人身保险核保与理赔(使用).ppt
保险核保,保险公司并非来者不拒核保的意义,常有客户向营销员提出：我在保险公司投保是给保险公司送钱，保险公司为何还要审核，甚至拒绝我投保？其实保险公司是经营风险的。由于保险产品的特殊性，为了确保客户利益的公平性，必须对风险加以评估，以决定是否承保以及以何种条件承保。这就是通常所说的核保。,第八章 人身保险核保与理赔,第一节 人身保险核保第二节 人身保险理赔,3,人身保险核保与理赔,第一节 人身保险核保,人寿保险公司的内部组织结构核保概论与核保有关的几个概念核保考虑的风险因素核保决定的种类和依据,4,人身保险核保与理赔,人寿保险公司的内部组织结构,市场营销部精算部承保部服务部理赔部,投资部财务部法律部人事部信息部,5,人身保险核保与理赔,6,核保概论,核保的起源与发展过程1762年英国创办世界上第一家人寿保险公司(Equitable)发展时期-经验主义时期-生物统计时期（20世纪初到20世纪中期）-临床生物统计时期（20世纪70年代至今）,人身保险核保与理赔,7,什么是核保 保险人需要确定是否接受一个人身保险的投保申请，并且在接受投保人申请的同时，确定一个合理的费率基础，这个过程就被称为核保。,人身保险核保与理赔,8,为什么需要核保的过程,被保险人小额、确定的保费,保险人大额、不确定的保障,支付换取,保费,共同基金,给付,少数发生风险的被保人,保险的基本职能分摊损失,公平性是保险职能正常发挥的基石,人身保险核保与理赔,9,核保的危险选择 指在人身保险中，保险人对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而保持保险费的公平合理，这一危险选择的过程。,人身保险核保与理赔,10,危险选择过程-选择：识别和评估投保个体的风险程度-分类：根据每一个体的损失机率将其归入相应的风险类别-决定：承保的价格、条件,人身保险核保与理赔,11,超优体：经核保选择后认为被保人的预期死亡率明显低于平均死亡率标准体：预期死亡率符合平均死亡率次标准体/缺陷体：预期死亡率高于平均死亡率拒保体：额外死亡率过高不符合寿险公司的承保范围,危险选择的分类,人身保险核保与理赔,12,核保的目的,公平性 维持差别费率的公平性,对客户实现公平待遇 安全性 将实际死亡率控制在精算师预定的死亡率范围内，产生合理的死差益，从而维持保险公司的健全经营预防性-防止逆选择可销售性 公平的核保决定，满足客户受保障的需求,人身保险核保与理赔,13,核保人危险选择,代理人危险选择,体检医生危险选择,调查人员危险选择,核保危险选择程序（核保程序）,人身保险核保与理赔,14,代理人危险选择,面 唔,观 察,询 问,解 说,获取第一手客户客观资料避免逆选择和道德风险服务高效，品质优良提高信誉度和客户忠诚度,核保危险选择程序,人身保险核保与理赔,注意:保险法第55条规定:以死亡为给付保险条件的合同,未经被保险人书面同意并认可保险金额的,合同无效.案例：业务员小张得知姐夫考到了驾驶执照,姐姐告诉他说:你姐夫开车从来不系安全带,我真怕他会出事,小张说:那就帮他买份保险吧!姐姐说:行,那你就帮他办吧!,请问:业务员小张有哪些不规范的行为?视频：业务员签单核保未过,17,体检医生危险选择（第二次）,确认被检者身份,询问病史,体格检查,书写体检报告,建立特约体检医院,获取客户身体健康状况资料避免逆选择提供优质客户服务,人身保险核保与理赔,18,调查人员危险选择,投保资料研读,掌握调查重点,选择调查方式,约见拜访客户,书写调查报告,获取全面、客观的客户资料避免道德风险和逆选择提供优质客户服务,人身保险核保与理赔,19,核保人危险选择,研读代理人、体检医生、调查人员调查结果,根据自己的经验及专业知识作出判断,作出最终决定,做出承保决定决定承保条件,人身保险核保与理赔,20,核保考虑的一般风险因素,1.性别女性死亡率低于男性，发病率高于男性2.年龄一般而言，死亡率随年龄增长逐渐上升3.职业某些职业可能导致死亡率及罹病率高于精算假定,人身保险核保与理赔,21,4.居住环境居住地区的经济状况及医疗卫生水平居住地区的死亡率、发病率情况居住地区的政治稳定性,人身保险核保与理赔,22,5.嗜好饮酒吸烟-评估吸烟的指标：包年=（每日吸烟支数/20）吸烟年数危险运动,人身保险核保与理赔,23,-潜水、攀岩、登山、蹦极、赛车、越野、滑雪等高风险运动项目的参加人数不断上升-危险运动的核保 运动风险性 被保人的资格、经验：包括职业或业余、接受的训练、资格证书、从事年限、平均每年从事的频度 既往有无事故发生 是否合并健康风险,人身保险核保与理赔,24,6.药物滥用对麻醉剂、幻觉剂、兴奋剂、镇静剂等药物的过渡使用滥用药物可能造成精神损害、身体器官损害以及身体对药物的依赖或个性紊乱,人身保险核保与理赔,25,核保考虑的健康风险因素,1.体格身高、体重、体重指数BMIBMI=体重（KG）/身高的平方（M2），亚洲成年人BMI正常范围为18.5-22.9 体重过重-BMI：23-24.9为超重，25-29.9为度肥胖，30以上为度肥胖体重过轻-BMI：19,人身保险核保与理赔,26,2.既往症过去曾患的疾病或外伤史既往症对核保的影响 复发的风险 未治愈的慢性病 后遗症,人身保险核保与理赔,27,3.现症投保时的健康异常状态 已诊断的疾病 症状 体征,人身保险核保与理赔,28,4.家族史家庭成员中有某种特定疾病明显聚集的倾向，共同患有某一特定疾病 遗传因素起主导作用 遗传因素与环境因素共同致病,人身保险核保与理赔,29,核保考虑的非健康风险因素,1.道德风险投保人知道风险或损失会发生而购买保险的行为，是无规律的人为风险，无法用大数法则预测其发生率，不属于可保风险范畴表现：保险欺诈逆选择保险投机,人身保险核保与理赔,30,2.财务情况保险利益（可保利益）-为防止赌博式合同，英国议会于1774年通过一项法律规定保险合同的合法订立的条件是一旦保险事故发生时，保单所有人或受益人需存在可以预见的经济损失-保险利益是指投保人对保险标的具有法律上认可的、经济上利益-被保险人与投保人/受益人存在血缘、婚姻、供养关系时，通常被视为保险利益存在-我国保险法第五十二条规定：无保险利益存在，则合同无效,人身保险核保与理赔,31,2.财务情况(续)收入来源与金额，是确定未来所发生的经济损失大小的给付和保费支付能力-因工作所赚取的收入-非工作所赚取的收入净资产状况保障需求-个人保障-商业保障,人身保险核保与理赔,32,核保的资料来源,投保书代理人报告书体检报告就诊医院的病历特别补充告知问卷调查报告财务资信证明资料-财务报表、纳税表、审计报告等,人身保险核保与理赔,33,核保决定的种类,标准体承保-指以标准保险费率承保的被保险人群体附加条件承保-额外加费/固定加费法-减少次标准体加费-加龄法-保险金削减法-抵减保险金法-保险期限缩短法-除外责任延期/拒保,人身保险核保与理赔,34,额外加费-加费是最常见的次标准体承保条件，在额外风险骤增前的保险期间内增收一定数额的保费-额外加费理论上是该性别、年龄、该额外死亡率特殊群体的纯保费与制定费率时的预定死亡率的生命表群体的纯保费的差值，用于递增型额外危险者,人身保险核保与理赔,35,减少次标准体加费-已承保的次标准体因自身一些健康或身体危险因素改善或消失，在经过观察期后（6-24个月），可以减少加费或按标准费率-原次标准群体组的死亡率上升加龄法-按额外危险程度换算增加一定年数后的年龄收取保费，性别、年龄、险种、保险期间是计算基础-适用于递减型或固定型风险,人身保险核保与理赔,36,保险期限缩短法-指保险公司为避免递增型危险在最后几年的高危险期间承担过高的风险，而做出缩短投保要约的保险期限并附加征收一定加费除外责任-除外责任最常用在投保短期健康险时，针对被保险人在投保前已存的轻微局部风险且投保后可能支付保险金的身体器官部分或疾病予以除外-也可用于职业风险或危险运动嗜好所产生的危险,人身保险核保与理赔,37,延期-目前正在患病且预后难以确定（如乙肝发病期），或目前症状严重且无明确诊断（如肝内占位性病变），均需观察一段时间，待风险明确后方能做出准确的风险评估。一般会根据具体病情确定一个延期的期限拒保-因目前健康风险高且为不可逆转的递增型额外危险（多为一些严重的慢性疾病），已超出公司能够承受的风险范围,人身保险核保与理赔,38,核保决定的依据,投保规则（外勤核保手册）核保手册与数字评级系统评估风险的总准则-每一风险因素对死亡率的影响是通过已受其影响的人群统计研究来确定的-将每一风险因素根据其对死亡率的影响确定一个数值-主要是根据既往的承保经验数据及医学统计数据编纂而成的各种健康缺陷的额外死亡率评点，是对健康缺陷评点的依据,人身保险核保与理赔,第二节 人身保险理赔,人身保险理赔的概念人身保险理赔的意义人身保险理赔的原则和基本要求人身保险理赔机构人身保险理赔的程序和内容,一、人身保险理赔的概念：所谓人身险理赔是指被保险人在保险合同有效期间内发生保险事故时，受益人依照保险合同约定申请保险金给付，保险公司依照保险合同约定，受理、调查、审核并给付保险金的过程。是被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径，是保险人履行保险合同义务的具体体现，同时也体现了寿险公司经营的品质。,第二节 人寿保险理赔,二、人身保险理赔的意义（一）实现保障：人身保险理赔充分体现了人身保险的保障功能。（二）维护保险公司利益：人身保险理赔是维护保险客户权益、确保承保质量、促进人身保险业务发展的重要手段，世界各国的保险公司无不高度重视人身保险理赔。（三）以事实为基础，依据法律和保险合同为，通过一定的程序，公平公正维护保险双方的利益，所以保险公司妥善处理保险给付案件至关重要。,第二节 人身保险理赔,三、人身理赔的基本原则：,第二节 人身保险理赔,2.实事求是,3.主动、迅速、准确、合法。视频 争分夺秒,1.重约守信,四、人身保险的理赔程序 人身保险理赔的程序一般包括以下几个环节：被保险人提出索赔申请保险公司受理赔案保险公司进行理赔审核给予赔偿给付。如果有纠纷还要进行纠纷的仲裁。,1.被保险人进行索赔的前提,被保险人具备索赔的先决条件包括：发生了保单规定的保险事故，并使得被保险人的利益受到损害，而且这种损害也是保单条款中保险责任范围之内的。在规定时间之内已通知了保险人。能够向保险人提供发生保险事故的一切证据，并可以说明详细情节。索赔行为是符合法律规定、保险基本原则以及保险类型的。在保单规定的给付金额范围内索赔。,四、人身保险的理赔程序,2.正式提出索赔申请,被保险人或受益人在规定时期之内到指定的理赔机构或部门，填写人身保险保险金给付申请书，正式提出索赔申请。,需提交必要的文件或资料：,1.受益人申请“满期保险金”时要提交保险单及保险金申请书和受益人的身份证或其他身份证明材料。2.受益人申领“死亡保险金”时应提交死亡诊断书，保险单、保险金申请书及最后一次缴费收据，被保险人、受益人户籍证明，以及受益人的身份证明等。,3.受益人申请“人身意外伤害保险死亡给付”时应提交验尸证明书或警方证明文件及死亡诊断书，保险单、保险金申请书及最近一次缴费收据，被保险人、受益人的户籍证明，以及受益人的身份证明等。4.受益人申请“残疾给付”时应提交残疾诊断书，保险单、保险金申请书及最近一次缴费收据，被保险人及受益人户籍证明，以及受益人身份证明材料等。,四、人身保险的理赔程序,（5）受益人为投保单位时，盖原投保时所用团体及负责人印章；（6）受益人为法定继承人时，应由全部继承人共同申请，申请书上应盖全部继承人的印章，或填具同意书推派一人代表人申请，并附全部继承人的身份证明及户籍证明。,四、人身保险的理赔程序,3.保险人理赔审核,四、人身保险的理赔程序,核赔人员在审核保险事故的性质时，要把被保险人提交的材料和保险单进行对照，重点审查以下事项：,（1）是否由被保危险所引起？即考核被保危险是否是直接原因或近因。否则的话，保险公司可以不承担给付责任。,（2）是否承保的标的受损害？即考核是否被保险人本人（在有的保单中也包括其亲属）的生命或健康受了损害。除保单规定的保险标的外，其他损害不承担保险责任。,（3）是否为保单规定的保险责任？这要依照保险单条款逐一审查，在除外责任中列示的不视为保险事故处理，因此得不到保险金给付；但确属保险责任范围的，则需按规定给付保险金。,（4）是否为受益人合法索赔？首先要证明索赔者身份，与保单中规定的受益人是否相符；然后需要考核受益人申请保险金是否属于合法行为，是否有蓄意伤害被保险人行为，是否已依法被剥夺或放弃了受益权等。（5）保险事故是否发生于保险期间之内？人身保险当中像健康保险、意外伤害保险等都有等待期限、责任期限等特殊规定，这就更加要求严格审核在可保期限内是否发生保险事故以及确定损害程度。http:/,五、人身保险的理赔程序,（6）是否有暂停保险、保险失效或保单贷款等情况？前两项仍然是判断是否应当承担给付保险金的责任，而后一项则是确定应给付的金额。,五、人身保险的理赔程序,（7）如果核赔人对索赔材料产生怀疑或需要补充重要证据时，要做出进一步的调查。,4.理赔给付,5.赔付纠纷的仲裁,五、人身保险的理赔程序,理赔给付（或拒付）是理赔工作的收尾阶段，这个阶段保险公司的主要任务是确认给付对象和给付比例并把保险金安全迅速地偿付给保险金受益人，或由理赔人员向客户送达拒赔的决定，并耐心地向客户解释拒赔的理由。,51,THE END,人身保险核保与理赔,
