心肺复苏指南解读1.ppt
2010心肺复苏指南解读,二十世纪最伟大的奇迹之一：用您的双手便可以救活突然、意外猝死的病人。,广州马拉松事件,一大学生,一房地产职员长跑猝死,这样的新闻不时见诸报端。如果现场老师、学生及现场群众掌握心肺复苏术(简称CPR)，这样的悲剧也许可以避免。当病人出现昏迷时，及时开展心肺复苏急救，1分钟内开展CPR急救，成功率高达90%，4分钟内急救，成功率可达60%，6分钟内急救成功率仅为10%。而120到达急救现场平均时间需要15分钟左右,“CPR在一些发达国家是公民必须掌握的基本技能，美国成人普及率在80%以上.在荷兰，10 岁儿童就开始接受急救知识教育。瑞士法律规定每个公民都要接受急救培训。然而在我国市民中普及率远远低于10%,甚至低于1%。根据我国卫生部统计，我国心跳骤停急救成功率不到1，发达国家存活率为60，美国一些城市甚至高达74。有效及时的实施心肺复苏可显著提高患者的生存率。在遇到他人出现危险情况时，多数人往往只能干着急，不知该如何施救。”,心肺复苏是针对呼吸和循环骤停所采取的急救措施，以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，是抢救生命最基本的关键技术和方法。心跳、呼吸骤停可发生在任何人、任何时间、任何地点，作为群众健康的守护人，健康教育工作者，让大家接受规范的急救知识与技能的学习，而且是必须掌握的基本急救技术.目前我国每年心源性猝死超过50万例，由于国民普遍缺乏猝死急救知识和基本技能，大多数人没等送到医院就已经死亡。,任何人、在任何地方，现在均可借助你的双手开始实施心脏复苏技术。,指南发布的历史背景,1966年美国心脏协会（AHA）首次发布CPR&ECC指南，2000年起与国际复苏联合会（llcor）每4-6年一次组织国际复苏专家对所有复苏领域的最新发表物和完成的研究项目进行回顾、评价和讨论，达成一致意见后形成正式的CPR&ECC指南。目前CPR&ECC指南已被广泛地应用于世界各国的大型医疗机构，并作为很多国家实施复苏培训的指导。,2010心肺复苏与心血管急救指南（简称2010 CPR与ECC指南）由美国心脏协会（AHA）于2010年10月18日正式发布,注意：,新指南的建议并不适用于所有施救者、所有病人和所有的突发场景；新指南出台也并未意味着过去使用的指南是不安全或无效的。复苏指挥者应根据病人情况针对性地选择指南所建议的相关措施。,THE CHAIN OF SURVIVAL 生存链,立即识别和启动急救系统,早期CPR,快速除颤,有效ACLS,综合性复苏后管理,Title,Text,现状-没有旁观者CPR!,2010 CPR/ECC指南改变的主要内容,CPR步骤从A-B-C（气道-呼吸-按压）更改为C-A-B（按压-气道-呼吸）继续强调提供高质量CPR的一些举措：快速、用力按压；尽可能减少对按压的干扰；每次按压后使胸廓充分回弹和避免过度通气按压时胸部应至少下陷5cm（2005指南为3.755cm）按压频率至少应达100次/分（2005指南：按压频率约为100次/分）创建了简化的成人CPR通用流程,2010CPR指南最大的改变,专业人员CPR顺序的改变：C-A-B,Title,成人BLS简化流程,问题：为什么CPR步骤从A-B-C变更为C-A-B？,此改变能使施救者尽早开始胸外按压。大多突发心脏骤停者未能获得旁观者CPR的一个原因可能是CPR顺序是从最困难的操作-开放气道开始的。新改变让施救者从胸外按压开始CPR，减少了实施CPR的障碍绝大部分突发心脏骤停是目击倒下、节律显示为室颤或无脉性室速的成人。其复苏的关键是胸外按压并尽早除颤，如不需要开放气道和提供呼吸，上述关键措施常能更早付诸实施开放气道的过程（如包括获取屏障装置或准备通气设施等）非常耗时，且会延迟CPR的实施。C-A-B顺序可减少此延搁,问题：对于受过或未受过培训的施救者，新指南如何建议其进行胸外按压？,最新研究表明，旁观者更容易实施单纯手按压（胸外按压）式CPR，与结合胸外按压和人工呼吸的CPR相比，两者的存活率相似。因此新指南建议：如果旁观者未接受过CPR培训，面对突然倒下的成人患者可提供单纯胸外按压式CPR或遵循EMS调度员的指示进行接受过CPR培训的施救者，面对突发心脏骤停的患者至少应提供胸外心脏按压如果受过培训的非专业施救者有能力，应提供呼吸复苏，并按30:2的按压与呼吸比实施所有情况下，施救者都应持续进行CPR直至获得AED并使用,或EMS人员到达并采取进一步抢救措施,HANDS ONLY CPR-适用于未受过训练的非专业施救者两步救命法,两步救命法,新指南中关于BLS的关键性改变,更加关注确保高质量CPR实施的方法与措施研究显示，高质量的CPR与自主循环恢复（ROSC）相关；高质量CPR能维持心脑等生命脏器的灌注,高质量CPR的要素,恰当的按压速度与频率：至少100次/分的按压频率成人的按压深度应至少达到5cm（儿童为约5cm，婴儿为约4cm，即下压婴幼儿胸廓前后径的1/3）每次按压后使胸廓完全回弹每2分钟更换按压人员尽可能减少按压停顿或干扰避免过度通气-潮气量维持500600ml,即足够使胸廓抬起的量，约挤压球囊的1/2,问题：为什么如此强调胸外按压的重要性？,突发心脏骤停期间，胸外按压可向大脑和心脏提供关键而重要的血流 研究表明，延迟或中断胸外按压可降低存活率；从开放气道起步与从胸外按压起步的CPR相比，施救者实施按压的时间要延迟约30秒钟 突发心脏骤停的最初几分钟内，患者的双肺和血流中仍存有氧气，故通气没有像胸外按压那么关键。从胸外按压开始行CPR，可将这些血流尽快输送到大脑和心脏 胸外按压应尽早开始；在整个复苏过程中，应尽可能地减少对按压的干扰或中断,问题：AHA为什么要推荐新的按压深度？,资料显示，尽管反复强调“用力压、快速压”施救者所进行的按压却往往达不到足够深度2005指南推荐3.75-5cm的按压深度范围可造成混淆为使按压简单化，新指南推荐了单个按压深度即5cm，科学证据也表明，至少5cm的按压深度比3.75cm更加有效,问题：AHA为什么推荐了按压的新速率？,胸外按压频率的新建议：非专业和专业施救者以至少100次/分的频率实施胸外按压是合理的研究已表明，按压频率与生存率成正相关,即按压频率高，生存率也高；按压频率低，则生存率也低；研究还表明，每分钟所实施的按压次数是决定患者能否恢复自主循环的一个重要因素,心脏骤停的现状：几乎无人生还,胸内压增加,静脉回流减少,心搏量下降,过度通气可引起,新指南中关于BLS的关键性改变,强调多科协作的高效复苏团队的组建-复苏时需要一支受过良好训练的施救者组成的高效团队来提供包括胸外按压、气道管理、呼吸复苏、节律识别、除颤和使用恰当药物等多项措施-医务人员应关注复苏团队的组建以使各项抢救措施能在第一时间内付诸实施,2010 CPR与ECC指南中继续关注的BLS的关键内容,早期识别突发成人心脏骤停-应基于病人意识的评估和正常呼吸是否缺失来早期识别成人的突发心脏骤停。患者最初可表现为喘气式呼吸或有癫痫样发作，这些非典型表现常使施救者困惑而导致呼救或开始CPR的延搁尽量减少对有效心脏按压的干扰-应尽可能减少对按压的干扰或中断直至自主循环恢复或复苏终止，任何不必要的按压中断（如呼吸复苏时作较长时间停顽）均可降低CPR的有效性,学会识别濒死呼吸,识别濒死呼吸并开始抢救,复苏中关注下列BLS核心原则,避免过度通气,2分钟1次更换按压者以保证按压质量,尽可能减少对按压的干扰和中断,按压之间允许胸廓完全回弹,用力、快速按压-每分钟至少100次，下压至少5cm,2010版BLS操作标准-CPR与除颤,关于儿童除颤,目前无足够证据对儿童除颤的现有剂量行重大调整单相波用2J/kg 的首剂量可终止18%50%的室颤，尚无足够证据比较提高剂量对成功率的发化。据记载，最高使用9J/kg剂量可成功除颤而无明显副作用尚未确定双相波首次或后续除颤的最佳能量；故无法给出确定的建讫值。据现有证据，如首次双相波除颤未获成功,后续电击至少应使用相当能量级别,如可能，考虑使用更高能量,除颤与复律的机器波形与剂量选择,剂量除颤/复律时能量应固定还是逐渐递加目前尚不明确。如首次放电未成功，可考虑更高剂量。单相波除颤的建议剂量为360J，双相波为120200J，或使用默认的200J根据心动过速类型选择电复律剂量-规则窄波心动过速如阵发性室上速或房扑，初始剂量常选50100J,无效时可逐渐递加;-不规则窄波如房颤选120200J(双相波),单相波用200J;-规则宽波心动过速如室速用100J;不规则宽波如尖端扭转型室速应选非同步除颤剂量,除颤与复律的机器波形与剂量选择,波形-过去10年研究和临床实践显示，除颤或复律时用双相波机器比单相波更为有效；尚缺乏不同类型双相波之间比较的资料,专业人员BLS流程,无反应，无呼吸或呼吸不正常,启动急救系统（打120电话）获取除颤仪和抢救车，或派第2者完成,检查脉搏：是否在10秒内明确摸到了脉搏？,开始30次按压与2次呼吸的循环,确保高质量的CPR.频率至少100次/分.按压深度至少5cm.每次按压后使胸廓完全回弹.尽可能减少对按压的干扰.避免过度通气,每5-6秒给1次呼吸每2分钟检查1次脉搏,无脉搏,明显的脉搏,专业人员BLS流程（续）,AED/除颤仪到达,检查节律是否有除颤指征？,给1次除颤然后立即继续5个循环的CPR,立即继续行CPR5个循环每5个循环检查1次节律；继续CPR直至ALS人员到达或患者开始有活动,有,无,电学治疗,先除颤还是先进行CPR-除颤前先实施CPR能否改善心脏骤停者预后尚未有定论。如现场有2位施救者，一人应开始CPR，另一人应尽快获取除颤仪并准备除颤，如病人在监护状态下，发现室颤到实施除颤的时间应控制在3min内对室颤者实施1次除颤结合CPR的流程未改变-应尽可能缩短心脏按压停顿与实施除颤之间的间隔，并在放电完成后立即开始CPR，越来越多证据提示，即便是短暂的CPR中断也非常有害,AED的4个标准步骤,4 清场后实施放电,3 分析心电图节律,2 连接电极,1 打开电源,总结：2010 指南重大改变的主要内容,CPR步骤从A-B-C更改为C-A-B，简化了BLS流程，删除了“看、听、感觉”的动作继续强调应实施高质量的CPR：包括快速、用力按压；尽可能减少对按压的干扰；每次按压后使胸廓充分回弹和避免过度通气按压时成人胸部应下压至少5cm（婴幼儿应至少下压胸廓前后径的1/3，儿童为5cm，婴儿为4cm）；按压频率至少应达100次/分鼓励未受过训练的施救者实施单纯胸外按压式CPR（hands-only CPR的两个步骤：打电话和胸外按压）,急救个案场景举例,急救时选择系统评估方法的原则,判断病人意识,如意识丧失,判断病人意识,如有意识,从BLS的1234开始,从ACLS的ABCD开始,BLS评估关注基础CPR与除颤,1-检查反应性和有无正常呼吸2-启动急救反应系统并获取除颤器3-用不超过10秒时间检查颈动脉,如无开始CPR,确保高质量,30次按压后给2次呼吸4-连接除颤器,并对有指征者(室颤/无脉性室速)实施除颤,ACLS的ABCD评估-关注可逆原因的寻找与处理,常规措施：IV-O2-MonitorA:气道*建立高级气道管理(气管插管/喉罩/食道-气道双腔管)B:呼吸*检查有无足够的给氧和通气，包括-确认(体检和CO2图形波监测)气道设施的位置-持续/定期监测CO2及O2水平-使用导管固定架，预防脱出/移位C:循环*开通静脉，判断节律，给予恰当的药物Differential Diagnosis：鉴别诊断*寻找、发现并治疗可逆性的原因,模拟Case 1,55岁的男性患者主诉胸痛伴左手臂放射痛、呼吸困难和呕吐。有冠心病史,两年前曾进行过搭桥手术,嗜烟。,模拟Case 1,生命体征:RR 22,HR 100,BP 100/60,对该病人首先应采取什么措施？对急性冠脉综合征患者,常规措施有哪些?STEMI治疗的目的是什么?,V,O2,monitor,EKG,MONA(氧气,阿司匹林,硝酸甘油,吗啡),尽早恢复再灌注,模拟Case 1,病人大汗淋漓，面色苍白，他说：“医生,我的胸痛真的很厉害”,突然他停止说话并倒了下去哪一评估有助于对该患者的治疗？,心电图节律,模拟Case 1,模拟Case 1,基于该心电图，你的首要措施是什么?下一步措施?病人仍为此节律，接下来你该怎么办？,360J（200J）除颤,CPR2分钟，从胸外按压开始做，然后检查节律,再次除颤，紧接着2分钟的CPR，再检查节律,模拟Case 1,如节律未改变，首先可选择的药物是：还有什么药物可以考虑？剂量是?其他还可以用什么药物？,肾上腺素1 mg 或加压素40 U代替第1或2剂的肾上腺素利多卡因,胺碘酮（可达龙）,300 mg IV,可重复150 mg,利多卡因,模拟Case 2,72岁的老太太来急诊室就诊。主诉非常虚弱无力和劳累，腹泻已有4天伴胃纳不佳，有糖尿病、高血压病史并一直在做血透。,生命体征:RR 20,BP 70/40,HR 160首先你应怎么办?病人的氧饱和度监为92%，心电图如下：,模拟Case 2,IV,O2,monitors,ABCs,模拟Case 2,病人开始主诉有胸痛。你首先应：如病人清醒,上述措施前你应考虑用:,电复律,100J,咪唑安定,芬太尼,寻找并治疗可能的原发因素低血容量低氧酸中毒低/高血钾低温中毒心脏压塞张力性气胸冠脉或肺栓塞 创伤,识别并治疗可逆原因评估和按需要进行ABC支持评估并给氧监测ECG(识别节律),血压,氧饱和度，开通静脉通路,是否因心动过速引起下列症状与体征？低血压、休克征象、急性意识状态改变、缺血性胸痛、急性心衰,立即实施同步电复律清醒患者给镇静剂；勿延搁复律,同步电复律能量选择室性心动过速：首剂用100J，必要时递加,如可能，用药物预治疗,床边准备:*氧饱和度监测仪*吸引设备*静脉通路*气管插管设备,电复律步骤,请记住,复苏过程中最应关注的是脑复苏,即复苏 的最终目标是使患者获得最佳的神经功 能预后,抢救时注意事项,紧急情况勿慌乱,保持镇静,目击者评估病人后不要离开,设法获得同事帮助,牢记CPR步骤并执行,抢救中勿忘放置硬板,正确进行气道开放和胸外按压,及时评估有效性,尽早接上氧气,流量10L/min,没有氧气时空气也可救命,抢救时注意事项,尽快接上导联，确认节律和频率，结合评估资料，及时报告上级医生和抢救小组人员，以尽快作出诊断若为VF或VT（无脉搏）应尽快除颤，越早成功率越高开放静脉通路以双上肢为宜，至少用18#套管针，接上三通、延长管，方便静脉用药。每完成一项治疗或急救措施，应及时评诂病人的反应并作记录经常性回顾急救有关知识和操作程序,谢谢！,
