医院临床路径实施情况检查表.doc

临床路径实施情况检查表（满分3分）科室落实临床路径管理工作制度和临床路径实施工作方案情况，并提供科室临床路径管理实施小组名单（1分）外一区得分外二区得分妇产科得分科室有无制定临床路径具体实施计划？（1分）外一区得分外二区得分妇产科得分1.常见病种路径入组率50% 2.入组率完成率70% （共1分）外一区得分外二区得分妇产科得分（复印一份给科室）检查日期： 年 月 日紫金县人民医院临床路径管理工作制度为提高医疗质量，保障医疗安全，开展临床路径管理。依照卫生部临床路径管理指导原则（试行）的要求，特制定本院临床路径管理制度。 一、临床路径的组织管理 （一）临床路径管理委员会 医院建立临床路径管理委员会，由院长和分管医疗工作的副院长担任正、副主任，主管职能部门负责人和临床专家任成员。 临床路径管理委员会的职责包括：制订医院临床路径开发与实施的规划和相关制度；协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；确定实施临床路径的病种；审核临床路径文本；组织临床路径相关的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施。 （二）临床路径指导评价小组 医院建立临床路径指导评价小组，由分管医疗工作的副院长任组长，主管职能部门负责人任成员。 临床路径指导评价小组的职责包括：对临床路径的开发、实施进行技术指导；制订临床路径的评价指标和评价程序；对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 医院可根据实际情况指定医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。 （三）临床路径实施小组 实施临床路径的临床科室成立临床路径实施小组。临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，科室医疗、护理和相关人员任成员。 临床路径实施小组的职责包括：负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 （四）临床路径个案管理员 临床路径实施小组设立临床路径个案管理员，由临床科室具有副高级以上职称的医师担任。 临床路径个案管理员的职责包括：负责临床路径实施小组与临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组的日常联络；牵头临床路径文本的起草工作；指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 二、临床路径的开发与制订 （一）临床路径病种 医院按照以下原则选择实施临床路径的病种：常见病、多发病；治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。 （二）临床路径诊疗项目 临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目遵循循证医学原则，参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。 （三）确定临床路径标准诊疗流程完成时间 医院根据实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间。 循证医学的运用基于实证依据，或基于专家共识。制订临床路径的专家讨论和评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。 （四）临床路径文本 一般包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。 1医师版临床路径表 医院制订有医师版临床路径表。医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。 2患者版临床路径告知单 医院制订有患者版临床路径告知单。患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。 三、临床路径的实施 （一）实施临床路径的条件 实施临床路径具备的条件包括：具备以患者为中心的服务标准；临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；相关科室有良好的流程管理文本和训练；关键环节具有质控保障；具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。 （二）实施临床路径前的培训 临床路径实施前，医院对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度。 （三）实施临床路径的流程 1经治医师完成患者的检诊工作，会同科室临床路径个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；     2符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组； 3相关护理组在为患者做入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容； 4经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录； 5医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人在相应的签名栏签名。 （四）进入和退出临床路径的要求 进入临床路径的患者诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 进入临床路径的患者退出临床路径的情况包括：在实施临床路径过程中出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案；患者要求出院、转院或改变治疗方式；患者诊断有误；其他严重影响临床路径实施的情况。 医院设立紧急情况警告值管理制度。警告值指患者在临床路径实施过程中，出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予有效干预措施和治疗的情况。 （五）临床路径的变异 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序，或根据临床路径在接受诊疗过程中，出现偏差的现象。 临床路径变异处理遵循的步骤包括：医务人员及时将变异情况记录在医师版临床路径表中；经治医师与临床路径个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施；经治医师及时向临床路径实施小组报告变异原因和处理措施，与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。 对于较普通的变异，通过组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料，探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关专家进行重点讨论。 四、临床路径评价与改进 临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，上报临床路径指导评价小组。临床路径指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，及时上报临床路径指导评价小组。 临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。 手术患者的临床路径实施效果评价内容包括：预防性抗菌药物应用的类型，预防性抗菌药物应用的天数，非计划重返手术室次数，手术后并发症，住院天数，手术前住院天数，住院费用，药品费用，医疗耗材费用，患者转归情况，健康教育知晓情况，患者满意度等。 非手术患者的临床路径实施效果评价内容包括：病情严重程度，主要药物选择，并发症发生情况，住院天数，住院费用，药品费用，医疗耗材费用，患者转归情况，健康教育知晓情况，患者满意度等。 五、临床路径工作的管理 医院加强临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接。将临床路径开发与实施的规划和相关制度将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理。 医务科负责上述工作。医疗、护理、医技、药学等相关科室制定有临床路径工作管理职责，建立有多部门间和科室间的协调机制。 建立有临床路径质量管理信息平台。对临床路径质量管理实时监测。及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。实施过程和效果进行评价分析，改进质量管理。 临床路径管理实施科室和实施病种目标，开展临床路径管理的科室和病种符合相关要求。临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。 医院制订有入临床路径患者履行知情同意的相关制度与程序。收集、分析常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。医院及时调整病种、修订文本，优化路径。 医院有临床路径质量管理病例进行监测的相关规定与程序。执行“临床路径”病例有平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标监测范围的规定与程序。每季度对监测信息进行汇总与分析。 对实施“临床路径质量管理”的病种进行疗效、费用及成本的卫生经济学分析评估。对实施病种“临床路径质量管理”的依从性进行监控。对临床路径管理相关医务人员和患者满意度调查。 符合进入临床路径标准患者入组率60%，入组完成率70%。2013-9-4医院临床路径管理实施方案 为适应医改，促进医院可持续发展，降低医疗成本、规范医疗行为，提高服务质量，合理控制收费，减轻患者的经济负担，结合我院实际，制订我院临床路径管理实施方案。临床路径（Clinical pathways，CP）是医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的，以患者及其疾病（或手术）为中心、以时间作为横轴，以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序。一、实施临床路径管理的意义临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为的时间等，增强诊疗活动的计划性。在提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作模式，保证医疗护理等措施在既定时间内实现，并达到预期的医疗效果，促使了医疗资源的有效利用。同时，通过使用患者版的临床路径，帮助患者及家属了解医护详细过程和时间安排，使患方能积极配合和监督医院的工作，促进医患之间的交流和沟通，使医院的医疗服务质量得到不断提高。二、临床路径的组织管理（一）领导小组组 长：院长副组长：主管院长组 员：医务科主任、护理部主任、病案室主任、质控科主任、参与临床路径的各科主任及护士长职 责：1.建立以临床路径为指导的单病种限价管理模式，制定单病种限价管理有关制度、规定；2.组织全院科主任、护士长以及其他相关人员培训教育；3.审核临床路径文本；4.协调相关部门和人员，提供推行与实施临床路径所需要的帮助；5.审核临床路径的评价结果和改进措施；6.定期召开讨论会，以便对临床路径政策进性及时修订。（二）评价小组组 长：主管院长组 员：医务部主任、护理部主任、院内感染科主任、药剂科主任、审计科主任、财务部主任、供应部主任、病案室主任、信息办主任、医保办主任、质控科主任职 责：1.提供病种相关数据，对科室建立临床路径实施技术指导；2.制定临床路径的评价指标和评价程序；3.对开展的临床路径病例进行专项检查；4.对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；5.根据评价分析结果，提出合理化的整改意见。（三）实施小组各科室成立临床路径管理实施小组，科室主任任组长，成员由副主任、护士长和临床医师、护士，辅助科室相关人员。科室指派临床路径个案管理员，至少一名护士、一名医师（主治医师以上职称，包括主治医师）。职责：1.负责搜集病种相关资料；2.负责培训本科工作人员临床路径相关知识，宣传医院实施临床路径管理的意义；3.制定本科临床路径中与医疗护理相关诊疗措施；4.制定本科临床路径表格、标准化长期医嘱、临床路径变异表、患者版临床路径；5.做好变异记录，定期阅读变异分析报告，提议需要改良服务的项目；6.个案管理员负责查核项目执行情况和临床路径的进度并与评价小组沟通；7.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。三、临床路径制订阶段实施小组成员需在科主任的领导下，认真收集科室近1年来各病种的常规信息，共同商讨，拟订出具有科学性、合理性的临床路径。（一）病案室和网络信息办公室提供近1年来各病种相关病历资料和各项医疗费用的明细。（二）医师收集此病种平均住院日、一般用药、辅助检查、化验、治疗、并发症等常规，对于手术患者还需界定术前住院期限、手术方式、麻醉方式等。（三）护士收集此病种每日护理的实施情况和各项处置操作（包括手术中的处置操作）。对这些资料归类、讨论和分析，明确诊疗环节上的处理改进目标，以时间为序对整个诊疗活动进行描述，设计合理的执行实施计划。包括接收患者的护理工作流程、治疗与监测的标准化医嘱、护士每日标准工作计划、患者每日康复训练、饮食营养要求、健康教育计划以及预期目的。（四）拟定标准化医嘱，即依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等。标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。（五）制定医师版路径的同时，也要为患者设计通俗易懂的患者版临床路径（患者版临床路径告知单）。四、临床路径申报流程表五、临床路径的实施阶段（一）医师必须严格掌握临床路径的诊断标准，接诊后对患者进行全面检查，对确定符合临床路径诊疗的患者，与科主任沟通确认后，在“入院通知单”上注明“临床路径”字样，护士负责向患者讲解治疗临床路径，告知患者诊疗护理方案、检查检验项目、术前准备内容等。（二）医护人员严格按照临床路径有计划、有目的、循序渐进地规范诊疗行为。（三）临床路径个案管理员应每天核查记录，如果发现大部分患者的治疗过程与临床路径不同，应由临床路径相关组员共同讨论，找出原因，改进临床路径。临床路径个案管理员对完成的临床路径表进行变异分析，并将分析报告反馈给相关医疗护理人员，以便临床路径执行者进行自我监督和改善。（四）按临床路径诊疗的患者在诊疗过程中发生变异时，如手术中医师发现病情有与路径病种不相符或需更改术式等变异情况时，需立即告知患者或其家属，并同患者签订诊疗变更协议书。（五）医院要定期考核单病种的入院人数、平均住院天数（术前平均住院日）、费用构成、治疗效果、患者满意度等指标，进行效果评价，发现偏离标准时及时修改。六、临床路径的实施流程图