医学课件-支气管哮喘的规范化治疗(94p).ppt
支气管哮喘的规范化治疗,1,复旦大学附属中山医院 呼吸科金美玲,内容,支气管哮喘的概述支气管哮喘的诊断和分级 支气管哮喘的治疗和管理,2,支气管哮喘的定义,支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病；这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作；这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,3,气道炎症和临床症状的相互关系以及哮喘的病理生理学,炎 症,气道高反应性,临床症状,气道阻塞,4,Expert Panel Report 3:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.Bethesda,Md:National Institutes of Health,National Heart,Lung,and Blood Institute;August 2007.NIH publication.,导致哮喘发生的危险因素,环境因素 室内过敏原 室外过敏原呼吸道感染职业致敏物 吸烟（主动/被动）空气污染（室内/外）饮食,宿主因素遗传素质,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,5,哮喘的病理生理改变,支气管收缩气道高反应气道水肿气道重构,.,1.Expert Panel Report 3:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.Bethesda,Md:National Institutes of Health,National Heart,Lung,and Blood Institute;August 2007.NIH publication.2.Topic of the Month:November 2005:Keys to managing childhood asthma.www.aaaai.org.,6,1,2,哮喘炎性支气管,正常的支气管,哮喘的流行病学1,哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累1不同国家哮喘的人群患病率在1%到18%间，且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势1据估计，全世界死于哮喘者每年达250,000 例1,1.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.2.张安玉.慢性病与危险因素的疾病负担分析残疾调整生命年及其意义.中国慢性病预防与控制 2006;14(5):305-7.,7,我国哮喘治疗面临着严峻的挑战,图中显示，我国的哮喘死亡率超过10例/100,000患者，位居全球前列,Braman S.The Global Burden of Asthma.Chest 2006;130;4S-12S,8,支气管哮喘的概述支气管哮喘的诊断和分级 支气管哮喘的治疗和管理,9,支气管哮喘的诊断,病史症状体格检查辅助检查方法 肺功能肺量仪呼气峰流速 气道反应性 气道炎症的非创伤性标记物检查 过敏状态检查,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,10,支气管哮喘的诊断标准,11,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185,哮喘的鉴别诊断,上气道阻塞：如喉水肿，扁桃体肿大大气道狭窄：如气管肿瘤，支气管内膜结核左心衰竭慢性阻塞性肺病,支气管哮喘的分期,13,根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,支气管哮喘的分级,病情严重程度的分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续控制水平的分级易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制完全控制、部分控制、未控制哮喘急性发作时的分级轻度、中度、重度、危重有助于决定急性发作的治疗,14,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,哮喘控制水平分级,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,15,支气管哮喘的概述支气管哮喘的诊断和分级 支气管哮喘的治疗和管理,16,G INA,lobal itiative for Sthma(GINA),全球哮喘防治创议,17,支气管哮喘的管理和预防:五大组成部分,建立医患合作关系 危险因素的识别和避免 评估、治疗和监测哮喘哮喘急性发作的治疗特殊情况,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,18,成功的哮喘管理目标,达到并维持症状的控制；维持正常活动，包括运动能力；维持肺功能水平尽量接近正常；预防哮喘急性发作；避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；预防哮喘导致的死亡。,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,19,支气管哮喘的管理和预防第一部分:建立医患合作关系,有效的控制哮喘要求建立哮喘患者与专业医疗人士之间的合作关系；建立合作关系目的是指导哮喘患者进行自我管理，也就是让哮喘患者能在专业医疗人士的指导下掌控他们自己的情况；合作关系的形成和巩固有赖于医患之间共同讨论并达成一致的治疗目标，制定个体化的、书面管理方案，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估；哮喘教育应是医患之间所有互助关系中的组成部分，而且与所有年龄段的哮喘患者相关；个人哮喘控制计划帮助哮喘患者根据预先制定的书面方案，依照其自身的哮喘控制级别调整治疗方法，以达到哮喘控制。,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,20,支气管哮喘的管理和预防第一部分:建立医患合作关系,哮喘教育应是医患之间所有互助关系中的组成部分，而且与所有年龄段的哮喘患者相关；哮喘教育内容包括：通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；避免触发、诱发因素的方法；哮喘吸入装置及使用方法；自我监测；哮喘防治药物知识；如何根据自我监测结果判定控制水平来选择治疗；心理因素在哮喘发病中的作用。,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,21,支气管哮喘的管理和预防第二部分：危险因素的识别和避免,许多危险因素可引起哮喘发作，这些危险因素被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物以及药物尽可能避免或减少暴露于危险因素，可以改善哮喘症状控制和减少药物使用早期确定职业性致敏因素，避免进一步接触，是职业性哮喘管理的重要方面。,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,22,支气管哮喘的管理和预防第三部分：评估、治疗和监测哮喘,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,评估哮喘的控制情况,治疗并达到哮喘控制,监测并维持哮喘控制,23,评估支气管哮喘的分期和分级,24,急性发作期、慢性持续期和临床缓解期；病情严重程度的分级间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续控制水平的分级完全控制、部分控制、未控制,哮喘控制水平分级,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,25,评估哮喘控制的评估工具,哮喘控制测试(ACT)哮喘控制问卷(ACQ)哮喘治疗评估问卷(ATAQ)哮喘控制评分系统,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,26,哮喘控制测试（ACT）,25分：完全控制；2024分：部分控制；20：未控制,27,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185,峰流速监测在哮喘管理中的意义,最大呼气流速（PEF）是反映气道功能的重要的肺功能指标之一。它反映中心气道阻力。个人最佳值指哮喘已得到很好控制的情况下，连续监测两周所能达到的最高峰流速值绿色区：PEF变异率20%或PEF达到正常值或个人最高值的80100%，提示哮喘处于良好的控制状态。患者可继续按医嘱使用有关的药物黄色区：PEF变异率为2030%或PEF达到正常或个人最高值的6080%，提醒患者：1.哮喘急性发作可能发生；2.哮喘在恶化，患者需要到医院就诊，以便进一步治疗红色区：PEF变异率大于30%或PEF达不到正常值或个人最高值的60%，警告患者哮喘处于发作状态，应吸入足量的支气管扩张剂，必要时可反复吸入。如PEF无明显改善，则应立即去医院就诊,28,祝端明,王晓明.峰流速监测在哮喘管理中的意义.中国儿童保健杂志 2000;8(6):393-4.,支气管哮喘的管理和预防第三部分：评估、治疗和监测哮喘,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,评估哮喘控制,治疗并达到哮喘控制,监测并维持哮喘控制,29,第1级,第5级,根据控制水平制定阶梯治疗*,控制水平,治疗措施,降低,增加,治疗步骤,升级,哮喘教育环境控制,降级,第2级,第3级,第4级,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,30,替代缓解疗法包括吸入性抗胆碱能类药物、口服短效2-受体激动剂，部分长效的2-受体激动剂和短效的茶碱。不建议常规使用短效和长效2-受体激动剂，除非同时常规使用吸入性糖皮质激素。,*适合5岁以上儿童、青少年和成人使用,哮喘的药物治疗,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,31,哮喘治疗的药物控制药物,控制药物包括：吸入糖皮质激素（ICS）长效吸入2-受体激动剂 联合ICS缓释茶碱全身用激素其它控制药物：白三烯调节剂、抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,32,吸入性糖皮质激素（ICS）,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,33,常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系,34,2-受体激动剂,通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2-受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状分类：短效（作用维持46小时）长效（维持12小时）速效（数分钟起效）缓慢起效（30分钟起效）,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185,35,长效吸入2-受体激动剂,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,36,长效口服2-受体激动剂,*班布特罗是特布他林的前体，在体内转化成特布他林,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,37,口服糖皮质激素,38,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,其他控制药物,白三烯调节剂：轻度持续性哮喘患者的替代治疗和一些对白三烯调节剂有反应的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者联合用白三烯调节剂可减少吸入激素的剂量。对低或高剂量吸入激素治疗哮喘未控制的患者联合白三烯调节剂能改善哮喘控制。常用药物：孟鲁司特、普仑司特、扎鲁司特和齐留通总体耐受性良好，齐留通有一定肝毒性需要监测肝功能缓释茶碱色苷酸钠抗IgE抗体限于血清总IgE 水平增高的患者,39,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,儿童哮喘的控制药物,吸入疗法是儿童哮喘治疗的基本给药方法吸入激素是控制哮喘的最有效药物,适用于任何年龄患儿口服激素仅限用于儿童哮喘重度急性发作白三烯调节剂可部分预防运动诱发的支气管痉挛,作为联合治疗,可改善小剂量ICS症状控制不佳患儿的症状在5岁以上儿童,茶碱联合ICS治疗有助于改善哮喘症状指南强调绝不能将吸入型长效2受体激动剂(LABA)作为单药治疗,应与适量ICS联合使用。,40,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,哮喘治疗的药物缓解药物,缓解药物包括：速效吸入2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）短效口服2-受体激动剂短效茶碱全身用激素（泼尼松龙）抗胆碱能药物（异丙托溴铵、溴化氧托品）,41,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,速效吸入性2 激动剂,42,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,短效口服2 激动剂,43,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,短效茶碱,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,44,全身性糖皮质激素,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,45,抗胆碱药物,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,46,第1级,第5级,根据控制水平制定阶梯治疗*,控制水平,治疗措施,降低,增加,治疗步骤,升级,哮喘教育环境控制,降级,第2级,第3级,第4级,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,47,替代缓解疗法包括吸入性抗胆碱能类药物、口服短效2-受体激动剂，部分长效的2-受体激动剂和短效的茶碱。不建议常规使用短效和长效2-受体激动剂，除非同时常规使用吸入性糖皮质激素。,*适合5岁以上儿童、青少年和成人使用,根据控制水平决定阶梯治疗,医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者药物治疗的选择如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗直到得到完全控制如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；直到降至最低的治疗措施和能维持控制的最小剂量；如果哮喘部分控制，应考虑升级治疗。,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,48,第1阶梯 按需使用缓解药物,患者偶发日间症状，症状持续时间较短速效吸入性2-受体激动剂是推荐的缓解药物（证据A）当症状发作频繁和/或周期性加重，患者就需在按需缓解治疗基础上加常规控制药物治疗（阶段2 或更高阶段）（证据B）,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,49,第2阶梯 缓解药物+1种控制药物,按需使用短效2-受体激动剂对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物（证据A）对于不能/不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者，可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物（证据A）,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,50,第3阶梯 缓解药物+1或2种控制药物,对于成人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素和长效吸入性2-受体激动剂（使用含两种成份的吸入装置或两个单独成分的装置）（证据A）对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量（证据A）联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂（证据A）可考虑使用低剂量缓释型茶碱（证据B）,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,51,第4阶梯 缓解药物+2种或以上控制药物,如果患者经过第3阶梯的治疗后病情没有得到控制，应向治疗哮喘的卫生保健专家咨询首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和长效吸入性2-受体激动剂（证据A）联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂能受益（证据A）低剂量的缓释茶碱联合中高剂量的吸入性糖皮质激素与长效吸入性2-受体激动剂可能有益（证据B）,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,52,第5阶梯 缓解药物+额外的控制药物,在其他控制药物的基础上加用口服糖皮质激素治疗可能有效（证据D），但是具有严重的副作用（证据A）当其他药物治疗不能取得良好的效果时，在使用其他控制药物基础上加用抗-IgE治疗可改善变应性哮喘的控制（证据A）,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,53,支气管哮喘的管理和预防第三部分：评估、治疗和监测哮喘,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,评估哮喘控制,治疗并达到哮喘控制,监测并维持哮喘控制,54,哮喘控制的监测：治疗周期与调整,对于大多数哮喘控制药物而言，初始治疗后数日内就能起效，但3-4 个月后才能有最佳疗效。对于重度和长期治疗不足的哮喘，周期更长哮喘获得控制后药物的需求减少，可能反映了慢性气道炎症的部分可逆。高剂量的抗炎药治疗可能有助于达到这一效应，而不是持续这种治疗。对于所有的患者，最小控制剂量是从规律性随访和循序减量的过程中摸索而来的如控制失败或存在控制失败危险（症状再发）或急性发作（更急和更严重失去控制需急诊治疗）时，需要升级治疗，当哮喘控制时降级治疗,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,55,哮喘控制后的降阶梯治疗,单用中高剂量吸入性糖皮质激素者病情获得控制时，经过3个月后可将药物剂量减少50%（证据B）单用低剂量吸入性糖皮质激素控制病情后，大多数患者的治疗可以改为一天一次（证据A）联合使用吸入性糖皮质激素和长效吸入性2-受体激动剂控制病情后，持续使用长效2-受体激动剂的同时将吸入性糖皮质激素的剂量减少50%（证据B）在维持控制后，在停用长效2-受体激动剂后，可试着进一步减少糖皮质激素的剂量直至-达到低剂量（证据D）,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,56,支气管哮喘的管理和预防第四部分:哮喘急性发作的处理,哮喘急性发作：指气促、咳嗽、喘息、胸闷或这些症状中的多项进行性加重,以呼气流速降低为特征。呼气流速可以用肺功能(PEF或FEV1)来量化和监测哮喘急性发作的主要治疗包括重复吸入速效支气管扩张剂,重症者并早期使用全身性糖皮质激素和吸氧治疗目的是尽快缓解气流受限和低氧血症,并预防复发,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,57,哮喘急性发作的分级,哮喘急性发作的严重程度分级：轻度、中度、重度、危重,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,58,哮喘急性发作时病情严重程度的分级：轻度,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185,哮喘急性发作时病情严重程度的分级：中度,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185,哮喘急性发作时病情严重程度的分级：重度,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185,哮喘急性发作时病情严重程度的分级：危重,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185,哮喘急性发作的治疗,初始病情评估：病史症状、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率）、检查结果（PEF 或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析）（重度和危重发作，尤其是高危患者给予紧急处理后，转上级医院）,高危哮喘患者,曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；过去年中因为哮喘而住院或急诊；正在使用或最近刚刚停用口服激素；目前未使用吸入激素；过分依赖速效2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；有对哮喘治疗计划不依从的历史。,初始治疗：吸入短效2-受体激动剂，通常采用雾化途径，每20min吸入1个剂量，共1h；吸氧，使氧饱和度=90%（儿童=95）若症状不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用糖皮质激素禁用镇静剂,哮喘患者的再次病情评估,必要时再次体检并检测PEF、血氧饱和度等,中度发作的继续治疗：氧疗每60min联合雾化吸入2-受体激动剂和抗胆碱能药物考虑使用糖皮质激素若病情有改善，持续治疗13h,定期评估,疗效良好者末次治疗后疗效维持60min体检：正常PEF70没有呼吸窘迫氧饱和度90%（儿童95%）家庭治疗继续吸入B2-受体激动剂吸入糖皮质激素，必要时可口服糖皮质激素患者教育：正确服用药物，检查行动计划，密切进行医学随访,吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒或干粉颗粒的形式，以吸入气道和肺内的方式治疗支气管哮喘等呼吸道疾病的一种治疗方法,吸入装置的使用,吸入疗法是治疗哮喘的主要给药途径,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,吸入装置的种类,定量吸入器(MDI)定量吸入器(MDI)+储雾罐(Spacer)干粉吸入器(DPI)-都保(Turbuhaler)准纳器(Diskus)射流雾化器(Nebulizer)吸入装置的选择,定量吸入器(Metered dose inhalers,MDI)（气雾剂）,利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧气化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法。具有便于携带、使用方便等优点，使用广泛。,实用儿科临床杂志.2007;22:309-311,定量吸入器(MDI)结构,定量吸入器的四步吸入法(一),移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。,定量吸入器的四步吸入法(二),轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.,定量吸入器的四步吸入法(三),将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。再通过口部深深地、缓慢地吸气，同步按下药罐将药物释出，并继续深吸气。,定量吸入器的四步吸入法(四),屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。,常见的使用错误,(1)没有充分摇匀药物(2)颠倒喷嘴(向上)(3)含喷嘴过紧(4)喷药时未吸气，或鼻吸气(5)吸气太快，(药物沉积于口腔，引起咽部不适)(6)吸后无屏气(屏气可延长药物颗粒沉积时间，增加沉积率)(7)多次连续吸入(用药过量),定量吸入器的主要缺点,需要病人掌握吸入技术 药物在口腔沉积率高容易用药过量哮喘急性加重的患者使用困难儿童及老年人患者配合不好，常需和储雾罐配合使用,储雾装置的使用,取下MDI盖子，摇动，喷口插入储雾装置接口，将储雾装置口器放入嘴中。按压MDI瓶罐一次，释放出一个剂量的药物到储雾装置，深呼气后通过储雾装置口器缓慢而深地吸气。屏气约10秒钟，然后通过口器呼气。可重复呼吸数次。从口中拿出装置。间隔约30秒钟，可再次吸下一剂量。,干粉吸入器(Dry power inhalers,DPI),患者的吸气流速是干粉运动的驱动力，需较高的吸气流量干粉吸入器不需要助推剂目前应用较多的有两种DPI：准纳器和都保,都保(Tuberhaler),涡流式吸入器，储存剂量型，含200剂干粉吸入剂 吸气部分结构复杂，装置的内在阻力略高，理想吸气流速60L/min时，吸入肺部药量可达20%以上；吸气流速在35L/min时,吸入药量只有14.8%适用于6岁及以上的儿童,实用儿科临床杂志.2007;22:309-311,吸气通道,双螺旋通道的口器,储药池,刮药板,定量药盘,旋转把手,内置干燥剂,都保(Tuberhaler)的构造,都保使用方法,准纳器(Diskus/Accuhaler),新型多剂量型DPI装置的内在阻力较低，吸气流速30L/min时，肺部药物沉积量可达12%17%适用年龄范围较广，可用于4岁及以上儿童。,实用儿科临床杂志.2007;22:309-311,滑动杆,剂量指示器转轮,药囊,卷曲的密封带,空带,主轮轴,药物输出口,吸嘴,主轮,准纳器(Diskus/Accuhaler)构造：,1,打开护盖用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开护盖，露出吸嘴。,2,上药握住准纳器的吸嘴对着自己。向外推滑动杆，直至发出咔哒声。一个剂量的药物已经备用。,3,吸药将吸嘴放入口中。从准纳器深深地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。,准纳器使用方法,精确的计数窗，病人易掌握,滑动杆,吸嘴,当推动滑动杆时密封带与药囊自动分开,坚韧的药囊及密封带防止药囊破裂及受潮,射流雾化器：是以压缩空气或氧气为动力，将水滴撞击成微小颗粒,呈雾状被气流带走并吸入气道,射流雾化器（Nebulizer）,射流雾化器的优缺点,病人操作要求低，只要平静呼吸即可 不含助推剂吸入肺部的药量较高,雾化器费用较贵有动力要求而携带不方便疗效受病人配合和装置影响,优 点,不 足,谢 谢,94,
