鼠疫突发事件应急处置.ppt

鼠疫防治应急疫情的处理,突发人间鼠疫疫情应急处置,鄂尔多斯市疾控中心祁爱民,为了快速、有效的应对突发公共卫生事件的能力，建设一支高素质的专业技术和卫生应急管理队伍至关重要。在突发公共卫生事件的监测预警、应急准备、现场处置以及善后处理评估等方面，这支队伍都将发挥举足轻重的作用。,鼠疫是中华人民共和国传染病防治法规定的甲类传染病，具有发病急、传播快、病死率高、传染性强等特点。一旦发生鼠疫和流行，将会对人民群众的生命健康和经济社会发展造成严重影响。为了加强鼠疫防治应急工作，必须要建立健全鼠疫应急体系，完善应急装备，熟练应急处置技术，最大限度地减轻鼠疫造成的危害。,首发病例往往在社区诊所、医院，做好首诊责任制，应普及和提高医务人员对鼠疫等重点传染病防治知识和技能培训，提高诊断和鉴别诊断水平，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗“五早”，控制疫情的扩散和蔓延。,一、内蒙古鼠疫及鄂尔多斯鼠疫概况二、人间鼠疫疫区应急处置三、鼠疫防治的相关法律法规及政策四、加强发热门诊工作管理五、案例,第一部分内蒙古鼠疫及鄂尔多斯鼠疫概况,我国有12个类型的鼠疫自然疫源地，其中内蒙古就占有4个类型，即蒙古旱獭自然疫源地、达乌尔黄鼠自然疫源地、布氏田鼠鼠疫自然疫源地、长爪沙鼠鼠疫自然疫源地。从自治区行政区划分上，全区有11个盟市54个旗县市存在鼠疫自然疫源地。我们鄂尔多斯属于长爪沙鼠鼠疫疫源地。,近些年来我区鼠疫自然疫源地有三分之二地区处于活跃状态，动物间鼠疫疫情在一些地区连年流行，疫情波及到长爪沙鼠、布氏田鼠、达乌尔黄鼠、蒙古旱獭疫源地。最为活跃的为长爪沙鼠疫源地，基本覆盖自治区中西部的鄂尔多斯高原和乌兰察布高原地区，每年都涉及56个盟市10几个旗县市有疫情流行，随时都有传染给人的危险，对人群健康和社会活动构成严重威胁。,19862004年人间鼠疫案例,1986年，乌拉特前旗，某男，40岁，住所处于疫区包围之中，有被疫蚤叮咬的机会，腺鼠疫。1986年，乌拉特前旗，某男，36岁，在疫区内劳动中躺下休息，有被疫蚤叮咬的机会，自怀疑为鼠疫找医生，腺鼠疫。198 7年，鄂托克前旗，某男，64岁，剥食死野兔，腺鼠疫继发败血型鼠疫，由于发现早，诊断治疗及时，很快得到治愈。1987年，鄂托克前旗，某男，6岁，腺鼠疫，患者发病前 在活动区域内当时正有动物鼠疫流行，由于自行用杀鼠磷毒饵灭鼠时未灭蚤也未堵洞，疫蚤游离，具备叮咬人的条件，同时家中养的猫，白天到野外捕鼠，夜间回来，也可携带疫蚤，因此可断定是被疫蚤叮咬而感染致病。1991年，四子王旗，某男，7岁，放小羊羔，当地医生误诊为急性淋巴腺炎，旗医院按急性腮腺炎、淋巴腺炎混合感染治疗，后按疑似鼠疫治疗为时已晚，死亡，腺鼠疫并发蜂窝组织炎继发鼠疫败血症，可能为疫蚤叮咬。2004年，苏尼特右旗，某男，65岁，剥食死野兔，手掌有3处皲裂口，感染造成腺鼠疫继发肺鼠疫。,鄂尔多斯鼠疫流行情况,鄂尔多斯沙鼠疫源地是内蒙古长爪沙鼠疫源的南片，是我国十一块疫源地之一，亦是我国鼠疫重点防治地区之一。历史上我市七旗一区多次发生过人间鼠疫的流行。有据可查的19021945年，43年中先后有12个年份发生了人间鼠疫的流行，发病3124人，死亡2944人，仅1928年就死亡1594人。,达旗历史鼠疫流行情况,1、19171918年河套鼠疫大流行期间，达旗60个村屯发生鼠疫流行，疫情于1918年2月终息。发病614人，死亡606人。2、1928年春大旱，居民因挖鼠洞、剥食死兔或死黄羊而遭致感染，46月人间鼠疫接连发生，10月下降，先后在15个村屯发生患者1087人，死亡959人。3、1929年56月元德恒、杨家圪堵仍有鼠疫流行，发病5人，死亡5人。4、1942年4月，红海补拉乡闫二圪卜村、四区中和西村、十二区双圣公等6个村屯发生肺鼠疫流行。发病66人死亡66人。之后在无鼠疫的发生。19171942年在217个村屯，5个年份发生人间鼠疫1772人，死亡1636人。,东胜历史鼠疫流行情况,1、1917年12月下旬至1917年1月中旬有6个村屯发生肺鼠疫流行，发病48人，死亡48人.2、1942年先后在倪家梁、天顺壕等6个村屯发生肺鼠疫78人，死亡76人。以后在无鼠疫发生。3个年份发生两次鼠疫流行染疫村屯12个，发生病例126人，死亡124人。,伊旗历史鼠疫流行情况,1、1907年王尔兔沟、李家圪堵发生鼠疫2例，死亡2例。2、1917年（达旗疫情波及）三掌沟发病5人死亡5人。3、1918年阿巴盖庙发生6例，死亡6例。4、1926年扎莎克本代村发生肺疫，波及本旗纳林什里，发病12人，死亡12人。5、1928年发生腺疫疫情，后续发肺疫。在白氓畔、忽洋图沟门、乃玛岱等地14个村屯发生流行，发病100人，死亡100人。6、1929年康巴什村发生腺鼠疫1人，死亡1人。7、1945年8月20日十八台沟掌发生腺疫1人，死亡1人。之后在无鼠疫发生。19071945年在23个村屯7个年份发生鼠疫127人死亡127人。,乌审旗历史鼠疫流行情况,1、1910年7月乌审召发生腺鼠疫4人，死亡3人。2、1928年1月四区独格、陶哈图发生腺鼠疫3人，皆死亡。3、1930年陕西鼠疫大流行期间河南区34月发现大量死鼠，5月中旬中格房上滩村一牧童发生腺疫，继之点边库村格水海子、冯家畔发生腺疫流行，至9月底共发生40人死亡38人。4、1931年河南区李家湾发生腺疫21人死亡21人。之后在无鼠疫的发生。19101931年8个村屯4个年份发生鼠疫68人死亡65人。,准旗历史鼠疫流行情况,1902年麻黄塔一居民，在安水县种地感染鼠疫后回到本村死亡，然后传到厂格图平、石湾子两村，发生18人皆死亡。1917年内蒙西部鼠疫大流行期间，疫情先后由达旗和包头传入，很快在20个居民点流行起来。从1917年12月至翌年2月共发生207人，死亡207人。1928年严重干旱，810月发现大量自死黄鼠、沙鼠、野兔、黄羊等，期间各地鼠疫广泛流行，于12月终息，71个村屯发病505人死亡468人。19411942年达旗、东胜鼠疫流行期间，本旗肺疫亦流行，初发马栅、庙沟，后很快蔓延。于1942年4月终息，发生疫区7处，发病72人死亡72人。1929年石旺沟发生肺疫8人，皆死亡。19021942年，102个村子发生鼠疫患者810人，死亡773人。,杭旗历史鼠疫流行情况,1928年79月二十顷地、隆茂营、二圪旦湾、沙圪堵发生腺鼠疫72人，死亡70人。1942年河套地区肺鼠疫流行，传播到四区苏卜盖、沙计圪旦、三区乌兰木独、九区阿不脑苏、霍吉太沟等12个村屯。发病136人死亡136人。以上两次流行共涉及15个村屯，208人，死亡206人。,鄂旗历史鼠疫流行情况,1928年三眼井发生腺鼠疫4人，皆死亡。1929年三乡城川、四乡黑圪旦发生腺鼠疫9人，皆死亡。上述两次鼠疫流行涉及3个村屯，发生患者13人皆死亡。,建国后鼠疫流行情况,建国后，19691976年，19871990年，19962001年，2004年至今先后发生了四次动物鼠疫的流行，到目前为止，先后判定疫源旗3个，疫源地面积23000多km2，检出鼠疫菌1984株。判定并治愈人类“败血型”“腺型”鼠疫各1例（1987年）。,动物间鼠疫流行特点近年来我区动物鼠疫流行开始时间早，流行强度大。动物鼠疫流行范围广。疫情呈多点暴发流行，现疫流行区和部分静息多年的疫区再次发生鼠间鼠疫流行区。动物鼠疫流行靠近城镇、口岸、公路两侧、旅游景点、人口密集区，随时都有传入人间的可能性。,近几年动物间鼠疫流行情况,2008年全区有4个盟市9个旗县发生动物间鼠疫流行，共检出鼠疫菌16株，检出血凝阳性血清10份。2009年全区有6个盟市7个旗县发生动物间鼠疫流行，共检出鼠疫菌29株，检出血凝阳性血清22份。2010年全区有6个盟市16个旗市发生动物间鼠疫流行，共检出鼠疫菌98株，检出血凝阳性血清45份。2011全区在5个盟市5个旗县市发生动物间鼠疫流行，共检出鼠疫菌36株，间接血凝阳性血清6份，,第二部分 人间鼠疫疫区应急处置一、应急准备二、报告三、疫区消毒处理四、开展流行病学调查与核实五、应急分级响应六、成立疫区处理临时指挥部七、划定封锁隔离圈八、临床与治疗九、疫区消毒、灭鼠灭蚤十、切断传播途径十一、加强人群宣传教育和预防十二、尸体处理十三、解除封锁隔离十四、疫区处理工作总结,一、应急准备 省市、旗县级以上疾病预防控制机构接到01号疫情报 告需做如下工作：1、疾病预防控制单位做到：人员、车辆、装备、方案四落实。2、当地卫生行政部门指定医疗单位组成鼠疫应急治疗组(临床医生、护士)。3、启动鼠疫应急预案。,二、疫情报告（一）各级卫生医疗、疾病预防控制机构的人员，在接到人间鼠疫或疑似鼠疫的报告后，要及时向本单位领导报告，并按中华人民共和国传染病防治法规定的疫情报告程序向同级卫生行政主管部门和上一级业务主管部门报告。（二）各职能部门按各自职责准备处理疫区所需物品1、流行病：准备所有赴疫区人员的个人机动 装备、流调机动装备。2、检验：准备疫区检验用品（机动装备）等。3、消杀：准备疫区消杀药品（鼠蚤并灭药及居室人员消毒药品）。4、医疗救治：准备救治患者的药品、医疗器械等用品。5、后勤科：准备车辆、加油。,（三）出发准备工作：全体赴疫区人员在1小时内完成领取个人装备，做好预防性投药等工作。所有人员必须在2小时内出发。,三、疫区消毒处理到达疫区后首先开展的工作做好个人防护 1、严格遵守着、卸装顺序：进入现场前工作人员应统一着工作服，到达现场后，立即穿防护服，才能开展工作，穿防护服顺序如下：着装：1）穿内隔离衣；2）穿防蚤袜；3）穿胶靴；4）戴白帽；5）戴防护帽；6）穿外隔离衣；7）戴口罩（20层以上或滤材口罩）；8）戴防护眼镜；9）戴乳胶手套（必要时加线手套；流行病医师对野外调查时戴防蚤手套；消杀医师为橡胶手套）,2、消毒、灭蚤 进入疫区后消毒医师立即配制5%来苏儿或石碳酸水溶液和0.05%菊酯类灭蚤液，对患者住舍（病房）进行全面彻底喷雾消毒和灭蚤，待消毒工作完毕后才能开展下步工作。,(一)现场消毒（二）灭蚤四、开展鼠疫现场流行病学调查与核实 流行病医师、临床医师共同进入现场立即对病人开展流行病学调查及临床诊断。,（一）调查内容1、核实诊断：2、确定疫区范围3、追溯传染源，查明传播途径4、查明鼠疫发生和蔓延的条件是否继续存在5、其他因素的调查,（二）调查方法 1、询问 2、现场调查（三）流调注意事项1、对病例进行个案调查时，尽可能由病人自己回答调查者所提的问题。2、个案调查采用统一 随调查表格(鼠疫病例个案调查表)。表格填写要完整，不得缺项。3、病例调查时，要认真详细地了解和记录患者发病、前后有关情况。4、疑似病例确诊、病人痊愈出院或死亡时，情况报告所在地疾病预防控制机构，同时要登记 姓名、病历编号、国标码、住院号资料，纳入当地位疫情报告系统。必要时疾病预防控制机构要进行随访调查。5、对病人及其直接接触者调查时，调查员要按照医务人员接触诊疗鼠疫病人个人防护的有关要求，做好个人防护。6、对接触者的调查也采用统一调查表格(接触者调查表)。,调查程序（1）流行病医师：追索传染源、查明传播途径：流行病学线索调查 临床症状检查 查明鼠疫流行病特点：其它因素：核实诊断：对鼠疫患者或疑似病人的诊断应按国家卫生行业（WS 279-2008）标准鼠疫诊断标准，依据接触史、临床症状、实验室诊断3个方面综合判定。确定疫区范围：根据病人在传染期内的活动情况，迅速查明疫区范围，对密切接触者逐一登记追踪，并确定隔离措施。（2）检验医师：根据流行病医师的调查，检验医师立即对患者进行取 材培养。,（四）隔离治疗,取材后对病人采取就地隔离，并协同临床医师进行首次特效药物治疗。,（五）登记填写调查表格：1）鼠疫（疑似）病例个案调查表（一）2）鼠疫（疑似）病人直接接触者调查表（二）,（六）人员工作结束退出前消毒,流调、检验取材、临床首次治疗工作结束后，由消毒医师先对操作器材作消毒处理，然后对现场进行彻底喷雾消毒，最后对所有进入工作现场人员进行表面消毒。,工作人员卸装应在屋外进行，先用5%的来苏尔洗手（戴乳胶手套）、浸泡胶靴，再用5%的来苏尔喷雾消毒全身。野外流调人员回来先用2%敌敌畏喷雾防蚤手套、防蚤袜，再用5%的来苏尔喷雾全身消毒。,卸装程序：1）外橡胶手套或线手套；2）防护眼镜；3）口罩；4）外隔离衣；5）防护帽；6）胶靴；7）防蚤袜；8）内隔离衣；9）白帽；10）乳胶手套；上述服装卸后统一集中，浸泡在5%来苏尔溶液中24小时，口罩浸泡在2%新洁尔灭溶液中24小时，防护眼镜、听诊器可用75%酒精溶液擦拭。,（七）报告流行病学调查与核实情况 1、报告流行病调查初步诊断结果及疫情核实情况。2、对病人采取隔离治疗措施，对鼠疫病人和疑似病人，必须就地隔离治疗。3、对直接接触者进行健康隔离或跟踪调查，追溯传染源、传播途径。4、按照鼠疫分级及应急响应，建议划定隔离圈的范围，提出对疫区封锁隔离的措施。(八)绘制密切接触者关系图,五、疫情分级响应 按国家突发公共卫生事件应急预案及国家鼠疫控制应急预案，人间鼠疫疫情划分四级。根据人间鼠疫发病的病型、例数、流行的范围和趋势，划分：特大鼠疫疫情（一级）；重大鼠疫疫情（二级）；较大鼠疫疫情（三级）；一般鼠疫疫情（四级）。,鼠疫疫情分级,六、成立疫区处理指挥部 通过流行病学调查和鼠疫临床体征检查，确定为鼠疫患者后，按照鼠疫分级响应，在发生鼠疫疫区的盟市或旗（县）以上的政府、党委领导下，组成有政府、卫生行政、公安等相关部门领导、疾控、医疗专家组成的临时疫区处理指挥部，负责实施疫区工作中各项防治措施的组织和协调，及时向上级政府及卫生行政主管部门汇报疫情发展态势和处理情况。流行病医师根据鼠疫类型、流行强度、污染范围及疫情发展趋势等具体情况向指挥部建议划定隔离圈的大、小及警戒线。,七、划定封锁隔离圈（1）小隔离圈的划分（2）大隔离圈的划分(3)设置警戒线（4）建立鼠疫隔离医院,设立隔离医院的要求诊断为鼠疫或疑似诊断确立的患者，应立即与接触者隔离，并将病人送入适合鼠疫病人隔离治疗的专门医院或病房。隔离区内所有房间进行彻底消毒、灭虫、灭鼠，达到无鼠无虫，同时搬出不必要的物品。病院应设有卫生处置室，腺、肺、重症病人和疑似病人的病室以及工作人员值班室等。按规定定时进行消毒。患者的排泄物、分泌物，应用漂白(200400g/kg)消毒或用5%来苏儿溶液侵泡2小时后掩埋。,（二）鼠疫隔离医院的布局 严格遵循隔离治疗患者，防止院内交叉感染与传播。隔离区应设有单独病房、隔离病房和隔离观察病房。缓 冲区包括医疗处置室、医护人员值班室、污物处置室等。清洁区包括医护人员休息室、后勤供应保障部门等。被隔离人员不得在清洁区内停留与通过，应设有专门通道进出口。院内明确划分隔离区、缓冲区和清洁区。在各个功能区之间，应设立消毒处理设施。在有鼠疫患者治疗期间，医院应设置警戒区，严格控制院内、外人员、物品、车辆的进出。,（三）病人入、出院的处理 鼠疫病人在入院时首先做好初步消毒，对心脏衰竭病人，可先抢救后入院。对鼠疫或疑似病人应给戴上口罩，备痰盒，如在途中严禁抛废弃物。到达目的后，对车上物品，包括车辆都要彻底消毒。病人进入处置室，脱掉所有衣物，挂牌登记，衣物进行消毒。患者用0.1%新洁尔灭擦澡，(重症病人可做临床处理)，皮肤有破溃处包扎好在进行擦澡，然后换上病人服进入隔离室。各型鼠疫病人应分别进行隔离治疗，用过的病房及其一切物品必须严格进行消毒后再可用。鼠疫病人治愈后，经过卫生处置，穿上以消毒过的自己衣物，方可出院。,（四）鼠疫病人病愈出院标准 除体温恢复正常，一般症状消失外，还要达到一下条件：1、腺鼠疫病人，淋巴结肿完全吸收，或仅残留小块能移动的硬结，全身症状消失后，经过35天的观察，病情无复发。2、皮肤鼠疫病人及淋巴结肿破溃者，创面清净并已基本愈合，经3次局部检菌为阴性(每隔35天检查1次)。3、肺鼠疫病人，体温恢复正常后一般症状消失，咳痰及咽部分泌物连续3次以上(每3日检1次)检菌为阴性。,（五）医护人员工作守则 医师守则：认真诊查病人，研究治疗方案，防止误诊误治，及时抢救重症病人。轮流值班，及时下达医嘱并做好病历记录，及时取材送检。耐心做好病人的思想工作，排除病人的恐惧心理，促使其能积极配合治疗。护士守则：认真执行医嘱，按时检查病人体温、脉搏、呼吸及血压变化。做好护理记录，随时报告病人病情。按时备好药品、器械及病房消毒。精心护理病人，对意识不清者，多调换体位防止发生褥疮。对神经症状严重者，要耐心周密护理，防止发生意外。医护人员出入病房时，必须严格按照隔离消毒管理的要求进行彻底消毒。,(一)病因、病理及腺鼠疫发病机理,病因：当鼠疫菌侵入机体后，由于机体受大量细菌代谢产物和内毒素的作用，促使机体吞噬细胞麻痹，网状内皮早期死亡，病情迅速发展，临床上呈现全身中毒症状。进而鼠疫内毒素麻痹血管运动神经，造成组织内出血、淤血，末稍血管形成广泛性凝血。在心血管、淋巴系统和实质脏器都表现出特有的出血性炎症，以及脂肪变性，最终死于心力衰竭或中毒性休克。由于鼠疫菌溶解酶的作用，所以心血多不凝固。病理：肺型和腺型鼠疫患者有明显的病理改变。败血型病例因具有特殊的菌血症症状，由于发病急，死亡快，从病理学观察不出特有的改变。死于鼠疫的尸体，各器官均有程度不同的充血及出血改变。对实质器官的侵害是鼠疫病理改变的特征。肺鼠疫病人的肺脏有水肿、充血。,八、临床与治疗,(1)原发性腺鼠疫的发病机理 通常是由带鼠疫菌的跳蚤叮咬后，细菌沿淋巴管到所属淋巴结中，引起鼠疫特有的急性淋巴腺肿，可由豆粒大到鹅卵大或更大。通常以浆液、血液所浸润着的周围组织与淋巴腺相愈着，形成相当大的肿块，很难剥离。淋巴腺切面呈暗红，或暗红色与黄色相互交替，或有显著的坏死灶而呈灰白色。脾脏淤血或出血，肝脏肿大充血。,(2)原发性肺鼠疫 除体表淋巴腺无肿胀外，其他脏器与原发性腺型无大差异。上呼吸道有时可见扁桃腺溃疡及肿胀。胸膜两层间有纤维素粘连，胸腔内有浆液性或血性渗出液，胸膜脏层表面有出血点。大多数呈红色肝样变，仅在病程晚期呈灰红色肝样变，而呈灰色肝样变者甚为少见。(3)原发性败血型鼠疫 病理改变与其他型鼠疫有相同特征。皮肤淤斑更为常见。,(二)病型 人间鼠疫分为:腺型鼠疫、败血型鼠疫、肺型鼠疫、眼型鼠疫、肠型鼠疫、皮肤型鼠疫、脑膜炎型鼠疫、扁桃体鼠疫和轻型鼠疫。(1)腺型和皮肤型鼠疫多为受染疫跳蚤叮咬而引起所属淋巴结急性炎症 或皮肤发泡、坏死成为疥肿样、痈样炎症。(2)败血型鼠疫多由腺型或皮肤型鼠疫继发，在病人血液系统形成鼠疫 毒血症。(3)肺鼠疫多由腺鼠疫或败血型鼠疫继发或直接吸入鼠疫菌气溶胶、粉尘及与肺鼠疫病人密切接触而感染。(4)眼鼠疫是鼠疫菌侵入眼结膜，发生鼠疫脓性结膜炎，多因含有鼠疫菌的飞沫或气溶胶溅入眼内所引起。,(5)肠型鼠疫是鼠疫菌侵犯结肠组织出现的出血性炎症，多由于吃了有鼠疫菌的动物肉所引起。(6)脑膜炎鼠疫往往由其他型鼠疫继发引起，鼠疫菌通过血脑屏障侵袭脑皮质组织所致。(7)扁桃体和轻型鼠疫是由于密切接触肺鼠疫病人而感染，多呈慢性型或轻微鼠疫症状。其中腺鼠疫为最多占70，肺鼠疫次之，其他型较少见。(8)轻型鼠疫 轻型鼠疫一般包括治愈的无典型鼠疫病程经过的病例及能走动的腺鼠疫，又称逍遥型鼠疫。这类病人在流行过程中往往不易被发现，有时流行过后从其血清中查出鼠疫抗体，但无既往鼠疫菌苗接种史。有类似感冒等不适症状，未经治疗而自愈。,(三)临床症状,（1）鼠疫的潜伏期 鼠疫的潜伏期较短，一般在l6天，多为23天，个别病例可达89天。潜伏期的长短与感染细菌的 数量、毒力、感染途径、病型及是否接受过免疫接 种及个人抵抗力有关。腺型：皮肤型潜伏期为26天；肺型：败血型12天；接种过鼠疫菌苗者潜伏期可达89天。,（2）一般症状 各型鼠疫患者的一般症状表现为危重的全身中毒症状。发病急剧，恶寒战栗，体温突然升至3940，呈稽留热，头剧痛，有时出现中枢神经性呕吐、头晕、呼吸促迫，很快陷入极度虚弱状态。并有心动过速，每分钟120次以上，心率不齐，心电图有时ST段下降呈现心脏供血不足。血压下降,多在80904550mmHg范围。重症病人早期出现神经症状、意识不清、昏睡、狂燥不安、谵语，步行蹒跚等。颜面潮红或苍白，有重病感或恐怖不安的表情，眼睑结膜及球结膜出血，出现所谓的鼠疫容貌。,（3）各型鼠疫的特殊症状腺鼠疫的特殊症状 除具有鼠疫的一般症状外，受侵袭部位所属淋巴结肿大为其主要症状。一般在发病同时或12天内出现淋巴结肿大。以腹股沟、腋下，颈颌部等淋巴结为多见。淋巴结肿大迅速，大小相差悬殊。腺肿的表面皮肤表面变红、发热，淋巴结相互粘连并与皮下组织粘连，失去移动性，呈弥漫性肿胀，腺肿边缘不清，比较坚硬，患者因剧疼痛剧烈，患侧呈被迫姿态。若早期采取有效的治疗，淋巴结肿可吸收痊愈。治疗：成人链霉素第一日用量23g（肌注），首次1g，以后每46小时注射0.5g，退热后3天改为每日12g，分24次注射，也可并用磺胺类药。,腺鼠疫,肺鼠疫的特殊症状 肺鼠疫分原发性和续发性两种。续发性肺鼠疫是由腺鼠疫和败血型鼠疫经血行播散而引起的。原发性肺鼠疫是直接吸入含鼠疫菌的空气飞沫被感染的。当续发肺疫时，在发病前有腺鼠疫和败血型鼠疫的症状。病情突然增剧，并出现咳嗽，胸痛，呼吸困难，喀稀薄泡沫样血痰，痰中含有大量鼠疫菌，可成为原发性肺鼠疫流行的传染源。原发性肺鼠疫是鼠疫临床上最重要的病型。除有严重的鼠疫一般症状外，还有呼吸道感染的特有症状。潜伏期短，发病急，高热可达4l，呼吸促迫每分钟2432次或以上。由于呼吸困难，缺氧导致口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀，故有“黑死病之称。胸部检查所见与危笃的临床症状不符，有时肺部无明显病理变化病人已死亡。该病型如不给予有效及时的治疗，病人多于23日内死亡 治疗：成人链霉素第一日用量57g，首次2g以后每1g/46小时，退热后35天，改为每日2g，同时并用磺胺类药广谱抗菌素。d 治疗原则：保护心脏、补充能量、对症治疗、同时并用广谱抗菌素。,腺鼠疫继发的肺鼠疫,败血型鼠疫的特殊症状 该型鼠疫也是临床上最严重的病型之一。因其血液中 含鼠疫菌，可通过媒介蚤成为腺鼠疫的传染源。也分原发和续发。当腺型或其它型鼠疫未经治疗或治疗不当时，可恶化续发性鼠疫败血症。原发性败血型鼠疫的感染途径与腺鼠疫相同，当机体抵抗力低，感染的鼠疫菌毒力强，菌量大时，皮肤及淋巴系统的防御能力未能阻碍病原体直接进入血中，并大量繁殖和释放毒素，使病人很快陷入重症中毒状态。呈现极严重的鼠疫一般症状。但没有其它型鼠疫所特有的临床症状。病人颜面呈恐怖、痛苦，狰狞的表情，时有血尿、血便和血性吐物，不及时抢救1-3天迅速死亡。,（4）特有的临床症状和体征,在熟悉了各型鼠疫的特殊症状,掌握了流行环节的基本知识后,如果在疫区遇到类似病例应首先怀疑为鼠疫,然后再考虑排除鼠疫。腺鼠疫重点要注意腺肿发展迅速、剧疼、坚硬、与周围组织粘连。肺鼠疫患者胸痛、咳嗽并逐步出现泡沫血痰甚至血痰,呼吸困难,颜面及皮肤发绀。败血型鼠疫是严重的全身症状,普遍的皮肤和内脏出血,有时呕血或便血。另外，要注意到轻型和症状不典型的患者,由于近些年鼠疫患者极少见,再加之症状不典型,确实易误诊误治,希望在疫区工作的医务者能经常的提高警惕。,(四)临床诊断,人类鼠疫病例的诊断依据：1.鼠疫流行病学的依据2.鼠疫临床症状3.鼠疫细菌学诊断4.鼠疫血清学诊断5.诊断原则6.诊断标准,（一）流行病学依据,一般情况下的鼠疫诊断考虑诊断鼠疫离不开流行病学线索，即病人在发病前10日之内，曾经到过鼠疫流行的地区，接触过鼠疫病人或可能染带鼠疫的物品 在多数情况下，鼠疫最初从啮齿动物传播到人类时，通常通过蚤类叮咬，因而最初的病人常为腺鼠疫 其他类型的鼠疫常伴有淋巴结肿大或由腺鼠疫转化而来(1)传染源 啮齿类动物：各类疫源地主要宿主动物，如旱獭、黄 鼠、沙土鼠、褐家鼠等。食肉类动物：各类疫源地内的狗、狐狸、猞猁、艾鼬、狼等。其它动物：藏系绵羊、黄羊、马鹿、牦牛、骆驼 等。鼠疫病人：肺鼠疫病人。,(2)传播途径与感染方式 蚤叮咬，经血传播：从啮齿类动物到蚤到人的传播。空气飞沫传播：肺鼠疫从人到人的传播。狩猎剥食 染疫动物：鼠疫菌经皮肤或消化道感染方式传播。,(3)因大部分患者源于疫源地动物鼠疫流行区 动物鼠疫猛烈流行时易波及人间，所以要特别注意患者在发病前约10天左右(潜伏期内)是否到过疫区和与传染源接触的程度。有无被疫蚤叮咬和是否剥食过染疫动物。有无职业性被感染的可能性。对于偏僻地区有无急死者，因为鼠疫容易被误诊不治而死。(4)流行季节 人间鼠疫的流行季节，取决于各鼠疫自然疫源地动物鼠疫流行的季节变动。,(5)年龄、性别、职业与鼠疫发病的关系在各型鼠疫自然疫源地内不同职业与发病率的高低，主要取决于该职业人群与染疫动物及其媒介接触机会的多寡，而不是职业本身造成对鼠疫的感受性,突发事件时的鼠疫诊断考虑,高热、严重的内毒素中毒症状，病人在起病48小时内死亡或进入休克状态；高热、出现具有大、硬、痛、固定特征的淋巴结肿大；高热、肺部受累，剧咳，痰中带有鲜血；出现上一项情况并发生确定的人与人之间的传播,(二)鼠疫临床体征 腺鼠-疫重点要注意腺肿发展迅速、剧疼、坚硬、与周围组织粘连。肺鼠疫-患者胸痛、咳嗽并逐步出现泡沫血痰甚至血痰，呼吸困难，颜面及皮肤发绀。败血型鼠疫-是严重的全身症状，普遍的皮肤和内脏出血，有时呕血或便血。另外，要注意到轻型和症状不典型的患者，由于近些年鼠疫患者极少见，再加之症状不典型，确实易误诊误治，希望在疫区工作的医务者能经常的提高警惕。,（三）细菌学诊断,新颁布的中华人民共和国传染病防治法的实施细则中及中华人民共和国鼠疫诊断标准WS 2792008，特别强调了首例鼠疫患者必须以检出鼠疫强毒菌为诊断依据（四步检验）。所以在发现疑似病人时必须采取以下可检材:腺鼠疫取腺肿穿刺液和血液；肺鼠疫取痰、咽喉分泌物和血液；败血型鼠疫取血液；（四）血清学诊断,（五）诊断原则,患者具有鼠疫接触史。具有鼠疫临床症状和体征。具有鼠疫细菌学诊断或间接血凝试验、血清F1抗体诊断为阳性结果。,（六）诊断标准,在鼠疫患者很少见的当今，各级医疗机构能准确无误的诊断出患者，对及时有效的进行疫区处理和防止人间疫情的扩散具有重要意义。由于病例的散发性，偶然性和突发性，增加了诊断的难度，因此必须特别注意一些易与鼠疫混淆的疾病的鉴别诊断。,(五)鼠疫鉴别诊断,腺鼠疫的鉴别诊断,急性淋巴腺炎：钩端螺旋体病：土拉伦菌病：梅毒：性病性淋巴肉芽肿：传染性单核细胞增多症：,（2）肺鼠疫的鉴别诊断,主要是大叶性肺炎：肺炭疽：粟粒性肺结核：马鼻疽肺病变：另外还要与中毒型肺炎，肺结核，流感等病进行鉴别。,（3）败血型鼠疫的鉴别诊断,化脓性败血症：斑疹伤寒：伤寒：另外还有布鲁氏菌病等鉴别，重点应从流行病学方面考虑，上述疾病传染源各异。（4）皮肤鼠疫的鉴别诊断皮肤炭疽：恙虫病：,(六)鼠疫治疗 鼠疫病人如不及时治疗，容易死亡，尤其是肺鼠疫和鼠疫败血症死亡率几乎100。若抢救及时，方法得当，绝大多数病人能够治愈，并且不留后遗症。因此，对鼠疫病人早期诊断及时治疗具有极其重要的意义。对重症鼠疫和鼠疫中毒性休克病人，有经验的临床医生应该参与救治。,1.治疗原则 及时治疗，减少死亡。正确用药，提高疗效。精心护理，促进康复。消毒隔离，防止传播。2.治疗方案(1)对鼠疫中毒性休克的处理 临床上确诊为鼠疫并出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、神志不清、昏迷等症状时，必须立即采取抗休克治疗。(2)补输液：可起强心及稀释毒素的作用，有助于体内毒素的排出。(3)保护心脏功能：(4)补充能量制剂：,鼠疫特效治疗 对各型鼠疫的特效治疗一般仍以链霉素为首选，其次是广谱抗菌素，磺胺类药物作为辅助治疗或预防性投药。,首选链霉素 a.腺鼠疫的治疗：成人第1日用量为23g(肌注)，首次注射1g，以后每46h注射0.5g，直到体温下降。一般退热后继续给药3天，每日12g，分24次注射。腺肿局部对症治疗。b.肺鼠疫和鼠疫败血症的治疗：一般要求成人第1日用量57g，首次用2g，以后每1g46h，直到体温下降。在体温接近正常，全身症状显著好转后，应持续用药35天，每天用量2g，应特别注意：在治疗本型鼠疫患者时，由于大量注射链霉素而容易导致中毒性休克，建议在治疗过程中根据患者状态，“特效治疗”与“中毒性休克处理”相结合，制定最佳治疗方案。,c.皮肤鼠疫 按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。d.眼鼠疫 可用金霉素、四环素、氯霉素眼药水点眼，1日数次，点后用生理盐水冲洗。有脑膜炎症状的危笃病人，可向脑脊髓腔内注射链霉素，1次用0.10.2g，但必须注意用药不能过久，症状减轻后立即停止。鞘内注射一定要慎重，用药时严密注视肾功能衰退的出现，防止后遗症。其他型鼠疫的治疗可参考腺鼠疫治疗方法。,广谱抗菌素的应用 用链霉素同时也可以用土霉素、卡那霉素和庆大霉素等广谱抗菌素中的1种对鼠疫也有较好疗效。用法按用药说明，一般在病危时多采用静脉滴注，病情缓解后改用口服法，治疗过程中如遇到抗链霉素菌株，单独或并用其他抗菌素时，1日用药次数及1次用药量都需要较常规方案适当增加，并密切注意病情变化以防副作用产生。,磺胺类药物的应用 磺胺类药物对鼠疫有一定的疗效。单纯磺胺嘧啶，成人第1日总量为714g，首次24g，然后每l2g4h。第23日，12g4h，第4日以后，如病情好转，可改用每隔1g/46h，服药同时加服等量碳酸氢钠，直到体温恢复正常，嗣后每日4次，各0.75g，连服57日。使用增效联磺复方制剂，可按用药说明即可。（病例9）,3.预防性投药 对接触鼠疫患者的人应进行预防性投药，诊查病人及解剖尸体的参加者必须事前服用磺胺制剂。成人首次2g，其后46h服lg，般连服9日。被隔离的观察者亦需预防性服药，口服磺胺制剂或用抗生素。,九、疫区处理(消毒、灭鼠、灭蚤)1、消毒：是防止鼠疫疫情扩散的重要措施，特别是肺鼠疫尤为重要。2、灭蚤：是杜绝鼠疫流行的重要措施，3、灭鼠：疫区灭鼠是消灭传染的重要措施，消毒、灭鼠、灭蚤参考中华人民共和国 国家标准人间鼠疫疫区处理标准及原则（GB15978-1995）附录B、附录C标准执行。,十、切断传播途径十一、加强人群预防和宣传教育十二、尸体处理十三、解除疫区封锁 疫区处理工作，按规定要求全部完成。消毒医师对大、小隔离圈内的室内外环境进行终末消毒。最后经流行病医师对疫区内进行流行病学调查作最后评估，对最后一例患者经治愈后，连续9天再无继发病人或疑似患者，将流调结果、灭鼠灭蚤达标验收记录，汇总指挥部，由政府、专家认可后，经指挥部检查认定疫区内各项指标达到中华人民共和国国家标准人间鼠疫疫区处理标准及原则（GB159781995）附录A、附录B、附录C标准，疫区指挥部报上级政府批准后，方可宣布解除疫区的封锁。,十四、总结流行病医师，对疫区处理工作进行全面总结，主要对疫区自然地理概况、发生疫情的原因、传染源、传播途径、流行因素、疫情发生、发展和消灭过程进行分析，患者的名册、治疗过程加以整理，媒介昆虫医师对染疫动物、蚤种类、分布、气象、动物密度、蚤指数等进行登记并现况评估。检验医师对患者的材料、判定，动物及媒介昆虫的判定、编号、复判结果加以整理。消毒医师对疫区的消毒、灭鼠、灭蚤进行灭效评估。,特殊情况下鼠疫疫情处理方案,一、医院内鼠疫传入疫情处理方案(一)设定情况 病人在某地发病，因急性发热到医院就诊，诊断为疑似鼠 疫。(二)疫情处理 1、医疗机构立即向辖区疾病控制中心报告。2、病人就地隔离，等待专用负压救护车转送至传染医院或隔离病房。3、接触者的隔离与跟踪观察。将医院划为隔离观察区域。密切接触者，包括发热门诊的医务人员及就诊人员应就地隔离，隔离 期 间每日测量被隔离人员的体温，每日3次。对被隔离人员进行口服 磺胺类药物的预防投药。,医院内其它工作人员及住院病人就地划分隔离，由医院 对其进行医学观察。同一诊区的门诊病人由医院对其进行详细登记，包括姓 名、详细住址、单位、电话等。登记后方可离去，并 由辖区内的疾病控制机构对其进行跟踪医学观察。4、关闭中央空调系统。(三)解除隔离 1、在下列情况下解除隔离：病人诊断明确，鼠疫诊断被排除；留验观察人员被隔离9日，无续发病例发生；2、由市政府发布解除隔离命令。3、解除隔离时，对隔离治疗和隔离观察的场所实施终末消毒。应严格执行中华人民共和国国家标准人间鼠疫疫区处理 标准及原(GBl5978一1995)的规定。,二、居民区内鼠疫传入疫情处理方案(一)设定情况 在某旗(县)或市区发现一例病人，诊断为可疑鼠疫。(二)疫情报告 辖区内疾控中心接到疫情报告后，立即向旗(县)或市区疾控中心报告。旗(县)或市区鼠疫疫情小分队到达现场，进行核实诊断，实施疫情处理。(三)疫情处理 1、成立疫情处理领导小组 在旗(县)或市区政府的统一领导下组织有关部门成立疫情处理领导小组，并开展以下工作：划定封锁区域并实行疫区封锁。设置3条警戒线，分别环绕鼠疫病人的隔离区，封锁区和警戒区。以病人家庭为隔离区；以病人居住的院落或单元门为封锁区；以病人居住地点为中心，半径500米的范围为警戒区，断绝3个区域之间的交通。必须离开警戒区域的人员，须经疫情处理指挥部特别批准。派出旗(县)或市区鼠疫疫情处理应急小分队前往疫点，用专用救护车将病人送往地坛医院隔离治疗。医院将采集病人的血、痰等标本，密封后立即用专用救护车送往指定的鼠疫强毒室进行细菌学和血清学检验。,在专用救护车到达之前，病人应在其所居住的房间内就地隔 离。指派公安部门对隔离地点实施警戒。在警戒区内，依据国内交通卫生检疫条例实施交通检疫。区县政府应保障警戒区内的日常生活用品供应。各种商品运 抵警戒区边缘，由指挥部统一组织警戒区以内的运输、分配 和销售。2、辖区内疾控中心应采取的措施 对密切接触者进行隔离。隔离期间每日测量被隔离人员的体 温，每日3次。对被隔离人员进行口服磺胺类药物的预防投 药。严格登记警戒区内所有居民的详细情况，包括姓名、详细住 址、单位、电话等，并进行医学观察。在警戒区内开展宣传工作，稳定群众情绪。,(四)解除隔离 l、在下列情况下解除隔离：病人诊断明确，鼠疫诊断被排除；留验观察人员被隔离9日，无续发病例发生；2、由市政府发布解除隔离命令。3、解除隔离时，对隔离治疗和隔离观察的场所实施终末消 毒。应严格执行中华人民共和国国家标准人间鼠疫疫 区处理标准及原则(GBl59781995)规定。,三、宾馆饭店中鼠疫传入疫情处理方案四、航空系统鼠疫传入疫情处理方案五、铁路系统鼠疫传入疫情处理方案,第三部分加强发热门诊工作管理,一、严格执行首诊负责制，严禁任何形式的推诿病人，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。二、对确定为疑似的病人，要立刻按传染病防治法的要求填写传染病报告及疑似病人登记表。并通知门诊办(白天)和总值班(夜间)联系疾控中心及就地隔离或转往指定医院治疗。对有不服从隔离治疗要求的患者，必要时请公安部门依法采取强制措施。同时上报。三、做好发热病人登记，按登记表要求认真填写，转入指定医院治疗时，一定要登记接诊车辆车牌号，接诊医护人员姓名、病人去向。需我院医师护送时一定要和接收医院做好交接工作，并进行相关签字，做到跟踪安置。四、对发热病人、疑似病人证据不足者，可收入发热留观病房进行留观。五、诊断困难时及时请相关专家组会诊。六、为杜绝发热病人或疑似鼠疫病人在医院就诊时不必要的扩大活动范围，应采取先接诊后交费方式，如交费抽血、放射检查、收报告等，由医护人员完成或陪同完城。七、严格执行传染病消毒隔离制度，保持通风，做好消毒清洁工作，防止交叉感染，在诊疗过程中医护人员要提高自我保护意识，切实做好自我防护。八、严格执行上级机关下发的各种文件及技术操作规范等。(如诊断标准、收费问题、先检查后交费等)。九、按医院门诊工作制度要求做好其它工作。十、预检分诊医护人员要定期轮换，按有关文件要求做好隔离工作。,患者就诊流程图,患者及其陪同人员（密切接触者）测量体温 非发热病人 发热病人 普通门诊、急诊就诊 预检分诊点 其他系统疾病发热病人 呼吸系统 发热病