医院抗菌药物临床应用专项治理活动实施方案.doc

天津市红桥医院2012年抗菌药物临床应用专项治理活动实施方案为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国卫生部令第84号 抗菌药物临床应用管理办法、卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201232号）的要求和2012年天津市医政工作会议精神、以及2012年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，在2011年我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动的基础上，结合目前抗菌药物临床应用现状，研究制定本实施方案。一、设立抗菌药物管理工作组在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，院长任组长，成员由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和相关专业技术职务任职资格的人员组成，医务科、药剂科直接负责日常监督管理工作。（一）、抗菌药物临床应用管理工作组组 长：李大为 张建中副组长：王 欣 刘新塘 何甲均 张恩彦 刘丽成 员：郑 莘 杨同良 王淑亮 王红榕 张晓兰 吕 波 杜德山 孙锦龙 梁金莉 张莉 刘俊华 刘 朋（临床药师） 张淑琴（临床检验师）抗菌药物临床应用管理工作组下设特殊使用抗菌药物会诊专家组。抗菌药物会诊专家组成员：李跃汉 郑莘 王树亮（二）、抗菌药物处方、医嘱点评工作小组第一组组长: 王 欣 负责外科系列科室医嘱点评成 员：张晓兰 王红榕 吕波 杜德山 徐清香第二组组长：何甲均 负责内科系列科室医嘱点评成 员：郑莘 董静莲 王树亮 杨同良 苏玫 徐学广第三组组长：刘新塘 负责门诊处方的点评成 员：刘朋 孙锦龙 刘旭 陈永平 张岩工作组组长：梁金莉 负责每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行抽取，每名医师不少于50份处方、医嘱。成 员：司政 尹守斌 罗恒 陈永平 张岩 刘旭（三）、抗菌药物临床应用管理机构图李大为 院长药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物临床应用管理工作组抗菌药物处方点评工作小组网络中心护理部药剂科医务科院感科病案室门诊办大门诊儿科妇产科骨科外科脑系科内一科内二科内三科急诊科中医科二、活动目标（一）总体目标通过继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我院抗菌药物临床应用管理水平在2011年取得经验和成果的基础上有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性得到进一步增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制和好转，建立完善抗菌药物临床应用管理的长效机制，为8月1日实施的中华人民共和国卫生部令第84号 抗菌药物临床应用管理办法打下坚实的基础。（二）具体目标1、完善抗菌药物临床应用管理组织和制度体系，明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，各科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人。2、医院抗菌药物品种原则上不超过35种， 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。3、住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。4、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。6、医院利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况（每月反馈）；7、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；8、医院细菌耐药监测工作开展率100%；三、抗菌药物临床应用管理实施办法：（一）、建立抗菌药物遴选和定期评估制度。新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报告，经药剂科提出同意遴选意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组70%以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核。经药事管理与药物治疗学委员会23以上委员审核同意方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可以提出清退或者更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理组50%以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得重新进入本机构药物采购供应目录（抗菌药物临床应用管理办法第二十三条），药事管理与药物治疗学委员会已与6月18日对我院2012年抗菌药物目录进行筛选。因特殊感染患者治疗需求，又未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药剂科按需要量一次性购入使用。 （二）严格落实我院抗菌药物分级管理制度。1、抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（1）非限制使用级抗菌药物。经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（2）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。（3）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。（具体内容见我院抗菌药物分级目录）预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。特殊使用级抗菌药物的使用需由抗菌药物会诊专家组审核同意后并在医务科备案，方可使用。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。门诊要严格控制输注抗菌药物比例。2、对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%；感染性疾病微生物检验样本送检率不得低于90%。3、建立细菌耐药预警机制：（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。（三）加大抗菌药物临床应用的监督管理。1、强化抗菌药物临床应用管理（1）科室行政主任是科室抗菌药物合理应用第一责任人，与医院签订抗菌药物临床应用专项治理责任书（见附件1），负责监督、管理本科抗菌药物合理应用、日常检查和制定本科奖惩措施。根据科室情况成立抗菌药物临床应用管理小组，负责收集及登记抗菌药物临床使用现状药敏调查、联合用药情况的汇总、经验用药、药效调查、感染现状，并根据收集情况及时上报医务科。（2）抗菌药物管理工作组、处方点评小组负责检查、指导全院抗菌药物合理应用。（3）处方点评小组负责抽查全院处方、医嘱，每月对处方、医嘱进行点评，并将点评结果上报医务科。（4）医务科加强对医护人员执行抗菌药物合理应用的相关制度执行情况的检查，做好医务人员的培训、检查和考评工作。将考核结果纳入科室日常和年终考核内容，并与奖惩挂钩。同时医务科负责每月统计各科室抗菌药物使用率、清洁手术预防使用抗菌药物百分率、接受抗菌药物治疗的患者中微生物检验样本送检率，以及全院抗菌药物使用情况的监测数据汇总、及时上报市局医政处，并将每月处方点评情况与临床科室进行反馈，定期检查科室整改情况。（5）药剂科、院感科制定抗菌药物合理应用规章制度，负责监督实施。药剂科积极开展抗菌药物临床应用监测工作，分析医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对全院抗菌药物使用的趋势进行分析研究，临床药师对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。院感科开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施，及时将细菌耐药情况向临床科室进行反馈。（6）护理部组织护理人员进行抗菌药物基础知识、溶媒选择使用方法及时间、点滴速度等相关知识的培训，检查及考评。（7）检验科负责全院微生物学监测，开展病原体的培养、分离鉴定、药物试验、特殊病原体的耐药监测，定期总结分析，并向院感科和抗菌药物临床应用管理工作组提供相关信息。（8）药剂科、信息科定期统计全院抗菌药物使用量、使用种类等相关资料，及时通知抗菌药物临床应用管理工作组，并根据抗菌药物临床应用管理工作组提供的相关资料，调整抗菌药物。（9）门诊办负责检查门诊抗菌药物处方比例，每月反馈门诊科室抗菌药物使用情况和处方点评结果，督导检查科室整改情况。2、加强各环节的细节管理建立医院的抗菌药物临床应用逐级排序、公示、诫勉谈话、处罚、奖励制度。对医院和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度、微生物检验样本送检率等情况进行排序，并按照排序结果分别召集排名靠前的医师进行诫勉谈话，对排名情况和相关数据进行公示。（1）处方权的管理医务科定期组织执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训和考核。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师或科主任开具。门诊不得开具特殊使用级抗菌药物。医师出现以下情形之一的，则取消其抗菌药物处方权：a、抗菌药物培训考核不合格；b、不按照规定开具处方，造成严重后果的；c、不按照规定使用药品，造成严重后果的；d、因开具抗菌药物处方牟取私利的。（2）制定抗菌药物使用违规处罚管理规定，强化合理用药管理a、制定天津市红桥医院抗菌药物使用违规处罚管理规定（见附件5）。b、医院处方点评小组每月对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核依据，同时按照天津市红桥医院抗菌药物使用违规处罚管理规定对相关科室和个人进行处罚。c、医务科每月对各临床科室住院患者抗菌药物使用率、手术科室清洁手术预防使用抗菌药物百分率、抗菌药物使用强度、使用抗菌药物病人的微生物检验样本送检率进行统计，按照医院与科室签订的管理目标，每超出一个百分点，扣罚本科科室绩效1%。d、门诊办每月对门诊、急诊处方进行检查，抗菌药物处方比例每超出一个百分点，扣罚当事人100元。（3）监测评估管理建立临床抗菌药物应用监测与评估制度，运用信息化手段定期（按月、按季、按半年、按年度）开展抗菌药物临床应用监测。通过监测结果，分析我院及临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名3个月以上居于前列且频繁超适应证和超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时采取有效干预措施。医院对以下抗菌药物临床使用异常情况进行监测，并根据不同情况作出处理：a、使用量异常增长的抗菌药物；b、半年来使用量排名，始终居于前列的抗菌药物；c、临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；d、企业违规销售的抗菌药物；e、药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。f、抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。（4）诫勉谈话管理a、制定天津市红桥医院抗菌药物通报和诫勉谈话制度（见附件6）。b、医院抗菌药物管理工作组每月对临床科室、医师抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排序，并按照排序结果经评析后发现无正当理由有明显不合理应用抗菌药物现象的医生和排名靠前的相关科室负责人，按照天津市红桥医院抗菌药物通报和诫勉谈话制度进行诫勉谈话。c、一年内2次被进行诫勉谈话的医生予以待岗1个月并上报卫生主管部门。d、对于连续3月使用金额、数量排名前5位的抗菌药物，临床使用无客观理由或发现用药量异常的将停止使用该品种。（6）奖励措施对于认真按照本规定执行，历次检查未发现违规处方、医嘱，各项指标严格控制在规定范围之内的科室，医院给与奖励一个月奖金（本年度最高月份）。所有检查人员认真负责，按照规定进行检查，无失误、造假，每次分管院长、院长检查都未发现问题的人员，一年奖励一个月奖金（本年度所有科室的最高月份）本方案从公布之日起执行 附件1：2012年天津市红桥医院抗菌药物临床应用专项治理责任书附件2：天津市红桥医院抗菌药物处方、医嘱点评工作制度附件3： 2012年天津市红桥医院抗菌药物临床应用专项治理实施细则附件4：天津市红桥医院抗菌药物使用违规处罚规定附件5：天津市红桥医院抗菌药物通报和诫勉谈话制度天津市红桥医院 2012年6月18日附件1： 天津市红桥医院抗菌药物临床应用专项治理活动责任书天津市红桥医院医院 内一科 天津市红桥医院抗菌药物临床应用专项治理活动责任书为贯彻落实卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(卫办医政发201232号)等文件精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定我院抗菌药物合理应用责任状，各科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，向院长及全院职工承诺并承担相关责任。一、 医院和科室必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件，主要有中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神精神管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、全国抗菌药物联合整治工作方案和2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案、关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治的通知（卫办医政发201156号）、卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医发201232号）、抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于印发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）等三个技术文件的通知、天津市抗菌药物临床应用专项整治活动部分专科围手术期操作指导意见、2011年天津市抗菌药物临床应用处方医嘱点评方案(试行)等。积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与“二甲”医院评审活动、质量管理年活动、医疗质量万里行活动、“三好一满意”活动等紧密结合起来。 二、内一科应认真落实天津市红桥医院2012抗菌药物临床应用专项治理方案，严格执行抗菌药物分级管理制度，各级医师不得超越权限使用抗菌药物，紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。三、内一科必须保证抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内：住院患者抗菌药物使用率不超过37%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过6%，抗菌药物使用强度控制在57DDD以下；样本送检率不得低于30%，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于80%。四、内一科临床医师凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。五、医院应积极组织开展抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，认真落实处方点评及抗菌药物使用通报制度及抗菌药物使用诫勉谈话制度，对存在不合理使用抗菌药物现象，严加考核，整改落实，并记录在案作为职称晋升、评先选优的重要考核指标；将考核发现的不合理使用抗菌药物情况作为每月医务科医疗质量月分析记录的主要内容。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开的处方、医嘱进行点评，每名医师处方、医嘱不少于50份。定期公布合理使用抗菌药物前10名医师和不合理使用抗菌药物前10名的医师。六、相关责任1、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室和医师，视情节给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理。并根据天津市红桥医院抗菌药物使用违规处方规定进行相应处罚。按照天津市红桥医院抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度召集科室主任进行诫勉谈话，诫勉谈话后仍整改不力的，撤销科室主任行政职务。2、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，主治医师以上人员降低一级抗菌药物使用权6个月（即主任医师以上暂停特殊使用级抗菌药物处方权，主治医师暂停限制使用级抗菌药物处方权），医师暂停抗菌药物处方权3个月；上述医师恢复抗菌药物处方权后再次出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消所有抗菌药物处方权1年。3、抗菌药物使用率、使用强度和微生物检验样本送检率不达标科室，按每降低或超过1%扣科室绩效1%，以此类推。天津市红桥医院 科室：院长： 科主任： 2012年 6 月18日附件2天津市红桥医院抗菌药物处方、医嘱专项点评制度为有效推进抗菌药物专项治理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）和卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201232号）的精神，结合我院实际，特制定本制度。1、医院加强抗菌药物处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。2、医院抗菌药物临床应用管理工作组组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱专项点评提供专业技术咨询。成立处方、医嘱点评工作组，负责抗菌药物处方、医嘱专项点评的具体工作。3、每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱（医师处方、医嘱数量不足者按实际数量点评），重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及类切口手术和介入手术治疗病例。4、根据点评结果，对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，对不合理使用抗菌药物的前10名医师在全院范围内进行通报，在院内共享信息栏进行公示。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。5、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。6、抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并反馈至临床科室和当事人。 7、处方、医嘱点评小组在抗菌药物处方、医嘱专项点评工作过程中发现不合理处方、医嘱，应当及时通知医务科和药剂科。8、医院药剂科会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，并向医院药物与治疗学委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。9、医院药物与治疗学委员会根据医务科会同药剂科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。10、本制度所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗结核药、抗寄生虫药、抗病毒药、具有抗菌作用的中药制剂在此不列为抗菌药物。天津市红桥医院 2012-6-18附件3附件4天津市红桥医院抗菌药物使用违规处罚管理规定根据2012全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案和卫生部84号令抗菌药物临床应用管理办法，为深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范抗菌药物临床应用行为，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规定。一、严格执行抗菌药物分级管理制度，各级医师必须严格遵守抗菌药物使用处方权限，对越级使用抗菌药物且无正当理由的医师，一经发现立即取消其抗菌药物使用处方权，并处罚金200元。二、抗菌药物处方点评小组在处方点评中，对出现抗菌药物超常处方（或医嘱）的医师，第一次处罚金100元，第二次处罚金200元，3次以上且无正当理由的医师全院通报，并处罚金500元，限制其抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方（或医嘱）且无正当理由的，取消当事人抗菌药物处方权，同时处罚所在科室主任违规价格(每张处方)的10%。三、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，主治医师以上人员降低一级抗菌药物使用权6个月（即主任医师以上暂停特殊使用级抗菌药物处方权，主治医师暂停限制使用级抗菌药物处方权），医师暂停抗菌药物处方权3个月；上述医师恢复抗菌药物处方权后再次出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消所有抗菌药物处方权1年。在职称晋升中，要考察抗生素超常使用情况，对有严重违反规定的医生，取消当年晋升资格申报。四、对抗菌药物使用存在严重问题的医师，医院在取消处方权的同时予以降级使用，甚至暂停医师执业，构成犯罪的，依法追究刑事责任。五、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方（或医嘱）未进行药学干预的，每发现一次，处罚金100元，3次以上且无正当理由的，取消抗菌药物调剂资格。六、医师处方权和药师调剂资格取消后，6个月内不得恢复。七、对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室和个人，视情节给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。医师、药师在抗生素使用中的情况，将纳入日常考核及年度考核。八、因抗菌药物管理工作组、处方点评小组检查不力，分管院长抽查出的超常处方（或医嘱），除处罚当事人、科主任外，处罚处方点评小组每人违规价格(每张处方)的10%。九、上述所有人员工作不力，由院长查处的超常处方（或医嘱），在上述处罚基础上，处罚分管院长违规价格(每张处方)的10%。十、本制度自下发之日起开始执行。天津市红桥医院 2012-6-18附件5天津市红桥医院抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，保障医疗质量和医疗安全，根据2012全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案和抗菌药物临床应用管理办法，制定本制度。一、抗菌药物临床应用情况通报制度：1、抗菌药物临床应用管理工作组按照处方点评制度和抗菌药物合理使用监测和分析情况，对医务人员抗菌药物使用量、使用率、使用强度、进行排名，对不合理使用抗菌药物的前10名人员进行全院通报。2、医务科每月对使用前10位抗菌药物进行监控通报，内容包括：抗菌药物使用金额、数量以及药占比进行排名并以院周会形式公示通报。 3、每月初药剂科按抗菌药物的使用金额与单价进行单品种统计，对单品种用药金额前10位抗菌药品进行排名、公示。每月药剂科对全院医师使用抗生素情况进行抽查，并进行排名、公示。4、药剂科每月组织对全院临床科室、临床医生药物使用的合理性、规范性进行督查，对不合理、不规范用药结合处方等相关资料。由抗菌药物合理使用管理小组进行合理性分析评价，对使用不合理的科室和医生，及时予以干预，并对药品使用情况、评价结果、处理结果以院周会形式通报全院。 二、诫勉谈话制度：1、诫勉谈话制度适用范围：、未达到抗菌药物专项整治活动目标并存在严重问题的；、不合理使用抗菌药物屡次教育不改的；、因不合理使用抗菌药物引发医疗纠纷、差错或事故的；、对抗菌药物管理小组的工作进行抵触、刁难、打击报复者。2、谈话诫勉的对象：、临床科室负责人。、相关职能部门负责人。3、谈话诫勉的程序：谈话由抗菌药物临床应用管理小组提出意见，经院长或书记同意后进行。 4、谈话诫勉工作的实施：谈话由院长或书记主谈，分管院长、办公室负责人参加。5、诫勉谈话的注意事项：、进行诫勉谈话时，不得少于两人，并做好纪录；、谈话要事先通知被谈话人，约定谈话时间和地点；、允许被谈话人对告诫的内容解释、说明和陈述，并对其保密；、被谈话人接到谈话通知后，要自觉接受谈话，不得借故推诿、拖延，要实事求是地回答问题，不得编造隐瞒事实，不得事后追查和打击；、谈话人可根据实际需要，要求被谈话人提供书面材料。6、诫勉谈话的后续工作：、谈话人要明确指出被谈话人的问题，对其进行批评教育，并限期改正；、谈话了解问题与事实不属实，应教育被谈话人正确对待，本着有则改之，无则加勉的态度对待问题；、经谈话，发现被谈话人确实存在严重问题时，应对其进行核查，并根据其严重程度，依据有关规定和程序处理。三、本制度自下发之日起开始执行。天津市红桥医院 2012-6-18