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1,腹部检查 abdomen examination,2,题外话,什么是完美人生？爱情(love)？60金钱(money)？77态度attitude,3,腹部范围上至膈肌，下到盆腔，前面、侧面为腹壁，后为脊柱和腰肌。腹部检查方式 以视、听、叩、触顺序进行，以触诊为主。,概 述,4,一、体表标志上肋弓下缘(costal margin)，由810肋软骨组成。剑突腹上角,第一节 腹部体表标志及分区,5,第一节 腹部体表标志及分区,一、体表标志,下髂前上棘(anterior superior iliac spine).腹股沟韧带,6,第一节 腹部体表标志及分区,一、体表标志,上肋弓下缘（costal margin），由810肋软骨组成。腹上角。下髋前上棘(anterior superior iliac spine).中脐(umbilicus)（腹中心，位于34腰椎之间），腹中线（又叫腹白线）。,7,两侧腹直肌外缘，相当于锁骨中线的延长,第一节 腹部体表标志及分区,一、体表标志,8,后脊肋角(costovertebral angle)背部两侧第12肋骨与脊柱的交角。,第一节 腹部体表标志及分区,一、体表标志,9,以脐为中点画垂直线、水平线，划分4个区：左上腹(left upper quadrant)右上腹(right upper quadrant)右下腹(right lower quadrant)左下腹(left lower quadrant),第一节 腹部体表标志及分区,二、腹部分区,四区法,10,右上腹部肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分结肠、腹主动脉。,第一节 腹部体表标志及分区,二、腹部分区,11,左上腹部肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分结肠、腹主动脉。,第一节 腹部体表标志及分区,二、腹部分区,12,右下腹部盲肠、阑尾、小肠、部分升结肠、右输尿管、右侧附件、右侧精索，增大的膀胱、子宫。,第一节 腹部体表标志及分区,二、腹部分区,13,左下腹部小肠、乙状结肠、部分降结肠、左输尿管、左侧附件、左侧精索，增大的膀胱、子宫。,第一节 腹部体表标志及分区,二、腹部分区,14,根据四线划9区：上水平线：肋弓下缘连线。下水平线：髂前上棘连线。两垂直线：髂前上棘到腹中线的水平线中点引出，相当于相当于锁骨中线的延长。,第一节 腹部体表标志及分区,二、腹部分区九分区法,15,右季肋部 肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。右腰部（右侧腹部）升结肠、空肠、右肾。,第一节 腹部体表标志及分区,二、腹部分区九分区法,16,右髂部（右下腹部）盲肠、阑尾、回肠下段、淋巴结、右侧附件。左季肋部（左上腹部）脾、胃、结肠、脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。,第一节 腹部体表标志及分区,二、腹部分区九分区法,17,左腰部（左侧腹部）降结肠、小肠、左肾。左髂部（左下腹部）乙状结肠、左侧附件、左侧精索。,第一节 腹部体表标志及分区,二、腹部分区九分区法,18,上腹部胃、肝左叶、十二指肠、胰头和胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。中腹部（脐部）小肠、十二指肠、横结肠、胃（下垂）、腹主动脉、大网膜、肠系膜。下腹部回肠、乙状结肠、输尿管、膀胱、子宫。,第一节 腹部体表标志及分区,二、腹部分区九分区法,19,第二节 腹部视诊,腹部外形呼吸运动腹壁静脉胃肠型与蠕动波其它（皮疹、色素、腹纹、疤痕、疝等）,20,观察内容：对称，凹陷，膨隆。有腹水时应测量腹围。正常人：腹部平坦肋缘到耻骨联合持平或略低；腹部饱满肥胖；腹部较低平消瘦。,第二节 腹部视诊,一、腹部外形正常表现,21,1.全腹膨隆：腹腔积液：蛙腹平卧时腹水沉积于两侧。尖腹腹水伴腹膜炎，腹肌紧张。,第二节 腹部视诊腹部外形,（一）、腹部膨隆,22,23,1.全腹膨隆：腹腔积气：一般指胃肠内积气，如果是腹腔内积气，称气腹。腹腔巨大包块：如妊娠、巨大卵巢囊肿。,第二节 腹部视诊腹部外形,（一）、腹部膨隆,24,2.局部膨隆：局部脏器的肿瘤、囊肿、空腔脏器扩张、疝囊等。腹部局部膨隆要与腹壁局部膨隆鉴别平卧位，抬头以收缩腹肌，检查膨隆。,第二节 腹部视诊腹部外形,（一）、腹部膨隆,25,1.全腹凹陷：全身性的脱水、营养极差。舟状腹(scaphoid abdomen)严重凹陷成舟形。2.局部凹陷：局部瘢痕所致。,第二节 腹部视诊腹部外形,（二）、腹部凹陷,26,第二节 腹部视诊 呼吸运动,正常人女性以胸式呼吸为主，男性以腹式呼吸为主。腹式呼吸减弱腹部疼痛，腹部巨大占位、腹水。腹式呼吸消失急性腹膜炎、膈肌麻痹。腹式呼吸增强癔病、胸水。,27,第二节 腹部视诊,三、腹部静脉,分为腹壁静脉显露，腹壁静脉曲张。正常人无腹壁静脉曲张，大多数人也没有腹壁静脉显露。腹壁静脉曲张见于门静脉压力增高，上、下腔静脉回流受阻，腹壁静脉侧支循环形成。,28,第二节 腹部视诊腹部静脉,（一）、判断血流方向,由脐周向四周门静脉高压；由下向上下腔静脉阻塞；由上向下上腔静脉阻塞。,29,第二节 腹部视诊腹部静脉,（一）、判断血流方向,30,第二节 腹部视诊,四、胃肠型与蠕动波（gastral or intestinal pattern）,胃型、肠型胃、肠的轮廓。正常人看不到。蠕动波正常人除消瘦的人以外也看不到。当发生肠梗阻或胃的幽门梗阻时，近端出现胃、肠型，远端出现蠕动波。,31,第二节 腹部视诊,五、腹壁情况,1皮疹2色素沉着：Cullen征脐周、下腹呈蓝色见于腹腔、腹膜后大出血；Grey-Turner征腰部皮肤呈蓝色，血液自腹膜后渗入侧腹壁皮下，见于出血坏死性胰腺炎、肠梗阻。3腹纹：白纹肥胖者；粉红色纹妊娠纹；紫纹皮质醇增多症。,32,第二节 腹部视诊,五、腹壁情况,4瘢痕;5疝：腹内疝，腹外疝;6脐：分泌物;7腹股沟：包块；8体毛：阴毛的分布；多毛;,33,第三节 腹部听诊,一、肠鸣音（gurgling sound）,原理：肠蠕动，使肠腔内液体、气体流动发出断续的“咕噜”声，又叫气过水声。肠鸣音出现的多少提示肠蠕动的情况。正常：肠鸣音约45次/分钟。刚进食后，大便前有较强便意时肠鸣音可以增加。,34,第三节 腹部听诊,一、肠鸣音,肠鸣音活跃约10次/分钟以上，音调不高亢。见于肠蠕动增加，如急性胃肠炎，腹泻，肠道积血。肠鸣音亢进肠鸣音高亢响亮，呈金属音，频率快，次数多。见于肠梗阻。肠鸣音减弱数分钟1次，说明肠蠕动明显减少，见于老年人，腹膜炎，低血钾。肠鸣音消失听诊35分钟没有听到肠鸣音，肠蠕动几乎消失，见于肠麻痹，急性腹膜炎等。,35,二、血管杂音,正常人在脐左侧可闻及主动脉的搏动声，但不是杂音。血管杂音,动脉性杂音多与脉搏一致的搏动性收缩期杂音。呈喷射、吹风样静脉性杂音多为连续的嗡鸣声、营营声。,第三节 腹部听诊,36,动脉性杂音：（提示较大的动脉病变）中腹部出现常呈“喷射性杂音”，提示腹主动脉瘤、腹主动脉狭窄。左或右上腹出现提示肾动脉狭窄。两侧下腹出现提示髂动脉狭窄。,二、血管杂音,第三节 腹部听诊,37,静脉性杂音：出现在脐周、上腹提示门脉高压有侧支循环形成。,二、血管杂音,第三节 腹部听诊,38,三、摩擦音（friction rubs）,在脾脏、肝脏、胆囊周围炎时，局部有时可于深呼吸时听到摩擦音，严重时甚至可触及摩擦感。,第三节 腹部听诊,39,正常人大部分是鼓音区。浊音区肝胆脾区，膀胱区，两侧腰肌附近。鼓音区缩小肝、脾、膀胱等肿大，腹腔积液、肿瘤。鼓音区扩大胃肠胀气，胃肠穿孔。,第四节 腹部叩诊,一、腹部叩诊音,40,第四节 腹部叩诊,二、肝脏及胆囊叩诊,肝上界取右锁骨中线，右腋中线，右肩胛下角线，由上向下叩击。,方向不要搞错,41,第四节 腹部叩诊,二、肝脏及胆囊叩诊,肝相对浊音界即肝上界。清音转为浊音时。此处有少量肺、肝组织重叠。肝绝对浊音界即肺下界，由浊音转为实音时。一般较相对浊音界下移12肋间。,42,第四节 腹部叩诊,二、肝脏及胆囊叩诊,肝下界由下向上叩，鼓音转浊音时。一般叩出的下界比触诊得出的下缘高12cm。,43,第四节 腹部叩诊,二、肝脏及胆囊叩诊,正常肝界：上界右锁骨中线第5肋间。右腋中线上第7肋间，右肩胛下角线上第10肋间。下界右锁骨中线右肋弓下缘。右腋中线上第10肋间。上、下径即肝浊音界。右锁骨中线上约911cm。,44,第四节 腹部叩诊,二、肝脏及胆囊叩诊,肝浊音界消失胃肠穿孔，人工气腹，间位结 肠。代之以鼓音。肝浊音界缩小急性肝坏死，爆发性肝炎，胃 肠胀气，肝硬化。肝浊音界扩大肝炎，肝癌，脓肿，肝淤血，膈下脓肿。,45,第四节 腹部叩诊,二、肝脏及胆囊叩诊,肝脏叩击痛诊断肝炎、肝脓肿有一定意义。胆囊叩击痛胆囊叩诊不能确定胆囊的大小。胆囊叩击痛可以帮助诊断胆囊炎。,46,第四节 腹部叩诊,三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊,胃泡鼓音区（Traube氏区）左前胸肋缘以上，左为脾，右为肝，上为肺下缘，约呈底朝上的半月形。为含气的胃底穹隆。其大小相差很大。意义：正常人都有；胃泡区增大胃扩张；胃泡区缩小脾肿大，肝左叶 增大，左胸腔积液。,47,第四节 腹部叩诊,四、移动性浊音,腹腔内有较多积液时，仰卧位，腹部两侧因腹水积聚，叩诊呈浊音，肠管漂浮在中间，故中间叩诊呈鼓音。病人换体位呈侧卧位时，浊音区也随之移动。,转侧卧位,48,第四节 腹部叩诊,四、移动性浊音,方法：从腹部中间向侧边叩到鼓音接近转浊音的分界时，板指固定，病人向对侧侧卧，此时叩诊音转鼓音，即为阳性。,转侧卧位,49,第四节 腹部叩诊,四、移动性浊音,意义：此为重要的、比较敏感的检查腹腔积液的方法。当腹腔内积液超过1000ml以上，腹部移动性浊音呈阳性。,50,第四节 腹部叩诊,四、移动性浊音,鉴别诊断：肠梗阻时肠道内有大量液体，有时移动性浊音呈阳性。卵巢巨大囊肿和腹水的鉴别，平卧位时脐周呈浊音，周边呈鼓音是卵巢囊肿的特点。当腹水量过多，腹腔张力过大，腹部移动性浊音也会呈假阴性。,51,第四节 腹部叩诊,五、脊肋角叩痛（肾区叩痛）,病人采取坐位或侧卧位，叩击部位位于双侧肾区即脊肋角。一手掌平放在一侧肾区，另一手握拳，轻击平放的手掌背。,52,第四节 腹部叩诊,五、脊肋角叩痛（肾区叩痛）,意义：正常人肾区叩痛阴性。肾脏有肾炎、肾盂肾炎、结核、结石等疾病时患侧肾有叩击痛。,53,一般注意事项,体位病人以仰面平卧为主，两手自然放于两侧，两腿屈曲稍分开使腹肌放松，触肝脾等时需适当配合呼吸。医师立于病人右侧。有腹痛时触诊从远离疼痛部位开始，逐渐移向疼痛处；无腹痛时从左下开始，逐渐逆时针方向检查。,第五节 腹部触诊,54,触诊内容：,腹壁紧张度压痛与反跳痛脏器触诊腹部包块液波震颤振水音,55,一、腹壁紧张度,正常人：腹壁柔软，无肌卫。肌卫腹肌不自主的紧张，是防御反射。,第五节 腹部触诊,56,一、腹壁紧张度,1.腹壁紧张度增加 腹部张力增加腹部因积液或积气使张力增加 板状腹(board-like rigidity)揉面感（dough kneading sensation）,第五节 腹部触诊,57,一、腹壁紧张度,2.腹壁紧张度减低 一般无法和正常区别；见于放腹水后、腹肌瘫痪、重症肌无力等.,第五节 腹部触诊,58,二、压痛与反跳痛,（一）定义 正常人没有压痛、反跳痛。压痛(tenderness)腹腔脏器或腹壁存在某些疾病，施压时产生疼痛，放开疼痛消失。反跳痛局部施压后突然抬起手，病人感觉疼痛加剧。一般有反跳痛者同时也有压痛，但有压痛时不一定有反跳痛。,第五节 腹部触诊,59,第五节 腹部触诊,三、脏器触诊,（一）肝脏触诊,目的是检查肝脏下缘，以了解肝大小、质地、表面。以单手触诊法为主，必要时辅以双手法及钩指法。,60,第五节 腹部触诊脏器触诊,（一)、肝脏触诊,单手法：病人平卧位，双膝屈曲，嘱做深呼吸。右手跟随着病人呼吸的节奏从腹部,中、下部开始触摸，逐渐移向上。当触及肝下缘后测量在右锁骨中线和正中线上与肋下缘之间的长度。,61,（一)、肝脏触诊,注意：触诊时以右手食指尖桡侧触肝。与病人的呼吸配合，当病,人吸气时，手指上抬，上抬速度还要落后于吸气动作。巨大肝脏者找不到肝下缘。应从中下腹开始逐渐向上。,第五节 腹部触诊脏器触诊,62,（一)、肝脏触诊,双手法：左手托病人的右腰部，提高效果。钩指法：站在病人右肩处，右手指呈钩状，钩触肋下。适用于小儿、极瘦者。,第五节 腹部触诊脏器触诊,63,（一)、肝脏触诊,检查内容：1.肝脏大小：正常人右肋下缘触不到肝脏，少数人可触及少许，正常值：应不超过1cm；正中线剑突下应不超过3cm，少数瘦高的人不超过5cm。肝缩小不会触及。,第五节 腹部触诊脏器触诊,64,（一)、肝脏触诊,右肋下缘触及肝见于：,肝下移肺气肿胸水等；弥漫性肝肿大肝炎，脂肪肝，肝淤血，肝硬化早期，肝癌，血液病。局限性肝占位，包括肿瘤、脓肿、囊肿等。,第五节 腹部触诊脏器触诊,65,（一)、肝脏触诊,2.质地：从软到硬分3度：软唇正常肝、急性肝炎。中鼻肝淤血、慢性肝炎。硬额肝硬化，肝癌。囊性感脓肿、囊肿。3.表面及边缘：正常表面光滑，无结节。肝充血肿大边缘钝圆。肝癌、多囊肝表面不光滑，有结节。,第五节 腹部触诊脏器触诊,66,（一)、肝脏触诊,4.压痛：正常肝脏无压痛；肝包膜有炎症或受到牵拉则出现压痛。5.肝颈静脉回流征：手压肝区时颈静脉怒张加剧，即呈阳性，见于右心衰引起的肝淤血。肝脏搏动、肝区摩擦感、肝震颤少见。,第五节 腹部触诊脏器触诊,67,（二)、脾脏触诊,触诊方法：单手触诊法同肝脏触诊；双手触诊法较肝脏应用多；必要时病人采取右侧卧位。,第五节 腹部触诊脏器触诊,68,（二)、脾脏触诊,触诊方法：单手触诊法同肝脏触诊；,第五节 腹部触诊脏器触诊,69,（二)、脾脏触诊,双手触诊法较肝脏应用多；必要时病人采取右侧卧位。,第五节 腹部触诊脏器触诊,70,（二)、脾脏触诊,脾脏大小：正常人不能触及脾脏。少数人消瘦或胸腔压力增加，可触及左肋缘下1cm左右。脾肿大测量方法：,第五节 腹部触诊脏器触诊,71,（二)、脾脏触诊,三度法轻度肿大深吸气状态下，脾脏下缘不超过锁骨中线左肋缘2cm。中度肿大脾下缘位于2cm到脐水平线之间。重度肿大超过脐水平线。,第五节 腹部触诊脏器触诊,72,（二)、脾脏触诊,三线法：适用于脾脏比较大，需要精确测量大小时 线左锁骨中线上，左肋缘到脾下缘与左锁骨中线交界点。线左锁骨中线与左肋缘交界点到脾脏最远端。线正中线到脾脏右缘。,甲,乙,丙,丁,戊,第五节 腹部触诊脏器触诊,73,（二)、脾脏触诊,异常脾脏：轻度肿大急慢性肝炎，伤寒，疟疾后遗症。中度肿大肝硬化，血吸虫性肝病，容血性疾病，慢淋等血液肿瘤。重度肿大白血病，骨髓纤维化，慢粒，慢性疟疾等。脾肿大合并触压痛脾周围炎，脾不完全破裂，脾脓肿，脾梗塞。,第五节 腹部触诊脏器触诊,74,（三)、胆囊触诊,触诊方法：单手滑行法或勾指法（类似肝触诊），有时只用1、2只手指点压。,第五节 腹部触诊脏器触诊,75,（三)、胆囊触诊,莫非氏征（Murphy sign）：左手掌平放于肋下部起限制胸式呼吸作用，左拇指钩压于胆囊,区，嘱病人深吸气，病人突感疼痛而停止呼吸即为阳性。,第五节 腹部触诊脏器触诊,库瓦济埃（Courvoisier）征,76,（四)、肾脏触诊,触诊方法：由于肾脏位置深不易触到，故多用双手法。患者平卧或站立位。触压到肾脏时，一般只能触及肾下半部或下级，呈蚕豆状，同时病人有酸胀感。,第五节 腹部触诊脏器触诊,77,（四)、肾脏触诊,正常、异常肾脏 正常肾一般不能触及。游走肾、肾下垂、肾肿大时才能摸到。游走肾肾脏在腹腔内不固定。肾下垂深吸气时能触及1/2以上的肾脏。鉴别：触及肾下极，要与腹直肌鉴别；左肾要与脾脏鉴别；右肾要与肝脏鉴别。,第五节 腹部触诊脏器触诊,78,（四)、肾脏触诊,肾脏压痛点季肋点第十肋前端，与腹直肌外缘交界。上输尿管点腹直肌外缘平脐。中输尿管点腹直肌外缘平髂前上棘。,第五节 腹部触诊脏器触诊,79,（四)、肾脏触诊,肾脏压痛点肋脊点背部第十二肋与脊柱交角。肋腰点背部第十二肋与腰大肌外缘交角。,第五节 腹部触诊脏器触诊,80,（四)、肾脏触诊,肾脏压痛点的意义 季肋点提示有肾脏疾病。肋脊点，肋腰点是肾脏一些炎症性疾病（肾盂肾炎、肾脓肿等）常出现的压痛点。输尿管点是输尿管结石、炎症易出现的压痛点。,第五节 腹部触诊脏器触诊,81,四、腹部包块,正常腹部可触到的包块：,腹直肌腱及腱划 腰椎椎体及骶骨岬 乙状结肠肠索及粪块 横结肠（上腹中部）盲肠 右肾下极 腹主动脉,第五节 腹部触诊,82,四、腹部包块,腹部异常包块,触到异常包块时注意描述其特点：部位，大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度，与腹壁关系等。,第五节 腹部触诊,83,五、液波震颤,腹腔有大量液体时，拍击腹部，另一侧能感受到震颤。中间的手是挡住腹壁的传播。用于当考虑有大量腹腔液体时需要和占位鉴别时。,第五节 腹部触诊,84,六、振水音,胃腔内有大量液体时，冲击胃区，气、液体产生撞击声。当幽门、胃扩张产生胃潴留时出现。,第五节 腹部触诊,85,Thanks,