1王永胜乳腺癌外科热点问题探讨050805101.ppt
乳腺癌外科热点问题探讨,王永胜山东省肿瘤医院乳腺病中心,分子分型与前哨淋巴结活检时代,乳腺癌外科热点问题探讨,乳腺癌局部区域控制新理念乳腺癌局部处理热点乳腺癌保乳治疗疗效再探讨SSO&ASTRO 早期乳腺癌保乳治疗切缘指南临床实践中如何获得保乳手术阴性切缘乳腺癌的区域处理热点ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窝低肿瘤负荷 ALND vs.RT新辅助化疗后腋窝处理内乳区处理,乳腺癌外科热点问题探讨,乳腺癌局部区域控制新理念乳腺癌局部处理热点乳腺癌保乳治疗疗效再探讨SSO&ASTRO 早期乳腺癌保乳治疗切缘指南临床实践中如何获得保乳手术阴性切缘乳腺癌的区域处理热点ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窝低肿瘤负荷 ALND vs.RT新辅助化疗后腋窝处理内乳区处理,ALN总体阳性率显著降低；超声引导穿刺初步明确ALN状况；新辅助治疗进一步降低肿瘤负荷,不同分子分型具有不同的局部区域复发风险和特征;ACOSOG Z0011 OS相关因素ER-,50岁,无全身治疗,手术与放疗仍发挥关键作用Good surgery will not overcome bad biology!Monica Morrow,分子分型时代乳腺癌区域控制相关因素,优效全身治疗进一步降低局部区域复发,全身治疗 他莫昔芬5年 vs 安慰剂 阿那曲唑 vs 他莫昔芬 来曲唑 vs 他莫昔芬他莫昔芬2年阿那曲唑 vs 他莫昔芬5年 他莫昔芬5年来曲唑5年 vs 他莫昔芬5年,RR of LRR0.470.830.700.500.63,全身治疗在改善DFS和OS的同时，可显著降低局部区域复发风险,Mannino M,Radiother Oncol 2009;90:14.,局部区域复发比率逐渐降低,荟萃分析 53项III期RCT,86 598例患者1991-2011年间，局部区域复发占所有复发的比率由30%降至15%(p0.001),Bouganim N,Breast Ca Res Treat 2013;139:203.,局部区域复发比率降低与手术类型、是否放疗、月经状况无关只与时间具有相关性，即与全身治疗的不断优化相关,切线野照射+全身治疗对腋窝复发影响,乳腺癌局部区域控制理念转变,分子分型时代优效的全身治疗对乳腺癌局部区域控制贡献率在不断增加,需要建立基于循证证据的、新的局部区域治疗理念,Survival,LR Control,乳腺癌局部区域控制新理念,分子分型时代乳腺癌局部区域控制应该综合考虑远处转移风险全身治疗的疗效与不良反应局部区域治疗(手术/放疗)的疗效与不良反应Philip Poortmans.Lancet.Published online March 19,2014 http:/dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60192-6,乳腺癌外科热点问题探讨,乳腺癌局部区域控制新理念乳腺癌局部处理热点乳腺癌保乳治疗疗效再探讨SSO&ASTRO 早期乳腺癌保乳治疗切缘指南临床实践中如何获得保乳手术阴性切缘乳腺癌的区域处理热点ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窝低肿瘤负荷 ALND vs.RT新辅助化疗后腋窝处理内乳区处理,保乳治疗临床试验,Lisa A.Newman.J Clin Oncol,2005,*单纯肿块切除，不加辅助放疗,乳腺癌保乳治疗疗效再探讨,上个世纪完成的多项随机临床试验的长期随访结果证实临床早期乳腺癌保乳治疗与乳房切除术具有相同的生存率，美国国立卫生研究院（NIH）据此推荐乳腺癌保乳治疗为临床I、II期乳腺癌的首选治疗四十年后的今天，伴随着我们对乳腺癌分子生物学更为深入的理解、更加高效全身治疗手段的不断出现以及乳腺癌放疗技术的显著改进，乳腺癌的保乳治疗仍然与乳房切除术等效吗？,王永胜个人观点,乳腺癌保乳治疗疗效再探讨,临床早期乳腺癌BCT vs.M回顾性队列研究选取美国SEER数据库19982008年间132,149例乳腺原发肿瘤4cm、淋巴结阴性或13阳性的患者多因素分析:接受保乳治疗较单纯乳房切除术的生存率提高31%(P0.001)、较乳房切除术+放疗的生存率提高47%(P0.001),Agarwal S,et al.JAMA Surg.Published online January 15,2014,乳腺癌保乳治疗疗效再探讨,临床早期乳腺癌BCT vs.M回顾性队列研究1纳入美国加州19902004年间接受保乳治疗与乳房切除术的112,154例临床I、II期乳腺癌患者保乳治疗患者5年OS和DSS均显著高于乳房切除术,且与患者年龄及激素受体状况无关尽管存在着回顾性队列研究共性的缺点以及相关数据库患者相关资料的有限性，这些现代研究提示我们，分子分型时代，高效全身治疗支持下的乳腺癌保乳治疗，即使疗效不优于乳房切除术，也应与其等效2BCT可使腋窝低肿瘤负荷患者避免ALND,1.Hwang ES,et al.Cancer 2013;119:1402-11.2.McGuire K,Magee-Womens Hospital of the University of Pittsburgh Medical Center,乳腺癌外科热点问题探讨,乳腺癌局部区域控制新理念乳腺癌局部处理热点乳腺癌保乳治疗疗效再探讨SSO&ASTRO 早期乳腺癌保乳治疗切缘指南临床实践中如何获得保乳手术阴性切缘乳腺癌的区域处理热点ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窝低肿瘤负荷 ALND vs.RT新辅助化疗后腋窝处理内乳区处理,、期乳腺癌保乳治疗切缘指南,美国外科肿瘤学会(SSO)、美国放射肿瘤学会(ASTRO)共同制定乳腺癌保乳治疗切缘评价指南，并被美国临床肿瘤学会(ASCO)接受在多学科综合治疗时代，该指南采用“切缘无肿瘤累及”作为浸润性乳腺癌的安全手术切缘标准；增加切缘阴性距离并不能显著降低同侧乳房复发风险，为此进行的努力并不可取,、期乳腺癌保乳治疗切缘指南,放疗：WBRT技术、分割和剂量的选择不应取决于阴性切缘距离全身治疗：应用全身综合治疗可减少IBTR，但没有证据表明较宽的阴性切缘距离不需要这种治疗分子亚型：阴性切缘距离不取决于生物学亚型（如三阴性）小叶癌：浸润性小叶癌无需较宽的阴性切缘距离；切缘有经典的LCIS非再切除指证；切缘多形LCIS的意义不确定年轻患者：没有证据显示较宽的阴性切缘距离降低年轻乳腺癌的IBTREIC：没有证据显示切缘阴性时增加EIC病例的IBTR,乳腺癌外科热点问题探讨,乳腺癌局部区域控制新理念乳腺癌局部处理热点乳腺癌保乳治疗疗效再探讨SSO&ASTRO 早期乳腺癌保乳治疗切缘指南临床实践中如何获得保乳手术阴性切缘乳腺癌的区域处理热点ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窝低肿瘤负荷 ALND vs.RT新辅助化疗后腋窝处理内乳区处理,临床实践中如何获得阴性切缘,我们仍要清醒地认识到全身治疗、瘤床加量照射及良好的生物学特征并不能有效逆转阳性切缘使保乳术后同侧乳房复发风险的显著增加；切缘阳性患者外科治疗不足，应予扩大切除“SSO-ASTRO乳腺癌保乳治疗切缘评价指南”并未给出如何更好地获得阴性切缘的技术指导临床实践中如何在保证保乳美容效果的前提下准确获得阴性切缘、避免再次扩切手术仍至关重要,王永胜个人观点,临床实践中如何获得阴性切缘,术前明确诊断优化乳腺癌的诊断流程,提倡术前通过空芯针活检明确诊断,可以显著降低乳腺癌保乳手术的切缘阳性率手术操作术中依据肿瘤大小和浸润情况适当外扩0.51.0cm进行肿瘤扩大切除有报道术中超声指导保乳手术切除范围,在有效降低切缘阳性率的同时可以显著减少正常腺体组织的切除量,改善保乳手术的美容效果,王永胜个人观点,临床实践中如何获得阴性切缘,术中切缘快速病理诊断对保乳手术所有切缘进行术中冰冻快速病理诊断耗时费力、增加费用，显然是不现实的国内应用较多的是术中选择性切缘快速病理诊断(上、下、内、外切缘+可疑切缘),可有效降低再次扩切率,切实可行伴恶性钙化灶患者的处理术中切除标本进行钼靶摄片并与术前钼靶片进行对比,确保恶性钙化范围被完全切除即使不存在EIC,术后患者乳腺钼靶摄片也是评估伴钙化癌灶是否完整切除的有效辅助手段,王永胜个人观点,临床实践中如何获得阴性切缘,术后常规病理诊断保乳切除标本环周全部取材 vs.选择性切缘取材保乳手术残腔多点取材 vs.切除标本边缘多点取材与国外相似的同侧乳房复发率也证实了多点取材评价切缘状况的可行性应注意切缘评估过程中存在高度的变化性，无论采取何种切缘评估方式，阴性切缘并不能保证乳房中无肿瘤残存，而是可被全身治疗和全乳放疗有效控制,王永胜个人观点,乳腺癌外科热点问题探讨,乳腺癌局部区域控制新理念乳腺癌局部处理热点乳腺癌保乳治疗疗效再探讨SSO&ASTRO 早期乳腺癌保乳治疗切缘指南临床实践中如何获得保乳手术阴性切缘乳腺癌的区域处理热点ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窝低肿瘤负荷 ALND vs.RT新辅助化疗后腋窝处理内乳区处理,ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新,某些特殊临床实践中是否需行SLNB，仍不明确,2005年9月,Lyman GH,et al.J Clin Oncol.2005,23(30):7703-20.Lyman GH,et al.J Clin Oncol.2014;32(13):1365-83.,问题1:SLN阴性患者是否不必行ALND,推荐1：无淋巴结转移的EBC患者不必行ALND（高质量证据，强烈推荐）,此项推荐基于专家组对以NSABP B32研究为主的5项RCT研究的结果的综合分析,Lyman GH,et al.J Clin Oncol.2014;32(13):1365-83,Lyman GH,et al.J Clin Oncol.2014;32(13):1365-83,问题2-1:SLN阳性并拟行保乳手术及全乳放疗的EBC患者,ALND是否必须？,推荐2-1:伴1-2枚SLN转移的EBC,且拟行BCS及常规全乳放疗的患者不建议行ALND（高质量证据,强烈推荐）,此项推荐是基于ACOSOG Z0011 和 IBCSG 23-01 两项研究结果,问题2-2:SLN阳性并拟行乳腺切除术的EBC患者,ALND是否必须？,推荐2-2:SLN阳性并将接受乳腺切除术的EBC患者可行ALND（低质量证据，弱推荐）,这项推荐是基于IBCSG 23-01研究中接受乳房切除术患者亚组分析结果,鉴于病例数较少,不足于支持该类患者进行ALND,Lyman GH,et al.J Clin Oncol.2014;32(13):1365-83Galimberti V,et al.Lancet Oncol2013;14:297305,86例，9%,问题3:哪些患者适合SLNB？,推荐3-1:可切除乳腺癌及多中心乳腺癌患（中等质量证据，中等推荐）推荐3-2:拟接受乳腺切除术的导管原位癌患者（证据不足，弱推荐）推荐3-3:曾接受乳腺和/或腋窝手术的患者（中等质量证据，强烈推荐）推荐3-4:接受新辅助化疗NACT的患者（中等质量证据，中等推荐）,专家组基于13项回顾性研究结果做出上述推荐，使SLNB适用范围更明确、更宽泛,Lyman GH,et al.J Clin Oncol.2014;32(13):1365-83,乳腺癌外科热点问题探讨,乳腺癌局部区域控制新理念乳腺癌局部处理热点乳腺癌保乳治疗疗效再探讨SSO&ASTRO 早期乳腺癌保乳治疗切缘指南临床实践中如何获得保乳手术阴性切缘乳腺癌的区域处理热点ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窝低肿瘤负荷 ALND vs.RT新辅助化疗后腋窝处理内乳区处理,27.4%nSLN+,SLN1-2枚转移患者的腋窝处理,TITLE,Presented By Emiel J.Rutgers,MD,PhD at 2013 ASCO Annual Meeting,非劣效性设计主要研究终点:腋窝复发率次要研究目的:OS,DFS,上肢淋巴水肿,肩关节功能,QoL,32.8%nSLN+82%BCS,SLN1-2枚转移患者的腋窝处理,现代研究(2001-2010)显示:腋窝低肿瘤负荷患者BCT及乳房切除患者AxRT与ALND腋窝控制相同初始5年:AxRT降低上肢淋巴水肿发生率 ALND 28%AxRT 14%SLNB 5-8%更长时间随访:AxRT对上肢淋巴水肿、肩关节功能障碍及QOL的远期影响(陈佳艺 李建彬)综合分析ACOSOG Z0011与AMAROS试验接受保乳治疗患者可以避免ALND及AxRT接受乳房切除术患者AxRT是ALND可接受的优选替代(Sparano JA Year in Review,2013 SABCS),腋窝放疗可成为ALND的有效替代方案,腋窝放疗相较于ALND淋巴结阳性的乳腺癌患者:疗效相同、而腋窝放疗的不良反应更少,加州伯班克乳腺治疗中心Deanna J.Attai医生指出:由于并发症问题，我们所做的腋淋巴结清扫术越来越少了。这一研究显示，我们的确有降低局部复发率的替代方案，某些患者可能会免于手术治疗。,Donker M,et al.2014.ASBS,乳腺癌外科热点问题探讨,乳腺癌局部区域控制新理念乳腺癌局部处理热点乳腺癌保乳治疗疗效再探讨SSO&ASTRO 早期乳腺癌保乳治疗切缘指南临床实践中如何获得保乳手术阴性切缘乳腺癌的区域处理热点ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窝低肿瘤负荷 ALND vs.RT新辅助化疗后腋窝处理内乳区处理,Individualizing Loco-Regional Therapy with NACAchievements and Promises,Downsizing of the primary tumourInoperable OperableMastectomy Breast conserving surgeryBreast conserving surgery Better cosmesisIn situ monitoring of the efficacy of systemic treatment to improve survivalPromisesDownstaging of the axillary lymph nodesAvoidance of ALNDReduction the extent of L-R XRTPotential for eliminating L-R therapy altogether,Achievements,三大前瞻性研究数据汇总,三大前瞻性研究数据汇总,新辅助化疗后腋窝处理,RECOMMENDATION 3.4:NACT SLNB may be offered before or after NACT,but the procedure seems less accurate after NACT,乳腺癌新辅助化疗后SLNB,2014 cN1,cN0,No further surgery,ALND,cN1,NAC,SLNB,cN0,NAC,N0,N+,cN2,3,NAC,乳腺癌个体化治疗策略演变,优化全身治疗 Improving systemic therapy优化患者选择 Improving patient selection分类全身治疗 Tailoring patient&drug selection依据NAC疗效 个体化手术治疗 It is time to tailor surgical management based on disease response to NACWe do in the breastWe CAN in the axilla,乳腺癌外科热点问题探讨,乳腺癌局部区域控制新理念乳腺癌局部处理热点乳腺癌保乳治疗疗效再探讨SSO&ASTRO 早期乳腺癌保乳治疗切缘指南临床实践中如何获得保乳手术阴性切缘乳腺癌的区域处理热点ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窝低肿瘤负荷 ALND vs.RT新辅助化疗后腋窝处理内乳区处理,内乳淋巴结 分期与处理,内乳淋巴结清扫术并发症多、手术时间长、更多的手术经验早期研究结果未改善预后影像技术 PET/CT,超声,MRI只能检出5mm的转移病灶内乳区放疗(IMLN-RT)内乳淋巴结高危转移患者高危转移,低危阴性过度治疗 及 治疗不足内乳区前哨淋巴结活检术(IM-SLNB)内乳区微创分期技术IM-SLNB指导下的个体化IMLN-RT,Radiotherapy to Internal Mammary and Medial Supraclavicular(IM-MS)Lymph Nodes Improves Breast Cancer SurvivalEuropean Cancer Conference 2013(ECCO-ESMO-ESTRO).Abstract BA 2.Presented Sept.28,2013,l,EBCTCG 2014荟萃分析,IM-SLNB 现状,回顾性研究 IM-SLNB成功率 71%(50%-100%)IM-SLNs 阳性率 15%(0%-30%)仅IM-SLNs 阳性 38%(0%-90%)术前淋巴显像IM-SLN显像率 13%(2%-28%),IM-SLNB 新技术,两象限腺体内注射 Two-quadrant injection大体积示踪剂 Higher volume radiotracer超声引导 Ultrasound guidance,Breast Cancer Res Treat.2012,136(1):319-321.,IMLN转移相关因素,腋淋巴结状况、患者年龄、乳腺原发肿瘤部位,Huang O,Wang L,Shen K,et al.Breast cancer subpopulation with high risk of internal mammary lymph nodes metastasis:analysis of 2269 Chinese breast cancer patients treated with extended radical mastectomy.Breast cancer Res Treat 2008;107(3):379-87.,腋淋巴结阳性患者IM-SLNB研究,乳腺癌IM-SLNB系列研究,Modified technique of radiotracer injection for the high visualization of IM-SLNBIM-SLNB study in pts with clinically positive ALNValidation studies of the modified IM-SLNB technique,Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary NodeNegativeClinicaltrials.gov ID:NCT01642511 PI:Wang YS,Internal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary NodePositiveClinicaltrials.gov ID:NCT01668914 PI:Wang YS,乳腺癌外科热点问题探讨,乳腺癌局部区域控制新理念乳腺癌局部处理热点乳腺癌保乳治疗疗效再探讨SSO&ASTRO 早期乳腺癌保乳治疗切缘指南临床实践中如何获得保乳手术阴性切缘乳腺癌的区域处理热点ASCO 早期乳腺癌SLNB指南更新腋窝低肿瘤负荷 ALND vs.RT新辅助化疗后腋窝处理内乳区处理,分子分型时代乳腺癌局部区域处理,不同分子分型的乳腺癌具有不同的局部区域复发风险和特征大多数患者接受多种手段的治疗，一种治疗手段疗效的提高可明显降低其他手段的绝对获益分子分型指导优效全身治疗对局部区域控制贡献率显著增加乳腺癌的局部区域控制应该综合考虑远处转移风险、全身及局部区域治疗(手术/放疗)的疗效与不良反应上世纪七十年代建立的局部区域治疗理念曾经发挥了重要作用，但已不适用于分子分型时代的临床实践,需要建立基于循证证据、新的局部区域治疗理念和治疗指南SSO-ASTRO乳腺癌保乳治疗切缘评价指南 ASCO早期乳腺癌SLNB临床指南更新 定期更新NCCN指南、St.Gallen专家共识、CBCS乳腺癌诊治指南,Shandong Cancer Hospital,Thank You,Shandong Breast Center,谢 谢,
