维生素D与钙 315（盛晓阳） .ppt

维生素D和钙与妇幼保健,上海交通大学医学院附属新华医院临床儿科杂志编辑部盛晓阳,维生素D与钙的来源及代谢,维生素D与来源和生理作用,钙的来源与吸收,由食物提供奶类含钙量最高主动吸收或被动吸收以主动吸收为主,人体钙平衡的调节,吸收-排泄平衡维持钙平衡和净钙储留，保证骨矿化和骨骼生长沉积-动员平衡维持血清钙水平，保证正常生理功能维持血清钙水平稳定优先于骨矿化人体血清钙水平必须保持稳定,胎儿期的维生素D和钙代谢,胎盘主动转运钙胎盘钙和离子钙水平高母体 1mg/dl整个胎儿期储存 2430g的钙32-36周达到高峰储留钙，100-130 mg/kg/day储留磷，50-70 mg/kg/day胎儿PTH水平低，降钙素水平高母亲PTH，降钙素水平对胎儿无影响,母亲与胎儿维生素D水平相关,妊娠母亲的25(OH)D可以通过胎盘妊娠母亲与脐带血清25(OH)D水平显著相关浙江永康调查孕妇与新生儿25(OH)D水平相关，r=0.45孕妇25(OH)D 10 ng/mL，无相关性妊娠母亲1,25(OH)2D不能通过胎盘28周早产儿已能代谢维生素D,Agostoni C,et al.JPGN 2010;50:85-91,出生后维生素D和钙代谢的改变,母亲钙供应中断：血清钙和离子钙 PTH释放：血钙，血磷新生儿早发型甲状旁腺功能低下早产、难产、母亲糖尿病、宫内发育迟缓新生儿晚发型甲状旁腺功能低下暂时性甲状旁腺功能低下，其他原因1,25(OH)2D合成增加：血钙，血磷 母亲25(OH)D供应中断,婴儿期的维生素D和钙代谢,0-2岁，钙的平均实际需要量约 120 mg/d骨骼钙增加量约 100 mg/d，从24 g增加到 120 g尿液丢失 10 mg/d，皮肤等丢失 10 mg/d婴儿维生素D来源主要是阳光照射母乳维生素D含量低 20 IU/L 80 IU/L,早产儿维生素D和钙代谢特点,极低出生体重儿1500 g需要储留钙 100-130 mg/kg/day；磷 50-70 mg/kg/day维生素D需要量 4001000 IU/d早产儿不同喂养方式所摄入的钙、磷、维生素D早产儿出生第一个月，按全肠道喂养160 ml/kg,维生素D与钙与人体健康,维生素D与总体死亡率,14项，涉及62 548名研究对象的前瞻性队列研究总体相对风险(RRs)0.71(95%CI:0.50，0.91)最佳25(OH)D水平，3035 ng/ml,维生素D缺乏与乳腺癌,25(OH)D水平高，乳腺癌风险下降上海病例对照研究593名乳房癌患者580名对照者对21项观察性研究的荟萃分析,维生素D缺乏与妊娠糖尿病,妊娠糖尿病孕妇，16周时25(OH)D低于正常对照25(OH)D每下降5 ng/ml，妊娠糖尿病风险增加1.29倍25(OH)D20 ng/ml，妊娠糖尿病风险增加2.66倍PLoS One，2008，3：e3753妊娠妇女，25(OH)D水平与胰岛素抵抗相关Diabetes Metab Res Rev，2008，24：27,维生素D补充与妊娠期糖尿病,120名12孕周孕妇，随机分组，随访至分娩口服维生素D 200 IU/d，25(OH)D，8.317.7 ng/ml口服维生素D 50 000 IU/月，7.327.2 ng/ml口服维生素D 50 000 IU/2周，7.334.1 ng/ml,产后补充维生素D与糖尿病,45名产后3天初产妊娠糖尿病妇女，随机分组干预组(24名)，肌注 300 000 IU维生素D，随访3个月QUICKI，胰岛素敏感指数；HOMA-IR，胰岛素抵抗指数,维生素D缺乏与子痫,孕34周前早发子痫孕妇血25(OH)D水平低于对照组Am J Obstet Gynecol，2010，203：366易生产小于胎龄儿（SGA）Am J Obstet Gynecol，2011，204：556初产妇孕22周前25(OH)D低，易发展为子痫孕早期血清25(OH)D水平与子痫发生风险负相关J Clin Endocrinol Metab，2007，92：3517,维生素D缺乏与胎儿生长,母亲孕22周前血25(OH)D水平与新生儿体重相关,母孕期维生素D缺乏与后代骨骼,母亲孕早期血清25(OH)D水平与其新生儿胫骨矿物质含量和横断面面积相关J Clin Endocrinol Metab，2010，95：1749母亲孕后期血清25(OH)D水平与后代9岁时全身和腰椎骨量相关Lancet，2006，367：36母亲孕后期紫外线暴露与后代9.9岁时的骨骼生长相关J Clin Endocrinol Metab，2009，94：765,维生素D与1型糖尿病,动物实验显示1,25(OH)2D3的免疫调节作用具有保护胰腺胰岛的作用回顾性研究和观察研究证实T1DM患者中维生素D缺乏普遍妊娠期和出生早期维生素D补充降低自身免疫性糖尿病的风险减少糖尿病发病提高血糖控制,21,Marlene Chakhtoura and Sami T Azar.Int J Endocrinology 2013;Article ID 148673,维生素D补充减少儿童I型糖尿病,四项病例对照研究荟萃分析出生早期补充维生素D，I型糖尿病风险降低29%一项出生队列研究证实婴儿补充维生素D 2000 IU/d，T1DM RR 0.22(0.05-0.89),C S Zipitis,et al,Arch Dis Child,2008;93:512,母亲维生素D与后代喘息相关,四项大型队列研究的荟萃分析母亲维生素D摄入与后代早期喘息相关,母亲高维生素D降低后代喘息,马赛诸塞州队列研究：1194对母子随访到后代3岁母亲孕期维生素D摄入高，后代反复喘息(2次)发生少,母亲低 母亲低 母亲高 母亲高 后代低 后代高 后代低 后代高维生素D摄入,维生素D与儿童哮喘,多中心研究，1024名中重度持续哮喘患儿随访4年布地奈德、奈多罗米、对照组(必要时-受体激动剂)入组时采集血清测定25(OH)D，35%患儿 30ng/ml25(OH)D水平低，住院和急诊OR高，1.5（1.1-1.9）,脐血维生素D与婴儿RSV感染,脐血25(OH)D20ng/ml（50 nmol/L）婴儿呼吸道合胞病毒感染风险增加6倍,母亲维生素D水平与后代脑发育,孕18周25(OH)D水平与后代5岁、10岁时的语言损害有关,维生素D缺乏与龋齿,24项临床对照研究提示维生素D可能预防龋齿,维生素D影响妇女终身健康,维生素D与钙缺乏的诊断,血清25(OH)D反映维生素D水平,血清25(OH)D反映人体维生素D营养状况半衰期约三周维生素D325(OH)D31,25(OH)2D3维生素D225(OH)D21,25(OH)2D2,血清25(OH)D的检测,高效液相法（HPLC）金标准，但费时费力，能区分25(OH)D2和25(OH)D3串联质谱法（LC-MS）仪器昂贵，能区分25(OH)D2和25(OH)D3酶联免疫法（RIA）最常用，各产品准确性不一，不能区分25(OH)D2和25(OH)D3DEQAS（Intertnet:www.deqas.org）Vitamin D External Quality Assessment Scheme,维生素D缺乏的定义,维生素D缺乏的新标准血清25(OH)D 100 ng/ml（250 nmol/L）,成人与儿童维生素D最佳水平,成人血清25(OH)D30ng/ml（75nmol/L）孕妇血清25(OH)D30ng/ml（75nmol/L）儿童血清25(OH)D20ng/ml（50nmol/L）维生素D不足，1520ng/ml（37.550nmol/L）维生素D缺乏，15ng/ml（37.5nmol/L）可能出现佝偻病症状维生素D严重缺乏，5ng/ml（12.5nmol/L）,维生素D缺乏性佝偻病,1822年发现佝偻病，1930年代开始用鱼油治疗不仅发生在婴幼儿，也发生在儿童或青少年美国：1986年2003年，确认166例加拿大：2002年2004年，确认104例，发病率2.9/10万澳大利亚，悉尼：1993年2003年，确认128例，有逐年增加趋势,佝偻病诊断,诊断“金标准”X线摄片血液生化检查血清钙，磷，碱性磷酸酶甲状旁腺素，降钙素，25(OH)D尿液生化检查尿钙，磷骨密度测定双能X光，超声骨强度测定,Nield LS.Am Fam Physician 2006;74:619-626,早产儿佝偻病多见,极低出生体重早产儿中佝偻病多见10%-20%，经X线-摄片诊断的佝偻病如无母乳强化或特殊配方奶，可达50%,Abrams SA,et al.Pediatrics 2013;131:e1676,佝偻病病因复杂,不同佝偻病的临床鉴别诊断,营养性佝偻病,维生素D缺乏性佝偻病，早产儿佝偻病诊断金标准：X-摄片需要综合血清钙、磷、碱性磷酸酶、25(OH)D、甲状旁腺素（PTH）、降钙素治疗：同时给予较大剂量维生素D，适当补充钙避免以活性维生素D治疗监测血清25(OH)D水平监测血清钙、磷、碱性磷酸酶,非营养性佝偻病,家族性低磷性佝偻病，X-连锁低磷佝偻病，肝肾疾病、抗癫痫治疗、糖皮质激素治疗、肿瘤钙、磷、维生素D代谢异常所致，大多在1岁后发现诊断金标准：X-摄片需要综合血清钙、磷、碱性磷酸酶、25(OH)D、降钙素、甲状旁腺素（PTH）、肝肾功能治疗：补充磷，1,25(OH)2D(罗盖全，骨化醇)根据膳食钙，血清25(OH)D，适量补充钙和维生素D监测血清钙、磷、碱性磷酸酶、25(OH)D、PTH、肝肾功能,维生素D缺乏的治疗,目前还未统一，美国内分泌协会推荐：0-1岁婴儿：2000IU/d 或 50000IU/周，连续6周维持25(OH)D30ng/ml，继续4001000IU/d1-18岁儿童：2000IU/d 或 50000IU/周，至少6周维持25(OH)D30ng/ml，继续6001000IU/d成人：6000IU/d 或 50000IU/周，8周维持25(OH)D30ng/ml，继续15002000IU/d大剂量治疗时检测血25(OH)D、血钙、血肌酐,维生素D与钙缺乏的预防,钙和维生素D缺乏的高危人群,婴儿，尤其是早产儿骨钙蓄积的最高峰期青春期少年40%的骨钙蓄积发生在青春期妊娠和哺乳母亲妊娠期供给胎儿钙约 2430 g哺乳期(母乳喂养)供给婴儿钙约 270 mg/d,孕妇和哺乳期妇女钙的需要量,妊娠中后期孕妇，钙的平均实际需要量 420 mg/d婴儿骨骼钙增加量约 240 mg/d尿液中的丢失量 120 mg/d，皮肤等的丢失量 60 mg/d母乳喂养妇女，钙的平均实际需要量 440 mg/d母乳钙含量 36 mg/100ml，母乳量 750 ml尿液中的丢失量 100 mg/d，皮肤等的丢失量 60 mg/d推荐膳食钙摄入量 10001300 mg,婴儿期的维生素D和钙代谢,0-2岁，钙的平均实际需要量约 120 mg/d骨骼钙增加量约 100 mg/d，从24 g增加到 120 g尿液丢失 10 mg/d，皮肤等丢失 10 mg/d乳类是婴儿钙的来源母乳含钙 250-300 mg/L，钙：磷，2:1足月婴儿，钙吸收 50%，磷吸收 80%维生素D来源少母乳维生素D含量低 20 IU/L 80 IU/L,儿童青少年钙的需要量,2-9岁，钙的平均实际需要量约 220 mg/d骨骼钙增加量约 120 mg/d，从 120 g增加到 400 g尿液中的丢失量 60 mg/d，皮肤等的丢失量 40 mg/d推荐膳食钙摄入量 600 mg10-17岁，钙的平均实际需要量 440 mg/d骨骼钙增加量约 300 mg/d，从 400 g增加到 1300 g尿液中的丢失量 100 mg/d，皮肤等的丢失量 40 mg/d推荐膳食钙摄入量 1300 mg,通过食物获得足量的钙,过量摄入钙的可能危害,1岁以上钙最大可耐受量，2500 mg/d0-6月，1000 mg/d7-12月，1500 mg/d过量钙摄入可能与肾结石有关过量钙摄入影响铁和锌的吸收,母亲与新生儿维生素D不足,浙江孕妇及新生儿维生素D水平,浙江永康499名，3037周孕妇及其新生儿孕妇25(OH)D13.25.4 g/L；88.8%20 ng/ml新生儿25(OH)D12.45.0 g/L；91.2%20 ng/ml春季最低，秋季最高20 ng/L98.6%、64.0%孕妇；99.3%、75.0%新生儿,浙江儿童维生素D水平,浙江杭州6008名，1个月至16岁儿童青少年,阳光照射效果难以确定,生活方式改变缺乏户外活动，阳光照射减少紫外线受遮挡衣服遮盖空气污染使用防晒产品高纬度地区冬季、肥胖,阳光充足地区仍缺乏维生素D,夏威夷，维度21N，3月底，18岁以上健康成人,紫外辐射的危害,Adequate vitamin D is needed for bone health in children and adults.In addition,there is accumulating information suggesting a beneficial influence of vitamin D on various health conditions.Cutaneous vitamin D production requires sunlight,and many factors complicate the efficiency of vitamin D production that results from sunlight exposure.Ensuring vitamin D adequacy while promoting sun-protection strategies,therefore,requires renewed attention to evaluating the adequacy of dietary and supplemental vitamin D.适宜的维生素D是儿童和成人骨骼健康所必需的。此外，大量研究表明，维生素D对各种健康状况均有益处。皮肤产生维生素D需要阳光照射，而阳光曝露产生维生素D的效应受到许多因素影响。为保证适宜的维生素D同时促进防晒保护策略，需要重新评估维生素D的膳食和补充剂量。,预防紫外辐射损害,长期暴露在紫外辐射下损害皮肤细胞，诱发皮肤癌；损伤视力上午10点至下午2点，阳光最强烈，不宜晒太阳6个月以下婴儿避免在太阳下直晒从11月到次年3月纬度30N以上，不能由紫外线照射获得足够维生素D纬度50N以上，紫外线照射不能产生维生素D,建议预防性补充VD,美国儿科学会推荐,2008年，美国儿科学会重新推荐所有婴儿、儿童、青少年，至少摄入维生素D 400 IU/d母乳和部分母乳喂养婴儿从生后几天，补充维生素D 400 IU/d配方奶喂养婴儿如奶量未达到1000ml，补充维生素D 400 IU/d儿童、青少年，如果不能从强化食品获得维生素D 400 IU/d，继续补充维生素D 400 IU/d儿童适宜的血清25-OHD水平20 ng/mL维生素D缺乏高风险者，如慢性脂肪吸收不良或长期抗惊厥治疗，需加大补充剂量,美国医学会最新推荐,0-6个月钙 300mg/d维生素D 400IU/d7-12个月钙 400mg/d维生素D 400IU/d,早产儿维生素D和钙补充推荐,美国儿科营养委员会推荐：800-1000 IU/L，临床有骨折，应经影像学评估是否佝偻病血清磷1500 g，并耐受全肠道喂养，维生素D的摄入量应达到400 IU/day，不超过1000 IU/day,Abrams SA,et al.Pediatrics 2013;131:e1676,早产儿维生素D和钙补充推荐,欧洲儿科胃肠肝营养委员会推荐：钙吸收依赖于钙和维生素D摄入，钙储留与磷吸收相关钙：磷，2:1摄入钙，120-140 mg/kg/day；磷，60-90 mg/kg/day出生第一个月，维生素D摄入 800-1000 IU/day强化母乳 283-379 IU/day早产儿配方 290-468 IU/day出院后配方125-127 IU/day,Agostoni C,et al.JPGN 2010;50:85-91,纯母乳喂养婴儿补充维生素D,足月纯母乳喂养婴儿1个月起口服维生素D3 400IU/d1月龄，血清25-OHD，16.09.3 ng/ml（1.040.8），72.7%20 ng/ml4月龄，43.614.1 ng/ml（18.269.7）7月龄，42.512.1 ng/ml（18.967.2）,维生素D缺乏预防治疗应个体化,老年人补充维生素D 800 IU/d，至少3个月平均血清25(OH)D 10.4 23.2 ng/ml 24 ng/ml，55%20 ng/ml，36%16 ng/ml，24%12 ng/ml，13%8 ng/ml，4%,25(OH)D水平受基因影响,对33 996名白人的全基因组关联研究揭示至少34种基因，影响血清25(OH)D水平11q12，rs12785878皮肤中的7-脱氢胆固醇还原酶11q15，rs10741657肝脏中的25-羟化酶CYP2R120q13，rs6013897，CYP24A14p12，rs2282679GC基因多样性（编码维生素D结合蛋白）,维生素D3比D2更有效,口服维生素D 50 000IU/周，持续12周,D2(n=16)；D3(n=17),基础水平；12周,老年人口服或肌注维生素D,老年人口服或肌注 300 000 IU 维生素D2或D3,维生素D3口服维生素D3肌注维生素D2口服维生素D2肌注,维生素D中毒,维生素D中毒无特异性症状烦躁、哭闹实验室检查高钙血症（正常值：9-10.5 mg/dl 或 2.2-2.6 mmol/L）血清25(OH)D 100 ng/ml（150 ng/ml）,误用大剂量维生素D致中毒,9例成人误用大剂量维生素D标识 60万IU，实测 86.4万IU高钙血症、25(OH)D升高、PTH下降停用后逐渐恢复,治疗剂量维生素D致高钙血症,维生素D制剂的选择,推荐选择纯维生素D制剂，或剂量合理的多种维生素制剂纯维生素D补充剂适用于长期预防性补充和治疗，维生素D3优于维生素D2多种维生素补充剂适用于长期预防性补充维生素A+D补充剂（鱼肝油）注意部分制剂维生素A量过高,维生素A需要量,1 IU VA=0.3 g RE/d；1 IU VA=3 IU-胡萝卜素早产儿维生素A推荐摄入量：700-1500 IU/kg/d,母乳及其他乳类维生素A含量,母乳，2200 IU/L普通配方奶，2200 IU/L早产儿配方奶，1015 IU/100 ml母乳强化剂，额外增加 620-950 IU/100 ml早产儿奶量：150 ml/kg/day早产儿维生素A推荐摄入量：700-1500 IU/kg/d,维生素A中毒,维生素A中毒无特异症状婴儿前囟门突起剧烈头痛实验室检查维生素A中毒：检测到维生素A酯孕早期是维生素A中毒的敏感期10 000 IU/d，可能致胎儿畸形,总结,维生素D和钙功能广泛，不仅是骨骼生长和健康维生素D缺乏流行已经成为世界性问题儿童、孕产妇、老年人易出现维生素D缺乏孕产妇、青少年可能存在钙摄入不足建议：适量预防性补充维生素D高危人群定期筛查25(OH)D保证适量的奶类摄入,谢谢！,