凶险型前置胎盘21例妊娠结局医学硕士毕业论文.doc

目 录缩略词表2中文摘要3Abstract5前言8材料与方法9结 果11分析与讨论12小 结15参考文献16致 谢18综 述19综述参考文献23学位论文独创性声明25缩略词表英文缩写英文全称中文译名CSPCesarean scar pregnancy剖宫产疤痕妊娠ICUIntensive Care Unit重症加强护理病房PPP Pernicious Placenta Previa凶险型前置胎盘CDFIColor doppler flow imaging彩色多普勒血流成像UAE Uterine Artery Embolization双侧子宫动脉栓塞MRIS-adenosyl-l-methionine核磁共振 SIShock Index休克指数minMinute分钟mlMilliliter毫升DICDisseminated Intravascular Coagulation弥散性血管内凝血DSADigital Subtraction Angiography数字减影血管造影NICUNeonatal Intensive Care Unit 新生儿重症监护中心凶险型前置胎盘21例妊娠结局中文摘要【目的】：通过回顾性分析温州医学院附属第一医院收治的21例凶险型前置胎盘患者的病例，研究凶险型前置胎盘发生的病因及临床表现等特征，为临床早期诊断及积极处理本病提供依据，以期改善凶险型前置胎盘孕产妇及新生儿妊娠结局。【方法】 ：对2010年01月至2012年12月温州医学院附属第一医院收治的21例凶险型前置胎盘患者的病史特点、临床表现及病理资料等进行回顾性分析，研究其临床处理措施及其对母婴的影响。【结果】：（1）21例凶险型前置胎盘患者均采取剖宫产方式终止妊娠。其中孕28周至31周+6天因阴道流血量大于200ML予急诊行剖宫产3例（14.3%）；孕32周至35周+6天孕周不足因阴道流血多，或者胎膜早破、先兆早产、胎儿窘迫等原因行剖宫产8例（38.1%）；期待治疗至孕36周及以上行剖宫产10例（47.6%）。（2）21例患者剖宫产术中及术后24小时内出血量小于500ml共3例（14.3%）；出血量大于等于500ml小于1000ml共11例（52.4%）；出血量大于等于1000ml小于3000ml共5例（23.4%）；出血量大于等于3000ml共2例（9.5%）。平均出血量1335ml。术中输浓缩红细胞15人，平均输浓缩红细胞7.8U，最多输浓缩红细胞22.5U。在本组21例病例中，使用局部缝扎止血的有18例，占85.7%；使用宫腔填塞6例，占28.6%；使用B-Lynch缝合5例，占23.8%；使用结扎双侧子宫动脉3例，占14.3%；子宫切除3例，占14.3%。（3）21例产妇全部治愈出院，无死亡病例。其中4例术中大量出血导致DIC；3例行子宫切除；术后共转ICU（重症加强护理病房）治疗5例；术中膀胱损伤1例，泌尿科医师术中会诊行膀胱修补术+放置双J管；术后创口感染2例，予清创换药后行期缝合。（4）21例新生儿中术后1周内死亡3例，存活18例，总体存活率85.6%。其中孕28W至31W+6D早产儿共3例，其中2例出生后1周内死亡，存活率33.3%；孕32W至35W+6D共8例，其中1例出生后1周内死亡，存活率87.5%；孕36W以上10例，出生后1周内均存活，存活率100%。【结论】：1. 剖宫产是凶险型前置胎盘终止妊娠、保证母儿安全的主要方法。2.产前B超检查是诊断凶险型前置胎盘一个重要方法。MRI软组织分辨率高，多平面直接成像，有助于诊断是否存在胎盘植入，可用于超声检查不能确诊的病例。组织病理学为明确有无胎盘植入的确诊金标准，但是很大部分病人不可能通过此方式确诊。最常用的诊断方法是产前诊断和手术中证实。手术中胎盘植入的诊断标准为产后胎盘滞留、人工剥离不全或者不能剥离为主要表现。3.凶险型前置胎盘的剖宫产时机选择与阴道流血量及妊娠周数密切相关。当阴道流血量大，不论是否足月均行急诊剖宫产终止妊娠。当阴道流血不多，孕周较小时，应该在尽量保证孕妇安全的情况下期待治疗。尽量延长妊娠周数至孕36周以后或孕足月行择期剖宫产。4.凶险型前置胎盘伴有胎盘植入者术中大量出血风险极高，而且出血汹涌，子宫切除风险大。5.凶险型前置胎盘对孕产妇及围产儿均有较大影响，甚至对母儿生命造成严重威胁。【关键词】： 凶险型前置胎盘； 剖宫产； 胎盘植入； 产后出血；B-Lynch缝合；双侧子宫动脉缝扎； 子宫切除。The Outcome of Pregnancy of 21 Cases of Pernicious Placenta PreviaAbstractObjecfive：The retrospective analysis of the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College in 21 cases of pernicious placenta previa patients, Etiology of pernicious placenta previa and clinical performance characteristics, and provide evidence for clinical early diagnosis and aggressive treatment of this disease, in order to improve the pernicious placenta previa maternal and neonatal outcome of pregnancy. Methods: A retrospective analysis was performed on 21 cases of dangerous types and characteristics of medical history, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College in December 2010 01 months to 2012 of placenta previa patients with clinical manifestations and pathological data, study the clinical treatment measures and its influence on mother and infant.Results: (1) In 21 cases of pernicious placenta previa cesarean section patients were taken to terminate pregnancy.The pregnant 28 weeks +6 days for 31 weeks because of the amount of vaginal bleeding more than 200ML for emergency cesarean section in 3 cases (14.3%); 32 to 35 weeks of pregnancy +6 days gestation week insufficient because of vaginal bleeding, or premature rupture of membranes, preterm labor, fetal distress and other reasons of cesarean section in 8 cases (38.1%); expectation treatment to 36 weeks of pregnancy and cesarean section in 10 cases (47.6%).(2) The amount of bleeding is less than 500ml total of 3 patients with 24 hours in 21 cases of patients with cesarean section and postoperative (14.3%); the amount of bleeding is greater than or equal to 500ml less than 1000ml total of 11 patients (52.4%); the amount of bleeding is greater than or equal to 1000ml less than 3000ml total of 5 patients (23.4%); the amount of bleeding is greater than or equal to 2 3000ml cases (9.5%).The average amount of bleeding 1335ml.Transfusion of red blood cell concentration of 15 people, average sediment concentrated red cell 7.8U, the most concentrated red cell 22.5U.In this group of 21 cases, 18 cases, the use of local hemostasis accounted for 85.7%; the use of uterine packing in 6 cases, accounting for 28.6%; the use of B-Lynch suture in 5 cases, accounting for 23.8%; the use of ligation of the bilateral uterine artery in 3 cases, accounting for 14.3%; uterus resection in 3 cases, accounting for 14.3%.(3) 21 cases were all cured, no death case.Among the 4 cases of intraoperative massive hemorrhage resulted in DIC; 3 cases underwent hysterectomy; postoperative concomitant ICU (ICU) in treatment of 5 cases of 1 cases of injury of bladder; surgery, urology surgery consultation underwent bladder repair + indwelling double J tube; 2 cases of wound infection after operation, to debridement II dressing after suture.(4) In the 21 cases within 1 weeks after operation and 3 cases died, 18 cases survived, the overall survival rate of 85.6%.The pregnant 28W to 31W+6D of a total of 3 cases, including 2 cases died within 1 weeks after birth, the survival rate was 33.3%; at 32W to 35W+6D a total of 8 cases, including 1 cases died within 1 weeks after birth, the survival rate was 87.5%; pregnancy more than 36W in 10 cases, survived 1 weeks after birth, the survival rate was 100%.Conclusions:1 Cesarean section is a dangerous placenta praevia termination of pregnancy, main method to guarantee the safe of the mother and fetus.2 Prenatal B ultrasound examination is an important method in the diagnosis of pernicious placenta previa.MRI high soft tissue resolution, multiplanar imaging directly, is helpful to the diagnosis of the existence of placenta implantation, can be used for ultrasound examination can not be confirmed cases.Histopathology for placenta accreta diagnosed clearly has no gold standard, but it is the most patient can not be diagnosed by this way.Most commonly used diagnostic method is confirmed the prenatal diagnosis and operation.Criteria for the diagnosis of placenta implantation operation in the postpartum retained placenta, incomplete or not artificial stripping stripping as the main performance.3 Pernicious placenta previa cesarean timing and the amount of vaginal bleeding and gestational weeks closely related.When the amount of vaginal bleeding, regardless of whether the term underwent emergency cesarean section.When vaginal bleeding is not much, gestational age is small, should as far as possible to ensure safety of pregnant women in the expectant treatment case.To prolong the gestational weeks to 36 weeks of pregnancy after or full-term pregnancy undergoing elective cesarean section. Massive hemorrhage high risk.4 Dangerous placenta praevia with placenta implantation with surging, and hemorrhage, hysterectomy risk.5 The pernicious placenta previa on maternal and perinatal have a greater impact, or even a serious threat to the mother's life.Key words: The pernicious placenta previa； Cesarean section；Postpartum hemorrhage；The B-Lynch suture；Bilateral uterine artery ligation；Hysterectomy.前言凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa)由Chatto padhyay4首先提出，其定义为: 既往有过剖宫产史，再次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫前壁瘢痕部位者，常常伴有胎盘植入。1993年Chattopadhyay报道541206例妊娠(其中包括1851例瘢痕子宫患者)中共222例发生前置胎盘，其中47例发生在既往剖宫产史者，瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了5倍，而在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38. 2%并发胎盘植入，前置胎盘伴植入患者子宫切除率高达66%。据世界卫生组织对24个国家剖宫产率调查18，其中有9个亚洲国家，中国北京、浙江、云南21家医院被抽中（2007-2008年，共107950例），中国：46.5%，最高68%（农村急剧上升），印度：17.8%，日本：19.8%，可以看出，中国是全世界剖宫产率最高的国家。随后国内外相继报道随着剖宫产率升高，前置胎盘、胎盘植入发生率也逐渐增高。最新研究表明，剖宫产史为前置胎盘的独立危险因素。剖宫产史可导致子宫内膜的损伤，是前置胎盘伴植入重要的危险因素。凶险型前置胎盘导致严重产科出血、DIC(disseminated intravascular coagulation,)、子宫切除率高，严重威胁母婴的生命及健康，处理不当可导致母婴死亡。因此，尽早明确诊断、采取适当措施终止妊娠是降低孕产妇患病率、死亡率，减少并发症及改善母婴妊娠结局的关键。资料与方法1临床资料对2010年1月至2012年12间温州医学院附属第一医院收治的21例凶险型前置胎盘患者进行回顾性分析。其疤痕子宫的原因均为剖宫产，距离上次剖宫产的时间间隔为15个月至13年。孕妇年龄23岁至39岁，平均年龄33岁。21例患者未建卡定期产检者9例，孕期建卡定期产检者12例。所有患者均行B超检查提示前置胎盘（前壁），其中中央型前置胎盘14例，部分型前置胎盘3例，边缘型前置胎盘4例。B超或磁共振成像(MRI)提示胎盘植入5例。妊娠周数28W+6D至39W,其中孕28W至31W+6D共3例，孕32W至35W+6D共8例，孕36W以上11例。有1次剖宫产史者14人，2次及以上剖宫产史者7人。2诊断标准：2.1凶险型前置胎盘4：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。2.2胎盘植入：胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入子宫肌层，产前B超诊断胎盘植入是一个重要方法6，表现为胎盘增厚，胎盘内血池异常丰富，胎盘下肌层局部菲薄，甚至消失，有时仅见浆膜层线状高回声，胎盘后间隙消失，彩超显示胎盘漩涡近子宫肌层处血流丰富，漩涡中部因血流缓慢无明显血流信号，宫旁血管扩张。临床诊断标准8为产后胎盘滞留、人工剥离不全或者不能剥离为主要表现，病理检查可以明确诊断。2.3产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血。临床上常用的估计失血量方法7有：1.容积法；2.称重法；3.面积法；4.休克指数：SI=0.51 <20%（500750ml），SI=1 2030%（10001500ml）， SI=1.5 3050% （15002000ml），SI=2 5070% （25003500ml）。5.血色素：每下降1g约失血500ml，6.红细胞：下降100万血色素下降>3g（1500ml），7.血球压积：下降3%约失血500ml。3.凶险型前置胎盘的终止妊娠3.1终止妊娠时间 凶险型前置胎盘终止妊娠时间选择应考虑母儿两方面的利益。国内主张2中央型前置胎盘期待至妊娠36周最合适。英国05年指南10主张期待至孕37 周以后，对于一般性前置胎盘终止妊娠时间应在妊娠38周以上。在期待疗法中如出现大量出血危及母儿生命或者出现胎窘则应紧急终止妊娠。3.2终止妊娠的方式 凶险型前置胎盘终止妊娠方式几乎均为剖宫产。英国在05年指南10指出，如果胎盘边缘距离宫颈内口小于2cm 尤其是胎盘边缘厚或者胎盘位于后壁则需要剖宫产。国内通行原则是阴道试产仅适用于头位、阴道流血少，估计短时间能结束分娩的边缘型前置胎盘。凶险型前置胎盘患者同时有瘢痕子宫及前置胎盘的风险，胎盘植入风险较高，行择期剖宫产母儿预后相对更好。3.3围手术期处理 凶险型前置胎盘孕产妇常常出现严重的产前、产时及产后出血，孕产妇常常继发失血性休克、DIC，需急诊输血、血浆、凝血因子、急诊行子宫动脉或髂内动脉结扎术、急诊行DSA子宫动脉栓塞及子宫切除术等处理措施，因此其围术期积极充分的术前准备尤为关键。术前应充分估计手术难度，此外患者既往开腹手术史常常伴盆腹腔脏器的粘连，增加手术中出血及脏器损伤的风险，也增加手术的难度。术前应该充分告知患者及家属手术相关风险及并发症; 术前积极备血及血制品; 建立静脉通道;选择经验丰富的高年资妇产科医师及麻醉师。腹部切口宜选择正中纵切口以利于暴露手术视野及抢救，注意尽量避免损伤膀胱、肠道，部分医师主张11术前通过膀胱镜安置输尿管支架以避免损伤输尿管。进腹后仔细检查子宫下段情况，如果子宫下段形成菲薄，血管怒张，应高度怀疑胎盘植入可能，尽量下推膀胱，以避免误伤膀胱。子宫切口宜选择胎盘较薄处，应迅速取出胎儿，尽量减少术中失血，也可选择子宫体部切口避开胎盘。需仔细检查胎盘附着部位，如果一旦发现为完全植入性前置胎盘时，应考虑将胎盘留在子宫内，快速缝合子宫切口并急诊行子宫切除。对于部分植入胎盘也可采用保守性手术治疗，必要时可行双侧子宫动脉缝扎术或子宫背带式缝合术。或者急诊行子宫动脉栓塞术。一旦出血难以控制，应当机立断行子宫切除术以挽救患者生命。手术中止血方法综合如下：1.按摩子宫：按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。按摩手法应轻柔、有节奏地进行，切忌持续长时间过度用力按摩。2.宫缩剂：A缩宫素：缩宫素20 U常规宫体注射，随后10U加入500 ml晶体液静脉滴注，如果催产素受体过饱和后不发挥作用，因此24小时内总量应控制在60U。B卡前列素氨丁三醇Hemabate（欣母沛）：为前列腺素F2衍生物，引起全子宫协调有力的收缩。用法为250g（1支）子宫肌层注射，必要时重复使用，总量不超过2000g（8支）12。3.局部缝合：子宫胎盘剥离面出血不止，或者子宫局部宫缩差，可行局部大8字缝合止血。4.宫腔填塞：以上治疗效果欠佳时，为保留子宫或为减少失血，可行宫腔填塞纱布压迫止血。注意自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。纱条可于2448小时后取出，取出前应注射宫缩剂。5. B-Lynch缝合13：手法按摩和宫缩剂无效并的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性。B-Lynch术后有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。6.结扎双侧子宫动脉上、下行支及髂内动脉14：妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上、下行支及髂内动脉。7.经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization, TAE）：如术后阴道流血多，保守治疗效果不佳，而病情及医疗条件允许，可经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。8.子宫切除：如出血汹涌，各种止血措施无明显效果，出血未能控制，为挽救生命在输血、抗休克的同时，立即行子宫次全切除或全子宫切除术。结 果1.终止妊娠时间在本组资料中， 21例患者均为剖宫产终止妊娠。其中孕28周至31周+6天因阴道流血量大于200ml予急诊行剖宫产3例（14.3%），孕32周至35周+6天孕周不足因阴道流血多，或者胎膜早破、先兆早产、胎儿窘迫等原因行剖宫产8例（38.1%），期待治疗至孕36周及以上行剖宫产10例（47.6%）。2.术中及术后24小时内出血量在本组资料术中及术后24小时内出血量小于500ml共3例（14.3%），出血量大于等于500ml小于1000ml共11例（52.4%），出血量大于等于1000ml小于3000ml共5例（23.4%），出血量大于等于3000ml共2例（9.5%）。平均出血量1335ml，术中输浓缩红细胞15人，平均输浓缩红细胞7.8U，最多输浓缩红细胞22.5U。3术中止血方法应用在本组21例病例中，均使用的止血方法有按摩子宫+宫缩剂应用，使用局部大8字缝合的有15例，占71.4%，使用宫腔填塞6例，占28.6%，使用B-Lynch缝合5例，占23.8%，使用结扎双侧子宫动脉3例，占14.3%，子宫切除3例，占14.3%。4.母儿预后4.1产妇：21例产妇全部治愈出院，无死亡病例。其中4例术中大量出血导致DIC；3例行子宫切除；术后共转ICU（重症加强护理病房）治疗5例；术中膀胱损伤1例，泌尿科医师术中会诊行膀胱修补术+放置双J管；术后创口感染2例，予清创换药后行期缝合。4.2新生儿：21例新生儿，术后1周内死亡3例，存活18例，总体存活率85.6%，其中孕28W至31W+6D早产儿共3例，其中2例出生后1周内死亡，存活率33.3%；孕32W至35W+6D共8例，其中1例出生后1周内死亡，存活率87.5%；孕36W以上10例，出生后1周内均存活，存活率100%。分析与讨论 一、凶险型前置胎盘的定义凶险型前置胎盘的定义4：既往有剖宫产手术史，再次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原剖宫产手术瘢痕部位者，常常伴有胎盘植入。前置胎盘的定义为妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘1（placentaprevia）。前置胎盘是孕晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多见于多产妇。临床按照胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分成三种类型：完全性前置胎盘或者中央性前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖；部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖；边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，下缘达子宫颈内口边缘，不超越宫颈内口。剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠简称剖宫产瘢痕部妊15（Cesarean scar pregnancy ），它是指孕囊、绒毛或胚胎着床于子宫下段既往切口瘢痕上，常因误诊为宫内早孕行人工流产术或刮宫术时引发致命性大出血。它是剖宫产术后的一种并发症。在本组资料中收集的21例患者全部符合凶险型前置胎盘的诊断，其主要诊断依据为产前影像学诊断及术中临床诊断，影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕。其诊断金标准17为病理学诊断。二、凶险型前置胎盘的发病机制凶险型前置胎盘发生的病因16尚不清楚，推测可能与绒毛组织侵蚀能力与蜕膜之间的平衡失调有关。最新研究表明17，不孕治疗史、剖宫产史、高龄产妇等均为前置胎盘的独立危险因素。剖宫产手术史可导致子宫内膜的损伤，是发生前置胎盘伴植入的重要危险因素之一。1950-1996年间有关剖宫产史与前置胎盘相关文献Mete分析9，有剖宫产史再次妊娠发生前置胎盘相对风险值（RR）：一次：4.5;二次：7.4;三次：6.5;四次：44.9。剖宫产后子宫内膜受到损伤、切口处疤痕愈合不良、绒毛及胎盘组织易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入风险增大。随着剖宫产次数的逐渐增加，子宫切口疤痕愈合不良和子宫内膜损伤加重，前置胎盘伴植入的发生率会进一步增加。疤痕子宫合并前置胎盘的孕妇发生胎盘植入的RR是无疤痕子宫的35倍，有剖宫产史再次妊娠者，胎盘植入发生率分别为：一次：24%；二次：47%；三次：67%。凶险型前置胎盘容易导致严重产科大出血、失血性休克、弥漫性微血管内溶血、围生期子宫切除率升高，严重威胁母儿生命及生殖健康，处理不当甚至可导致孕产妇死亡。三、凶险型前置胎盘的临床特点凶险型前置胎盘的临床特点为3：既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、胎产式异常等，应该警惕前置胎盘的发生，其明确诊断需要影像学资料。当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘。前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关，通常中央型前置胎盘产前出血早、出血量多，但是中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植入。凶险型前置胎盘术中往往出血量大切出血汹涌，容易并发胎盘植入。本资料中3例子宫切除即属于这种情况。四、凶险型前置胎盘终止妊娠的时机对于凶险型前置胎盘终止妊娠时机的选择，有学者提出18，对于孕周较小、阴道流血不多，没有其他影响继续妊娠的合并症，应该在尽量保证母儿安全的情况下行期待治疗，凶险型前置胎盘孕产妇的期待治疗与一般性前置胎盘类似，包括卧床休息、使用宫缩抑制剂抑制宫缩延长孕周、糖皮质激素促进胎肺成熟、酌情使用抗生素预防感染等措施。在凶险型前置胎盘孕产妇的期待治疗中应注意加强孕妇的营养状况、尽可能纠正孕期贫血，以提高孕产妇对急性出血的耐受能力。同时应该关注胎儿宫内生长发育状况，努力延长孕周、增加新生儿的出生体重，改善围产儿结局。当妊娠满36周，各项指标说明胎儿已经成熟者，应行择期剖宫产终止妊娠。如果期待治疗的过程中出现反复阴道流血增多，或者合并有宫内感染可能、胎儿窘迫等不宜继续妊娠者，应立即行剖宫产终止妊娠。在本组资料中， 21例患者均为剖宫产终止妊娠。其中孕28W至31W+6D因阴道流血量大于200ml予急诊行剖宫产3例（14.3%），孕32W至35W+6D孕周不足因阴道流血多，或者胎膜早破、先兆早产、胎儿窘迫等原因行剖宫产8例（38.1%），期待治疗至孕36W及以上行剖宫产10例（47.6%）。21例新生儿中，术后1周内死亡者3例，存活18例，总体存活率85.6%，其中孕28W至31W+6D早产儿3例，其中2例出生后1周内死亡，存活率为33.3%；孕32W至35W+6D有 8例，其中1例出生后1周内死亡，存活率为87.5%；孕36W以上10例，出生后1周内均存活，存活率为100%。因此，应该在尽量保证孕产妇的安全下延长孕周至孕36周左右终止妊娠，以增加新生儿的出生体重，改善围产儿结局。五、凶险型前置胎盘的围手术期处理凶险型前置胎盘患者常出现2严重的产科出血、常常继发休克、弥漫性血管内凝血，需要输血、急诊行子宫动脉结扎以及急诊子宫切除术等措施，因此其围术期准备及积极处理尤为关键。对于凶险型前置胎盘，行择期剖宫产优于急诊剖宫产。术前应充分估计手术难度，术前应与患者及家属进行良好的沟通，充分告知手术相关风险及并发症。术前准备充足的血制品，建立静脉通道，选择经验丰富的妇产科医师及麻醉师。切口的选择宜下腹正中纵切口为宜，以利于暴露术野及抢救，应该注意避免膀胱、肠道损伤，如果子宫下段菲薄，高度怀疑胎盘植入可能，应该尽量下推膀胱，以术中误伤膀胱。子宫切口选择宜在胎盘较薄处，迅速娩出胎儿。术中应该仔细检查胎盘的附着部位，发现为完全性植入胎盘时，应将胎盘完全留在子宫内，及时行子宫切除术，以挽救产妇生命。应该尽量避免盲目徒手剥离胎盘，以免导致严重出血。对于部分植入性胎盘可采用保守手术治疗，如局部搔刮并用肠线行 8 字缝扎出血点，宫腔填塞等，必要时行双侧子宫动脉、子宫B-Lynch缝合等。如果出血汹涌、难以控制时，应当机立断行子宫切除术以挽救孕妇生命。在本组21例病例中，术中行宫腔填塞6例，占28.6%， B-Lynch缝合5例，占23.8%，结扎双侧子宫动脉3例，占14.3%，行子宫切除术3例，占14.3%。术后21例产妇全部治愈出院，无死亡病例。其中4例术中大量出血导致DIC；术后共转ICU（重症加强护理病房）治疗5例；膀胱损伤1例，泌尿科医师术中会诊行膀胱修补术+放置双J管；创口感染2例，予清创换药后行期缝合。综上所述，凶险型前置胎盘常常发生严重的产科出血、失血性休克、DIC、子宫切除率高、胎儿早产率高，其处理不同于一般的前置胎盘。在整个诊疗过程中应注意合理期待治疗、重视围术期准备、产后出血抢救等环节，以期降低孕产妇死亡率，改善围产儿结局。小 结1. 剖宫产是凶险型前置胎盘终止妊娠、保证母儿安全的主要方法。2. 产前B超是诊断凶险型前置胎盘一个重要方法，MRI软组织分辨率高，多平面直接成像，有助于诊断是否存在胎盘植入，可用于超声检查不能确诊的病例。组织病理学为明确有无胎盘植入的确诊金标准。但很大部分病人不可能通过此方式确诊，最常用的方法是产前诊断和手术中证实。手术中诊断标准为产后胎盘滞留、人工剥离不全或者不能剥离为主要表现。3.凶险型前置胎盘的剖宫产时机选择与阴道流血量及妊娠周数密切相关。当阴道流血量大，不论是否足月均行急诊剖宫产终止妊娠，当阴道流血不多，孕周较小时，应该在尽量保证孕妇安全的情况下期待治疗，尽量延长妊娠周数至孕36周以后或孕足月行择期剖宫产。4.凶险型前置胎盘伴有胎盘植入者术中大量出血风险极高，且出血汹涌，子宫切除风险大。5.凶险型前置胎盘对孕产妇及围产儿均有较大影响，甚至对母儿生命造成严重威胁。参考文献1 乐杰. 妇产科学7版 .北京:人民卫生出版社, 2008, 101-102.2 许建娟，陈忠.凶险型前置胎盘子宫切除1例J.中国实用妇科与产科杂志，2004,20：630.3 刘兴会，姚 强,凶险型前置胎盘的诊断及处理,中国实用妇科与产科杂志 2011 年 2 月 第 27 卷 第 2 期87 4 Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM Placenta previa and accreta after previous cesarean section J Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52: 151-156.5 American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG Committee Opinion No 266. 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