胸腔闭式引流术 科室.ppt
胸腔闭式引流术、进展及护理,李百玮 2011.9.23,历史回顾,Gotthard Bulau（18361900）德国汉堡人，胸腔闭式引流的创始人。“我始终相信虹吸引流的主要优点是降低了胸膜腔内的压力，从而使肺能复张。”,胸膜腔有关知识,胸膜腔是由脏层胸膜与壁层胸膜之间形成的密闭腔隙。胸腔内呈负压 在平静呼吸时，肺的弹性回缩力和胸壁的推力相反，因此造成胸腔内负压，使得两层胸膜紧贴在一起并使肺膨胀。,胸腔闭式引流的目的,排除胸内积液积气，调整胸内负压，维持纵隔正常位置，促使术后肺膨胀。根据引流物的颜色、量，可以及早发现并发症，以便及时处理。发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等。抢救某些胸部外伤时应用。（急性张力性气胸、肺大泡破裂、自发性气胸或血胸）,胸腔闭式引流的适应症,气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓胸膜腔渗出液，特别是恶性渗出液切开胸膜腔，术后引流。,胸腔闭式引流的禁忌症,实际上胸腔闭式引流没有禁忌症；肺和整个半侧胸壁粘连绝对禁忌症；肝性胸水是闭式引流的相对禁忌症，因为持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失，最终引起患者死亡；,胸腔引流系统,被动引流装置商用单向活瓣（Heimlich活瓣）自制紧急单向活瓣水封瓶装置 单瓶 双瓶 三瓶主动引流装置（干式吸引装置）平衡引流系统（全肺切除后残腔引流）胸腹分流（恶性、顽固性胸腔积液、乳糜胸）,单瓶,三瓶,双瓶,胸腔闭式引流管大小,目前常用的引流管是透明的硅胶管，有多个侧孔，管体上有一条不透射线的标志线，外径6F（儿科）40F不等 常规选择28至32F的引流管。这同样适用于引流物为血液或脓液时。小号的引流管相对会令病人舒服些。现在，大部分内科医生主张在气胸时用10至14F引流管。,放置胸腔引流管的安全区域,英国胸科协会指导原则推荐通过完整闭合的胸腔放置胸腔引流管的安全三角形区域为：背阔肌前缘，胸大肌侧缘，及沿同侧乳头解剖位置的水平线。最常用的位置为该三角区内的腋中线。从该位置越往前，则增加穿过女性病人乳腺组织的危险性，胳膊活动时越容易觉得不舒适。从该位置越靠后，病人越觉得不舒适，且易在仰卧位时使引流管打折。,胸腔引流管常规放置位置,引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管 引流液体选在腋中线和腋后线之间的第68肋间插管通常易犯的错误是位置太低，这样易损伤膈肌，进入腹腔，伤及肝脾。低位胸腔引流可以在放射科医生协助下，利用影像引导放置。如盲置，勿用低位。,胸腔闭式引流操作过程,应首先阅胸部X线片（正、侧位片），并结合胸部查体，明确病变部位。如为引流液体时，应选择腋中线与腋后线之间的第7、8肋间处作切口；如为引流气体时，则在锁骨中线第2肋间处作切口。病人应取半卧位或侧卧位。常规碘伏、酒精消毒后，铺无菌孔巾。,确定好的部位，先用2%的利多卡因作局部浸润麻醉，直达胸膜。在肋骨上缘作一长约12cm的切口，然后用止血钳沿切口与胸壁垂直方向分开胸壁肌肉直达胸腔内。此时可有气体或液体从胸腔内溢出，立即用另一止血钳钳夹一根开有侧孔的、内径较粗的胶管，经胸壁肋间切口处插入胸腔内45cm，确定插入胸腔内的深度合适后，将引流管胸腔外部分与连接水封瓶的另一胶管连接，同时缝合切口管一侧的皮肤切口，并将缝线与引流胶管固定，外覆以无菌纱布，胶布固定。,胸腔闭式引流管拔管,如水封瓶内无气体溢出，或每日引流液体量少于50ml，经查体如x线检查证明肺确已膨胀良好时，可拔出引流管。拔管时，先揭开切口处无菌纱布，消毒切口处皮肤、剪掉固定胶管的缝线，让病人深吸一口气屏住，拔出引流管并立即用凡士林纱布和无菌纱布封盖好伤口，然后用胶布固定。皮肤缝线常规术后7天拆除即可。,胸腔闭式引流术注意事项,麻醉要充分、操作要轻柔、避免刺激性过强、注意不要损伤肋间血管神经。胸膜切开不宜过大。安放引流管时要将末端钳闭，待管周密封，接通水封瓶后方可开放。排气放液不要过快，防止引起纵膈摆动。安管之后病人取半卧位，以利引流。要经常鼓励病人咳嗽及深呼吸以促进肺早日复张。每天观察记录每小时或者24小时引流液量，引流液性质及其变化。,要经常注意引流瓶内有无气泡溢出，引流管内水柱有否波动，水柱有波动并随呼吸上下移动，说明引流管通畅。术后要经常挤压引流管以保持管腔通畅，防止堵塞、扭曲、受压、脱出、漏气。引流管胸内、胸壁、胸外均不可形成锐角。引流瓶应低于病人至少50cm，若需要搬动、抬高、更换引流瓶时，必须钳闭引流管之后再行操作。引流管浸入水下不得过深或过浅，一般以3-4cm为宜。,胸腔闭式引流并发症,引流管位置不当出血（肋间动脉；上下腔静脉及心脏）皮下气肿脓胸复张性水肿肋间神经痛和引流管口肺疝各种罕见并发症（Horner综合征；膈肌麻痹；坏死性筋膜炎；乳糜胸；主动脉压迫）,胸腔闭式引流的进展,在传统胸腔团式引流的基础上国内外同仁在胸腔闭式引流管材、操作方法、引流部位及护理等方面做了大量的研究。,胸腔闭式引流管材料的改进,11 中心静脉导管优点：管径细，置管无须手术切开，组织创伤轻微。中心静脉导管头部柔软，圆滑整齐，组织相容性好，对局部刺激小，且形成密闭系统，长期使用，不易引起感染。此管柔软有弹性，不易压瘪，患者感舒适，改变体位不引起疼痛，不影响引流效果。可控制引流速度，调节引流量，避免复张性肺水肿。用创口贴或敷料固定，挟带方便，不易脱出，不引起瘙痒。皮下气肿是胸腔闭式引流的常见并发症，但此引流管无侧孔，不易引起皮下气肿，有利于患者自我护理。缺点：管径细，粘稠的分泌 物易阻塞导管造成引流失败。,12 输液管,输液管引流是将一次性输液器从莫菲滴管狭窄处剪断，保留下段，断端插入除去瓶塞的生理盐水瓶底，用4条细胶布将输液管呈“井”字形固定于瓶口处。除去头皮针更换上1218号一次性注射器针头，皮肤消毒后，垂直刺入病人患侧锁骨中线第二肋间隙，见有气泡溢出，即可用2条宽胶布横交叉、纵交叉呈“十”字形将针头固定于胸壁上。此法取材方便，操作简单，疗效尚好，但仅宜做应急处理。,1.3 胃管,胃管粗细、软硬适中，组织相容性好，患者无明显不适感，肺复张完全。有明确的刻度，可掌握有效进管深度。成本低，取材及使用方便。一次性胃管引流通畅，接口与一次性引流瓶接头刚好配套，避免引流管不畅。,1.4 SIMS PORTEX引流管,SIMS PORTEX引流管可用于胸腔积液引流。此管是硅胶制品，柔韧度好，病人不适感轻，置管时间较普通引流管疗程短，并能配合多次胸腔注射。,1.5 硅管,硅管胸腔闭式引流操作安全、方便，创伤小，患者疼痛轻，避免多次穿刺，减轻医患负担，而且引流彻底，可调节排放胸液的速度，不影响患者起居。,16 双腔气囊导尿管,双腔气囊导尿管多用于气胸的引流。其质地较柔软，进入胸膜腔内长度固定，导尿管顶端圆钝光滑，加气囊衬托，使肺复张后不易刺破脏层胸膜及肺脏。另气囊导尿管有一定支撑力和弹性，不易弯折，能保持引流通畅。,1.7 膀胱穿刺造瘘管,膀胱穿刺造瘘管可用于气胸及液气胸引流，置管方式与传统方法相近。其优点为损伤小，安全效果好液气体排清率可高达100，管腔通畅度无阻，可控性强，引流彻底，插管深浅度易掌握。,1.8 螺旋式胸腔引流管,螺旋式胸腔引流管解决了引流不彻底、易堵塞等问题，避免了重新置管，减少了胸腔感染的机会，缩短了置管时间，减轻了患者的痛苦，并缩短了患者住院时间，减轻了患者的经济负担，有很好的社会效益和良好的经济效益。但要注意螺旋式胸腔引流管的最后一个螺旋间隙距壁层胸膜约712 mm不可过长，否则易造成胸腔内液体引流不彻底，胸腔内管长度以4060 mm 为宜(如非必要)，同时，拔除胸管 时应顺螺旋方向旋转拔除，切忌暴 力，以防螺旋片断开。,2 操作方法和引流部位的改良,21 Selingers改良法穿刺穿刺针进入胸膜腔抽取少量液体后，从针孔后端的小孔进入导丝。拔出穿刺针，顺导丝插入扩张器扩张，拔出扩张器，顺导丝送入导管，置管1213 cm后抽去导丝，用注射器抽取积液顺利，若不通畅，可试用生理盐水快速冲管或略调整导管深度后即可，尾孔即旋上肝索帽，穿刺点用3M敷贴固定待用。根据需要积液引流入引流袋或直接用注射器抽出。,2.2 腋下置管胸腔闭式引流,腋下置管可用于气胸、液气胸引流。此法优点在于与传统的锁骨中线第2肋间置管比较组织创伤小。除经过皮肤皮下组织外，不必经过胸大肌、胸小肌等肌肉组织，仅通过肋问肌可达胸膜。另外，由于切口瘢痕形成于腋下，较隐蔽，病人心理负担轻，引流效果满意。,2.3 用开边针穿刺,用开边针穿刺法是根据胸片和体格检查选定穿刺点，在无菌操作下将皮肤划一约05 cm小口。将一次性使用的一体式胸腔闭式引流管进胸端嵌人开边针内由开边针带导管从切口处导入胸腔。此法疗效好，操作简便易行，导管固定不需缝合，局部疼痛少，伤口不易感染。,2.4 在鼻镜下操作胸腔闭式引流,通过此技术可方便、简单的插入胸腔闭式引流管，利用套管针进行引流且无危险性。,3.胸腔闭式引流的护理,31 维持引流系统密封，保持引流管通畅随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落。水封瓶长玻璃管没入水中34 cm，并始终保持直立。引流管周围用油纱布盖密。搬动患者或更换引流瓶时双重夹闭引流管，以防空气进入。引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，更换引流装置。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤。,维持引流系统密封，随时观察水封瓶玻璃管内水柱波动情况是观察胸腔负压、判断引流是否通畅的重要环节。术后应每3060 min挤压引流管1次，防止管口被血凝块堵塞，以保证有效引流。挤压时先夹闭排液管下端，两手反复同时挤压胸壁近端引流后开放，使引流液顺利排出。挤压时注意避免牵拉致病人疼痛不适，对疑有内出血病人，应增加挤压引流管次数，保持通畅，准确及时反映病情。,3.2 引流物的观察,3.2.1 引流管内气体排出的观察腔闭式引流术后，如有气体排出，须观察引流瓶内气泡溢出的程度。病情稳定后夹管2448小时，开放夹管者引流瓶仍无气泡溢出应复查胸片了解肺复张情况。如有中小气泡溢出，提示肺脏层胸膜有破裂。破裂口不大，通常经2448 h引流可望排气停止。如有大气泡溢出，提示脏层胸膜破裂口较大，或肺有较严重裂伤。排气停止，如引流管无阻塞，提示肺漏气已修复。注意肺部听诊,如水封瓶无气泡溢出则肺部听诊两肺呼吸音基本对称，应考虑肺复张。,3.2.2引流管内液体排出的观察,胸膜腔内引流出的液性物质，可分为血液、炎性渗出液、脓液、乳糜液及癌性渗液等。其观察指标为量、色、性质。术后第一个5小时内每小时记录1次引流量。以后第8小时记录1次或按需要记录，在瓶上贴胶布并标上时间。正常引流量第一个2小时内约100300ml，第一个24小时内约500 ml。第一个8小时内引流液为血性液，以后颜色为浅红色不易凝血；若引流量多，颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠，易凝血，持续3h未见减少，提示胸腔内有活动性出血，其主要原因为术中局部止血不良，或在患者拔除气管插管前因吸痰而剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎，应及早做好备血和开胸准备。,炎性渗液多为淡黄色澄明液。脓液浑浊不难辨认，如兼有臭味，可能系大肠杆菌感染。乳糜液为乳白色，其量常1 000 mld。恶性肿寝所致的胸腔积液多为暗红色或褐色。通常不合并感染。,3.3 呼吸道的护理,自主呼吸运动对于患者恢复体力来说，是呼吸治疗的重要组成部分。教会患者如何进行呼吸功能的锻炼是尤为重要的。,3.3.1 周期性呼吸运动,鼓励患者经鼻腔做深吸气，再经缩拢的两唇呼出。手术当天12轮，每轮24次，以后每天34轮，每轮46次，并逐日递增。,3.3.2 吸气训练器的使用,一次正常的深呼吸后，紧含吸气嘴将球吸起，吸上一个球为600 ml，2个球为900 ml，3个球为l 200 ml然后让球停留在管腔顶端23 s后取出吸嘴再缩唇将气徐徐呼出如此反复510次，每天2轮。,3.3.3 有效咳嗽训练,吸气后收腹、张口稍伸舌进行重咳嗽两声。协助自动咳痰有困难的病人咳嗽排痰，必要时扶其坐起拍背。拍背时不宜用力过大，尤其有肋骨骨折的病人，防止骨折端再次刺破胸膜及肺组织，拍背时应五指并拢，掌指关节屈曲呈120。经指腹及大小鱼际着落，腕关节用力地叩拍，由上而下由边缘到中央，有节律地拍，以防坠积性肺炎。,3.3.4 雾化吸人,在清洁呼吸道的过程中，雾化吸人是有力措施，尤其在痰粘稠不易咳出时，用生理盐水加庆大霉素和a一糜蛋白酶配制的雾化液，亦减轻气管粘膜充血，解除支气管痉挛，使痰液稀薄，消除呼吸道炎症作用。,3.4 伤口和皮肤的护理,皮肤穿刺点上方纱布适当压迫并用透明敷贴固定，每隔23 d更换，常规消毒穿刺点周围皮肤，消毒范围应大于贴膜面积。每次更换敷贴时观察周围有无红、肿、痛。擦身时保持置管周围皮肤清洁干燥，出汗多、局部潮湿及被污染后应及时消毒并立即更换敷贴。对有背、臀部等身体受压部位间断给予皮肤按摩以防褥疮发生。,3.5 体位与活动,引流术后，如果血压平稳，无其他半卧位禁忌症，均采取床头抬高3045。半卧位，以利呼吸及胸腔引流。应注意在维持半卧位的原则下，床头抬高的角度不要求一成不变，可在3045。间不定时变换，以缓解长时间体位固定带来的疲劳。对担心引流管滑脱而怕翻身的患者应鼓励患者在保护伤口的前提下，23小时改变一次体位。将两条长带的一端绑于床尾，另一端放于患者手边，教会患者借助长带自己坐卧，此项训练安排在手术次日晨开始进行。,3.6 药物的应用,在创伤性气胸、自发性气胸、结核性胸膜腔积液及癌性胸液的治疗中已被较普及采用。注药之前先排净积液，用药量视积液多少视临床表现决定。例如：用顺铂、丝裂霉素、5一氟脲嘧啶、健择、联合生物制剂白介素II、斯奇康、高聚生等，用生理盐水2030ml稀释，先回抽，见少量积液，确认在胸腔后，缓慢推注5 ml药液，再回抽23 ml，反复推抽使药液和积液混匀。,注药完毕后用稀释肝素冲管后夹管，嘱患者每5 min变换体位1次，连续30 min以上。使药物均匀分布于胸腔内，增加粘连成功率。注药封管4872 min后再行开放引流，直至积液消失，若积液减少不明显，可重复给药12次。同时注意患者用药后的副反应。以此方法达到治疗癌性胸腔积液的目的。,3.7 心理护理,术前应向病人详细介绍其相关知识，使之了解此治疗方式的重要性、必要性、可行性及危险性，提高对治疗的信心，消除其恐惧心理，使患者对胸腔闭式引流(胸膜腔内注药)治疗能积极地接受。对焦虑过度的患者予适当的镇静剂，亦是心理调治和胸腔闭式引流术前的一个重要部分。术后认真听取患者的主诉，耐心解答疑问，经常分散病人注意力，应用暗示、诱导等方法适时进行心理指导。,3.8 拔管,一般教科书上认为，术后4872 h胸腔引流量很少，经听诊或胸透证实术侧肺膨胀良好无漏气，患者无呼吸困难，即可拔管。据相关研究表明不应以时间长短作为衡量拔管的指标，以下2种情况应延迟拔管：术后2048 h引流量大于300 ml者，2048 h引流量小于300 ml者但胸引液柱波动较大者，适当延迟拔管并不增加胸腔感染的危险性，相反，若拔管过早，胸内积液多，却会有发生脓胸的可能。,适当的拔管时机：术后第2天病人一般情况好，前24h胸腔引流量小于300 ml，液柱波动很小，无气体溢出，听诊术侧肺呼吸音清晰。拔管前嘱病人深吸气。然后屏气拔管，立即用油纱布覆盖挤压插管处伤H，并结扎插管伤口缝线，以防气体进入胸膜腔。拔管后，观察患者有无呼吸困难、气促、皮下气肿等情况，观察伤口敷料是否清洁干燥，有无渗血、渗液等。,谢谢 大家！,
