另类心电图学讲义9ST段分析.doc

（五）ST段分析 ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。1 ST段定义及相关知识 ST段（ST segment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。终末部分与T波常分界不清。单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点）为参照点测量。ST段正常时间是0.05-0.12秒，心率越快，ST段越短；ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。如急性心肌梗死时ST段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。2 正常ST段正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段可略有压低，但不能达到0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。图3-118 正常ST段心电图本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不清。ST段长度，按照aVF导联也就是0.08秒，其它导联呈斜上型分界不清。本图由于心率较快，时限一般小于0.08秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低0.1mV,III导联也下斜压低0.06mV，V2、V3导ST段上斜抬高达0.3mV，V4导联略斜上型抬高0.125mV。总的来看还是属于正常的。正常ST段ST段水平型压低0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。本图基本上还在T范围以内。但是严格起来，aVR与III导下斜压低超过0.05mV， V4-V6导联 ST段向上抬高达到0.125mV，属于不正常。所以一般学者还是认为III导联ST段压低幅度可以达到0.075mV左右，不超过0.1mV还属于正常，这里T波倒置也许是ST段压低的原因之一。aVR导联的T波倒置，ST段压低也常在0.1mV以内，属于正常；在V4-V6一般不应高于0.1mV，但早复征时V4-V6可抬高达到0.2mV或更多，这里V4导联略斜上型抬高仅0.125mV，也属于正常。如何测量ST段抬高？基点算哪里？这个问题也要明确！以前用T-P段作为测量基线，近十年来多数学者主张用Q波起点为标准。不管是上斜型还是下斜型都如此。上斜型或下斜型ST段以那点为抬高或压低的测量点？一般上斜型与近水平型ST段压低、下斜型压低或凹面向上型压低测量J点后0.08-0.06秒处， ST段抬高或压低在心率快时其长度一般不够0.08秒，所以要在0.06秒或更短处测量，否则就测量到T波升支不属于ST段范围了。凹面向上型抬高可以测量到最低处量至基线上缘（上缘对上缘）。3 异常ST段正常ST段时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段水平型压低0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。凡超过上述正常范围的ST段就属于异常。这个标准时我们经常使用的。目前国际上对这个标准又有不同的看法，下面就是(AHAACCFHRS 2009心电图标准化与解析解读，美国心脏病学会(ACC) 。美国心脏协会(AHA)、美国心律学会(HRS)发布：ST段改变的阈值 男性：V2 及V3 导联J点抬高在40岁不应超过02 mV(其它导联不超过01 mV)， <40岁不应超过025 mV-以往部分书本V2 及V3 导联J点抬高不应超过03 mV左胸导联不超过0.2mV。 女性：V2 及V3，导联J点抬高不应超过015 mV；其它导联不应超过01 mV。 不论男性与女性，V 3与V 6导联J点抬高不应超过005 mV，30岁以下男性V3R 与V4 R导联J点抬高不应超过01 mV。V7到V9导联J点抬高不应超过005 mV。所有人群，不论年龄大小，J点压低在V2 及V3 导联不应超过一005 mV，在其它导联不应超过一01 mV。协调的ST段改变：QRS波以正向波为主的导联ST段抬高01 rnV，以S波为主的导联(V1V3 )ST段压低01 mV。出现在V1V 3导联盯段压低的诊断特异度较高，但灵敏度较差。不协调的ST段改变：QRS波以负向波为主的导联，ST段抬高005 mV。但特异度及灵敏度都较差。这份资料所定的标准与目前我们由于的标准有一定的差别，值得大家结合实际去理解与运用。早期复极综合征好像就不适合这个标准。下面就同大家一起讨论心电图的ST段正常与各种异常改变的心电图特征及临床意义。一般ST段异常改变分ST段平直延长、ST段抬高与ST段压低3种情况。1） ST段平直延长 上面已经讲过正常ST段时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s ，如ST段呈平直部分时限大于等于0.14秒，称ST段平直延长。图3-119 ST段平直延长心电图多个导联(一般指R波为主导联)的ST段在水平线上平直延长部分0.14s称ST段平直延长。本图几乎所有导联的ST段都平直延长，平直延长部分时限在0.20-0.24s之间。图3-120 典型低钾、低钙所致显著ST段平直延长图这份图是新生儿低钙伴低钾血症心电图，呈二度I型房室传导阻滞，各导联ST段平直延长达0.24-0.40s。血钾2.8mmol/L,血钙0.5mmol/L。经治疗后心电图恢复正常（见下图）。图3-121 典型低钾、低钙所致显著ST段平直延长治疗后复查图 这是经治疗后血钾、血钙恢复正常时复查图，该图平直延长的ST段缩短至正常，房室传导也消失了。说明原来各导联ST段平直延长达0.24-0.40s与二度I型房室传导阻滞是由低钙伴低钾血症所致ST段平直延长意义：临床上可见于低血钙，心肌损害（三基考试答案要求），平时在其他心律失常或心肌梗死时出现容易被忽略。值得大家注意！下面讲ST段改变另一个现象-ST段压低！2） ST段压低 正常ST段水平型压低0.05mV，若ST段水平型压低0.05mV就称ST段压低改变，具有临床意义。 ST段压低最常见的有：水平型、近水平型、下斜型或下垂型、上斜型或单纯J点型压低。图3-122 水平型ST段压低心电图本图压低的ST段基本符合水平型压低，即ST段与R波顶点的垂线构成90度角。压低幅度由于心率较快，用Q波起点作为基点测量点，测量到ST段线面，得出的距离就是压低幅度本图II、III、aVF、V3-V6导联均水平型压低0.075mV 0.125mV。注意该图ST段除压低外，还有明显平直延长，时限达0.22秒，提示有低钙低钾等电解质异常可能，一定要描述，并给予诊断。正常心肌缺血可以有ST段平直延长，但这里延长幅度较大，要多考虑有低钙低钾等电解质异常可能，否则真的有低钙低钾，得不到及时纠正就很危险！水平型ST段压低又称缺血型ST段压低，是指ST段延长线与R波垂直线的交角等于90°，即压低的ST段与心电图纸上的横线平行。缺血型ST段压低正常应0.05mV，0.05mV即有意义。但一般III、aVR导联ST段压低在0.1mV以内，不伴有其他导联的ST段压低及抬高时意义不大。缺血型ST段压低除见于各种原因的心肌缺血外，尚可见于心肌损害，部分心脏自主神经功能异常、低血钾等。图3-123 心绞痛时ST段呈水平型压低图本图为三通道动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图，MV5通道的ST段呈略下斜型压低0.25mV，MaVF呈水平型压低0.1mV。（电脑自动衰减1mV=13mm）心绞痛时ST段改变特征是：心绞痛时ST段呈近水平或水平型压低，绞痛过后恢复正常水平。或原有ST段压低者，绞痛时出现ST段压低更明显，绞痛过后恢复绞痛前水平。 凭这点，就基本可以确诊冠心病个别绞痛时ST段抬高，绞痛过后恢复正常。这就是所谓变异型心绞痛。无胸痛表现时，记录心电图发现类似ST段压低还不能肯定就是冠心病，需要结合临床。图3-124 心绞痛的ST段趋势图此ST段趋势图就是前面那份心绞痛时ST段呈水平型压低图相应的动态心电图的ST段趋势图。正式讲课前大家进行动态心电图交流时用过的图。某女，60岁，可疑冠心病。平时偶有胸闷胸痛，多次检查心电图正常。戴动态心电图在慢步走来医院时刚好出现胸痛一次。本图是动态心电图的ST段时趋势图，在10时左右胸痛时心率无明显增快的情况下ST段呈水平型压低达0.18毫伏，持续2分钟以上，从而确诊冠心病心绞痛。出现ST段压低！时间有10多分钟图3-125 心绞痛ST段趋势图中ST段压低时间内全览图的一部分。这是截了部分的短时间全览图。全览图与ST段趋势图的ST段压低处时间相对应！诊断准确！如ST段趋势图见到时有ST段压低，全览图对应时间的实时图无ST段压低，就属于干扰！发动态报告时一定要校对！图3-126 近水平型ST段压低近水平型ST压低又称近似缺血型压低，是指ST段延长线与R波垂直线的交角<+90°，80°。本图II、III、aVF、V5-V6导联的ST段压低都符合此标准。注意：同一幅图可以有多种ST改变，这里V2V3导联已经属于上斜型压低。正常近水平型ST段压低在J点后0.08处压低应<0.075mV，>0.075mV时可能异常。本图近水平型ST段压低在J点0.08秒处，在II、III、aVF、V5、V6导联ST段近水平压低0.050.25mV。描述是不能写压低小于多少mV。要具体数据！如这份图近水平型ST段压低在J点0.08秒处压低幅度均大于0.075mV，最大达到0.25mV。所以描述成II、III、aVF、V5、V6导联ST段近水平压低0.050.25mV。本图除有近水平型压低外尚有上斜型ST段压低（V2V3导联）。上斜型ST段压低在J点0.08秒处压低大于0.1mV才有意义。图3-127 下斜型ST段压低 下斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角大于90°,一般伴T波倒置，如T波正向，即为鱼钩型ST段压低-下面再举例！本图II、III、aVF、V4-V6导联ST段呈典型下斜型压低0.10.2mV，伴T波倒置，I、V3导联呈水平型压低0.050.15mV 。(喝酒后胸闷记录，次日心电图正常）我遇到不少喝酒后胸闷记录心电图呈现出R波为主导联ST段呈明显的下斜型压低，次日复查心电图正常这样的图可以诊断冠心病吗？听听大家的意见？该患者在喝50度白酒一斤多后胸闷记录心电图呈现出R波为主导联ST段呈明显的下斜型压低，次日正常，佩戴动态心电图喝酒当晚其动态心电图也有同样压低，但不喝酒，工作爬楼梯心律达到运动试验心率，也无ST段压低！所以不好定为心绞痛，更不能确定为冠心病，需要再做其他检查。当然可以考虑冠状动脉痉挛！图3-128 鱼钩样ST段压低心电图当T波正向时ST段呈凹面向上,弓背向下压低，其R波降支、ST段及T波升支构成类似鱼钩形态，称鱼钩样ST段压低鱼钩样ST段压低常见于使用洋地黄后的ST段改变（洋地黄作用）及心肌缺血患者。本图R波为主的导联ST段均呈鱼钩样压低0.10.2mV，是一般高血压患者，没有使用洋地黄！图3-129 上斜型ST段压低心电图上斜型ST段压低：也称单纯J点型压低。上斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角小于80°。如上图的V3V4导联的ST段压低形态。上斜型ST段压低一般仅见于心动过速。此时，P-R段呈下斜型，J点比Q波起点较明显降低。通常压低0.1mV左右。但一般J点后0.08s处压低不应大于0.1mV。如J点后0.08s处压低>0.1mV或QX/QT50%，即有参考意义。上面的这份胸导联心电图V4、V5导联ST段呈上斜型压低，J点处压低达0.2mV， J点后0.08s处V4压低小于0.1mV， V5压低约0.1mV。V6导联为水平型压低约0.1mV。所以要考虑是异常，报告ST段改变。  这份图提示做完6个胸导联的意义。如果仅做V1V3V5导联的话，就无法看到V6导联的水平型压低的情况。图3-130 上斜型ST段压低的鉴别 这份图P-R段呈明显下斜型，解释QX/QT比较清楚！判断ST段上斜型压低有无临床意义有几种:1)划ST段延长线,如果J点在左上方无意义，在其右下方有意义;2)下斜型P-R段呈弧形，按此弧形划出其抛物线，J点在其下方大于0.05mV有意义；3）；相邻Q波起点连线，该线与T波交点叫X点，其QX/QT大于50%，有意义，小于无意义。好像现在的心电图机记录出的心电图，很少有这样的图形，不知是何因！图3-131 ST段弓背型压低心电图弓背向上型ST段压低比较少见。本图是肥厚性心肌病患者的心电图，符合弓背向上型ST段压低。图3-132 弓背向上型及下斜型ST段压低这份图也是肥厚性心肌病患者的心电图。ST段压低，既有水平型（I导联）、弓背向上型（V3导联）、近水平型（V2导联）及下斜型ST段压低等多种形态。ST段压低就讲这些，下面讲ST段抬高！3） ST段抬高 ST段抬高一般常见的有：上斜型、弓背型、近水平型、凹面向上型及下斜型五种。其他的比较少见！图3-133 ST段弓背型抬高ST段弓背型抬高就是抬高的ST段呈弓背向上，凹面向下型，是急性心肌梗死演变过程出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变。一般出现在急性心肌梗死的第三、四天！本图为急性心肌梗死第三天，胸导联、右胸导联、下壁导联及I导联的波均呈Q型，其中VV导联呈典型的弓背型向上抬高0.0.mV，同时伴轻度T波倒置。图3-134 ST段近水平型抬高：ST段近水平型抬高通常是急性心肌梗死演变过程观察到的一个过渡型。所谓ST段近水平抬高与近水平型压低形态相似，其ST段延长线与R波的垂线构成的夹角在80-90度之间。本图是患者梗死后第四天记录的心电图，V2-V3导联呈典型的近水平型抬高0.3-0.4mV。V4V5则呈凹面抬高0.3- 0.1mV 。我的留图中近水平型抬高比弓背抬高多见！图3-135 上斜型ST段抬高心电图上斜型ST段抬高，同样与上斜型ST段压低一样，是其ST段延长线与R波垂线的夹角小于80度。正常人ST段抬高小于0.1mV， V1-V3导联可达0.10.3mV。如果超出此水平就属于不正常。本图V1-V6导联ST段上斜型抬高0.151.4mV，I、aVL上斜抬高0.15mV。其中V2-V4导联ST段呈显著上斜抬高达1.0-1.4mV。显著上斜型ST段抬高，伴巨大T波（T波高耸）或R波递减或递增不足时要考虑超急性心肌梗死，偶尔可见于变异性心绞痛。这是典型的超急性心肌梗死的心电图！图3-136 下斜型ST段抬高1下斜型ST段抬高就是抬高的ST段呈下斜型。主要见于Brugada波、急性前间壁心肌梗死及大J波。本图为Brugada波心电图。V1V2导联的ST段呈典型的下斜型抬高。像V1导联ST段还略向左上隆起，所以有的作者又称之为穹窿样ST段抬高。Brugada波，有时也称右胸导联早期复极综合征。其下斜型ST段抬高，易与急性前间壁心肌梗死混淆。其区别点是：Brugada波只在常规导联V1-V3导联出现，R波电压正常，无对应面压低，无心肌梗死的演变过程，一般无明显胸痛的临床表现。心肌梗死胸痛症状明显，多有对应面ST段压低，R波丢失，并有演变过程。 图3-137 下斜型ST段抬高2此图为急性前间壁+前壁心肌梗死的心电图。V1-V5导联ST段呈典型下斜型或穹窿样ST段抬高，其J点处抬高幅度0.351.5mV，ST段与T波构成弓背向上的单向曲线。这个急性心肌梗死的下斜型ST段抬高与Brugada波不同的是：ST段与T波构成弓背向上的单向曲线，而Brugada波均能看清楚倒置或正向的T波，且局限在V1-V3导联。心肌梗死出现下斜形ST段抬高相对少见些。这可能就是所谓巨R型ST段抬高了。该患者有典型心梗、休克表现，心肌酶异常，由于家属经济问题，复查2次心电图后放弃治疗。图3-138 下斜型ST段抬高3 这是典型Brugada波36导联心电图。 Brugada波还要注意与完全性右束支阻滞心电图鉴别。Brugada波常规导联局限于V1-V3导联。而在上一、二肋间类终末R可以扩展到V4，甚至V5导联。一般V1-V3导联电压最高，特别上一肋间V2导联，低一肋见与右胸导联终末“R”不明显。偶见SI、SV5及RaVR稍宽钝，也就是合并不完全性右束支阻滞。但一般书本上把Brugada波描述成右束支阻滞图形，我以为是不对的。ST段凹面向上型抬高与早期复极综合征 ST段凹面向上型抬高是指抬高的ST段呈弓背向下、凹面向上。ST段凹面向上型抬高主要见于急性心肌梗死、急性心包炎及早期复极综合征。下面顺便介绍早期复极综合征。4） 早期复极综合征的ST段抬高早期复极综合征是一种常见的变异。约占健康人1.0%-6.1%，以男性，特别是黑人男性多见。目前对其发生机理还不是很明确，有学者认为是心室全部去极化之前，部分区域的心肌提前开始复极，产生的向前下偏左的向量，故在心电图上表现为相应导联的ST段抬高。也有学者认为是心室基底部某处最后除极产生的终末向量所形成。正常人心室基底部某处最后除极产生的终末向量是指向左上方，偏前程度小，所以V1-V3导联呈rS型，如果其终末向量指向左上方偏前（指向左前上），就表现为V1-V3导联有J波及ST段凹面抬高，如果合并局部传导延缓就会出现大J波，类似Brugada波。如果其终末向量指向左前下，就表现为V4-V6导联与II、III、aVF导联出现J波及ST段凹面抬高。早在1986年苏联学者Ckopoa就将胸导联J波分为型，第型就是主要出现在V1V3导联上的，第II型就是主要出现在V4-V6导联上的J波。第III型就是整个胸导联都出现有J波。这里说的J波，实际就是早复征的J波。从我的观察发现，J波实际就是室上嵴等心室基底处最后除极产生的终末向量。不同的分型就是由这个终末向量的方位所确定。I型是终末向量指向左前上所致，所以V1-V3导联出现早复征特征；II型是终末向量指向左前偏下所致，所以V4-V6及下壁导联出现早复征特征；III型是终末向量指向正前上稍偏左所致，所以V1-V6导联出现早复征特征。心室基底部，特别室上嵴局部浦氏纤维稀少，正常情况下容易出现除极延迟，局部缺血时更加明显，这就是很多学者发现冠心病及心肌梗死的患者J波出现率特别高的原因。早期复极综合征的诊断要点 1）J点抬高1-4mm，或R波降支根部切迹或粗钝。2）ST段凹面抬高0.05mV以上，伴T波高大（多数描述为T波对称性高大-注意不是两肢对称）。3）持续时间较长，没有演变过程。但心动过速时一般回复正常。4）心前区导联常有快速过渡区与逆钟向转位，即QRS由rS突然转为Rs型。一般诊断早期复极综合征，需要2个与2个以上导联有上述改变就可以诊断。注意点：早期复极综合征的心电图特征与急性心包炎，甚至急性心肌梗死很容易混乱，要注意区分。图3-139 ST段凹面向上型抬高早复征心电图1本图为典型早期复极综合征（III型），V1-V6导联ST段凹面向上抬高0.10.25mV,伴有明确的J波。图3-140 ST段凹面向上型抬高急性心包炎1急性心包炎所致ST段凹面向上抬高特征为：面向心外膜的导联ST段凹面向上抬高，面向心室腔及近心底部位的导联ST段压低本图为男24岁患者，急性胸痛入院。心电图表现为面向心腔的aVR导联ST段压低大于0.1mV，达到0.25mV，I、II、aVL、aVF、v2-V6导联ST段凹面抬高0.1-0.35mV。I、II、aVF、v3-V6导联有明确的J波，近III与V1导联改变不典型。图3-141 ST段凹面向上型抬高急性心包炎2-治疗后第三天图ST段抬高明显的导联ST段恢复大部分正常，T波转低平或倒置。符合急性心包炎的演变。急性心包炎单纯从心电图来诊断，还比较难，需要心脏超声或X线胸片证实。这份图与前一例无多大区别，但前一例图不是急性心包炎，症状与心超不支持， 这就是早期复极综合征的临床意义所在-容易与急性心包炎混淆图3-142 ST段凹面向上型抬高早复征心电图2这是我的显著ST段抬高的一例早复征病例，咋看起来与上面的急性心包炎心电图很难分辨！图3-143 ST段凹面向上型抬高早复征心电图3本图是杂志上下载的房扑2：1传导伴早复征图片，更难与急性心包炎或心肌梗死鉴别。这里V2-V6导联ST段凹面抬高达到0.2-0.9mV。遇到这些特殊的图形，一定不要轻易下早复征诊断，必须结合临床症状与心肌酶学检查确诊！有关ST段压低看法：内膜损伤ST下移.外膜损伤ST抬高,内膜缺血T高尖.外膜缺血T波倒置理论上是这样解释，实际上无法确定，一般书本上有关心肌缺血的ST段压低也没有这样明显肯定，就是心肌梗死以前分内膜下心肌梗死与一般心肌梗死。实际上很难分辨，也许与局部侧枝循环有无有关。