原发性肺癌诊疗规范.doc

原发性肺癌诊疗规范（征求意见稿）2010年8月前 言本规范的第四章、第五章、第六章为强制性，其余为推荐性。附录A是资料性附录，附录B、附录C、附录D、附录E、附录F是规范性附录。本规范起草单位：中国医学科学院肿瘤医院、首都医科大学宣武医院、天津医科大学总医院、天津肿瘤医院。本规范主要起草人：赫捷、支修益、周清华、王长利、周纯武、王绿化、牟巨伟、雷文东、邵 康、吴 宁、吕 宁、王贵齐、王子平、惠周光、黄 遥目 录前 言II一、范围1二、术语和定义1三、缩略语2四、肺癌诊疗流程2五、肺癌诊断规范说明3（一）诊断3（二）诊断7（三）肺癌的分类和分期8（四）鉴别诊断13（五）筛查14六、肺癌的治疗规范说明14（一）治疗原则14（二）手术治疗14（三）放射治疗16（四）化学治疗17（五）肺癌分期治疗模式21七、随访24附录A肺癌基本情况25附录B病人状况评分26附录C放射及化学治疗疗效判定标准28附录D急性放射性肺损伤标准30附录E肺癌标本大体检查常规描述记录31附录F肺癌病理诊断报告内容33一、 范围本规范规定了原发性肺癌（简称肺癌)的规范化诊疗流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本规范适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。二、 术语和定义下列术语和定义适用于本规范（一）原发性肺癌 lung cancer全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。1.小细胞肺癌 small cell lung cancer，SCLC一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。 2.非小细胞肺癌 non-small cell lung cancer，NSCLC除小细胞肺癌以外其他病理学类型的原发性肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。（二）中心型肺癌 central lung cancer生长在肺段支气管开口及以上的原发性肺癌。（三）周围型肺癌 peripheral lung cancer生长在肺段支气管开口以远的原发性肺癌。（四）隐性肺癌 occult lung cancer 痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的原发性肺癌。三、 缩略语下列缩略语适用于本规范UICC：国际抗癌联盟（International Union Against Cancer）AJCC：美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer） CEA：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen）NSE：神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase）CYFRA21-1：细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment）SCC：鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen）四、 肺癌诊疗流程 肺癌诊断与治疗的一般流程见图1。图1 肺癌规范化诊疗流程五、 肺癌诊断规范说明（一）诊断依据1.高危因素有吸烟史和（或）肺癌高危职业接触史(如石棉)，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。参见肺癌基本情况（附录A）。2.症状（1）咳嗽伴血痰的病人，应高度怀疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热和气促是肺癌常见的五大症状，其中咳嗽是最常见的症状，血痰是对诊断最有意义的症状。此外，肺癌病人还可有体重减轻。有症状的病人常常合并慢性阻塞性肺病（COPD）。（2）年龄在40岁以上，有刺激性咳嗽、痰血、发热等，经治疗两周以上不愈，应进一步检查。（3）小细胞肺癌病人可出现神经类副瘤综合征和内分泌类副瘤综合征。神经类副瘤综合征包括Lambert-Eaton综合征、脑脊髓炎和感觉神经病；内分泌类副瘤综合征包括库欣综合征和恶性低钠血症。3.体征（1）多数肺癌病人无明显相关阳性体征。（2）病人出现原因不明，久治不愈的肺外症状、体征如：杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部X线检查或胸部CT检查。（3）临床诊断为肺癌的病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、Horner征、Pancoast综合征等提示局部转移的可能。（4）临床诊断为肺癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。4.辅助检查（1）血液生化检查对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。（2）肿瘤标志物检查CEA：30%70%肺癌患者血清中有异常高水平的CEA，但主要见于晚期肺癌患者。目前血清中CEA的检查主要用于估计肺癌预后以及对治疗过程的监测。NSE：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和监测治疗反应，对小细胞肺癌的敏感性为40%70%，特异性为65%80%。根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。CYFRA21-1：是非小细胞肺癌的标记物之一，对肺鳞癌诊断的敏感性可达60%，特异性可达90%，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。SCC：肺鳞状细胞癌患者血清中的SCC阳性率为39%78%，是疗效监测和预后判断的有效指标。根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。（3）影像学检查胸部X线检查：是肺癌影像诊断的首选，必须包括胸部正位和侧位片检查。约有5%15%的肺癌患者可无任何症状，单凭X线检查发现肺部病灶。CT检查：胸部CT检查目前已成为估计肺癌胸内侵犯程度和范围的常规方法或首选方法，主要用于肺癌的诊断、临床分期、鉴别诊断及治疗后随诊。行胸部CT扫描时范围应包括肾上腺。肺癌病人应尽量采用增强扫描，尤其是肺中央型病变的患者。胸部CT诊断纵隔淋巴结转移的敏感性40%65%，特异性45%90%。头颅CT是显示肺癌脑转移的基本检查方法，有临床症状者或进展期病人应行脑CT扫描，但需采用增强扫描。头颅MRI检查较CT更敏感。CT也是引导经胸穿刺活检的重要诊断技术，可将其用于难以定性的肺内病变的诊断，以及临床诊断肺癌需经细胞学、组织学证实而其他方法又难以取材的病例。CT引导下经皮肺穿刺活检（主要用于病变位于近胸膜侧）是肺癌的重要诊断技术。B超或彩超检查：主要用于发现腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于颈部淋巴结的检查；对于贴邻胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。MRI检查：不作为常规检查，但对于下列情况可考虑此检查：a. 肺上沟瘤需要显示胸壁侵犯及臂丛神经受累情况。b. 需要判断纵隔中的心包及大血管有无受侵或有上腔静脉综合征的病例。c. 需要鉴别手术或放疗后肿瘤复发或纤维化的病例。骨扫描：可用于的情况：肺癌的术前分期检查，伴有局部骨痛症状的病人。对肺癌骨转移检出的敏感性较高，临床分期晚于a期者应常规行骨扫描检查。但由于骨扫描有20%30%的假阴性和假阳性，故对骨扫描检查阳性的病人，有条件的单位应做MRI检查验证。PET：诊断肺癌纵隔淋巴结转移的敏感性78%，特异性81%，较CT为高，但是成本高。PET/CT检查：a. 对于胸内淋巴结和远处转移的诊断，和常规影像学检查（腹部CT和骨扫描）相比，能更准确地对肺癌进行分期，并避免不必要的手术。b. 鉴别放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织。c. 肺癌新辅助治疗后的再分期。（4）其他检查痰细胞学检查：是目前肺癌简单方便的无创诊断方法，连续涂片检查可提高阳性率约达60%，是可疑肺癌病例的常规诊断方法。纤维支气管镜检查：对于肺癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用，也是拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。有条件的医院应积极开展经支气管镜穿刺活检检查（TBNA），以利于治疗前分期。TBNA诊断肺癌纵隔淋巴结转移的敏感性92.3%，特异性100%。纵隔镜：是评价纵隔淋巴结状态的金标准。纵隔镜检查用于影像学检查诊断淋巴结是否转移有怀疑，或需要证实PET/CT检查发现的阳性淋巴结。其他如经皮肺穿刺活检、胸腔镜活检、胸水细胞学检查等，在有适应证的情况下，可分别采用以协助诊断。（二）诊断1.临床诊断根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：（1）胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。（2）肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（24周）无效或病变增大者。（3）节段性肺炎在23个月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。（4）短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。（5）明显咳嗽、气急，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺真菌病者。（6）胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。2.确诊肺癌经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。（1）肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤。（2）肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者。（3）免疫组化检查有助于鉴别原发性肺腺癌和转移性肺腺癌、鉴别腺癌和恶性胸膜间皮瘤、确定肿瘤的神经内分泌状况。（三）肺癌的分类和分期1.肺癌的分类肺癌的分类参照WHO肺癌组织学分类（2004年版）。WHO肺癌组织学分类（2004年版）恶性上皮肿瘤Malignant epithelial tumours鳞状细胞癌Squamous cell carcinoma乳头状Papillary透明细胞Clear cell 小细胞Small cell基底样Basaloid小细胞癌Small cell carcinoma复合性小细胞癌Combined small cell carcinoma腺癌Adenocarcinoma腺癌，混合性亚型Adenocarcinoma, mixed subtype腺泡性腺癌Acinar Adenocarcinoma乳头状腺癌Papillary adenocarcinoma细支气管肺泡癌Brochioloalveolar carcinoma非粘液性Nonmucinous粘液性Mucinous混合性非粘液性及粘液性或未定性Mixed nonmucinous and mucinous or indeterminate实性腺癌伴粘液分泌Solid adenocarcinoma with mucin production胎儿型腺癌Fetal adenocarcinoma粘液性（胶样）腺癌Mucinous (“colloid”)adenocarcinoma粘液性囊腺癌Mucinous cystadenocarcinoma印戒细胞腺癌Signet ring adenocarcinoma透明细胞腺癌Clear cell adenocarcinoma 大细胞癌Large cell carcinoma大细胞神经内分泌癌Large cell neuroendocrine carcinoma复合性大细胞神经内分泌癌Combined large cell neuroendocrine carcinoma基底样癌Basaloid carcinoma淋巴上皮癌样癌Lymphoepithelioma-like carcinoma透明细胞癌Clear cell carcinoma大细胞癌伴横纹肌样表型Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype腺鳞癌Adenosquamous carcinoma 肉瘤样癌Sarcomatoid carcinoma 多形性癌Pleomorphic carcinoma梭形细胞癌Spindle cell carcinoma巨细胞癌Giant cell carcinoma癌肉瘤Carcinosarcoma肺母细胞瘤pulmonary blastoma类癌瘤Carcinoid tumour典型类癌Typical carcinoid不典型类癌Atypical carcinoid唾液腺肿瘤Salivary gland tumours粘液表皮样癌Mucoepidermoid carcinoma腺样囊性癌Adenoid cystic carcinoma上皮-肌上皮癌Epithelial-myoepithelial carcinoma侵袭前病变Preinvasive lesions鳞状上皮原位癌Squamous carcinoma in situ不典型腺瘤性增生Atypical adenomatous hyperplasia弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia间叶肿瘤Mesenchymal tumours上皮样血管内皮细胞瘤Epitheliloid haemangioendothelioma血管肉瘤Angiosarcoma     胸膜肺母细胞瘤Pleuropulmonary blastoma软骨瘤Chondroma先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤Congenial peribronchial myofibroblastic tumour弥漫性肺淋巴管瘤病Diffuse pulmonary lymphangiomatosis炎性肌纤维母细胞瘤Inflammatory myofibroblastic tumour淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis滑膜肉瘤Synovial sarcoma单相性Monophasic双相性Biphasic肺动脉肉瘤Pulmonary artery sarcoma肺静脉肉瘤Pulmonary vein sarcoma 8070/38052/38084/38073/38083/38041/38045/38140/38255/38550/38260/38250/38252/38253/38254/38230/3 8333/38480/38470/38490/38310/38012/38013/38013/38123/38082/38310/38014/38560/38033/38022/38032/38031/38980/38972/38240/38240/38249/38430/38200/38562/38070/29133/19120/38973/39220/08827/18825/19174/19040/39041/39043/38800/38800/32.肺癌的分期（1）目前非小细胞肺癌的分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。肺癌TNM分期中T、N、M的定义（IASLC 2009）原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0 没有原发肿瘤的证据。Tis 原位癌。T1 肿瘤最大径3 cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a：肿瘤最大径2cm；T1b：肿瘤最大径>2cm且3cm。T2 肿瘤大小或范围符合以下任何一项： 肿瘤最大径3 cm；但不超过7cm； 累及主支气管，但距隆突2 cm； 累及脏层胸膜； 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径3cm；累及主支气管，但距隆 突2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径>5cm且7cm。T3 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返 神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。区域淋巴结（N）NX 区域淋巴结不能评估。N0 无区域淋巴结转移。N1 转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2 转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移（M）MX 远处转移不能评估。M0 无远处转移。M1 有远处转移。 M1a：胸膜播散（包括恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节； M1b：胸腔外远处转移。大部分肺癌病人的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。肺癌TNM分期（IASLC 2009）肺癌TNM分期（IASLC 2009）分期TNM隐性肺癌TX，N0,M00Tis,N0,M0IAT1a,b,N0,M0IBT2a,N0, M0IIAT1a,b, N1, M0T2a, N1, M0T2b, N0, M0IIBT2, N1, M0T3, N0, M0IIIAT1, N2, M0T2, N2, M0T3, N1, M0T3, N2, M0T4, N0, M0T4, N1, M0IIIBT4, N2, M0任何T, N3, M0IV任何T, 任何N, M1a,b（2）小细胞肺癌分期：对于接受非手术的病人采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的病人采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期。（四）鉴别诊断1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性肿瘤的病变在影像检查上，均各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应考虑手术。2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应反复做痰液检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。OT试验阴性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括发生在肺部的一些少见和罕见的良恶性肿瘤，如肺纤维瘤，肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。（五）筛查尽管早期肺癌行动计划研究显示低剂量CT筛查可以发现可治愈的肺癌，目前美国癌症协会（ACS）和NCCN专家组不建议在无症状的人群中进行肺癌筛查。六、 肺癌的治疗规范说明（一）治疗原则临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（附录B）。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和化学治疗为主。（二）手术治疗1.手术治疗原则 在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学和心肺肾功能等辅助检查，并对肺癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。应由以胸外科手术为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的肺组织。如身体状况允许，行解剖性肺切除（肺叶切除、全肺切除）。如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸部手术原则的限制，可以选择电视辅助胸腔镜外科手术（VATS），但其对设备条件要求高，技术难度及风险大，对有需要的患者应转三级综合医院或肿瘤进行手术。如身体状况不允许，可以行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，此时亦可选择VATS术式。肺癌完全性切除手术应常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查，最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。如肿瘤的解剖位置合适且能够保证切缘阴性，尽可能行保留更多肺功能的袖状肺叶切除术，生活质量优于全肺切除术。如肿瘤侵及心包外肺动脉临床上定义为T2，鼓励技术成熟的医院开展肺动脉成形术以免于全肺切除。对侵犯隆突部位肿瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建术的病例应转三级综合医院或肿瘤医院进行手术。对肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，排除远处转移情况下，可行余肺切除或病肺切除。I期和II期的患者如经胸外科医生评估认为不能手术，则可改行根治性放疗、全身化疗、射频消融等治疗。肺癌手术数量（volume）是影响肺癌术后的并发症和病死率的重要因素，接受胸外科专科医师培训的医生进行肺癌切除，肺癌病人术后病死率低，5年生存率提高。2.手术适应证（1）、期和部分a期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N01M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2非小细胞肺癌。（3）部分b期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等。（4）部分期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。（5）临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，建议转上级医院进一步诊治（临床判断可完全性切除者，可考虑手术探查。术中发现胸膜广泛转移者，可行病灶切除或肺叶切除，不建议全肺切除）。3.手术禁忌证（1）绝大部分诊断明确的期、大部分b期和部分a期非小细胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小细胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。（三）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。1.原则（1）对于pN2、切缘阴性的患者，在化学治疗后行放射治疗；对于pN2、切缘阳性的患者，行同步放化疗。（2）对因心肺疾患等原因不能手术的患者，如果一般状况和预期寿命允许，放疗应以治愈为目的。（3）接受根治性放疗或化放疗的患者，应尽量避免因为暂时和可处理的毒性反应而中断治疗或减少剂量。这些毒性反应包括3度食管炎、血液学毒性等，应在毒性出现前对患者进行解释。（4）对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。（5）术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。2.治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录C）。3.防护采用常规的放疗技术，应注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准（附录D）。4.三维适形放疗技术（3DCRT）和调强放疗技术（IMRT）是目前较先进的放疗技术。如肺癌患者经济条件允许可转上级医院治疗。（四）化学治疗肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、局部化疗和增敏的化疗。1.治疗原则（1）必须掌握临床适应证。KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜进行化疗。白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。肺癌患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常上的2倍，或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。在化疗中如出现以下情况应考虑停药或更换方案。a、治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应停止原方案，酌情选用其他方案；b、化疗不良反应达34级，对患者生命有明显威胁时，应停药，下次治疗时改用其他方案；c、出现严重的并发症，应停药，下次治疗时改用其他方案。必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。（2）治疗效果化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录C）。（3）常用方案小细胞肺癌一线化疗方案： EP方案（顺铂/依托泊苷，DDP/VP-16），EC方案（卡铂/依托泊苷，CBP/VP-16）等。二线化疗方案：CAV方案（环磷酰胺/阿霉素/长春新碱，CTX/ADM/VCR），Topotecan单药方案。如果半年以上复发的仍然可以采用原方案；半年以内复发的原则上应该换药。非小细胞肺癌一线治疗对于晚期、不可治愈性疾病,含顺铂的化疗方案优于最佳支持治疗:可延长中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高的绝对值约10-15个百分点）。化疗适用于PS0-2的晚期或复发的NSCLC患者。首选两药联合方案（含铂类药物）。对于PS为2或老年患者，单药治疗或含铂的联合（一般状况好的）治疗是合理的选择。全身化疗不适用于PS为3或4 的患者。对于局部晚期NSCLC，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨。4个-6个周期，如：NVB+DDP （去甲长春花碱/顺铂），PTX+CBP（紫杉醇/卡铂），DDP+GEM（顺铂/吉西他滨），DDP+TXT（顺铂/多西紫杉醇）等。二线治疗在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单药多西他赛、培美曲赛和表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI，易瑞沙和特罗凯）可作为二线药物。肺癌术后辅助化疗方案参考如下：已广泛应用的化疗方案给药计划顺铂75mg/m2，dl（或总量分3天给予）长春瑞滨25-30mg/ m2,d1、8每28天重复，共化疗4周期顺铂75-80mg/m2，dl 长春瑞滨25-30mg/m2,d1+8每21天重复，共化疗4周期顺铂100mg/m2，dl 依托泊苷100mg/m2,d1-3每28天重复，共化疗4周期存在其他合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案给药计划吉西他滨1,000 mg/m2,d1、8、15卡铂AUC5，d1每28天重复，共化疗4周期紫杉醇200mg/m2,d1卡铂AUC6，d1每21天重复多西他赛75mg/m2卡铂AUC6每21天重复吉西他滨1,000mg/m2,d1、8多西他赛85 mg/m2 ，d8每21天重复，共化疗8周期其他可接受的含铂化疗方案给药计划顺铂80mg/m2，dl 吉西他滨1000mg/m2,d1、8每21天重复顺铂75mg/ m2多西他赛75mg/m2每21天重复（五）肺癌分期治疗模式1.非小细胞肺癌（1）期（A：T1N0M0和B：T2aN0M0） 首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行楔形切除或根治性放疗。R0切除的A期肺癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于存在高危因素的B期肺癌（包括肿瘤分化差、血管侵犯、楔形切除、切缘近、肿瘤4cm、脏层胸膜侵犯和淋巴结状态未知），建议术后辅助化疗。对于R1、R2切除的病人，选择再次手术或放化疗或单纯放疗。（2）期（A期：T1N1M0、T2aN1 M0、T2bN0M0和B期：T2N1M0、T3N0M0）首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行楔形切除或根治性放疗。R0切除的A期（T2bN0M0）病人，如存在高危因素（包括肿瘤分化差、血管侵犯、楔形切除、切缘近、肿瘤4cm、脏层胸膜侵犯和淋巴结状态未知），建议术后辅助化疗。对于其他R0切除的A期（T1N1M0、T2aN1M0）和B期（T2N1M0、T3N0M0）病人，建议术后辅助化疗；如存在不利的预后因素（包括纵隔淋巴结未完全清扫、血管外侵犯、多个阳性的肺门淋巴结和切缘近），建议术后化疗或放化疗后化疗。部分位置特殊的T3N0M0（肺上沟瘤、侵犯胸壁及气管近端）病人，治疗如下：肺上沟瘤的治疗是术前同步放化疗后手术加术后辅助化疗；侵犯胸壁及气管近端的治疗为手术加术后辅助化疗，或术前同步放化疗后手术加术后辅助化疗或术前化疗后手术加术后辅助化疗。对于R1、R2切除的上述病人，选择再次手术后化疗或放化疗后化疗。（3）期（A 期：T1-3N2M0、T3N1M0、T4N0-1M0和B期：T4N2M0、任何T, N3M0） 对于T1-2N2M0的病人，术前纵隔镜检查明确纵隔淋巴结的状态。如为纵隔淋巴结阳性，行根治性同步放化疗；或化疗加放疗后复查评价，如肿瘤无进展，考虑解救性手术切除加术后化疗和放疗，如肿瘤进展，给予化疗。对于T3N1M0的病人，首选手术治疗，如术后病理为T3N1M0，R0切除术后，行辅助化疗；如为R1、R2切除，选择再次手术后化疗或放化疗后化疗。如术后病理T3N2M0，行术后辅助化疗加放疗。对于T3N2M0的病人，术前纵隔镜检查明确纵隔淋巴结的状态。如为纵隔淋巴结阳性，行根治性同步放化疗。对于部分位置特殊的T4N0-1M0病人（肺上沟瘤、肿瘤侵犯胸壁及气管近端），如为肺上沟瘤，能够手术切除者行术前同步放化疗后手术加术后辅助化疗，如不能手术切除行根治性同步放化疗；如肿瘤侵犯胸壁及气管近端，选择手术加术后辅助化疗，或术前同步放化疗后手术加术后辅助化疗或术前化疗后手术加术后辅助化疗。对于R1、R2切除的上述病人（肿瘤侵犯胸壁及气管近端），选择再次手术后化疗或放化疗后化疗。对于B期病人，标准的治疗是根治性同步放化疗加巩固化疗。（4）期（任何T,任何 N, M1a、任何T,任何 N, M1b） 对于M1a（胸腔积液或心包积液）的病人，如多次心包穿刺或胸腔积液穿刺细胞学为阴性，按M0处理，如细胞学为阳性，全身化疗加局部治疗（如胸膜固定术等）；对于M1a（同侧肺内不连续肺结节）的病人，首选手术治疗，如为R0切除，术后辅助化疗，如为R1、R2切除，术后同步放化疗。对于部分M1b（孤立性脑转移或肾上腺转移）病人，脑转移灶可选择外科切除脑转移灶加全脑放疗或立体放疗，肾上腺转移灶选择局部治疗，此后切除肺原发病变或全身化疗；对于其他M1b病人，给予全身化疗。化疗方案根据病人的一般状况选择，治疗目的为延长生命，提高生活质量。2.小细胞肺癌（1）局限期：临床分期为T1-2N0M0的病人，如纵隔镜或纵隔分期为阴性，选择手术治疗，如术后为N0病人，行辅助化疗；如为N1-2，行同步化疗加纵隔放疗。如纵隔镜或纵隔分期为阳性或临床分期超过T1-2N0M0，根据病人的一般状况选择化疗或放疗等治疗。复合性小细胞肺癌,化疗后如病灶缓解者，临床判断可完全性切除者，可考虑手术治疗。（2）广泛期：以化疗为主，根据病人的特殊情况选择放疗等治疗。对于治疗后完全缓解的小细胞肺癌，行预防性脑放疗可提高总生存率。七、 随访 对于新发肺癌患者应建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。对于非小细胞肺癌患者，治疗结束后第12年每46个随访月1次，从第3年起每年随访1次；对于局限期小细胞肺癌患者，治疗结束后第1年每23个月随访1次，第23年每34个月随访1次，第45年每46个月随访1次，从第6年起每年随访1次。检查项目包括病史、体检和胸部CT检查，根据临床情况决定是否行血常规、生化、肿瘤标志物、内镜或其他影像检查。 附录A肺癌基本情况A.1 原发性肺癌（简称肺癌）是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一，是全世界第一位癌症死因。据报道，预计2009年美国肺癌发病人数219440，死亡人数达159390。在中国，肺癌发病人数从2000年381487上升至2005年497908，死亡人数也从2000年327643上升至2005年428936。据中国部分市县2003年恶性肿瘤发病年度报告，12个城市肺癌粗发病率均为第1位，发病率最高的为天津和大连，分别为69.6/10万和65.1/10万；死亡率方面，在县级以上城市中，除淮安市外，肺癌均为第1位的恶性肿瘤，其中死亡率最高的鞍山市为56.1/10万，以下天津市52.2/10万、上海市54.0/10万、大连市52.0/10万。目前，中国已成为世界第一肺癌大国。中国肺癌发病率仍呈不断上升的趋势。因此，规范肺癌的诊断和治疗，使众多的肺癌患者受益，是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。A.2 流行病学研究显示：吸烟是引起肺癌的重要因素。世界上约80%90%的肺癌可归因于吸烟。与非吸烟者相比，4564岁每日吸香烟119支和20支以上者患肺癌的相对危险度分别为4.27和8.61，与从不吸烟者比较，长期每日吸烟119支和20支以上者死于肺癌的相对危险度分别为6.14和10.73。A.3 肺癌的高危人群：一般指长期吸烟（吸烟指数>400）和（或）有职业接触史（如石棉）的人群。附录B病人状况评分B.1 Karnofsky评分(KPS，百分法)评分见表B.1。表B.1 Karnofsky评分1009080706050403020100正常，无症状和体征，无疾病证据能正常活动，有轻微症状和体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗生活不能自理，需要特别照顾和治