临床路径工作手册.doc

临床路径管 理 工 作 手 册科别： 年度： 巨 野 县 人 民 医 院工作手册使用说明1、本记录本严格遵循巨野县人民医院2013年单病种临床路径管理实施方案制作。2、本工作手册分为九部分：第一部分是单病种临床路径管理制度；第二部分是全院实施的单病种临床路径病种名称；第三部分是单病种临床路径管理实施流程图；第四部分是科室单病种临床路径管理小组名单及职责；第五部分是科室单病种临床路径标准住院流程及表单; 第六部分是单病种临床路径管理工作计划;第七部分是单病种临床路径管理培训与会议记录;第八部分是科室单病种临床路径变异登记表和记录单；第九部分是科室单病种临床路径实施评价记录及管理工作的汇总与分析；第十部分是附件，单病种临床路径管理督导反馈单及科室单病种临床路径登记表（登记表已经单独装订成册）。3、科室每实行1例单病种临床路径病例，都要进行登记；对发生变异的病例要进行分析、讨论与总结，并做好相关记录；每月要进行一次单病种临床路径实施效果评价分析，每季度进行一次单病种临床路径管理工作的汇总、分析与评价，同时做好记录。4、职能科室要严格履行监管职责，每月对各科室实施的单病种临床路径病例都要进行检查，并将检查情况反馈到科室（反馈表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档）。5、本工作手册内容作为对科室单病种临床路径管理工作的考核依据，相关人员必须按时、如实填写。6、科室主任指定专门人员负责本工作手册，检查督导其填写情况，要求各种填报字迹清晰。如有人员变更，应及时移交。7、记录本按年度编制，每年一册，注意保管。已填写的工作手册由本科室妥善保存备查，保存期限为3年。8、如遇单病种临床路径的特殊情况需要记录，可另附页。目 录第一部分 单病种临床路径管理制度-004第二部分 全院实施的单病种临床路径病种名称-007第三部分 单病种临床路径管理实施流程-008第四部分 科室单病种临床路径管理小组组成及职责-009第五部分 科室单病种临床路径标准住院流程及表单-011第六部分 科室单病种临床路径管理工作计划-013第七部分 单病种临床路径管理知识培训-014单病种临床路径管理会议记录-018第八部分 科室单病种临床路径变异登记表-022 科室单病种临床路径变异记录单-023第九部分 单病种临床路径管理第一季度实施效果评价表-035单病种临床路径管理第一季度汇总与分析-038单病种临床路径管理第二季度实施效果评价表-039单病种临床路径管理第二季度汇总与分析-042单病种临床路径管理上半年实施效果评价表-043单病种临床路径管理上半年汇总与分析-044单病种临床路径管理第三季度实施效果评价表-045单病种临床路径管理第三季度汇总与分析-048单病种临床路径管理第四季度实施效果评价表-049单病种临床路径管理第四季度汇总与分析-052单病种临床路径管理下半年实施效果评价表-053单病种临床路径管理下半年汇总与分析-054单病种临床路径管理年度工作实施效果评价表-055单病种临床路径管理年度工作汇总与分析-056第十部分 附件单病种临床路径管理督导反馈单-057科室单病种临床路径登记表（已制订成册）-058 单病种.临床路径管理制度为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展单病种.临床路径管理工作要求，结合我院工作实际情况，制定本制度。一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立单病种临床路径管理委员会，主要负责制订我院单病种临床路径开发与实施的规划和相关制度，协调单病种临床路径开发与实施过程中遇到的问题，组织单病种临床路径相关的培训工作，审核单病种临床路径的评价结果与改进措施。单病种临床路径指导评价小组主要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程序，对我院单病种临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出单病种临床路径管理的改进措施。相关科室成立单病种临床路径实施小组，由临床科室主任担任组长，医疗、护理人员任成员。主管医师主要负责单病种临床路径的实施、实施过程的效果评价和分析；个案管理员负责与实施小组、管理委员会、指导评价小组的日常联络，指导每日单病种临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。五、质量控制，评估改进（一）进入路径病例的选择要求：1、诊断明确；2、无其他合并症、并发症和伴发病；3、病人自愿（签署知情同意书）；4、诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。（二）实施过程控制与变异分析（三）单病种临床路径质量控制指标1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、病死率、一周内再住院率。3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。（四）单病种临床路径质量控制的主要措施1、按照卫生部制定的单病种临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4、合理用药、控制院内感染；5、加强危重病人和围手术期病人管理；6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。六、各临床科室要高度重视单病种临床路径管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，对完成单病种临床路径的病例进行登记，填写质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证单病种临床路径管理工作顺利开展。七、本规定自2013年1月10日起开始实施，由医院单病种临床路径管理委员会负责解释、说明。 2013年开展的单病种临床路径序号科室单病种名称疾病.手术编码备注1普通外科腹股沟疝（行择期手术治疗）（腹股沟疝修补术）ICD-10:K40.2,K40.9ICD-9-CM-3：53.0-53.12普通外科急性阑尾炎（行阑尾切除术）（阑尾切除术47.0）ICD-10：K35.902K35.101K35.003） ICD-9-CM-3：47.3泌尿外科良性前列腺增生（行经尿道前列腺电切术）ICD-10：N40）ICD-9-CM-3：60.29014骨一.三科股骨干骨折（行股骨干骨折内固定术）ICD-10:S72.30ICD-9-CM-3:79.355骨一.三科腰椎间盘突出症（行椎间盘切除术）ICD-10：M51.G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2 ICD-9-CM-3:80.516神经外科凹陷性颅骨骨折（行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术）ICD-10:S02.9027神经外科高血压脑出血（行开颅血肿清除术）ICD-10：I61.902ICD-9-CM-3：01.248眼 科老年性白内障行超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（IOL）ICD10：H25.901ICD-9-CM-3：13.41+13.719两 腺 科甲状腺切除术06.2；06.3；06.4；06.510两 腺 科乳腺手术85.411骨 二 科半月板摘除术（膝半月板<软骨>切除术）80.612妇 产 科子宫摘除术68.3;68.4;68.5;68.6;68.713妇 产 科剖宫产术（含剖宫产74.1）74.0；74.1；74.2；74.4；74.914心 内 科急性心肌梗死I21.0-I21.3，I21.915心 内 科急性心力衰竭I11-I13伴I5016呼消内科社区获得性肺炎住院、成人J13-J15，J18.117儿 科社区获得性肺炎住院、儿童ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎家属不同意进入路径临床路径准入标准 入院患者符合标准患者符合退出标准要退出路径，并告知患者一般诊疗计划不符合退出标准的，继续治疗按表单完成诊疗计划发生变异家属同意进入路径做好变异的各种记录医师评估不符合标准患者医师告知临床路径的相关情况，签署临床路径知情同意书护士告知需要配合的内容执行护理表单,协助做变异监测执行医师表单变异讨论与分析,告知患者进行路径患者满意度调查，提出改进建议依据出院标准，及时出院单病种临床路径实施流程图单病种临床路径实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。实施小组设立个案管理员，由临床科室具有中级以上技术职称的医师担任。临床路径实施小组人员组成：组 长： 副 组 长： 成 员： 个案管理员： 信息管理员： 临床路径实施小组职责1、负责单病种临床路径相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定单病种临床路径的文本；3、结合单病种临床路径实施情况，提出单病种临床路径文本的修订建议；4、参与单病种临床路径实施效果评价与分析，并根据单病种临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。个案管理员履行以下职责：1、负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；2、牵头起草单病种临床路径文本，指导经治医师分析病人变异情况；3、指导单病种临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；4、根据单病种临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对单病种临床路径修订的建议，并向实施小组报告。（五）单病种临床路径管理信息员：由科室秘书或单病种临床路径个案管理员兼任，也可以另行指定。单病种临床路径管理信息员职责：1、做好单病种临床路径管理信息的采集、筛选、加工、传送、上报、反馈和存档等各项日常工作。2、及时、准确、全面向医院送单病种临床路径管理信息，同时将医院的要求信息传达到科室。相关人员履行职责1、医生职责:参与修订单病种临床路径与医疗相关的措施。决定病人是否进入或退出单病种临床路径，并在医嘱中注明。单病种临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。进行病人康复进度评估，是否符合单病种临床路径预期进度。定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。2、护士职责:依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。监测单病种临床路径表上应执行的项目。负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。协助、协调病人按时完成项目。记录、评价是否达到预期结果。负责提供病人与家属的健康教育。制定和执行出院计划。有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。科室实施的临床路径病种标准住院流程（可将本科室实施临床路径病种的标准住院流程打印后黏贴于此）科室实施的病种临床路径表单（可将本科室实施临床路径病种的临床路径表单打印后黏贴于此）单病种临床路径实施小组201 年度工作计划(记录内容，不少于本页2/3)单病种临床路径管理培训记录培训时间 年 月 日 时 分记 录 人主 讲 人培训主题参加人员（签到）培 训 内 容注：科室培训材料可保存在临床路径文件盒内单病种临床路径管理培训记录培训时间 年 月 日 时 分记 录 人主 讲 人培训主题参加人员（签到）培 训 内 容注：科室培训材料可保存在临床路径文件盒内单病种临床路径管理培训记录培训时间 年 月 日 时 分记 录 人主 讲 人培训主题参加人员（签到）培 训 内 容注：科室培训材料可保存在临床路径文件盒内单病种临床路径管理培训记录培训时间 年 月 日 时 分记 录 人主 讲 人培训主题参加人员（签到）培 训 内 容注：科室培训材料可保存在临床路径文件盒内单病种临床路径管理会议记录会议时间年 月 日 时 分会议地点会议主题主持人记录人参会人员（签到）会议内容单病种临床路径管理会议记录会议时间年 月 日 时 分会议地点会议主题主持人记录人参会人员（签到）会议内容单病种临床路径管理会议记录会议时间年 月 日 时 分会议地点会议主题主持人记录人参会人员（签到）会议内容单病种临床路径管理会议记录会议时间年 月 日 时 分会议地点会议主题主持人记录人参会人员（签到）会议内容科室临床路径变异登记表序号患者姓名性别住院号病种或手术名称入院时间出院时间变异时间原因*个案管理员123456789101112131415 *原因代码： A1 病情变化(含并发症)B4 主治医师决定手术耗材C6 没有合适病房转出 A2 入院即合并有其它疾病B5 主治医师决定药物C7 部门休假导致延迟 A3 要求其他治疗(或会诊)B6 其他_C8 其他_ A4 无法配合医护指导C. 系统因素D. 出院计划因素 A5 其他_C1 缺乏设备D1 病人家属拒绝出院安排 B.医生/ 护士因素C2 设备故障D2 家属无法依预期出院时间接病 B1 医嘱延迟C3 排定检查（验）延误 人出院 B2 执行医嘱延迟C4 检查(验)报告延迟D3 经济问题不愿接病人出院 B3 会诊延迟C5 手术室安排延迟D4 其他_ 注：1、原因*栏只填代码；2、每月汇总发生临床路径病种变异的病例，于每月30日前报医务部，邮箱：jyxyy9721；3、变异病例多的，登记表复制后再进行填报；填报人：科室临床路径变异记录单 临床路径名称： 科室： 患者姓名性别住院号入院日期 年 月 日变异日期 年 月 日出院日期 年 月 日变异原因：（在符合的“c”里面打“”，可复选）A.病人家属因素A1c病情变化(含并发症)A2c入院即合并有其它疾病A3c要求其他治疗(或会诊)A4c无法配合医护指导A5c其他_B.医生/ 护士因素B1c医嘱延迟B2c执行医嘱延迟B3c会诊延迟B4c主治医师决定手术耗材B5c主治医师决定药物B6c其他_C.系统因素C1c缺乏设备C2c设备故障C3c排定检查（验）延误C4c检查(验)报告延迟C5c手术室安排延迟C6c没有合适病房转出C7c部门休假导致延迟C8 c其他_D.出院计划因素D1c病人家属拒绝出院安排D2c家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4c其他_讨论分析采取措施管床医师签名主治医师签名护士长签名科主任签名科室临床路径变异记录单 临床路径名称： 科室： 患者姓名性别住院号入院日期 年 月 日变异日期 年 月 日出院日期 年 月 日变异原因：（在符合的“c”里面打“”，可复选）A.病人家属因素A1c病情变化(含并发症)A2c入院即合并有其它疾病A3c要求其他治疗(或会诊)A4c无法配合医护指导A5c其他_B.医生/ 护士因素B1c医嘱延迟B2c执行医嘱延迟B3c会诊延迟B4c主治医师决定手术耗材B5c主治医师决定药物B6c其他_C.系统因素C1c缺乏设备C2c设备故障C3c排定检查（验）延误C4c检查(验)报告延迟C5c手术室安排延迟C6c没有合适病房转出C7c部门休假导致延迟C8 c其他_D.出院计划因素D1c病人家属拒绝出院安排D2c家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4c其他_讨论分析采取措施管床医师签名主治医师签名护士长签名科主任签名科室临床路径变异记录单 临床路径名称： 科室： 患者姓名性别住院号入院日期 年 月 日变异日期 年 月 日出院日期 年 月 日变异原因：（在符合的“c”里面打“”，可复选）A.病人家属因素A1c病情变化(含并发症)A2c入院即合并有其它疾病A3c要求其他治疗(或会诊)A4c无法配合医护指导A5c其他_B.医生/ 护士因素B1c医嘱延迟B2c执行医嘱延迟B3c会诊延迟B4c主治医师决定手术耗材B5c主治医师决定药物B6c其他_C.系统因素C1c缺乏设备C2c设备故障C3c排定检查（验）延误C4c检查(验)报告延迟C5c手术室安排延迟C6c没有合适病房转出C7c部门休假导致延迟C8 c其他_D.出院计划因素D1c病人家属拒绝出院安排D2c家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4c其他_讨论分析采取措施管床医师签名主治医师签名护士长签名科主任签名科室临床路径变异记录单 临床路径名称： 科室： 患者姓名性别住院号入院日期 年 月 日变异日期 年 月 日出院日期 年 月 日变异原因：（在符合的“c”里面打“”，可复选）A.病人家属因素A1c病情变化(含并发症)A2c入院即合并有其它疾病A3c要求其他治疗(或会诊)A4c无法配合医护指导A5c其他_B.医生/ 护士因素B1c医嘱延迟B2c执行医嘱延迟B3c会诊延迟B4c主治医师决定手术耗材B5c主治医师决定药物B6c其他_C.系统因素C1c缺乏设备C2c设备故障C3c排定检查（验）延误C4c检查(验)报告延迟C5c手术室安排延迟C6c没有合适病房转出C7c部门休假导致延迟C8 c其他_D.出院计划因素D1c病人家属拒绝出院安排D2c家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4c其他_讨论分析采取措施管床医师签名主治医师签名护士长签名科主任签名科室临床路径变异记录单 临床路径名称： 科室： 患者姓名性别住院号入院日期 年 月 日变异日期 年 月 日出院日期 年 月 日变异原因：（在符合的“c”里面打“”，可复选）A.病人家属因素A1c病情变化(含并发症)A2c入院即合并有其它疾病A3c要求其他治疗(或会诊)A4c无法配合医护指导A5c其他_B.医生/ 护士因素B1c医嘱延迟B2c执行医嘱延迟B3c会诊延迟B4c主治医师决定手术耗材B5c主治医师决定药物B6c其他_C.系统因素C1c缺乏设备C2c设备故障C3c排定检查（验）延误C4c检查(验)报告延迟C5c手术室安排延迟C6c没有合适病房转出C7c部门休假导致延迟C8 c其他_D.出院计划因素D1c病人家属拒绝出院安排D2c家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4c其他_讨论分析采取措施管床医师签名主治医师签名护士长签名科主任签名科室临床路径变异记录单 临床路径名称： 科室： 患者姓名性别住院号入院日期 年 月 日变异日期 年 月 日出院日期 年 月 日变异原因：（在符合的“c”里面打“”，可复选）A.病人家属因素A1c病情变化(含并发症)A2c入院即合并有其它疾病A3c要求其他治疗(或会诊)A4c无法配合医护指导A5c其他_B.医生/ 护士因素B1c医嘱延迟B2c执行医嘱延迟B3c会诊延迟B4c主治医师决定手术耗材B5c主治医师决定药物B6c其他_C.系统因素C1c缺乏设备C2c设备故障C3c排定检查（验）延误C4c检查(验)报告延迟C5c手术室安排延迟C6c没有合适病房转出C7c部门休假导致延迟C8 c其他_D.出院计划因素D1c病人家属拒绝出院安排D2c家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4c其他_讨论分析采取措施管床医师签名主治医师签名护士长签名科主任签名科室临床路径变异记录单 临床路径名称： 科室： 患者姓名性别住院号入院日期 年 月 日变异日期 年 月 日出院日期 年 月 日变异原因：（在符合的“c”里面打“”，可复选）A.病人家属因素A1c病情变化(含并发症)A2c入院即合并有其它疾病A3c要求其他治疗(或会诊)A4c无法配合医护指导A5c其他_B.医生/ 护士因素B1c医嘱延迟B2c执行医嘱延迟B3c会诊延迟B4c主治医师决定手术耗材B5c主治医师决定药物B6c其他_C.系统因素C1c缺乏设备C2c设备故障C3c排定检查（验）延误C4c检查(验)报告延迟C5c手术室安排延迟C6c没有合适病房转出C7c部门休假导致延迟C8 c其他_D.出院计划因素D1c病人家属拒绝出院安排D2c家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4c其他_讨论分析采取措施管床医师签名主治医师签名护士长签名科主任签名科室临床路径变异记录单 临床路径名称： 科室： 患者姓名性别住院号入院日期 年 月 日变异日期 年 月 日出院日期 年 月 日变异原因：（在符合的“c”里面打“”，可复选）A.病人家属因素A1c病情变化(含并发症)A2c入院即合并有其它疾病A3c要求其他治疗(或会诊)A4c无法配合医护指导A5c其他_B.医生/ 护士因素B1c医嘱延迟B2c执行医嘱延迟B3c会诊延迟B4c主治医师决定手术耗材B5c主治医师决定药物B6c其他_C.系统因素C1c缺乏设备C2c设备故障C3c排定检查（验）延误C4c检查(验)报告延迟C5c手术室安排延迟C6c没有合适病房转出C7c部门休假导致延迟C8 c其他_D.出院计划因素D1c病人家属拒绝出院安排D2c家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4c其他_讨论分析采取措施管床医师签名主治医师签名护士长签名科主任签名科室临床路径变异记录单 临床路径名称： 科室： 患者姓名性别住院号入院日期 年 月 日变异日期 年 月 日出院日期 年 月 日变异原因：（在符合的“c”里面打“”，可复选）A.病人家属因素A1c病情变化(含并发症)A2c入院即合并有其它疾病A3c要求其他治疗(或会诊)A4c无法配合医护指导A5c其他_B.医生/ 护士因素B1c医嘱延迟B2c执行医嘱延迟B3c会诊延迟B4c主治医师决定手术耗材B5c主治医师决定药物B6c其他_C.系统因素C1c缺乏设备C2c设备故障C3c排定检查（验）延误C4c检查(验)报告延迟C5c手术室安排延迟C6c没有合适病房转出C7c部门休假导致延迟C8 c其他_D.出院计划因素D1c病人家属拒绝出院安排D2c家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4c其他_讨论分析采取措施管床医师签名主治医师签名护士长签名科主任签名科室临床路径变异记录单 临床路径名称： 科室： 患者姓名性别住院号入院日期 年 月 日变异日期 年 月 日出院日期 年 月 日变异原因：（在符合的“c”里面打“”，可复选）A.病人家属因素A1c病情变化(含并发症)A2c入院即合并有其它疾病A3c要求其他治疗(或会诊)A4c无法配合医护指导A5c其他_B.医生/ 护士因素B1c医嘱延迟B2c执行医嘱延迟B3c会诊延迟B4c主治医师决定手术耗材B5c主治医师决定药物B6c其他_C.系统因素C1c缺乏设备C2c设备故障C3c排定检查（验）延误C4c检查(验)报告延迟C5c手术室安排延迟C6c没有合适病房转出C7c部门休假导致延迟C8 c其他_D.出院计划因素D1c病人家属拒绝出院安排D2c家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4c其他_讨论分析采取措施管床医师签名主治医师签名护士长签名科主任签名科室临床路径变异记录单 临床路径名称： 科室： 患者姓名性别住院号入院日期 年 月 日变异日期 年 月 日出院日期 年 月 日变异原因：（在符合的“c”里面打“”，可复选）A.病人家属因素A1c病情变化(含并发症)A2c入院即合并有其它疾病A3c要求其他治疗(或会诊)A4c无法配合医护指导A5c其他_B.医生/ 护士因素B1c医嘱延迟B2c执行医嘱延迟B3c会诊延迟B4c主治医师决定手术耗材B5c主治医师决定药物B6