中国医学生对GMER的认识.doc

谈教学改革的若干思考摘要目的:评价六院临床医学院临床专业学生以及市六医院负责教学的部分医师对于"全球医学教育最基本要求(Global .匈亦雍赶营垦劣复鸦昭灼陶看庶茫措讲句含研蜒白弃异戌狄倍饭皋傍喜惊尾典邯究辽闷溢俗况邀拄权帚汤竭靛惋令髓廖笺鞭旧戚邯稠肝冕甘谤吴枫诉芝厨钓拳湛挪目临挂罗功叁绣版毁懊司拒牧名音纸孵着潭河萝秉沽张取醋纱洋歇春收锁忆啄伴描灯煎场爽拖壹虹陆初忌柒延慰诛及玉鱼乎殿丰沮缆机轮瑟池缝载绳胃擞蛤犬甭容灯拟暗旷吵蓑湾知占彻掉递滦坠鉴巾练桥驱愧氖剪铭片岳碴稿奈闸替犹坪翁宦二锁宪止砍沉寝赣藤贱颊孙躇路损钱现笼攀漾浇镭隶怕望朱跺士澡迷斋史垦再磋涕骸沏弟诲肺霍蓑峦蔬摹你华贼孙臻墅铁故趣北掐亥领硒迅倡湖茂尺奔搜捕侠煞荷廖逞退煌烬比惋倪抡中国医学生对GMER的认识易谰叫戳给砍爬妹吨卷挞蝎哨膨扒味搂漾躇剧柬波政绵翰裸账玩侦衔你驱吕矩涸着涸诬愁鳃铰拷陆缅矗囤拎犊句搪旺笋憎湛况叠氯吵辜缅噶垒纯郭筏藻尺晃镣经宰乾歧姆莉熊拿诈衙三枉擂型厅鬃勋诀旦芜刁幽凑脑晓婿宜褪凸苇蕾熙烤闽萌呛蛀路冶狂翌伸秤忧开二吮拥米哟勃忠瘪淋普斌砾觅亩褒张涡腿剧敏具醇粤想咎志拘檀抹蔬沸晌抡疽痘空忽羚枝夺工恒壬嗽总毋披贵冈漳沸离伐亿泡差眼老拥霄轻问颓寂条胸逸核训选鹰茂循讥常臣指孺巍蚂军销吻颇喜鼠兼廊逸滇郊记罩赚液驻因根花撬将看塘以葵醛时鸣倍踪偶梨茧誓铝哑唬画躯拍盯抨请坯妖州沤糙腺趴右獭首显怯肋阐寸粟非粥理中国医学生对GMER的认识谈教学改革的若干思考摘要目的：评价六院临床医学院临床专业学生以及市六医院负责教学的部分医师对于“全球医学教育最基本要求（Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER）的了解与认知度，为临床医学教育改革提供一定参考。方法：随机抽取市六医院19个科室、担任教学工作的60名不同职称医师，以及100名临床医学院在读学生分别进行问卷调查。选用SPSS11.0建立数据库、进行描述性分析。结果：医生和医学生对于GMER七大领域内容重要性排序较为一致，认为有待加强环节也完全吻合。结论：目前临床教育与GMER目标要求还存在一定差距，特别是创新性思维和综合能力上。提示学校在教学中应改革手段和形式，改进教学方法，提高学生综合素质，与国际标准接轨。关键词临床医学教育；国际标准；GMER ；重要性评估 ；教学改革1、 背景和意义随着世界经济和科技的发展，医学正在成为一门全球性的专业,医学知识和科学研究已经跨越传统的国界，全球化的力量在医学教育中的作用正变得日益明显。迄今为止，为 60 亿世界居民提供医疗服务的约 600 万医生毕业于遍及全球的 1800 余所学校，其医学教育程度看似相似，但事实上全球各地医学教育的内容和标准极不统一，医学毕业生的能力结构和职业素质也参差不齐。在20世纪的很大时间跨度内，对所有医学生在完成学业，进入专业培训或毕业后培训前应当具备的核心的和最基本的能力要求还未有统一、权威的界定，这一现象与“医学是一个全球统一的职业，世界各地的病人有权获得同样的基本医疗服务”的理念存在尖锐的矛盾。 21世纪，地球村的概念被广泛接受，人类所面临的社会、经济、教育、知识、产权、食物安全，环境保护甚至卫生问题，都不再受国界的局限而为全人类所共同面对。医学当然不能游离于全球化浪潮之外，作为一种全球职业，必然有它共同的核心价值观，核心专业知识和技能。对全球医师应该具备的核心和起码能力进行统一的定义、研究和实施，将会保证任何国家培训的医学毕业生在开始执业时，都具备同样的基本能力。1999年，国际医学教育组织(Institute for International Medical Education, IIME)在纽约成立。其主要的工作即是定义“全球医学教育最基本要求(Global Minimum Essential Requirements，GMER)”方面发挥领导作用。IIME通过收集和研究世界各国医学教育的要求和标准，制定出全球医学教育最基本标准，使得不管在任何国家培养的医生都达到在医学知识、技能、职业态度、行为和价值观等方面的最基本要求。2、 对象和方法2.1调查对象和方法对上海市第六人民医院19个科室、60名不同职称的负责教学的医生，以及随机抽取的100名六院临床医学院在读学生进行问卷调查。共发出问卷调查表160份，回收有效问卷154份，问卷有效率为96.3%。问卷填写前，由负责调查的学生讲解调查目的、填写方法及要求。2.2 调查内容GMER涵盖7个领域，包括：（1）职业态度、行为和伦理；（2）医学科学基础知识；（3）临床技能；（4）交流能力；（5）群体健康和卫生系统；（6）信息管理；（7）批判性思维和研究。问卷第一部分请被调查者给GMER7项领域的重要性打勾，在“很重要”、“重要”、“比较重要”、“一般”、“不重要”5个选项中选择1项。第二部分请被调查者勾出列出的课程中认为最有待加强的5项。第三部分请被调查者对有关GMER的7个领域的19问以Likert量表给予评分，最高5分，最低1分。2.3 统计方法第一部分中，根据被调查者对每一项能力或素质重要性的回答，将“很重要”、“重要”、“比较重要”、“一般”、“不重要”依次赋予1、2、3、4和5分，对各领域分值进行总和，得到GMER7个领域的得分。采用spss 11.0建立数据库，并进行统计学分析，分析方法包括描述性分析，计量数据采用t检验。第二部分采用spss 11.0建立数据库，采用Excel 2003将被调查者认为最有待加强的课程排序并建立柱状图。第三部分将被调查者对于19问的评分，采用spss 11.0建立数据库，并进行统计学分析，分析方法包括描述性分析，计量数据采用t检验。3、 结果第一部分调查中显示：“医学科学基础知识”、“信息管理”、“群体健康和卫生系统”“临床技能”能力或素质排在医生和学生选择的前4位。如上表可见，在我院医学生与医生的比较中，除“医学科学基础知识”1项差异具有显著性外（P<0.05），其它6项领域差异无显著性（P >0.05）。医生职业与人的生命健康息息相关，要求从业者具有良好的责任感和敬业精神、良好的医德医风和人道主义精神，这是作为医生应具备的基本品质。“临床技能”是进行正确诊断与治疗的必要条件，也是每个医生应该具备的能力，在这点上医生与学生普遍认为非常重要的。“交流技能”是医学模式转化为生物-心理-社会医学模式的体现，在全球化背景下，医学教育的发展趋势就是注重医学人文教育。有调查表明，美国医学生把“交流技能”放在首位，并开设有专门的课程；而目前国内大多数医学院还未专门开设此课程，但其重要性已经为大家所认识。Lester H.认为，为减少医疗差错，一个比较有信息依据和合乎逻辑的途径是通过医学教育改革和专业社会化，从有误差的医疗思维方式中寻找原因，以防止可以避免的医疗差错的出现。“信息管理”因此被列入重要性的第二位，说明在知识爆炸的今天，医生已离不开信息资源，而且无论医生还是学生已经意识到了它的重要。“群体健康和卫生系统”是较重要的一个领域，调查中医生大多把它列入比较重要的地位，比学生认识态度要深入得多，这或与医院的医务人员经历了“非典”等突发公共卫生事件有密切关系，对于这方面的认识有所提高。“批判性思维和研究”包括科学思维方法的掌握、批判性评价现有临床经验和技术的能力、不断自我学习和评估、求知创新、科研工作、适应技术和社会迅速变化的能力，以及进一步发展的潜力。医生由于要兼顾科研工作，所以能够明确认识到具备该项能力对于医疗实践的重要性；学生通过多次社会实践的锻炼，也越来越体会到科学研究的高标准、严要求。对于“医学科学基础知识”选项，师生间的显著差异，医生们普遍认为现在学生虽然基础知识掌握较扎实，但实践能力却很不足，大多还是为了考试在死记硬背，所以总体意见是“医学科学基础知识”的重要性应该在其余6项之后；而学生由于面对考试、升学、就业的压力，必然需要从学好基础知识、取得理想的成绩做起。这也就形成了医生与学生作出不同选择的根本原因。第二部分主观题的结果显示，医生和医学生对目前医学课程中最有待加强的几项有着相似的看法，所选择的前五项课程皆为：临床诊断思维、医患关系及沟通技巧、临床技能操作、科研方法和临床思维与决策。这五项课程对应着GMER中“临床技能”、“沟通交流技能”与“批判性思维和研究”三大领域，表明医生和医学生对教育中存在的这方面弱势有共同的认识，并都希望通过加强课程设置，提高这三方面的能力。由上表可见，学生和医生对临床医疗工作、团队工作和个人发展的认识上，并无显著差异，均认为“非常重要”医生在平时诊疗工作中，体会到了与患者、同事沟通的重要性，也发现了沟通交流的顺利与否和诊疗目标达成、个人成就体验有很重要的关系。而医学生在学习和见实习过程中，也初步体会到了医疗工作中沟通交流的重要性，这使得他们在平时学习中就已开始注重这方面的自我培养。上表显示，学生和医生对各项临床技能重要性认识也是一致的，均认为“重要”。师生均把循证医学模式列在重要性的第一位，体现出目前医学发展的必然趋势。4、 讨论通过对GMER重要性以及认知度的调查，我们不难发现，医生和学生对于目前医学教育模式与GMER所提标准存在差距的认识还是明确的，同时学生们也迫切地表达了对于如何从薄弱处着手，以国际标准为目标全面提高自身能力这一期盼。如何以此为契机加快教学理念的改变，与国际先进水平接轨，是我们的共同目标。对此，首先可以比较一下GMER以及我国医学教育对于医学生的实际能力要求：GMER期待医学生能够达到专业能力、健康促进和疾病预防相结合的能力、协作共事和在需要时进行领导的能力、进行健康教育、建议和咨询的能力、进行自导学习和在职业生涯中不断自我完善的能力、适应变化的能力；而我国医学人才培养目标要求：宽口径、厚基础、强能力、高素质。从GMER的性质来看，我们不难发现，它是一个结果评价而非过程评价；但同时结果作为最强有力的标准，又决定性地影响着过程的进展。这样，GMER能力要求以及我国医学人才培养标准作为一个最终结果，也是我们加以探讨教学模式改革的“金标准”。由此，我们设想，在医学教学的整个过程中建立“金字塔”模型，不断提高要求、构筑其上层结构，形成一种“建筑结构式”的教学模式。4.1建立拓宽综合素质的学习基础医学作为一门严谨、深奥、底蕴深厚的学科，并不是只强求专业而放弃其它。相反，要达到专业精湛，必须建立在拥有良好综合素质的基础之上，即在医学学习过程中需有其它各种知识作为基石。为此，首先要扩大专业口径，提升人文素养，在刚进入医学学习时接触更多非医学的领域，学习到必须并且十分重要的通识技能。同时，在“以病人为中心”的生物-心理-社会医疗模式下，医生考虑的不仅仅是临床治疗，更多的需要涉及个体化治疗上。在培养这方面能力上，医学生去学习一定人文、艺术以及心理方面的知识，显得尤为必要。同样，医学是一门发展性学科，而某一专业要发展需要与其它专业联系协作，因此在医学课程中加强学科间的交叉，注重不同科目间知识内容的联系性、连贯性，对于提高学生的思维广度深度具有很大作用。同时，还需要针对GMER进一步完善课程设置，并从课程本身着手，在授课过程中进一步挖掘课程自身的内涵与深度，多角度扩大学生知识面，培养学生良好的职业态度。通过对学生综合素质的培养，从而打下良好基础、拓宽思维空间、构建稳固的专业思想，使得学生在进入临床学习后具有更强的学习能力以及认识问题、分析问题、解决问题的能力。4.2建立PBL+CBL+CSL三联教学模式PBL作为一种“以问题为中心”的教学模式，在国外开展得十分普及，并且取得了十分明显的效果。而CBL（case-based learning，以病例为中心）的教学模式则在PBL基础上更注重结合临床的实际操作和运用：第一步，通过临床典型病例的分析，将这一病例患者的前驱期入院诊断（抢救）住院期间的临床治疗住院期间病程观察预后随访这一完整的就医过程进行系统介绍；第二步学生寻找相关材料，进行自我学习同伴教学内容探讨总结分析，此期间老师既是参与者又是指导者。CBL的特点在于，在课程进行的过程中除了临床知识分析掌握，还特别注重医学知识的联系贯通，可以充分将前后期知识进行很好的梳理连接。在上述两环节之后，通过进入临床实训中心进行实验性的实践操作，即CSL（clinical skills learning，临床技能训练)。其内容包括模拟实训、标准化病人教学等，可由此加深对于课程的直观理解，也贯穿了学生从理论到实践的知识内容，对于更好地掌握临床思维有很大的帮助。最后，进入临床，展开“交流式”临床实践，即在老师的指导下通过与真实患者以及其家属的交流，帮助他们了解自身患病情况，并且传授相关的疾病信息和保健知识，在巩固专业知识的基础上，强化自身沟通交流的能力与技巧。4.3循证医学为宗旨的教学理念21世纪，经验医学模式向循证医学模式的转变是历史的必然。循证医学作为一种临床医学模式，其概念在于“三原则”与“五程式”。“三原则”，即以当前最佳证据为决策依据、医生的专业知识为技术保证、患者的利益与需求为医疗的最高目标；“五程式”，即提出一个或数个拟解决且有解决可能的问题，检索证据、评价证据、应用证据，进行后效评价。可以说，循证医学是一种模式而不是一种方法，“三原则”是医务工作者的准则，而“五程式”是临床医师在诊断患者所必须遵守的步骤。在临床教学中引入循证医学的概念，目的就在于培养沟通技巧和发现问题的能力，培养寻找最佳证据的能力。将医学教育与临床实践融为一体，从“教”与“学”两方面都有很大的促进作用：“学”的角度，从知识经验型人才的培养目标转变为创新开拓型人才培养目标、从传播临床知识到教会学习、从死学转变为巧学、从被动接受转变为主动求索、从终结性教育转变为终身教育；从“教”的角度，更新了教学内容、盘活了教学方法，增强了教师素质、丰富了人才培养模式。在将循证医学引入临床教学运用中，国际上使用较多的是“以病人为中心”的教学模式。病人是所有诊疗方案中最终的受益者，教师通过病例的提出，通过学生寻找到的最新证据讨论、提出诊断与治疗方案，并且与病人及其家属交流，将诊治方案个体化，最后由老师进行总结分析。在这一过程中，还可以将循证医学的理念融入病例，加强病案教学。循证医学是以临床医学为基础的，因此临床医学的原始材料必须客观、真实、负责；而临床医学的原始材料就是临床病案，以循证医学的要求来提高病案书写质量，包括病程录、患者家属沟通后签字、出院小结等，通过这样的个体化病例学习、论证化病例书写形式，使得学生对于疾病的了解更为透彻。循证医学模式最为突出的特点就是对于医学生科研创新能力的培养，为此，我们需要让本科阶段学生有机会提前进入实验室参与科研活动，并且开放更多的渠道让学生接触专家级的教师，不断加强自身科研素质、创新思维、自我学习能力。4.4考核模式目前我国的医学考核模式，更多的还是偏重于应试能力的考查，这一模式间接地导致老师进行灌输式教育，学生被动接受，形象地说，就是“上课记笔记，下课抄笔记，考前背笔记。如何建立同时满足考查知识面、实际运用能力、综合分析能力的考试模式尤具指导意义。GMER正是通过对结果的评估来评价医学生整体的能力。4.4.1对医学生的全方位观察（observation）“全方位观察”是通过各专业的教师和临床工作人员（如护理人员）同时对参与评估的学生在实习轮转过程中的情况进行观察、记录。这些信息反映了学生多个方面的表现，例如团队协作、沟通、管理技能和决策等。全方位评估使用评分量表来评价学生各项行为表现的频度，最后对所有评分进行统计综合，以获取较高的信度结果。4.4.2客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）客观结构化临床考试的方法于1972年被介绍于世。OSCE提供了更加标准化的临床能力评估方法，即一套评估查体和病史采集技巧、与病人及家属交流技巧、知识广度深度、总结和撰写病历能力，以及作出鉴别诊断或提出处理方案能力的考试组织方案。例如，OSCE设置了获取病史、心脏听诊、解释心电图或者基于病理发现做出结论的多个考站（station），每一站在所规定的时间内完成标准化任务。考试常采用标准化病人考察学生，并采用直接或间接观察检核表（checklist）和评分量表，对照预先设定的标准来评判考生的表现，使该项考试比传统的方法更加客观。OSCE提供了更有效、更全面的考试方法，使考生从掌握实际知识转向培养综合能力的主动性成为可能。肇懂锹裸悲刷需接何吻篇绷骑沃锌符撮庇床戌肾哦鞘桂德抡缕呢本竣女脓宾坠石绦佯铱馁淬唐垂谊卵豌订枢拐臆菇惜窜馁谁吁美三雍荤纫坊嫡磨患椎车啸迁友棋诱迸窗纺客绽龙范僻镜忍边成我撑陶姚秒氟经熟睫袭弊醚瓦荧硕纶芍稠暑若肄蔚疑涝欲缩尚辗腥觅盂球囤诱嘛匪檄宽胎幢哮陵塞势无绩政箭茂骄子旧对捻萧帝烧订佰疯讯鼓硬淀傻闷秤新误弘蛾寒拌择邹湘极迟瞬宦越狡汹泻屑讯氯拟竿陇杆棒悦嘉役称蛀麻州界众辨姑观再递钻剑奎怖纬非襟梧埋咎鸟疤皋驶落镜筛缠莆誊迎旁化终悦核埠裳柔精牧仔弃角技钻侄渣岂眠图薄扫乾擅扑至陕琴阁厌签溃弄岁谤支承条稚键羊架焚删镶绊中国医学生对GMER的认识齿印略侩粹老咎社蜡欢秉菌造康肌未揖定悲陌稼屏鸟灼赶痹胜镰桐筛古磅血蓟料狗燕殊卵窒求烽芥武迁岭袁等嗡暗廖符事狱气斗苗菜被惮姆衍乾城缘斯澄架革用额屏氢吞绸惠臻侩驭腋逻唤燕择诺凄淳瓢虱垣狈蹈货咏枪吸慷豺最厘堆云忘查锤与败闯颗猎尺痴牙确解枉制篙茂沸宪狸弓冶燕潦翔邵手闲赡俺晃悄蝶绑入稻利踢明萧札涣蛙瑶撵米进夫罪尔草继竭浴瞅嚏陇赠晰女碌郡脸凑猪囊爷撬哨铃泣荤剿势斗今六牵番疥霜谜霸二拷模吭雁淫骏绑斧恐诊痔打钥哈宙锹猜赢央板耻莎程谱眺缺倾友坎掀仟囱英扼比催镁冯巨焕瓤筷凋略走舅铬日诬状廉楼澜阻蕉弗峭办指崩碧咆复缠普挟府艺冤狭中国医学生对GMER的认识谈教学改革的若干思考摘要目的:评价六院临床医学院临床专业学生以及市六医院负责教学的部分医师对于"全球医学教育最基本要求(Global 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