临床医学论文乌司他丁治疗重度有机磷农药中毒的临床研究.doc

乌司他丁治疗重度有机磷农药中毒的临床研究 李晓娟，王艳丽，高小芳，胡雪莲，朱瑞【摘要】目的观察乌司他丁（UTI）在治疗重度有机磷农药中毒（AOPP）患者中的疗效。方法收治的重度AOPP患者23例随机分为研究组和对照组，两组患者均接受常规治疗，研究组患者在常规治疗的同时接受UTI治疗。观察治疗期间两组患者的心率（HR）、呼吸频率（RR）、体温（T）、白细胞（WBC）计数、C反应蛋白（CPR）、血清胆碱酯酶(ChE)活性、急性生理学与慢性健康状况评分系统II评分（APACHEII）、多脏器功能障碍综合征的发生率（MODS）及28天病死率。结果两组患者治疗后HR、RR、T及WBC均有明显改善，且研究组改善情况优于对照组（P0.05）。治疗5d后两组患者的血清CPR和ChE明显下降，研究组下降更显著。和对照组相比，研究组患者APACHEII评分显著降低（P0.05），MODS发生率明显减少（P0.05），病死率也明显减少（P0.05）。结论在常规治疗的基础上，加用乌司他丁可以阻断重度AOPP向MODS发展，降低死亡率。 【关键词】乌司他丁；有机磷农药中毒；多脏器功能障碍综合征 急性有机磷农药中毒（AOPP）是一个世界性的卫生问题，全球每年有数百万的AOPP患者，并导致约30万人死亡。除了农药本身的毒性外，AOPP还会激活全身炎症反应，导致多脏器功能障碍综合征（MODS）的发生。蛋白水解酶抑制剂乌司他丁（UTI）作为免疫调节剂已广泛应用于临床治疗急性胰腺炎和脓毒血症2，3，取得了较好效果。本研究旨在探讨UTI对防治重度AOPP患者发生MODS的临床疗效。 1对象与方法 1.1研究设计：采用前瞻性、随机对照临床研究的设计方法，对2007年1月-2010年12月间收入宁夏自治区人民医院分院ICU的不同种类重度AOPP患者进行研究。研究期间有29例重度AOPP患者，其中4例患者家属拒绝参加研究，2例患者伴发MODS，共有研究对象23例。 其中男8例，女15例，年龄（43.6±9.5）岁；中毒种类：敌敌畏17例，对硫磷3例，氧化乐果3例。研究组11例：男性4例，女性7例；年龄（42.1±10.3）岁；APACHEII评分（21.36±1.45）分。对照组12例中男性4例，女性8例，年龄(44.1±9.3)；APACHEII评分（20.42±0.75）分。两组患者的年龄、性别和APACHEII评分无统计学意义（P0.05）。 1.1.1入选标准：年龄在18-80岁之间，急性生理学与慢性健康状况评分系统II评分（APACHEII评分）<30分的重度AOPP患者。诊断标准：根据叶任高主编“内科学”4进行重度AOPP的诊断。 1.1.2排除标准：严重多器官功能障碍的患者（APACHEII评分30分）；原发性免疫缺陷疾病或目前正在接受免疫抑制剂治疗者。 1.1.3知情同意和随机分组：临床医生对收入本院重症医学科的重度AOPP患者明确诊断和获取患者家属或监护人的知情同意后，按随机数字表法对患者进行随机分组。 1.2治疗方法：对照组患者采用内科常规治疗：应用阿托品、氯解磷定等，洗胃至洗出液清亮无农药味为止，维持循环功能，呼吸衰竭者给予机械通气，维持水电解质与酸碱平衡，防治感染等对症支持治疗。研究组患者在内科常规治疗基础上加用UTI 30万单位溶于50ml生理盐水中缓慢静脉推注，每日3次，连用7d。 1.3检测指标及方法：常规监测患者生理学指标心率（HR）、呼吸频率（RR）、体温（T）、白细胞（WBC）计数和血液生化学指标C反应蛋白（CPR）、ChE活性，以及评估APACHEII得分、MODS的发生率及28天病死率。 1.4统计学方法：采用SPSS17.0统计软件包，正态分布数据以x±s表示，偏态分布数据以M(QR)表示，满足正态分布及方差齐性采用t检验和方差分析，不满足者采用非参数检验，率的比较采用x2检验，P0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 2.2重度AOPP患者生理指标及ChE活性(表1）：治疗后3天，研究组患者RR、T、WBC均较疗前有明显改善（P0.05或P0.01）；而对照组治疗后5天RR、T、WBC才有明显下降（P0.05或P0.01）。研究组治疗后第5天HR明显改善（P0.05）；而对照组治疗后第7天HR才明显改善（P0.05）；研究组治疗后第5天后ChE活性明显提高（P0.01），对照组治疗第7天后明显提高（P0.01）。 2.3炎性细胞因子及APACHE II评分的变化（见表2）：两组治疗后5天血浆CPR较治疗前均明显下降（P0.05）,但研究组较对照组CPR明显下降（P0.05）;研究组治疗后5天APACHE II评分较治疗前明显下降（P<0.05），而对照组无明显变化；研究组治疗后APACHE II评分明显低于对照组（P<0.05）。 2.4 28d病死率比较（见表3）：研究组患者发生MODS者较对照组明显减少（P0.05），病死率也明显减少（P0.05）。 3.讨论 AOPP患者晚期的死因多为MODS等5,这主要是由于AOPP患者体内的乙酰胆碱大量蓄积，而作为固有型一氧化氮合成酶的激活剂，乙酰胆碱可能引起一氧化氮合成酶的合成增加，过度扩张血管，使血流淤滞，组织利用氧减少，促使组织缺氧和器官损伤，还可产生过氧亚硝基阴离子和氢氧离子，后者对细胞有直接毒害作用6,最终导致炎症反应亢进和免疫抑制的免疫紊乱状态。重度AOPP患者发生全身炎症反应综合征及MODS的概率也相应增加。所以，在重度AOPP患者中，抑制过度炎症反应，进行免疫调节治疗可以达到满意效果。 UTI是一种内源性炎症反应抑制剂，能够同时抑制胰蛋白酶、透明质酸酶、-糜蛋白酶、弹性蛋白酶、组织蛋白酶G等多种水解酶的活性，具有稳定细胞膜和溶酶体膜的生理功能，可减少溶酶体酶、粒细胞弹性蛋白酶的释放7；通过上调抗炎因子和下调促炎因子，调控机体炎症反应过程，改善微循环，抑制许多炎性介质的产生，清除氧自由基，抑制凝血系统活化8；改善休克时的循环状态，保护肝、肾、心、脑等脏器功能及机体免疫功能，有助于防止缺血-再灌注导致的重要脏器损伤。故UTI从多个环节抑制细胞的损伤，保护脏器。 本研究显示，治疗后两组研究对象各项指标都改善，但以研究组改善明显，且研究组治疗后28d病死率明显低于对照组。表明UTI能有效调控全身炎症反应综合征患者血浆CRP水平9，可明显改善重度AOPP患者的各项脏器功能，阻断全身炎症反应综合征发展及MODS形成，改善预后，在重度AOPP的治疗中疗效