胸部损伤 教案.doc

第次课   授课时间： 年 月 日课程名称胸部外科学年级 级专业、层次临床 本科授课教师职称课型(大、小)大学时3授课题目（章、节)胸部损伤(第二十六章  第一六节)基本教材及主要参考书1. 吴孟超. 外科学教材. 第八版.人民卫生出版社，P261-2692. 黄家驷. 胸心外科手术学. 人民卫生出版社，P407-4143. 郭兰敏，苏应衡. 实用胸部外科手术学. 山东科技出版社，P357-381目的与要求：1、了解胸部解剖生理、胸部外伤分类及病因；2、熟悉胸部损伤的临床表现、诊断、急救和治疗；3、掌握胸部损伤的病理生理、急诊处理及方法。教学内容与时间安排、教学方法：内容：1、胸部损伤概论 1学时2、气胸及肋骨分析  1学时10分钟 3、血胸   30分钟方法：多媒体教学重点及如何突出重点、难点及如何突破难点：重点与难点：胸部外伤的临床表现、诊断方法、处理原则突出重点：胸部外伤的临床表现、病理生理难点：胸部外伤的诊断、急诊处理原则教研室审阅意见：教研室主任签名：年    月   日基本内容教学手段课堂设计和时间安排 胸部损伤Lnjury of chest 第一节概论一、解剖复习1. 胸腔负压正常胸腔负压为：吸气时：-10.110.35kpa-8-10cmH2O呼气时：-0.40.71kpa-3-5cmH2O平均：-0.71kpa，即-5cmH2O2. 胸膜腔负压的意义有利于肺组织的收缩与舒张有利于静脉回流，即相当于负压泵二、胸部外伤病因平时：车祸、跌损、建筑伤、刀刺伤等重时：灭器伤、爆震、爆炸伤胸部外伤是临床常见的急诊，轻者影响病员生活、工作、学习，重者常危及病员生命。举例（电影)三、胸部损伤分类根据胸膜腔是否与外界相通，分为：闭合性、开放性损伤两类。1. 闭合性损伤原因：暴力挤压、冲撞及钝器打击引起，常致软组织挫伤、裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸，甚至心脏大血管破裂、膈肌破裂、膈疝等。十分强烈的暴力可引起创伤性窒息该类损伤应高度重视有无内脏损伤。2. 开放性损伤：定义：分为：穿通伤：贯通伤：多由利器所致，伤情多严重、危急，这里要明确：胸膜联合伤概念四、胸部外伤的病理学改变胸部外伤后，常破坏1. 胸腔负压  原因 气胸、血胸2. 胸部的完整性肋骨骨折，反常呼吸3. 气管的通畅、完整性异物、损伤、断裂4. 肺容量及顺应性受压、挫伤、湿肺5. 心脏、大血管损伤失血性休克6. 胸腹联合伤呼吸循环受损7. 膈疝呼吸循环系统负压，回心血上述原因造成：气体交换障碍严重缺O2回心血量循环功能失血性休克血容量致病人呼吸、循环功能障碍，或衰竭病人表现为：五、临床表现1. 呼吸困难2. 休克3. 咯血4、疼痛六、体征由体表到深层分为四组1. 胸壁体征皮下气肿，反常呼吸、开放伤口、肋骨骨折2. 胸内体征纵隔闭合性、开放性气胸血胸(非进行、进行性、凝固性)呼吸道梗阻(异物、湿肺等)3、深层体征纵隔气肿、气管移位、胸腹联合伤、膈疝、心包填塞等。4、全身体征生命体征：T、P、R、BP神智改变其他系统：脏器的损伤名词概念多处伤、复合伤、胸腹联合七、诊断要求：快速、准确、果断、及时根据：1. 病史2. 体征(四组体征)3. 胸部摄片、CT、器官造影4.诊断性胸穿诊断易于成立。八、治疗胸部损伤 后果严重，要求治疗方法正确、有效、及时。应该指出：胸部摄片、CT、造影是诊断治疗的关键和依据，但必须是病情允许，目的明确。（一)胸部外伤的急救处理原则1. 快速、准确作出诊断2. 不能有呼吸循环系统功能障碍3. 确定抢救顺序，先重后轻4. 首先维持呼吸道通畅，再处理其他损伤脏器。5. 胸外伤合并多处伤，如脑外伤等，亦应是维持呼吸道通畅。6. 积极抗休克治疗，必要时立即进入手术抢救治疗。(二)具体措施1. 保持呼吸道通畅，迅速清除呼吸道异物、分泌物，必要时行紧急气管切开。2. 恢复胸膜腔负压变开放性为闭合伤张力性气胸应立即多发性肋骨骨折，反常呼吸应积极包扎、因定3. 胸壁伤口的清创处理4. 抗感染，破伤风抗毒素等5. 给O2九、胸部外伤剖胸探查指征1. 进行性血胸2. 疑有广泛的肺裂伤或气管断裂3. 心脏大血管破裂，心包填塞4. 胸腹联合伤，膈疝等5. 胸内异物有存溜较大、尖锐、非金属异物第二节  肋骨骨折Fracture of Rib解剖复习一、病因暴力、车祸、建筑伤、斗殴、战伤分为：直接暴力暴力作用点、骨折间接暴力暴力作用点外其他部位骨折二、病理改变氧化性肋骨骨折，其病理改变较轻，重者：1. 肋骨骨折断端出血，肋向血管断裂血肿、血气胸疾病；压迫肺、失血性休克；感染2. 多根多处肋骨骨折反常呼吸、主动度受限，气体交换障碍，致呼吸困难、严重缺O2，纵隔摆动。名词解释：反常呼吸单纯性肋骨骨折多根多处肋骨骨折纵隔摆动（胸外伤、致两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔随呼吸运动向两侧左右摆动者，叫纵隔摆动，亦叫纵隔扑动，常于开放性气胸、反常呼吸时出现，后果严重，需紧急处理。)创伤性湿肺三、症状1. 疾痛2. 呼吸困难伴气胸或血气胸和反常呼吸时为甚。四、诊断较易成立五、治疗(一)制重力方法：1. 胸带固定2. 腹布固定3. 牵引固定4. 内固定(二)止痛方法：1. 制动是最好止痛2. 局封(三)止血(四)并发症的处理(五)抗感染治疗、TAT(六)伤口的处理第三节气胸Traumatic Pneumothorax定义一、病因气体来源：肺气管食管外界二、气胸的分类根据受伤情况分为三类：(一)闭合性气胸 Close pneumothorax定义：特点：(二)开放性气胸 Oper pneumothorax定义1、其病理生理改变：胸膜肺休克、回心血量，病员烦躁、抽搐、昏迷可很快死亡。胸型伤口越大，果越严重。2. 临床表现呼吸困难；显著发绀；气促烦躁、抽搐、昏迷、休克3. 体征口唇发绀；气管移位；胸壁伤管镜出入的吮吸声(或嘶嘶声)；皮下气肿；外侧鼓音，呼吸音消失4. 诊断诊断极易成立5. 治疗(1)原则封闭胸壁伤口，变开放式闭合恢复胸膜腔负压(胸穿或闭式引流管)纠正呼吸、循环功能(治疗原发因素)抗感染(2)具体措施迅速封闭伤口，用干净布类、衣物，最好是无菌制度士林油纱，注意点数目，要求够大，够厚，牢固不松。胸腔闭式引流，排尽胸内气体、液体，以利肺彭胀及静脉回流。3. 清创4. 给O2、输液，必要时输血5. 止痛、制动6. 皮下气肿、纵隔气肿的处理7. 如有食管、气管、膈肌、心脏等脏器的损伤，或有异物存留，应紧急开胸探查。8. 对症及抗生素治疗。第三节张力性气胸Tenisona Pnenmothorax张力性气胸，又叫活瓣性气胸定义：一、张力性气胸的病理改变这类病人，死于窒息，病情凶险。(二)临床表现及体征1. 极度烦躁2. 全身发绀3. 呼吸困难4. 休克症状明显5. 患侧胸廓半满、隆起，活动度降低，鼓音、呼吸音消失。6. 气管向健侧明显移位7. 皮下、纵隔气肿呈进行性加重8. 胸腔穿刺、空针针蕊可被弹性。9. X-线：明显气胸征，肺、纵隔被压向健侧，一般没有时间行胸部摄片。10. 有50%的病人合并有血胸咯血。(三)诊断极易成立(四)急诊处理原则1. 立即穿刺减压2. 立即行胸腔闭式引流3. 野外抢救4. 皮下及气管前筋膜切开减压5. 给O2，对症，抗感染第四节血胸Traumatic Hemothorax定义：一、病因：外伤致胸壁、胸腔脏器或血管下皮裂出血。穿通伤、开放伤的血胸发生率为60%80%，大量血胸和胸内大出血是胸外伤病人死亡的重要原因之一。血液来源：1. 肺裂伤2. 胸壁血管（乳内、胸壁)3. 心脏、大血管损伤（其病情凶险、死亡率最高，常需紧急手术，抢救成功与否，与就诊时间，诊断是否准确，处理是否及时有直接关系)。4. 胸腹联合伤二、血胸分类(一)根据出血量分为：小量血胸500ml以下，膈动窦消失中等量血胸5001000ml，平肺门大量血胸1000ml以上，平肺门以上(二)根据出血是否继续，分为1. 非进行血胸出血停止、量少2. 进行性血胸出血继续，量大3. 凝固性血胸，出血速度快,量大，凝固。关键：判断有无活动性出血。下列情况多为进行性血胸（即手术探查指征)：休克症状逐渐加重，抽出的血液很快凝结。脉搏持续增快，血压不断下降。经积极抗休克治疗(输液输血)，血压不升，或升高一点，很快再次下降。经胸穿或胸腔闭式引流，引流量200250ml/H，持续3小时以上，或24小时引流出1000ml以上。病员有大量胸腔积液体征，胸穿抽不出血液。Hb测定和红细胞测定，其指标数持续下降。胸部叩诊，其浊音界逐渐升高，X-线监测，提示胸腔阴影增大。三、血胸的病理生理改变小量(非进行性)血胸、病理改变不明显。中等量，病理改变明显。大量(进行性、凝固性)血胸，其病理生理改变明显，变化快，如不及时处理，病员很快死亡。四、临床表现主要是大量血胸(即进行性血胸及凝固性)的表现。五、治疗1. 非进行性血量(小量血胸)对症观察、抗感染，必要时行胸穿。2. 进行性血胸诊断明确，开胸手术治疗加抗感染。3. 凝固性血胸，如无继续加重的休克，病情稳定，可待37天后手术清除血凝块，休克不能控制垧，立即手术。多媒体     2分钟           1分钟      2分钟                 10分钟                 2分钟   8分钟             3分钟       10分钟                           2分钟      2分钟     15分钟                  2分钟      3分钟             2分钟     6分钟                  4分钟        6分钟           2分钟     1分钟       6分钟          6分钟                        5分钟        20分钟        2分钟      3分钟    小结1、 该内容较多，课时偏短。2、 概述了胸外伤血胸、气胸及肋骨骨折的病因、病理、临床表现及处理原则。3、没有足够时间举例及介绍国内外目前在这方面的治疗、研究新进展。复习思考题、作业题1、多根多处肋骨骨折引起呼吸循环功能障碍的机理是什么？2、进行性血胸的诊断依据是什么？3、剖胸探查指征是什么？作业解释：反常呼吸、损伤性湿肺下次课预习要点实施情况及分析