把困难气道管理的理念和技术普及到每一个医生.doc

把困难气道管理的理念和技术普及到每一个医生 中华医学会麻醉分会全国气道管理学组副组长 广东省医学会麻醉分会困难气道管理学组组长 广州中医药大学 第一附属医院 马 武 华困难气道管理过去是，现在是，将来仍然是麻醉医生最具挑战性的工作。各种先天性、病理性的颈部解剖学异常和后天的损伤常常会给气道的处理带来困难。如处理不当，轻者气道损伤、麻醉失败，手术延期等，重者则可能因为严重通气障碍而缺氧，甚至窒息死亡。充分地术前评估和准备是处理困难气道的重要环节，而熟练掌握多种困难气道的处理方法和正确的思路则是我们在临床中游刃有余的法宝。根据中华医学会麻醉学分会2009年对 2530家二甲以上医院调查反馈的数据， 全麻病人257.5万，换算成全国二甲以上的医院7734家，全麻病人至少应该为804.6万（还未包括914618家一级医院和病房的插管抢救等）。按美国报道的困难气道概率计算： 如果1%的患者麻醉诱导后面罩无法通气，则每年有8 万例患者无法通气；如果2%的患者插管困难(三次以上），则每年有 16 万患者插管困难； 如果0.02%患者插管和通气均失败，则每年有1600人直接面临最严重的生命威胁，考虑到基层医院未算入，真正的数据应该远远大于以上的数据。为此，在中华医学会麻醉学分会、广东省医学会麻醉学分会和广州中医药大学第一附属医院各级领导的大力支持下，为了解决这一麻醉科医生最具挑战性的工作，我们做了一些基础性的工作，向各位专家汇报如下，真诚希望得到各位专家的进一步指导，以便把困难气道处理的工作做得更好。一、在广东省医学会麻醉学分会大力支持下组建了广东省困难气道管理学组2009年8月的一次广东省麻醉学分会常委会上，经过大家充分的讨论决定成立麻醉学各专科学组，困难气道管理学组则是其中之一。经过两个多月的筹备，广东省医学会麻醉学分会困难气道管理学组成立会议2010-3-13在我院召开。会议由广州中医药大学第一附属医院麻醉科主任，广东省医学会麻醉分会困难气道管理学组组长、博士生导师马武华教授主持，组员由中山大学附属一、二、三、肿瘤医院；南方医科大学南方医院、珠江医院；广州中医药大学附属一、二医院、广州医学院附属一、二院，华侨医院、广州军区总医院、各省属医院、市属医院等二十五家大医院的主任和教授共26人组成。广东省医学会学术会务部吴静思宣读了广东省医学会麻醉学分会困难气道管理学组成立文件，并为各位发放了证书。二、从2008年开始每年举办一届困难气道处理实用新技术培训班。2008年10月举办广东省第一届困难气道处理实用新技术培训班。来自广东省的30多位主任和医生参加了我们的培训班。2009年10月30-31举办广东省第二届困难气道处理实用新技术培训班。来自广州中山大学附一、二、三，五院、 南方医科大学各附属医院、广州中医药大学附一、二、三院、广州医学院附一、二、三院、汕头大学附一院、广西中医学院附属医院、广州市第一人民医院及广东省各地的学员参加了培训班。两年共接近100位主任和医生参加了我院的培训。2010年9月16-18号举办了2010广州国际困难气道管理学术研讨会暨第三届困难气道管理实用新技术培训班。 会议邀请了国内外顶尖的困难气道处理专家进行演讲和演示。美国气道管理学会前主席、耶鲁大学的Rosenblatt教授，有丰富困难气道处理经验的耶鲁大学temple medical center麻醉专科主任Gary博士，困难喉镜Airtraq的发明者、西班牙的Pedro博士，香港大学医学院的Jacobus KF Ng教授，中华医学会麻醉分会第九届主任委员、全国 <<困难气道管理学组>>首任组长、北京大学吴新民教授，全国困难气道学组第二任组长、首都医科大学田鸣教授，全国困难气道管理学组副组长、卫生部北京医院左明章教授，全国困难气道管理学组副组长、广东省麻醉学会困难气道管理学组组长马武华教授、全国困难气道管理学组专家、南京医科大学鲍红光教授，以及国内著名的麻醉学专家黄文起教授、徐世元教授、赵国栋教授、佘守章教授、彭书崚教授均做了精彩的演讲。国际、国内关于困难气道管理最前沿的学术声音以及当今最先进的处理器械成为这次会议和培训班瞩目的焦点来自全国20个省市包括我国著名大学复旦大学、中南大学、南昌大学的麻醉科、内科、ICU的主任、专家和医生共240多人参加了这次培训班和研讨会。 三、从2001年开始接收各级医院医生短期培训针对一些医院和科室的要求，希望科室全体麻醉医生到我科学习困难气道处理的要求，我们给予专项短期训练，时间1周左右。培训医生熟悉困难气道各种器械的使用。并手把手的在模型和病人身上给予带教演示。四、接受VIP团来我院进行交流和培训针对麻醉科主任工作繁忙，大部分主任无法在周四和周五的工作期间来参加我们培训班的情况，根据主任们的要求，我们利用周末的时间专门举办了困难气道处理实用新技术VIP交流培训班。在麻醉科的精心安排下，本院各老师紧凑有序地展示了纤支镜、各种视频喉镜、McCoy 喉镜、光棒、视可尼（shikani）硬镜、食管气道联合导管、喉管、逆行性气管插管、气管插管型喉罩等各种喉罩、导管引入器、Airtraq视频喉镜、Upsher、I-gel、气管导管交换管等近三十种最新的插管器械及其操作方法。我们采取一对一的培训方法，主任们兴致盎然，纷纷亲自动手在模型上反复操作训练，并不停地和我科各演示老师交流探讨。这种理论讲解与实践相统一，老师演示与参会者演练相结合的方法，令各位主任拍手称赞，并纷纷表示受益匪浅，在实践中掌握了适合自己医院的困难气道解决方法，并提出要把科室的医生轮流送到我院培训一周。另外，这种“主任级VIP团”的交流形式也非常有创意，令人愉快。五、做困难气道管理ABS安全快捷流程的推广工作由于对困难气道处理强烈的兴趣，近十几年来我们一直在不断的探索之中。美国困难气道处理流程从1993年7月1日颁发以来，马武华主任看过的次数已经超过100遍，虽然非常详细和具体，但实在繁琐，且非常难记，不适合紧急时的抢救处理，我们在临床中发现，许多医生碰到具体问题时不知道下一步究竟要干什么。因此，我们根据多年临床的工作经验和教学探索，原创了一个简单、实战性强、易记的困难气道管理ABS安全快捷流程（附后），并不断地征求国内外各位著名专家的建议及在全国各地进行推广，目的是要让所有的青年医生了解这一简单实用的流程并加以实践，以真正造福于患者。1、2008年8月马武华教授为广东省麻醉年会做困难气道管理的进展专题讲座（惠州市）。2、2008年10月马武华教授在全省第一届困难气道管理实用新技术培训班做演讲推广困难气道管理ABS安全快捷流程及实践（广州市）。3、2009年4月马武华教授在广州市麻醉年会做演讲推广困难气道管理ABS安全快捷流程及实践（广州市）。4、2009年10月，马武华教授在全省第二届困难气道管理实用新技术培训班做演讲推广困难气道管理ABS安全快捷流程及实践（广州市）。5、2010年3月13日马武华教授在困难气道处理实用新技术VIP交流培训班做演讲推广困难气道管理ABS安全快捷流程及实践（广州市）。6、2010年3月27日马武华教授在广州急危重症监护新技术学习班做演讲推广困难气道管理ABS安全快捷流程及实践（广州市）。7、2010-8-21马武华教授在广东省麻醉年会做演讲推广困难气道管理ABS安全快捷流程及实践（广州市）。8、2010-9-12马武华教授在广东省麻醉学医师协会年会做演讲推广困难气道管理ABS安全快捷流程及实践（广州市）。9、2010-9-18马武华教授在2010广州国际困难气道管理学术研讨会即第三届困难气道管理实用新技术培训班做演讲推广困难气道管理ABS安全快捷流程及实践（广州市）。10、2010年9月20号马武华教授在海南省做演讲推广困难气道管理ABS安全快捷流程及实践（海口市）。11、2010年10月16马武华教授在福建做演讲推广困难气道管理ABS安全快捷流程及实践（厦门市）。12、2010年10月30马武华教授在河南全国气道管理会议做演讲推广困难气道管理ABS安全快捷流程及实践（郑州市）。13、2010年12月4号马武华教授在珠海市麻醉年会做演讲推广困难气道管理ABS安全快捷流程及实践（珠海市）。14 2010年12月26号马武华教授在广东省人民医院主办的国家级继续教育学习班区域麻醉与镇痛新进展做演讲推广困难气道管理ABS流程及饱胃病人的处理（广州市）。15、2011年1月22日马武华教授应台湾邀请将在兩岸中西醫南島醫療整合學術教育交流研討會做演讲推广困难气道管理ABS安全快捷流程及实践（台北市）。16 2011年计划在省内外8-10个城市做推广。并就困难气道管理ABS安全快捷流程及实践广泛地征求国内外各位著名专家的建议。得到了国内外数位著名专家的支持、鼓励和肯定。如我国两位著名麻醉学家，前任和现任全国麻醉学会主任委员北京大学吴新民教授和上海交通大学于布为教授的支持和鼓励。吴教授的评价是：ABS很好，简明扼要，便于记忆和推广。于教授的评价是：很好，在文字上还要好好下下功夫，真正把她搞成一个中国麻醉困难气道管理快捷指南。耶鲁大学Gary主任和美国气道管理学会前任主席、耶鲁大学william教授对我们的评价是：ABS包含了困难气道处理的核心原则，简明直接，强调了关键的两步，寻求帮助和通气，对中国年轻医生的教育和培训很有帮助。四位著名专家的肯定对我们的推广工作起到极大的推动作用。六、协助海南省人民医院策划第一届困难气道管理研讨会协助海南省人民医院策划了第一届困难气道管理研讨会（2010-9-20），我们的培训班培训的医生总是有限，到各地开展困难气道管理研讨会对解决当地的医生的培训问题有更大的优势，给当地的医生即带了极大的方便，又节省了大笔的费用。七、培养了一批困难气道处理骨干我们的方法是先博后专，每个人先了解熟悉每一种器械的用法，再根据自己的兴趣和医院、科室的条件选择1-3种自己最喜欢的器械进行专项训练，达到熟能生巧的作用，用这样的方法培养了一批困难气道处理骨干。八、对医院各个科室200多位青年医护人员进行了气道管理的培训为了提高病人的抢救效率,在医院的支持下，我科几年来对医院各个科室200多位青年医护人员进行了气道管理的培训并进行考核，以便达到在第一时间内可以对病人进行有效的救治，特别是对于急诊科室、ICU等科室更是重点培训，为病人争取了宝贵的10分钟。九、尽我们所能搜集了所有能找到的国内外的各种困难气道设备和模型为了方便学员们在模型上进行演练，我们通过多年不断的积累，添置了各种模型和器械。各种不同大小的带视频纤维支气管镜（4.9mm、3.5mm、2.8mm），GlidescopeRanger等各种视频喉镜、McCoy喉镜、光棒、Shikani硬镜、交换管、flexible tip tube（鹰嘴导管）,食管气道联合导管、喉管、逆行性气管插管套件、急救喉镜（可表麻和给氧）、气管插管型喉罩等各种喉罩、导管引入器、Airtraq视频喉镜、Upsher、I-gel、高频通气、不同类型的紧急气管穿刺套件数套等近三十种最新的插管器械等。十、就困难气道管理开展的对外交流工作1、2007年3月23日 美国宾夕法尼亚大学 Joshua 博士到我科进行了一天的交流，交流了困难气道处理、深静脉穿刺、中医药麻醉等我们的一些麻醉特色技术。2、2009年11月西班牙Dr.Pedro 博士，到我院就Airtraq在困难气道中的应用进行了2天的交流，并到手术室和我科医生一起进行了演示。3、2010年4月-7月在医院的支持下，我赴美国耶鲁大学学习困难气道的处理和危重病人的麻醉管理。系统了解了耶鲁大学气道管理的一些理念和最新的设备，观摩了william Rosenblatt 教授对麻醉科住院医生的气道管理的培训课程，模拟人教学，电脑控制的各种困难气道的情况。并向 william教授详细介绍了我们原创的困难气道处理ABS安全快捷流程。4、向袖珍疼痛医学主编、耶鲁大学Nalini 博士介绍了我们原创的困难气道处理ABS安全快捷流程。5、向耶鲁大学麻醉专科主任Gary博士以及医院的数位博士介绍了我们原创的困难气道处理ABS安全快捷流程。6、在耶鲁大学数次观摩了william Rosenblatt 教授在临床中对困难气道病人的清醒插管的处理，如何让病人更舒适 。7、应william Rosenblatt 教授得邀请，和他一起到了弗吉尼亚州罗福市为其一家医院麻醉护士做气道管理培训。我负责纤维支气管镜等器械的培训工作。8、应宾夕法尼亚大学Joshua 博士的邀请，参加了宾大组织的宾大-中国模拟教学研讨会，了解了宾大对住院医生困难气道管理的教学培训方法。并亲自参加了一场住院医生困难气道管理的模拟教学，并负责现场指挥他们进行困难气道的处理，在最短的时间内指挥住院医生用困难气道管理ABS安全快捷流程解救了病人，让他们负责模拟培训教授非常惊讶。在随后的讨论会上我向他们介绍了ABS安全快捷流程。十一、做插管器械的验证工作在2009年我们负责困难视频喉镜Airtraq的临床验证工作，现已经完成。并通过国家验证已上市在中国销售。十二、参与编写专著参与了2009麻醉学新进展编写工作（人民卫生出版社），撰写63节困难气道处理进展 十三、发表困难气道管理相关论文1、临床医生毕业后气道管理培训的体会，医学教育探讨，2008，7（12）：1301-1302。2、支气管纤维镜辅助双腔支气管导管插管的临床研究。广东医学， 2002，23：40-41。3、喉罩在小儿麻醉复苏中的应用进展。医学综述，2009，15（17）：2682-2685。4、Airtraq用于困难插管的临床研究。待发表。5、Airtraq临床研究进展。国际麻醉与复苏杂志，待发表。6、Airtraq在肥胖困难气道患者中的应用，待发表。7、lightward在困难气道中的应用,已投稿。8、Shikani和纤支镜的复合应用研究,已投稿。9、Frova和Shikani在困难气道中的比较,已投稿。十四、调查广东省各医院处理困难气道的器械和办法由于了解到目前还有一些医院连最基本的困难气道处理器械如喉罩、Mccoy喉镜、光棒等器械都没有。我们希望通过调查了解二甲以上医院处理困难气道的手段和方法，收集到第一手资料，并通过学会制定广东省的困难气道管理需要配置的最基本的器械，为基层医院的麻醉科申请购置设备提供根据，以保证病人的安全。十五、为各地市县做困难气道管理的培训普及工作这是一项长期的工作，除了我们一年一次的培训班、各种形式的VIP培训班和接受各医院医生的短期培训，我们把培训的阵地下移，带领气道专家和相关模型和器械，下到各市县等为当地的麻醉科、急诊科、ICU医生做培训。以减轻他们上来学习的费用和时间。这即可以由当地的学会来组织，也可以以医院为单位来组织。 十六、组织了广东省医学会麻醉学分会困难气道青年沙龙暨病例讨论会。 定期组织对各个医院碰到的困难气道病例进行讨论和点评，使青年医生对每一种情况均达到透彻的了解，增强困难气道的实战能力，很受青年医生的欢迎。十七、正在录制困难气道管理VCD针对我们所拥有的各种器械,我们正在录制以下各种器械使用的VCD,如视频纤维支气管镜（4.9mm、3.5mm、2.8mm），各种视频喉镜、McCoy喉镜、光棒、shikani硬镜、交换管、flexible tip tube（鹰嘴导管）,食管气道联合导管、喉管、逆行性气管插管套件、急救喉镜（可表麻和给氧）、气管插管型喉罩等各种喉罩、导管引入器、Airtraq视频喉镜、Upsher、I-gel、高频通气、紧急气管穿刺套件等,以帮助各位年轻医生掌握器械使用的技巧和使用方法。十八、正在建立困难气道管理网页在医院的支持下，利用医院的对外网站，建立困难气道管理专题网页，介绍广东省医学会麻醉分会困难气道管理学组开展的各项工作，介绍各种新药物、新器械的使用，翻译各种处理困难气道的新文献以方便大家交流等。十九、接受各级医院的困难气道会诊并给予指导性的建议已经为多个医院的困难气道病人会诊，协助他们做好病人的处理工作。附录：我们原创的困难气道处理ABS安全快捷流程及解释困难气道处理ABS安全快捷流程初步探讨 广州中医药大学 第一附属医院 马武华 困难气道管理过去是，现在是，将来仍然是麻醉医生最具挑战性的工作。充分的术前评估和计划是处理困难气道的首要环节，而熟练掌握多种困难气道的处理方法则是我们在临床中游刃有余的基础。但是最重要的还是要有处理困难气道的快捷正确的思路。通过十几年对困难气道处理的探索和思考，一直就觉得，美国ASA的困难气道处理指南优点是详细和具体，缺点是太过繁琐和复杂，看后即忘，真正紧急时不知道做哪一步。 因此，我们就一直在思考，有没有一种简单易记，和心肺复苏ABCD一样终生不忘的安全快捷指南呢？由于汽车都有保证安全的ABS系统 即刹车防抱死安全系统，受此启发，我们原创了困难气道处理的ABS安全快捷流程并不断在全国各地进行推广。在各地做了10多场专题报告，基本得到大家的认可尤其是得到大多数年轻医生的欢迎。介绍如下：A 即Ask for help 即任何时候碰到困难气道问题（如面罩通气困难，喉头暴露困难，气管插管困难），必须第一时间请求帮助，请求帮助的对象包括可以马上找到的任何人，下级医生、同级医生、上级医生或科主任等均可（当然最好是有丰富处理困难气道经验的专家），这样才能保证有后续的强有力的支持。当事者由于紧张和恐惧，往往手忙脚乱，难于做出最佳的处理方法，而局外人旁观者清，处理起来会比较从容。）B 即Breath 即任何时候碰到困难气道问题，首先要解决通气问题，喉罩应作为首选工具（之所以不是面罩，是因为面罩通气困难本身就是困难气道的一种），不管是用喉罩、I-gel、口咽通气道还是食管-气管联合导管，喉管等，只要患者能够维持通气（不管是控制呼吸还是自己呼吸），患者就安全了，也就给后面来的上级医生赢得了时间。S 即Spontaneous respiration在用喉罩、I-gel、口咽通气道、喉管或食管-气管联合导管通气良好的基础上，应设法让患者尽快恢复自主呼吸甚至清醒，而不宜再反复插管（最忌讳反复试插，插得血肉模糊，组织水肿，会给上级医生后面的处理带来极大的困难）。此时应耐心等待上级医生，让上级医生来处理后面的问题。即使上级医生也未能插管成功，但患者的生命安全却得到了保证。如果上面三步可行，就不用后面的S了。否则立即实施第二个S。S 即Stick cricothyroid membrane or surgical airway立即穿刺环甲膜或气管切开。这个S是指在A （ask for help） 后，B （breath） 也无法奏效，即碰到患者不能插管、不能通气的紧急的情况下，如喉罩插不进，或插进去也不能通气，或病人口腔大出血，或上呼吸道完全梗阻，则必须立即用环甲膜穿刺套件（常规备用）进行穿刺或紧急气管切开以保证通气。通气保证了，后面的后续处理才可以得以继续。任何时候，任何情况碰到问题均可按照此ABS安全快捷流程来进行。如果紧急时连ABS都忘了，干脆就记住ABC就够了。C（cricothyroid membrane stick）代表环甲膜穿刺。正确的思路加上熟练的技术是保证病人安全的法宝。简单的 不是最好的易记的 也不是最好的简单的+易记的+有用的=最好的流程图见后。 A(Ask for Help)寻求帮助BBreath（喉罩类、食管气管联合导管、喉管、口咽通气道） S(Stick cricothyroid membrane or surgical airway ) 环甲膜穿刺或气管切开通气良好清醒表麻或镇静下插管（纤支镜、逆行插管等工具） 纤支镜等工具插管或气管切开手术或送回病房未预见困难气道 已预见困难气道任何困难气道马武华教授推广的困难气道管理ABS安全快捷流程S(Spontaneous respiration)自主呼吸通气失败该流程图是我们实践和教学培训的一点总结，希望对我们的青年医生有一点点小小的帮助。其中肯定有不足之处，敬请各位专家提出宝贵意见。我们共同的目的就是最大限度的减少病人的风险。gzmwh衷心感谢我国著名麻醉学家吴新民教授和于布为教授给予的宝贵的建议、支持和鼓励。衷心感谢许许多多专家给予的宝贵的建议。