全麻术中知晓郭曲练.ppt
术中知晓 麻醉深度监测,中南大学湘雅医院 郭曲练,术中知晓,术中知晓是指全麻手术期间，病人对周围环境或声音存在着一定程度的感知与记忆。属于全麻并发症？医疗事故？,历史回顾,1846年William morton成功地为Gilbert Abbott进行了乙醚麻醉，Abbott事后回忆说，他知道手术的经过而不感疼痛。1942年Johnson开始在乙醚麻醉三期二级时加用小量箭毒，同时用辅助呼吸。1945年Lancet 杂志讨论了肌松药带来的新问题。以后文献中就陆续出现了病人术中知晓（awareness）的报道。麻醉的危险性在此以前的100年间在于过深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来痛苦。,美国芝加哥太阳报-2004年11月21日 美国伊利诺州的约翰拉巴恩在心脏手术快结束时提前醒来，拉巴恩当时可以感觉到医生正在他的胸部缝针。他回忆说：“我当时的感觉是：自己已经拼尽吃奶的力气在尖叫，但是完全没有人注意 到我的呼叫。我对上 帝说，你不让我平安 度过的话，不如让我 死去吧！”,2007年美国媒体评出美国近15年来9大医疗事故 之一为术中知晓,2006年1月，73岁的斯泽莫被送到贝克莱市一家医院接受手术，但是在手术过程中，他经历了 全麻中的术中知晓，根据斯泽莫家人的描述，斯泽莫因为痛苦地“醒着”接受手术，术后不久就自杀了。摘自新浪网,术中知晓的可怕感觉,医护议论,无法呼吸,疼痛难忍,灵魂脱窍,钻击脑部,不良的媒体报导,全麻术中知晓发生率约为0.13%0.24%在心脏手术病例中发生率为1.14%1.15%，严重创伤病例则可高达11%43%在美国，每年有2100万人做全身麻醉手术，这意味着有21万到42万的病人会出现全麻中的术中知晓,术中知晓,中国的发生率 北京朝阳医院、中南大学湘雅医院等5家大型医院联合调查：0.4%?,？,AIM Trial结果证实术中知晓,Sebel et al.Anesth Analg 2004;99:833-9来自美国的多中心研究结果与以前澳大利亚/瑞典所报道的知晓发生率相似,研究一致的结果表明知晓在手术中是普遍存在的现象,每1000例中就有1到2例发生术中知晓.,手术类型造成知晓发生率的不同,Sebel PS,Bowdle TA,Ghoneim MM,Rampil IJ,Padilla RE,Gan TJ,Domino KB The Incidence of Awareness During Anesthesia:A Multicentre United States Study Anesth Analg 2004;99:833-9,可控性和安全性日益增强临床全麻的临床应用日渐广泛。由于肌松剂、镇痛药及麻醉性镇痛药的应用，大大减少了深麻醉的需要。全麻趋于偏浅。术中知晓便成为人们近期极为关注的难题。,全身麻醉的发展,术中知晓的分类,外显记忆(explicit memory)对术中事件有清晰的记忆内隐记忆(implicit memory)对术中事件不是十分清晰的记忆,回忆（recall）：回忆是对麻醉中发生的事情保持记忆，相当于外显记忆。觉醒状态（wakefullness）：或称为听觉 输入反应。是术中病人对言语指令的反应，但对刺激没有回忆。临床满意的麻醉仍可存在某些形式的记忆，大脑仍能接收听刺激（听觉输入），并在一个相当复杂的水平处理这些听信息。且可能要用催眠术才能回忆，相当于内隐记忆。,有意识的知觉伴外显记忆（清醒）有意识的知觉无外显记忆（对指令有反应，但无相应的回忆）下意识的知觉伴内隐记忆（对指令无反应，但对术中事件存在内隐记忆）无知觉无内隐记忆（无知晓）,术中记忆的4个阶段,术中知晓发生的原因,理论上讲，发生术中知晓的根本原因就是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不足，未能使高级中枢神经系统在手术过程中持续抑制达到意识消失的状态。,麻醉药物：麻醉中吸入强效吸入麻醉药浓度达1%时报道的术中知晓病例数极少。而单纯采用静脉麻醉药时，术中知晓发生率最高可达13%。麻醉方法：在静吸复合全麻中发生率较低，因为吸入麻醉药对全麻知晓有预防作用，并随着浓度增加而加强。肌松药：不用肌松药者则发生率大约为用肌松药者的一半。,全麻复合局麻或部位麻醉时，意识抑制不够。全麻药物停用过早 仪器设备方面的原因 仪器故障或使用不当导致麻醉药输入不足特殊病人：如年轻、大量吸烟、长期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中枢兴奋药者均可能增加抑制意识和疼痛所需麻醉药的浓度。肥胖病人也易发生术中知晓,意识抑制 疼痛抑制 应激抑制 肌肉松弛 吸入麻醉药+巴比妥类+异丙酚+苯二氮卓类+依托咪酯+氯胺酮+氟哌利多+芬太尼+肌松药+,常用麻醉药物对全麻不同成分的影响,无意识的浅全麻：对全麻深度认识与掌握不足有意识的浅全麻：年老体弱、全身情况较差、危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制，麻醉药用量过少，导致麻醉过浅有痛觉知晓：使用大量的肌松剂，而镇静镇痛成分不够。无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而忽略了意识抑制的作用,术中知晓的不良后果,全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应。对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症 创伤后应激紊乱综合征。,术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平均赔偿额为$18000，最高赔偿额为23万美元英国数据显示：赔偿率为12.2%术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为级、接受择期手术的女性。值得注意的是，这部分病例中高血压和心动过速的发生率仅为15%和7%，并没有出现浅麻醉的常规征兆。,术中知晓的法律问题,术中知晓的预防,建议术前告之病人术中有记忆和知晓的可能性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性，因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不应在术中谈论与病人相关的话题。,麻醉前用药苯二氮卓类（BZ类）产生顺行性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同，对BZ类药镇静作用耐药的病人仍有遗忘作用避免不必要的浅麻醉，定时检查挥发罐、静脉输药泵的功能（麻醉给药系统）合用强效吸入麻醉药,加强药理学理解，麻醉中合理选择镇静剂和镇痛药：如异丙酚、芬太尼、吸入麻醉药等。合理应用肌松药 尽可能少用或不用肌松药，可明显减少记忆或知晓的发生率。加强肌松监测,术中知晓的评估,在你入睡之前所记忆的最后一件事是什么？在你醒来时所记忆的第一件事是什么？你能记起在这期间所发生的任何事情吗？在手术中你做梦吗？对你而言手术过程中发生的最坏的事情 是什么？,Ghoneim 预防措施检查麻醉给药系统使用有遗忘作用的术前药物诱导药剂量要适当尽可能少用或不用肌松药N2O和阿片类药麻醉时至少辅以0.6 MAC的吸入麻醉药,静脉泵注或靶控输注丙泊酚等,单独使用吸入麻醉药时，其浓度至少为0.8-1.0 MAC必需浅全麻时加用健忘药物告之病人术中有知晓的可能性防止病人听到手术室的声音耳塞：减少声音刺激有可能减少术中知晓的发生,掌握麻醉深度的判断及时准确地判断麻醉深度，对于防止过深麻醉造成循环、呼吸抑制，过浅麻醉出现术中知晓。BIS、AEP 是近年来发展较好的判断麻醉深度的指标。综合使用临床体征和各种监测仪器。,麻醉深度监测,临床体征,心血管系统：血压、脉搏眼征呼吸系统体动反应皮肤颜色和温度吞咽活动,皮肤导电性(skin electrical conductance)瞳孔对光反射（papillary light reflex)食管下段收缩性（lower oesophageal contractility,LOC)肌电图（facial electromyography,FACE),警觉/镇静评分(obsevers assessment of alertness/sedation scale，OAA/S),1 紧张，激动，不安2 合作，有定向力，安静3 对指令有反应4 入睡，但对轻碰或较大的声音 刺激有较快的反应5 入睡，但对轻碰或较大的声音 刺激有缓慢的反应6 入睡，对刺激无反应,脑电双频谱指数（BIS),BIS趋势图,来源于BIS指数平滑的趋势图提示无痛觉升高的HR/BP/BIS提示镇痛不足升高的HR/BP，而BIS稳定，提示高血压,BIS 值的范围,清醒,轻/中度镇静,深度镇静,常规麻醉,深度催眠,脑电图直线,70,60,40,0,轻/中度镇静状态,中度催眠状态,100,BIS,BIS主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态BIS值的大小与镇静、意识、记忆有高度相关，不仅与正常生理睡眠密切相关，还能很好地监测麻醉深度中的镇静成分 但对镇痛成分监测不敏感 BIS与主要抑制大脑皮质的麻醉药如硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定和挥发性吸入麻醉药等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性氯胺酮、吗啡类镇痛药及N2O无相关性 麻醉深度宜维持于BIS50,听觉诱发电位指数（auditory evoked potential index，AEPindex）,AEPindex不仅可反映皮层兴奋或抑制状态用于监测麻醉的镇静成分，而且反映皮层下脑电活动，可监测手术伤害性刺激、镇痛和体动等成分 BIS反映的是皮层电活动，是自发脑电位，而AEPindex监测的是诱发脑电位诱发电位分析时间仅需2-6秒，能很快反映麻醉深度易受其他电器的电波干挠对于听力障碍的病人不适用,Narcotrend 麻醉深度监测,Narcotrend通过对原始脑电信号的计算获得分级和NT数值2个指标，分级为A至F6个级别，表示从觉醒到深度麻醉、脑电爆发抑制期间脑电信号的连续性变化C、D级又各分为0、1、2三个亚级别，B级、C级表示镇静、催眠，D级、E级表示麻醉，每个级别都对应于一定的数值，从100到0定量反映意识的连续性变化 Narcotrend预测概率Pk值变化范围0.93-0.99,大脑状态指数(cerebral state index，CSI）,是一种新的监测麻醉深度的指标 BIS和CSI的标度范围均为0100，数值越小，镇静程度越高，数值越大，镇静程度越低,熵指数(entropy),熵指数（entropy）有2个参数反应熵（fastreacting entropy，RE）和状态熵（state entropy，SE）。反应熵（RE）测定频率0f47 Hz，熵范围0100；反映的是皮层和皮层下或脊髓索的活动，反应速率更快260s，RE反映的是镇静水平和/或疼痛程度的变化 状态熵（SE）测定频率0f32 Hz，熵范围091，主要反映的是皮层的活动，SE评估的是镇静水平但熵的临床价值仍需进一步观察。,麻醉平衡,镇痛(BP/HR),肌松神经刺激仪,麻醉平衡,意识/镇静(BIS),谢谢,
