妊娠合并糖尿病.ppt
,第十七章,妊娠合并内科疾病,第三节 妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes Mellitus,【概 念】,妊娠期间的糖尿病有两种情况：1 糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠2 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出 现或发现的糖尿病,妊娠合并糖尿病,【妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学】,我国的发生率为1%5%，近年来有明显的增高趋势大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加。,妊娠合并糖尿病,【妊娠期糖代谢的特点】,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低孕早中期，空腹血糖约下降10%胎儿从母体获取葡萄糖增加；部分孕妇尿中排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,妊娠合并糖尿病,【妊娠期糖代谢的特点】,妊娠中晚期，胰岛素分泌量增加：胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,妊娠合并糖尿病,隐性糖尿病显性化，发生GDM加重原有糖尿病病情患者易于低血糖严重者昏迷或酮症酸中毒,【妊娠对糖尿病的影响】,【糖尿病对妊娠的影响】,1.对孕妇的影响,高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%-30%合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染,妊娠合并糖尿病,1 对孕妇的影响,羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%,妊娠合并糖尿病,GDM未及时诊断 未及时治疗或疗效不好 使用干扰糖代谢的药物 合并感染时胰岛素用量未调整,糖尿病孕妇易发生酮症酸中毒的诱因,2 对胎儿的影响,巨大胎儿发生率高达25%-42%胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGR）的发生率为21%易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇,妊娠合并糖尿病,3 对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖,妊娠合并糖尿病,【诊 断】,诊断依据（1）病史（2）临床表现（3）实验室检查,妊娠合并糖尿病,1 病 史,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。,妊娠合并糖尿病,2 临床表现,妊娠期有“三多”症状：即多饮、多食、多尿 反复发作的外阴阴道念珠菌感染 孕妇体重90 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿,妊娠合并糖尿病,3 实验室检查,（1）尿糖测定：阳性者查空腹血糖及糖筛查试验（2）空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。,妊娠合并糖尿病,（3）糖筛查试验：50g糖筛查，1小时血糖值7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验（4）OGTT：75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常,妊娠合并糖尿病,3 实验室检查,【妊娠合并糖尿病的分期】,A级：妊娠期出现或发现的糖尿病B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年C级：10-19岁发病，或病程达10-19年D级：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病F级：糖尿病性肾病R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血H级：冠心病T级：有肾移植史,【处 理】,妊娠合并糖尿病,1 糖尿病患者可否妊娠的指标（1）孕前确定糖尿病的程度 D、F、R级糖尿病不宜妊娠，已妊娠者应尽早终止（2）器质性病变较轻，血糖控制良好者可以妊娠（3）从孕前开始，将血糖控制在正常范围,基本治疗方案,糖尿病教育饮食疗法运动治疗药物治疗,妊娠合并糖尿病,2 糖代谢异常孕妇的管理,（1）妊娠期血糖控制标准：孕妇无明显饥饿感空腹血糖控制在 3.3-5.6 mmol/L餐前30min：3.3-5.8 mmol/L餐后2h：4.4-6.7 mmol/L夜间：4.4-6.7 mmol/L,理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。,妊娠合并糖尿病,饮食控制是治疗GDM的主要方法,2 糖代谢异常孕妇的管理,（2）饮食治疗,孕早期热卡与孕前相同孕中期以后，每周热量增加 3%-8%控制餐后1小时血糖值在8 mmol/L 以下注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮 症，胎儿生长受限。,2 糖代谢异常孕妇的管理,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，对饮食治疗不能控制的糖尿病胰岛素是最佳选择,妊娠合并糖尿病,（3）药物治疗,2 糖代谢异常孕妇的管理,胰岛素,胰岛素的应用,从小剂量开始应用 根据妊娠不同的时期调整胰岛素用量 根据血糖值加以调整,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,妊娠合并糖尿病,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加妊娠32-36 周胰岛素用量达最高峰妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少，不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠,妊娠合并糖尿病,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,（4）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/（kgh）静滴。每1-2小时监测血糖一次血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射,妊娠合并糖尿病,3 孕期母儿监护,妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次血糖直至妊娠第10周。妊娠中期应每2周检查一次血糖，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,妊娠合并糖尿病,3 孕期母儿监护,妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。,妊娠合并糖尿病,分娩期处理,分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理,妊娠合并糖尿病,4 分娩时机,原则上尽量等待近预产期（38-39周）提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,妊娠合并糖尿病,5 分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的指征剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,妊娠合并糖尿病,6 分娩期处理,注意休息、镇静、适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护,妊娠合并糖尿病,（1）一般处理,（2）阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食产程中一般停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。,妊娠合并糖尿病,（2）阴道分娩,血糖大于5.6mmol/L，静滴胰岛素1.25U/h血糖7.8-10.0mmol/L,静滴胰岛素1.5U/h血糖10.0mmol/L静滴胰岛素2U/h血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。,妊娠合并糖尿病,(3)剖宫产,在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按3-4g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2-3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每3-4h测血糖一次，使其维持在6.67-10mmol/L。,妊娠合并糖尿病,（4）产后处理,胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素胰岛素用量应减少至分娩前的1/3-1/2，并根据空腹血糖值调整用量多数在产后1-2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于产后6周-12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者,妊娠合并糖尿病,（5）新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液,妊娠合并糖尿病,
