太阳病辨证论治.ppt

概论,第一节太阳病辨证纲要,第二节太阳病本证,第三节太阳病变证,第四节太阳病疑似证,第五节太阳病欲解时,第二章太阳病辨证论治,概 论,一、太阳病的概念,太阳病是外邪侵袭人体，正邪交争于肌表，以脉浮、头项强痛、恶寒为主要临床表现的病证。,要点,病因:外邪侵袭,病程:初期阶段,病位:一身之表,病性:表证、实证,太阳的生理,足太阳膀胱经，起于目内眦，上额，交巅，络脑，下项，挟脊抵腰至足，络肾属膀胱，它是人体最长，穴位最多的经脉。,足太阳膀胱腑，位于下焦与肾相连，主司气化,太阳阳气的功能：,温煦、防御、司开阖,二、太阳病的分类,分类,中风,伤寒,温病,感受风寒之邪,感受温热邪气,体质强弱不同，感受的邪气性质、轻重不同:,太阳病兼证：,太阳表邪不解又兼有其他证候.,太阳病变证:,因失治误治，或疾病的自然发展，太阳表证已罢，又出现了新的病证。,太阳病疑似证：,某些疾病本属杂病，但在其发展过程中，有时可能会出现一些类似太阳病的表现，而实质并不是太阳病。,三、太阳病的治法,内经“在皮者，汗而发之”。,汗法,中风,伤寒,辛温解表,解肌祛风，调和营卫,桂枝汤,辛温发汗，宣肺平喘,麻黄汤,温病:,辛凉解表,太阳病兼证：,依据主治方剂随兼证而加减,太阳病变证：,辨证论治,四、太阳病的转归,与感邪轻重、体质强弱、治疗当否密切相关。,太阳病的转归,痊愈,传经,变证,第一节太阳病辨证纲要,一、太阳病提纲,【原文】太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）,脉证,脉浮：外邪侵袭，卫气浮盛于表，向外抗邪,头项强痛：太阳受邪，经气运行受阻,恶寒：外邪束表，卫气被遏，失于温煦肌表,病机：,太阳受邪，卫外失职，正邪交争于表，太阳经气不利,问题一：,太阳病一般恶寒与发热并见，为何提纲证中无发热？,答案：,恶寒是起病即见，而发热往往出现较迟，因卫阳被郁，未能及时达表抗邪，可见暂时不发热，只有卫阳郁闭到一定程度，起而抗邪，才见发热，因此未将发热列为太阳病提纲中。,问题二：,恶寒是太阳病出现最早和贯穿始终的症状，对太阳病具有特异性诊断意义。,“有一分恶寒，便有一分表证”,刘渡舟医案刘某某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要外行，途中不慎感受风寒邪气，当晚即发高烧，体温达39.8，恶寒甚重，虽覆两床棉被仍洒淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切脉浮紧有力。岳美中医案：张某某，女，15岁。发热半年余，体温高达40，多方治疗无效，且但渴不多饮，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，时有汗出。,二、太阳病分类中风提纲,【原文】太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）,脉证,发热：外邪侵袭，卫阳浮盛于外，与邪相争,汗出：风寒袭表，卫外不固，营阴外泄,恶风（寒）:卫失温煦，汗出腠理疏松，不耐风袭,脉缓：,营阴外泄，脉道松驰,（脉浮缓）,病机：风寒袭表，卫外不固，营阴外泄,二、太阳病分类伤寒提纲,【原文】太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）,脉证,或已发热：风寒袭表，卫气能及时伸展与邪相争,或未发热：感邪较重，卫阳郁闭较甚，未能及时 达表抗邪。,必恶寒：卫阳郁遏，失于温煦,体痛：卫阳郁遏，营阴郁滞，太阳经气运行受阻,呕逆：表气郁闭，里气不和，胃失和降,脉阴阳俱紧：,脉浮紧：,浮主表，紧为寒,病机：,风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞,伤寒与中风的鉴别：,伤寒：,卫阳郁闭，营阴郁滞,无汗脉浮紧,（表实证）,中风：,卫外不固，营阴外泄,汗出脉浮缓,（表虚证）,二、太阳病分类温病提纲,【原文】太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊癇，时瘈疭，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。（6）,温病的提纲：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。,脉证,发热：温为阳邪，侵袭人体,渴：温热之邪，耗伤阴津不恶寒（微恶寒）：风热伤卫，卫失外固,病机：,温邪犯表，化热伤津，营卫失和,治法：,辛凉解表,温病误治后的变证：风温,脉证,身灼热：温病误用辛温发汗，助热伤津,脉阴阳俱浮：,脉洪大，邪热充斥内外，鼓动气血运行,自汗出：阳热过盛，逼迫营阴外泄,身重：热伤元气,多眠睡：热盛神明被扰,鼻息必鼾：,邪热壅肺呼吸不利,语言难出：多由神昏及津伤口燥所致,病机：邪热充斥内外,治疗：清热养阴法,邪热炽盛的病证：,误用下法,重伤津液而小便不利,阴精不能上荣于目，加之热扰神明而两目直视,阴亏风动，二便失约而失溲,误用火法,邪热熏灼肝胆，胆液不循常道外溢肌肤而发黄,热动肝风，发如惊痫，时有四肢抽搐,火灼肝胆更重，使黄色晦暗，如烟火熏灼之黄,2、3、6条原文分别作为中风、伤寒、温病的提纲：,中风、伤寒为风寒所伤，最易耗伤阳气恶寒,温病为温热之邪所致，最易伤阴耗液发热而渴 轻微恶寒,三、辨病发于阳与病发于阴,【原文】病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈，以阳数七、阴数六故也。（7）,阴阳的区分，关键在于发热之有无：,有发热的属阳,无发热的属阴,发热与否取决于外感疾病过程中正邪斗争的状况,伤寒六经辩证，即根据上述原则划分三阴三阳：,太阳病有发热恶寒,少阳病有往来寒热,阳阳病但热不寒,三阳经病均有发热，说明正气尚旺盛，抗邪有力，属正盛邪实的阳证，即“发于阳”也。,三阴经病通常无热恶寒，甚至肢厥蜷卧,阳虚阴盛，正气虚衰的表现，即“发于阴”也。,祛邪,扶正,四、辨太阳病传变与否,【原文】伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。（4）【原文】伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。（5）,疾病的传变与否，要以脉证为辨，不应拘泥于日数。,四、辨太阳病传变与否,【原文】太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。（8）【原文】风家，表解而不了了者，十二日愈。（10）,第二节太阳病本证,【原文】太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）,、中风表虚证,（一）桂枝汤证,阳浮而阴弱:,有两方面含义：,脉象,轻按则浮，故称阳浮,重按则弱，故称营弱,脉浮弱（缓）,病机,卫气浮盛，则阳浮,营阴不足，则阴弱,营卫不和,脉证,啬啬恶寒,淅淅恶风,卫失温煦,汗出肌腠疏松,不耐风袭,翕翕发热：,卫阳浮盛于外，与邪相争,汗出：,卫外不固，营阴外泄,鼻鸣干呕：,表邪不解，里气不和,肺气不利,鼻鸣,胃气上逆,干呕,病机：,外邪袭表，卫阳不固，营阴外泄,【治法】解肌祛风，调和营卫,【方药】桂枝汤,桂枝三两（去皮）芍药三两 甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）,桂枝 辛温，温经通阳，疏风散寒,芍药 酸苦微寒，敛阴和营,调和营卫,生姜 益脾和胃，辛散止呕，助桂枝调卫,大枣 味甘，补中和胃，助芍药益阴和营,调和营卫,甘草 补中益气，调和诸药,桂、姜配枣、草,辛甘相合，阳气乃生,芍药配枣、草,酸甘相合，阴气乃生,外调营卫，内和脾胃，滋阴和阳，调和气血。,群方之祖,上五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。,煎服调护方法,药后啜粥 温覆微汗 获效停药 未效守方 药后忌口,煎服调护方法,【原文】太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）,脉证,发热：感受外邪，卫阳浮盛于外，与邪相争,汗出：卫外不固，营阴外泄,恶风：卫失温煦，汗出腠理疏松，不耐风袭,头痛：外感风寒，太阳经气运行不利,风寒外袭，卫外不固，营阴外泄,病机：,【原文】太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）,卫强：,卫气浮盛于体表，与外邪相抗争,发热,营弱：,“阳浮者，热自发”,卫外失职，营阴不能内守,汗出,“阴弱者，汗自出”,荣弱卫强,病机,阳浮而阴弱,营卫不和,发热汗出：,太阳中风证,桂枝汤,【原文】太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）,反烦不解：,病重药轻，服汤后正气得药力之助，欲驱邪外出，正邪相争较剧，致烦闷不解,治疗：,针药并举,先刺风池、风府,疏通经脉以泄邪气,桂枝汤,解肌祛风，调和营卫,【原文】太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）【原文】太阳病外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。（44）【原文】太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（15）【原文】伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）,【原文】病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）,【原文】病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）,桂枝汤治疗杂病,刘渡舟医案：李某某，女，53岁。患阵发性发热汗出一年余，每天发作二到三次。前医按阴虚发热冶疗，服药二十余剂罔效。问其饮食，二便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。辨为营卫不和，卫不护营之证。当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法，为疏桂枝汤：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣12枚，2剂。服药后，啜热稀粥，覆取微汗而病瘳。刘渡舟临证验案精选1996：3,一营卫不和,岳美中医案：张某某，女，l5岁，发热半年余，体温高达40，多方治疗无效，且但渴不多欲，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，时有汗出。诊为中风证未罢，营卫失和，用桂枝汤3剂，如法服用而痊愈。桂枝汤类方证应用研究1989：64,二高热,刘少轩医案：林某某。青年渔民，文关岛人。体素健壮，某年夏天午饭后，汗渍未干，潜入诲中捕鱼，回家时汗出甚多，自此不论冬夏昼夜，经常自汗出。曾就诊数处，以卫阳不固论治，用玉屏风散及龙，牡、麻黄根等，后来亦用桂枝汤加黄芪，均梢愈而复发。嗣到某医院诊治，疑有肺结核，经x光透视，心肺正常。经过年余，体益疲乏，皮肤被汗浸成灰白色，汗孔增大，出汗时肉眼可见。汗出虽多但口不渴，尿量减少，流汗时间午、晚多而上午止，清晨未起床前，略止片刻。自觉肢末麻痹，头晕，脉浮缓重按无力。治宜微发其汗而调营卫，处方：桂枝梢9克，杭白芍9克，炙甘草3克，大枣7枚，生姜9克，水一碗煎六分。清晨睡醒时服下，嘱少顷再吃热粥一碗，以助药力，静卧数小时。避风。服药后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。仍照原方加黄苠15克，服法如前，但不啜粥，连进2剂，竟获全功。其后体渐鲤壮，七年未发。(福建中医药1961；（5）：35）,三、自汗,第二节太阳病本证,、中风表虚证,（二）桂枝汤禁例,【原文】桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）,桂枝汤：解肌祛风，调和营卫,治疗太阳中风证,脉浮紧，发热汗不出,太阳伤寒证,桂枝汤,方中无麻黄而发汗之力弱,有芍药酸敛而能使邪气闭郁,桂枝汤,【原文】若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）,桂枝汤：辛甘温之剂,辛温助热,甘味助湿,酒客：,湿热内蕴,湿热壅遏胃气上逆,呕,湿热内蕴,桂枝汤,【原文】凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）,桂枝汤：辛甘温之剂,辛温助热，热盛胃逆则吐,热伤血络则吐脓血,内热盛者,桂枝汤,第二节太阳病本证,（三）桂枝汤证兼证,1.桂枝加葛根汤证,【原文】太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）,脉证,太阳病，汗出恶风：,风寒外束，营卫不和,项背强几几：,风寒外束，太阳经气运行不利，经脉失于濡养,太阳中风兼太阳经气不舒,【治法】解肌祛风，调和营卫，升津舒筋,【方药】桂枝加葛根汤,桂枝 芍药 生姜 大枣 甘草,解肌祛风，调和营卫,葛根,解表、升津液、舒筋脉,上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。,一项背拘急,刘渡舟医案：刘某某，男，41岁。患病已三月，项背强紧，顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。间其大便稀溏，每日二三次，伴有脱肛与后重等症。切其脉浮，视其舌苔白润。辨为桂枝加葛根汤证，其大便溏薄，肛肠下坠后重，则为阳明受邪升清不利之象，为“太阳阳明合病”。处方：桂枝15克，白芍15克，葛根l6克，生姜12克，炙甘草10克，大枣12枚。服药后，不须啜粥，连服7剂，诸症霍然。(刘渡舟临证验案精选1996；140),二、落枕,程昭寰医案：马某某，男，18岁。患落枕，每年35次，发作时头不能侧顾，项强及有背拘急疼痛，每次发作针刺按摩35次，即能获效。但偶感风寒，旋又发作，偶有汗出，怕风，要求服中药断其根，乃用汤药。就诊时见：舌质淡，苔薄白，脉浮迟，余曰：疏一方发作时服3剂，再发再服。疏方：桂枝9克，白芍9克，炙甘草9克，生姜6片，大枣5枚，葛根15克，当归12克。如此服用2次，遂不再发。（伤寒心悟1989：81）,2.桂枝加厚朴杏子汤证,【原文】太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43）【原文】喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。（18）,脉证,发热、汗出、恶风、头痛：,太阳中风证,喘：,风寒迫肺，肺气上逆,病机：,风寒袭表，营卫不和，肺气上逆,【治法】解肌祛风，调和营卫，降气平喘,【方药】桂枝加厚朴杏子汤,桂枝 芍药 甘草 生姜 大枣,解肌祛风，调和营卫,杏仁,苦温，止咳定喘,厚朴,苦辛温，消痰下气平喘,通腑气以降肺气,咳喘（感冒并发肺炎）,刘渡舟医案：刘某某，男，33岁，1994年1月25日初诊。感冒并发肺炎，口服先锋4号，肌注青霉素，身热虽退，但干咳少痰，气促作喘，胸闷。伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节酸痛，阴囊湿冷，舌苔薄白，脉来浮弦。证属太阳中风，寒邪迫肺，气逆作喘。法当解肌祛风，温肺理气止喘。桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大枣12克，杏仁10克，厚朴15克。服药7剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12克。又服7剂，咳喘得平，渚症悉除。医院复查，肺炎完全消除。,3.桂枝加附子汤证,【原文】太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）,脉证,汗漏不止：,过汗伤阳，阳虚失于固摄,恶风：,表邪不解阳虚失于温煦，腠理不固，不耐风袭,小便难：,阳虚不能化气行水，汗多阴亏化源不足,四肢微急难以屈伸：,阳虚失于温煦，阴虚失于濡润,病机：表证不解，阳气不足，阴亦虚弱,治法：扶阳解表,方药：桂枝加附子汤,桂枝三两（去皮）芍药三两 甘草三两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）,桂枝 芍药 生姜 大枣 甘草,解肌祛风，调和营卫,附子,温经扶阳固表止汗,一阳虚漏汗,余无言医案；顾某，卫气素虚，皮毛不固，动则汗出，忽感风邪始则啬啬恶寒，淅淅恶风，继则翕翕发热，头项强痛，腰臀痠楚，间以恶心，自汗淋漓。迁延两日，病势有增，四肢拘急，屈伸不利，手足发凉，十指尤冷。延余就诊，见其面带垢晦，怯手，缩足，自汗颇多，气息微喘。此太阳表证，卫虚未厥，必需一鼓而克之，否则顾此失彼，难保无肢厥抓沉之虞。乃处以桂枝加附子汤：桂枝9克，赤芍12克，炙甘草7克，熟附片15克，生姜4克，大枣10枚。1剂而愈。(江苏中医1959；（5）：16),6.桂枝新加汤证,【原文】发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）,脉证,身疼痛：,气血不足，筋脉失养；表邪未尽,脉沉迟：,气血不足，营阴耗伤,发热汗出恶风：,病机：营卫不和，气营不足，经脉失养,太阳中风证,治法：调和营卫，益气和营,方药：桂枝新加汤,桂枝三两（去皮）芍药四两 甘草二两（炙）人参三两 大枣十二枚（擘）生姜四两,桂枝 芍药 生姜 大枣 甘草,人参,益气生津,解肌祛风调和营卫,（四两）益阴和营养血,借其辛散之力走于外，令全方益气养血作用达于体表，补而不滞,第二节太阳病本证,二、伤寒表实证,（一）麻黄汤证,【原文】太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）,脉证,发热：,风寒袭表，卫阳外浮与邪气相抗争,恶风（寒）：,风寒袭表，卫阳被遏，失于温煦,无汗：,风寒袭表，卫阳郁遏，营阴郁滞,头痛身疼腰痛骨节疼痛：,风寒束表，太阳经气不利,喘：,肺合皮毛，风寒袭表，肺气不利,伤寒八证,病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气失宣,治法：发汗解表，宣肺平喘,方药：麻黄汤,麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）,麻黄：,辛温发汗，宣肺平喘,桂枝：,辛甘温解肌祛风，助麻黄发汗,杏仁：,味苦性温，降气平喘,甘草：,甘微温，调和诸药，缓麻桂之性,上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。,煎服方法,太阳伤寒与太阳中风鉴别：,发热、恶风寒、头痛、脉浮,（风寒袭表，营卫失调）,中风证：,（卫阳不固，营阴失守）,汗出、脉浮缓,伤寒证：,无汗、脉浮紧,（卫阳被遏，营阴郁滞）,表虚证,表实证,【原文】太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴湖汤。脉但浮者，与麻黄汤。（37）,太阳病日久的三种转归,脉浮细而嗜卧者，外已解也：,外邪已解，正气尚未全复,胸满胁痛者：,邪由太阳传入少阳,脉但浮者：,邪未内传，亦未外解,【原文】太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46）,脉浮紧，无汗，发热，身疼痛,太阳伤寒证,麻黄汤(发汗解表,宣肺平喘),其人发烦目瞑:,药后二种反应,正气得药力相助，与邪相争剧烈,剧者必衄，衄乃解:,阳郁过甚，化热损伤阳络,表邪随衄而解,【原文】太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（47）【原文】伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（55）,【原文】脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51）【原文】脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）,伤寒表实,刘渡舟医案；刘某某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温达398，恶寒甚重，虽覆两床棉破，仍洒晰恶寒，发抖，周身关节无一不疼，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。冶宜辛温发汗，解表散寒。用麻黄汤：麻黄9克，桂枝6克，杏仁12克，炙甘草3克，1剂。服药后，温覆衣被，须臾，通身汗出而解。(刘渡舟临证验案精选1996：1）,第二节太阳病本证,二、伤寒表实证,（二）汗法禁例,【原文】咽喉干燥者，不可发汗。（83）【原文】淋家不可发汗，汗出必便血。（84）【原文】疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（85）【原文】衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。（86）【原文】亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。（87）【原文】汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸（88）【原文】病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。（89）,发汗,淋家,湿热下注久则伤阴,疮家,气血两伤,衄家,亡血家,汗家,病人有寒,中焦虚寒,气血虚弱,阴血不足,阴血阳气损伤,咽喉干燥,阴液不足,汗法禁例,表证误下,心悸：阳虚心神不能自主,身重：阳气损伤，不能充周身,自汗出乃解,补其虚，正气来复，气血充沛，津液自和,脉微：主阳虚,【原文】脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。（49）,身疼痛,脉浮紧,迟中迟，不可发汗,麻黄汤发汗,荣血不足,【原文】脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以荣气不足，血少故也。（50）,第二節太陽病本證,（三）麻黄汤证兼证,【原文】太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之。（31）葛根汤方葛根四兩 麻黃三兩（去節）桂枝二兩（去皮）芍藥二兩 甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）,脉证,太阳病，无汗恶风：,风寒外束，卫遏营郁,项背强几几：,风寒外束，太阳经气运行不利，经脉失于濡养,太阳伤寒证兼太阳经气不利,病机：,风寒外束，卫遏营郁，太阳经气不利,治法：,辛温解表，升津舒经,方药：葛根汤,桂枝 芍药 生姜 大枣 甘草：,解肌祛风，调和营卫,麻黄：,发汗解表,葛根：,解表、升津液、舒筋脉,主药,麻桂配伍：,可治无汗之表实,芍药甘草：,补阴津之不足,姜枣草：,补脾胃，资汗源,上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌。諸湯皆仿此。,煎服方法,太阳中风证项背强几几桂枝汤葛根太阳伤寒证项背强几几麻黄汤葛根,葛根汤是桂枝汤加葛根与麻黄,？,思考一：,原因有三：,3、桂枝汤中芍药、大枣、生姜酸甘化阴，以利项背强几几的解除。,2、麻黄汤为发汗峻剂，项背强几几的形成是筋脉失养所致，若再用麻黄汤发汗，恐过汗伤阴，可使项背强几几加重。,1、本证无喘，故不用杏仁,思考二：张仲景使用葛根汤治疗本证，为我们临床中治疗疾病时制定什么样的指导原则,？,指导原则,1.有效2.副作用小,葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较:,相同点：项背强几几不同点:桂枝加葛根汤证-表虚-有汗（无麻黄）葛根汤证-表实-无汗（有麻黄）,医案分析,刘渡舟医案：李某，男，38岁。患顽固性偏头痛二年，久治不愈。主诉：右侧头痛，常连及前额及眉棱骨。伴无汗恶寒，鼻流清涕，心烦，面赤，头目眩晕，唾眠不佳。诊察之时，见病人颈项转动不利，问之，乃答曰：颈项及后背经常有拘急感，头痛甚时拘紧更重。舌淡苔白，脉浮略数。遂辩为寒邪客于太阳经脉，经气不利之候。治当发汗祛邪，通太阳之气，为疏葛根汤：麻黄4克，葛根18克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草6克，生姜12克，大枣12枚。麻黄、葛根两药先煎，去上沫，服药后覆取微汗，避风寒。3剂药后，脊背有热感，继而身有小汗出，头痛、项急随之而减。原方再服，至15剂，头痛、项急诸症皆愈。,【原文】太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）【原文】太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）,病机：风寒袭表，太阳经输不利，内迫阳明,原文分析：,风寒袭表,内迫阳明胃肠,大肠传导失职,下利,胃气上逆,呕吐,太阳,阳明,使入里之邪从表而解,逆流挽舟之法,【原文】太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）大青龍湯方麻黃六兩（去節）桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）杏仁四十枚（去皮尖）生薑三兩（切）大棗十枚（擘）石膏如雞子大（碎）,原文分析:,本条分两部分理解:,一、大青龙汤证治：,脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出：,太阳伤寒证,烦躁：,寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心:,内有郁热,不汗出而烦躁:,“而”表因果关系,外有风寒，内有郁热（表寒里热证）,病机:,治法：,外散风寒，内清郁热,以发汗为主,方药：,大青龙汤,大青龙汤,伤寒论中发汗力量最强的方剂,麻黄六两,寒邪闭郁严重，不重用麻黄不足以开表发汗,石膏鸡子大,清里热,重用麻黄，启闭发汗,轻用石膏，兼清里热,姜、枣、草：,补脾胃、资汗源,寒热互制,龙升雨降，邪热顿除,原文分析:,本条分两部分理解:,二、大青龙汤禁例：,“脉微弱，汗出恶风者，不可服之”,脉微弱：,微，阳气虚鼓动无力,弱，真阳虚衰,汗出：,阳不摄阴,恶风：,表阳不足，失于温煦,表虚、里虚或表里俱虚者禁服,误服则亡阳伤阴，肌肤、筋脉失于温养,厥逆、筋惕肉瞤,煎服方法,1.取微汗出为佳2.若一服汗出者，停后服3.若汗出多者，可用温粉扑身以止汗4.若复服过汗，乃至亡阳伤阴，出现变证者，应及时救治,上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升；去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停後服；若複服，汗多亡陽，遂（一作逆）虛，惡風、煩躁、不得眠也。,医案分析,时方盛夏，抗旱打井，一壮年社员，遍身汗出如洗，缒绳下井工作，井下阴寒如冰，顿然汗消，因患周身疼痛，恶寒发热，烦躁难耐。服药无效，某医切其脉，浮紧而数，望其人面赤气粗，此大青龙汤证也，然时方盛暑，又不敢贸然进药，乃与西医商量。西医曰：请用药，如汗出虚脱，我们帮助急救。乃开大青龙汤原方，甫一服，汗出烧退霍然而愈。,【原文】傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。（39）,脉浮缓：,浮，主邪在表,缓，主湿（非中风的缓）,湿郁肌表,身不疼但重：,湿郁肌表,乍有轻时：,湿欲向里,不汗出而烦躁：,湿郁肌表，阳郁化热，郁热扰心,无少阴证：,排除了少阴病的躁烦、身重。,【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）,原文分析,伤寒表不解：,外有寒邪闭表,心下有水气：,素有水饮内停,表寒里饮证,主症,干呕：,水邪犯胃，胃气上逆,发热：,外有表邪,咳喘：,外寒引动内饮，水寒射肺，肺失宣降,咳吐大量白色泡沫样痰，落盂成水,或见证,或渴：,水饮内停，津液不化，津不上承,或利：,水寒邪气浸渍胃肠,或噎：,水寒邪气壅遏咽喉,或小便不利、少腹满：,水蓄下焦，气化不行,病机：,外有表寒，内有水饮,治疗：,辛温解表，温化水饮,方药：,小青龙汤方,干姜、细辛、五味子联合应用：,用于肺家有寒饮的咳喘,干姜,细辛,散,五味子,收,调节肺的宣发和肃降,温化胸中寒饮以治本,温,注意：,麻黄、细辛、干姜、桂枝、半夏为辛温燥烈之品，虽有芍药、五味子敛肺护营，亦不可常服，以免伤阴动血。,5个常用的发汗方：,麻黄汤：,发表中有宣肺平喘,桂枝汤：,发表中有养阴敛营,葛根汤：,发表中有升津舒经,大青龙汤：,发表中有清热除烦,小青龙汤：,发表中有温化水饮,【原文】伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41）,