交通事故伤残鉴定知识培训及案例.ppt

交通事故伤残鉴定知识培训,一、鉴定时机,以人体功能丧失程度或以是否遗留有后遗症为主要依据的伤残鉴定，应当在经治疗其损伤达到临床稳定后才能进行鉴定，即一般要在伤后3至4月，有的要在伤后半年，有的损伤甚至要在第二期手术后数月才能进行鉴定。,鉴定时机适宜，避免了赔付,伤员左眼外伤后1月余经三甲医院检查左眼视力丧失，不能矫正。我们没有对其鉴定，因为鉴定时机不宜，建议3月后鉴定。3月后复查，左眼裸眼视力1.0，说明视力已经恢复正常，不属于评残范围。,以下损伤应当及时鉴定赔付,对内脏器官损伤（脾肾破裂摘除或修补，肝、胰腺、肠等破裂修补、部分切除等：凡是肢体缺失、眼球缺失、耳廓缺失等，最好及时鉴定、赔付。可减少误工、护理时间和大量的医疗费用。,对植物人的鉴定时机,一般要求植物人在6个月以上，晚点鉴定赔付对保险公司有利。有三个结果：1、伤员好转；2、伤员死亡；3、永久性植物人。请司法鉴定人协助判断伤员可能存活的时间供保险公司参考。,二、审查医学资料和法医学鉴定,1、认真审查赔案材料 了解赔案的发生、发展过程，然后有重点地阅读与损伤有关的材料 对某些赔案必须认真审阅材料和鉴定书，才能作出正确的分析判断，否则就容易作出错误的判断。,2、全面审查病历资料,结合赔案审查病历中的主诉和现病史，这是医生根据伤者本人或其亲属等人提供的情况所作的记载，医生不可能去查证核实。不可忽略既往史。,要注意门诊病历与住院病历或转院后的病历中关于受伤当时伤情的陈述是否一致，分析是否存在矛盾，必要时需补充调查予以核实。,临床诊断与检查所见及辅助检查是否相符,医生对伤者的检查所见与医生的学识水平、临床经验、从医经历、责任心等方面有关，往往直接影响到诊断结果。对医生的诊断不可不信，也不可全信。,注意病历和辅助检查报告单的真伪,伤员出于各种目的，在伤后往往夸大伤、病情，不配合医生和法医的检查，甚至通过人际关系搞假证明和假检验报告，有的鉴定人盲目轻信医疗证明而作出鉴定。,入院诊断是医生在伤者入院后短时间内所作出的初步诊断，这时有些辅助检查尚未检查或检查报告尚未出来，要注意有的鉴定人就依据入院诊断作出了鉴定，后来由于诊断的逐渐明确，就有了修正诊断，因而出院诊断就与入院诊断不同，当然鉴定结论就错了。,我们在审查病历时，应注意临床检查所见与诊断是否相符，辅助检查是否支持临床检查所见和诊断意见。若相互矛盾时，应认真思考矛盾产生的原因以达到去伪存真。,对临床辅助检查，如X光片、CT片、MRI 检查及化验报告单等亦应认真审查，报告单并不都是100%的准确，特别是在基层医院出入要大一些。,我们不能盲目认可医院的诊断，该复核检查的要复核，该送上级医院会诊的要送会诊。对病历中的诊断或辅助检查报告中出现的“?”、待排、可疑、不能排除、可能性大等惑然性词语要认真对待，不能盲目认可。,有的鉴定人未经进一步查证或复核检查就去掉这些词语，认定为伤而作出鉴定，这样作是不科学的。对未经复核检查或会诊作出肯定或否定意见的这些诊断、辅助检查报告均不认可，如复查或会诊后仍不能确认的，仍然属于证据不足。,认真审查伤者提供的医疗资料,对伤者自己提供的病历资料应当认真审查，不要盲目采信，该查证核实的要查证核实，该重新检查的要重新检查，否则极易上当。,医生的治疗措施是围绕临床诊断来进行的，如治疗措施与诊断出入较大，那么就应引起我们的注意。有理赔人员只摘抄病历或在复印病历时忽视了对医嘱、手术记录、护理记录和体温表的复印，这就使鉴定人失去了审查诊断与治疗措施是否相符这一环节，审查时，切忌不要忘记审查治疗措施。,应认真审查基层医院的病历资料,如果鉴定人直接利用基层医院的病历资料进行鉴定，极有可能鉴定失误，特别应当慎重对待，注意审查。,4、如何正确认识医生的临床诊断,医生的临床诊断是从医疗角度出发为治好伤病员的，一般在伤病情的诊断上都把范围考虑得宽一点，重一点，可避免因考虑不周导致诊断的遗漏而引起伤病情的加重，因此医生的诊断下得比较多或比较重，这样有利于诊治和避免医疗纠纷。我们应了解，有的鉴定人完全照搬医生临床诊断，然后按照鉴定标准对号入座作出错误鉴定。,5、客观依据和科学检查方法支持鉴定意见,在对某些伤残鉴定中，必须有临床检查的客观依据和科学的检查方法来支持鉴定意见，否则该鉴定意见依据可能不充分或没有依据。,三、常见伤残鉴定,要点、注意事项,1、颅脑、脊髓及周围神经损伤,颅脑损伤要有CT、MRI着证实脑组织、脊髓有器质性损伤或者开颅手术的依据；脑电图/脑电地形图异常（分轻、中、重）；智商测定（为主观检测，仅供参考）；神经损伤要有肌电图检查异常的依据；法医临床学检查：生理反射是否存在、病理反射是否引出：有无中枢神经系统损伤的表现，腹壁反射、提睾反射、肛门括约肌反射、巴氏征、夏道克氏征检查,脑损伤案例,某伤员因颅脑损伤，未开颅手术，智商测定49以下，仅凭智商测定鉴定为4级伤残。保险公司提出异议。经我所智商测定仍在49以下，属于中度智力缺损，而脑电图/脑地形图为轻度异常。检查完毕后，鉴定人和伤员闲谈，伤员什么都知道。鉴定分析说明认为智商测定结果与法医临床学检查不相符合，不予认定，鉴定为八级伤残。,颅脑损伤致癫痫,脑神经损伤的要有证实是某支脑神经损伤的证据，脑损伤致外伤性癫痫的要有癫痫诱发试验或24小时脑电监控检查的证据。临床上将棘波、尖波、棘-慢波，尖-慢波、多棘-慢波、多棘波、慢棘-慢波统称为痫性波或痫性放电。有时要结合抗癫痫药物浓度的测定。必要时住院观察。,癫痫鉴定案例,患者入院后经医生和CT检查后诊断为“右额硬膜下血肿；对冲性额叶脑挫裂伤。急诊行清除血肿术等治疗。住院近9月。当地鉴定为7级伤残，患者自述有外伤性癫痫，并在服用抗癫痫药物，起诉到法院要求巨额赔偿终身治疗费用。,检查鉴定要点,检查见神志清楚，问答切题，行走自如，未发现阳性体征；24小时录像脑电监测：未捕捉到癫痫样异常放电和明显不对称现象；脑电生理诊断：边缘状态脑电图；抗癫痫药物浓度监测：卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸药物在血液中均未检测出。血液检测前不能透露要做抗癫痫药物浓度监测。,鉴定意见,目前患者患有外伤性癫痫的依据不足；九级伤残；住院只有2个月，挂床7个月，返回医院开药7次。鉴定只认定住院2月，对7个月的床位费、住院诊查费、护理费、空调降温费等费用合计10390.15元均不予支持。,性功能障碍,1、有脊髓损伤的依据（圆锥及马尾根部损伤时，常有严重的性功能及括约肌功能障碍）；2、神经诱发电位证实神经系统结构或者功能受到损伤；3、药物注射阴茎勃起实验；4、注意排除心因性勃起功能障碍。,癔病性瘫痪,本人鉴定3例癔病性瘫痪，1例双手癔病性瘫痪，1例癔病性左上肢瘫痪（臂丛神经损伤），1例癔病性截瘫。均无器质性损伤，肌电图检查各神经运动传导速度和感觉传导速度均正常。不属于评残范围。,肢体神经损伤,对肢体重要神经损伤的鉴定，不能只凭鉴定人或医生的诊断确定为神经损伤，应该有肌电图等检查或手术记录，证实是神经损伤才是硬证据。,2、头面部损伤,眼损伤：对内眼损伤致视觉减退或丧失的鉴定，要注意内眼有何损伤，视觉是否不可恢复，有无客观仪器视觉诱发电位、眼电图、视网膜电图、眼血流图、眼底荧光血管造影等检查，是否查清视觉丧失的原因，有无导致视力减退或失明的病理基础。视力检查一定要以矫正视力为准。注意防止伪盲。要求伤者提供伤前的视力资料。,眼疾与车祸伤,车祸伤前患有眼疾高度近视因车祸伤致视网膜脱离失明要申请鉴定伤病关系和车祸伤所致失明的参与度如患者伤前为高度近视，轻微的外力作用致视网膜脱离，为间接因果关系，为诱因形式，外伤的参与度为25%,双目失明与外伤无因果关系,某妇女（60岁）因左颧部受外伤，无骨折，眼球无损伤，3月后左眼失明，半年后右眼也失明，双眼失明应为二级伤残。当地鉴定与外伤存在因果关系。经重新鉴定，检查发现无损伤的病理基础，经眼底血管荧光造影，证实为老年性湿性黄斑变性，与外伤无关，应为疾病所致。不属赔偿范围。,听力损伤,对丧失听觉的鉴定仅采用纯音听力计(即电测听)检查为主观检测，结果极不可靠，应采用声导抗、瞬态诱发耳声发射、听觉脑干诱发电位、ABR、伪聋试验等客观仪器检查才能确定伤残等级，并可排除伪聋。鉴定时还应注意伤员伤前是否曾患过耳疾所致的听力减退，并应提供伤前的听力资料。,伪聋案例,伤员15岁因交通事故受伤，致双耳听力障碍，经电测听检查，一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍，鉴定为五级伤残。患者无听力严重障碍的病理基础。保险公司送我所重新鉴定，经客观听力学检查，双耳听力均在正常范围，不属于评残范围。,3、脊柱损伤,脊柱骨折首先要确定是新鲜骨折还是陈旧性骨折；椎体压缩性骨折附近有无软组织肿胀；老年人、重体力劳动者常常有椎体压缩性骨折；有无X线照片、CT、MRI检查依据脊柱损伤影响呼吸功能或呼吸功能障碍者及其罕见（要有呼吸功能障碍的症状和体征及动脉血气分析异常）,椎间盘膨出,年纪较大的伤员外伤性椎间盘膨出应当注意退行性变，有无脊柱损伤，如无，可申请鉴定参与度。,车祸伤后经X线照片诊断为:第12胸椎、第1腰椎椎体压缩性骨折。当地鉴定为八级伤残。影像学专家对送检受伤当天的X线照片和一年后复查的腰椎X片进行了会诊，受伤当天的X片未见新鲜外伤骨折。一年后复查的X片未见分离骨折片以及骨折骨痂表现。,鉴定意见,虽然被鉴定人的伤残等级为八级，但是，受伤当天的胸腰椎X线片上的影像学改变为既往陈旧性疾患，与此次交通事故无关，因此，被鉴定人不需要后续医疗费和护理依赖。,判断是新鲜骨折还是陈旧性骨折,伤员因车祸后经X线照片检查诊断为第4腰椎椎体压缩改变，多系骨折，请结合临床CT观察，除外陈旧性。次日CT检查诊断：第4腰椎椎体压缩变扁。诊断为：第4腰椎椎体压缩性骨折；右腰部软组织挫伤。行“经后路第4腰椎骨折脊柱重建稳定取髂骨植骨融合内固定术”。,影像学专家会诊意见,2008年6月30日腰椎平片、7月1日CT片及7月3日平片检查显示为第4腰椎椎体压缩性骨折，无新鲜骨折线及分离碎骨片，无椎体旁软组织肿，仅有第1-5腰椎前边缘唇状骨质增生，以第4腰椎前上缘偏右侧为鲜明。从影像看，为陈旧性压缩骨折，仍为稳定型。,鉴定意见,被鉴定人于2008年6月29日因交通事故受伤，受伤当日和次日的腰椎影像学片显示第4腰椎为陈旧性压缩性骨折，该骨折与此次交通事故无因果关系；其腰背部软组织损伤不属于评残范围。,第5腰椎滑脱,车祸后腰背痛6小时余入院，X线照片示：第5腰椎椎体2度滑脱。第4腰椎-第一骶椎+三维重建）CT片示：腰椎序列曲度尚可，第5腰椎椎体向前滑脱，椎弓不连续，诸椎间隙宽度尚可。椎间盘未见明显突出或膨出征像，椎管宽度尚可，其内未见明显异常密度灶。诊断意见：第5腰椎椎体1度滑脱，椎弓崩裂。医生要求其做手术。,影像学专家会诊意见,2008年9月2日扫描的74324号腰骶椎CT片第5腰椎双侧先天性椎弓峡部裂，轻度向前滑脱，其腰骶椎未见外伤性骨折与椎间盘突出。,腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂及退变性发生腰椎滑脱多见。腰椎滑脱的发病率在我国约占人口总数的4.7-5%；峡部裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。腰椎滑脱常见的部位是第4-5腰椎及第5腰椎-第1骶椎，其中第5腰椎体滑脱的发生率为82-90%。,先天性峡部裂又称为峡部不连或椎弓崩裂，局部形成假关节样改变。在腰椎椎弓峡部骨不连的基础上，患椎连同以上腰椎向前滑移，称为脊椎滑脱；腰椎滑脱的常见病因是腰椎椎弓峡部骨不连（即峡部裂）或由于脊椎或椎间盘退行性变或其他原因引起。由急性外伤造成的峡部骨折、第5腰椎滑脱少见。,鉴定意见,对送检患者于2008年9月2日在某医院扫描的74324号腰骶椎CT片中所显示第5腰椎2度滑脱是2008年8月29日车祸前就有的疾患。,4、腹部损伤,肠切除：因车祸伤及腹部、头面部、双下肢，入院诊断：腹腔脏器破裂出血。入院后立即行小肠穿孔修补术，切除回肠约30厘米，回肠造瘘；后行回肠造瘘口回纳、回肠盲肠吻合术。患者自述目前严重消化吸收不良，身体消瘦、贫血状，根据五级4.5.6（a）条“胃、肠、消化腺等部分切除，严重影响消化吸收功能”鉴定为五级伤残。,小肠包括十二指肠、空肠、回肠，成人平均长度约5-6米，回肠占全部小肠的60，长度约3米，小肠的主要生理功能是消化和吸收，当小肠被大量切除后，营养的吸收将受到妨碍，吸收最差的是脂肪，其次是蛋白质，炭水化合物是易被吸收的营养物质。如保留100厘米以上的空肠与回肠，经过机体代偿，仍基本可维持所需要营养的消化吸收。,确定是否严重影响消化吸收功能应当进行小肠吸收功能的检查：(1)72小时粪脂含量测定(2)D木糖吸收试验(3)粪脂定性检查 伤员营养不良的程度和贫血的轻重程度还应当进行如下检测：肌酐身高指数、白蛋白浓度、铁蛋白浓度、总淋巴细胞及血红蛋白浓度。,鉴定意见,伤员没有上述任何一种检查结果证实其严重影响消化吸收功能，加之，伤后仅仅被切除回肠约30厘米，不足以引起严重影响消化吸收功能。在原鉴定书中缺乏确定严重影响消化吸收功能的依据。因此认为，以“胃、肠、消化腺等部分切除，严重影响消化吸收功能”鉴定伤员的伤残等级为级（五级）的证据不足。应为九级伤残。,5、骨盆损伤,女性骨盆严重畸形，产道破坏为七级伤残。本条主要是指经绝期前的妇女（含女性儿童）伤员60岁女性，骨盆多处骨折，严重畸形愈合，被鉴定为七级伤残。60岁女性不存在生育问题，所以，对骨盆骨折严重畸形愈合是否对产道有无影响不予考虑。根据道路交通事故受伤人员伤残评定标准（GB 186672002）（九）级4.9.7.(b)条“骨盆严重畸形愈合”鉴定为九级伤残。,6、肢体损伤,存在的问题：多数鉴定机构对肢体各大关节活动度未使用量角器进行测量，而是估计；未对各大关节活动功能进行全面测量；对肢体丧失功能的程度未进行计算，也是估计；测量肢体长度方法之正确，使用软尺测量欠妥；骺板骨折主要是针对儿童，有的用于鉴定成人。,肢体功能丧失的百分比计算方法,部位 正常功能 系数 肩关节 935 0.0007486 肘关节 290 0.0004137 腕关节 240 0.00075 髋关节 385 0.0015584 膝关节 260 0.0010769 踝关节 65 0.0018461（正常关节活动度检查时所测量的活动度）各关节功能丧失的系数该肢体功能丧失的百分比,四、伤病残因果关系鉴定,损伤与疾病、伤残之间存在直接因果关系时，应以伤残鉴定标准进行鉴定；两者之间不存在因果关系时，不援引相关的鉴定标准鉴定；损伤与原有疾病或原有伤残之间系间接因果关系时，对损伤与原有疾病或原有伤残进行参与度鉴定。,直接因果关系,是指外界各种致伤因素直接作用于人体健康组织器官，加速组织器官解剖学结构的连续性、完整性破坏，出现的功能障碍或并发症与损伤有直接关联，以及损伤引起的后遗症，即损伤性(后)疾病临床表现。,间接因果关系,是指外界各种致伤因素作用于人体患病组织器官，在正常情况下，不至于引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，而在有器质性病变的基础上，使业已存在的器质性病变显示或加重。,伤病关系的判定和损伤对疾病的参与度进行鉴定，对法院审判交通事故损害赔偿案的判决至关重要，因此，对存在伤病残因果关系的赔案应当申请损伤对损害后果参与度的鉴定。以下损伤参与度的评判标准供参考：,(1)既有外伤，又有疾病，若后果完全由疾病造成，即损伤与疾病之间不存因果关系，外伤参与度为0。(2)既有外伤，又有疾病，若外伤为辅助因素，即损伤与疾病之间存在间接因果关系(辅因形式)，外伤参与度为12.5。,脑萎缩和脑梗塞与交通事故无关,伤员入院前1小时因车祸致头部受伤，伤后即昏迷，时间约5分钟，入院后立即行脑 CT诊断为：左侧基底节区多系腔隙性脑梗塞，轻度脑萎缩。住院40余天。经鉴定为十级伤残。保险公司不服，申请重新鉴定。我所鉴定意见为：被鉴定人的脑萎缩和左侧基底节区腔隙性脑梗塞与交通事故无因果关系，为既往陈旧性疾患；被鉴定人因交通事故所受损伤不构成伤残。,乳糜胸案例分析,患儿（10岁）于2006年6月患乳糜胸，同年11月26日患儿乘车时因交通事故致前胸壁有约1510厘米青紫区域，触痛。X线照片:肋骨及锁骨未见确切骨折。入院诊断：前胸壁软组织挫伤。后因双侧胸腔中-大量积液（乳糜液），某鉴定机构鉴定外伤与乳糜液大量增加存在主要因果关系。患儿家长提出巨额赔偿。,鉴定分析,患儿在既往患有乳糜胸的情况下遭受车祸致轻微损伤，两者之间存在伤病关系，虽然其双侧胸腔内仍有大量积液（乳糜液），量的增加并不迅速，双侧乳糜液量有所增加，主要是其本身病情所致，但是，从有利于受害人的角度考虑，车祸伤后乳糜液量增加可能多系辅助因素，车祸伤的参与度为12.5。,鉴定意见,1、患儿双侧乳糜胸是2006年11月26日车祸伤前所患疾病；2、患儿双侧乳糜胸病情与车祸伤无直接因果关系，车祸伤后乳糜液量增加可能为辅助因素，车祸伤参与度为12.5,诱发因素,(3)既有外伤，又有疾病，若外伤为诱发因素，即损伤与疾病之间存在间接因果关系(诱因形式)，外伤参与度为25。,车祸致肾功衰加重,病员不慎车祸伤后即全程肉眼血尿，右尺桡骨骨折。住院前患有多囊肾、慢性肾功不全、2型糖尿病、继发性高血压。入院诊断：1、肾挫伤，多囊肾伴出血，慢性肾功不全，继发性高血压；2、右尺桡骨骨折；3、胸部软组织挫伤。,患者本身患有多囊肾、肾功能不全（代偿期）等基础疾病，车祸伤后其病情加重导致慢性肾功能不全（失代偿），其双肾功能重度障碍的伤残等级为四级伤残，车祸伤与患者的病情加重之间存在间接因果关系，为诱发因素，交通事故与四级伤残的参与度为25。,诱发因素案例,2007年1月10日患者因交通事故受伤，下颌骨左侧体部骨折，可见牙齿缺如。诊断为：颅底骨折；左下颌骨开放性骨折；外伤性牙齿脱落；右侧外踝骨折。口腔内已经安装18枚活动义齿。某鉴定机构鉴定为：七级伤残。保险公司不服申请重新鉴定。,重新鉴定意见,检查发现其口腔内患有较重的牙周病。被鉴定人在此次交通事故中所受的外力部位主要在左下颌部，入院时检查见左下颌骨缺失牙齿4枚，其后拔出其余松动的牙齿14枚，除了交通事故的外力作用外，其拔出的14枚牙齿主要与被鉴定人自身的牙周病引起的牙齿松动有关，因此交通事故的外力作用是导致伤员牙齿脱落的诱发因素。,车祸伤与死亡的因果关系,车祸后感右侧胸部疼痛，呈持续性胀痛，检查腹部有移动性浊音，CT 检查示：右侧气胸，左肺受压约2%，双侧胸腔积液；右侧第 3-9 肋骨骨折；腹腔积液；肝、胰、脾未见异常。彩超检查考虑：脂肪肝，胆囊结石，大量腹腔积液。入院诊断:右胸外伤：右肋骨骨折；右侧血气胸？腹部闭合伤：腹腔脏器伤？腹腔内引流出2000毫升浅红色血性液。,血性腹水中见一些淋巴细胞、脓细胞，未见癌细胞。血生化肿瘤标记物检查阳性。诊断为：血性腹水待诊：肝癌？胃癌？CT未见明显肿瘤征象。考虑是恶性肿瘤引起顽固性腹水可能性大。伤后45天死亡。,恶性肿瘤血性腹水常规检查一半以上能检测到癌细胞。应当考虑患者患有癌症。只不过患者未对到大医院进一步诊治，故未能发现原发性肿瘤。此次交通事故所受损伤不是造成患者死亡的直接原因，其死亡与交通事故损伤之间存在伤病关系，患者的死亡与原有严重疾患存在主要因果关系，交通事故损伤仅为促发原有严重疾病加重的因素，交通事故对患者死亡的参与度为30%。,“界限型”因果关系,(4)既有外伤，又有疾病，若后果与外伤两者独自存在不可能造成，为两者兼而有之，即损伤与疾病之间存在“界限型”因果关系，外伤参与度为50。,主要因果关系、直接因果关系,(5)外伤性(后)损伤病，主要由外伤造成，即损伤与疾病之间存在主要因果关系，外伤参与度为75。(6)外伤性(后)损伤病，完全由外伤造成，即损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与度为100,五、医疗事故造成的伤残加重或死亡,伤者入院后，在治疗过程中若出现医疗处理失误或医疗事故造成伤情加重甚至死亡，理所当然不能把这些后果完全由保险公司负责。应当申请鉴定伤员伤情加重、恶化或出现的并发症乃至死亡与原有损伤有无因果关系，如有一定因果关系，医院应当承担相应的赔偿责任。,六、关于护理依赖的问题,护理依赖赔偿额度很高要注意审查 一般是指致残者因生活不能自理，需依赖他人护理者。生活自理范围主要包括下列五项：a)进食；b)翻身；c)大、小便；d)穿衣、洗漱；e)自主行动。护理依赖的程度分三级：a)完全护理依赖是指生活完全不能自理，上述五项均需护理者；b)大部分护理依赖是指生活大部分不能自理，上述五项中三项需要护理者；c)部分护理依赖是指部分生活不能自理，上述五项中一项需要护理者。,大部分护理依赖改为无护理依赖,2006年11月27日梅某（61岁）因交通事故致“蛛网膜下腔出血；右枕叶血肿；脑挫裂伤；脑萎缩；脑白质脱髓鞘；左眉弓部皮肤挫裂伤”。精神科鉴定为：脑外伤性智能损害状态（中度）。鉴定机构鉴定为：四级伤残，大部分护理依赖。,我所检查见：伤员睡卧于家中床上，后坐于床上，神志清楚，问答基本切题，反应略迟钝，计算能力稍差，目前智力缺损程度与精神病医院的鉴定结论“脑外伤性智能损害状态（中度）”不相符合，且被鉴定人“脑萎缩、脑白质脱髓鞘”改变，属于既往老年性改变，与车祸伤无关，因此，被鉴定人应属轻度智力缺损。伤残等级为（八）级。,患者双手能对指和握物，四肢各关节活动正常，对进食、大小便、穿衣、洗漱、自主移动、翻身均能自理，未见褥疮。结论：不属于护理依赖范围。,医疗费审查,保险合同记载有车祸伤伤员的医疗费用参照基本医疗保险报销，对保险公司审查的不予承担的医疗费用，法院基本不予认可，而对于司法鉴定的意见基本均采信。如：患者用去医疗费229365.81元，鉴定后基本医疗保险不予承担的费用合计88122.78元；门诊检查、治疗或购药产生的门诊专用票据合计1313.39元不予认可。,患者住院期间产生的各种医疗费用合计为249351.40元，基本医疗保险不予承担的费用131593.91元；在门诊或其它药店、医疗公司治疗或购药、购买医疗设备产生的104张票据42450.00元不符合基本医疗保险规定，不予以认可。上述鉴定法院予以采信。,住院合理时间鉴定,小伤大养，长期不出院，用去大量医疗费用者，应当委托进行住院合理时间和合理医疗费用的鉴定。如患者局部软组织损伤，住院147天，用去医疗费近26000元，经法院委托鉴定，认可住院时间30天，医疗费用7000元。法院予以采信,秘密录像取证,秘密录像取证对伤残鉴定有重要作用 如伤员经当地鉴定为一级伤残。法院委托重新鉴定。经被告方秘密录像取证证实其能够行走，重新鉴定为十级伤残。,谢 谢 大 家,