血证湖北中医学院中医内科学教研室.ppt

,湖北中医学院中医内科学教研室,血 证 Bleeding Syndrome,湖北中医学院 中医内科学教研室,湖北中医学院中医内科学教研室,【目的要求】,1.熟悉血证的病因病机。2.掌握治疗血证的基本原则。3.掌握咳血与吐血,便血与痢疾、痔疮、尿血与涸泄的鉴别。4.熟悉鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血的辨证论治。,湖北中医学院中医内科学教研室,【定义】,凡由多种原因,引起火热熏灼或气虚不摄,致使血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤,所形成的疾患,统称为血证。在古代医籍中,亦称为血病或失血。,湖北中医学院中医内科学教研室,【医论】,早在内经即对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载,并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂,沿用至今。,湖北中医学院中医内科学教研室,诸病源候论血病诸候,将血证称为血病,对各种血证的病因病机作了较详细的论述。备急干金要方收载了一些较好的治疗血证的方剂,至今仍广泛应用的犀角地黄汤即首载于该书。,湖北中医学院中医内科学教研室,医学正传血证,率先将各种出血病证归纳在一起,并以血证之名概之。先醒斋医学广笔记吐血提出了著名的治吐血三要法,强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。,湖北中医学院中医内科学教研室,景岳全书血证,对血证的内容作了比较系统的归纳,将引起出血的病机提纲挈领地概括为火盛及气伤两个方面。血证论是论述血证的专书,对各种血证的病因病机、辨证论治均有许多精辟论述,该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法,确实是通治血证之大纲。,湖北中医学院中医内科学教研室,【范围】,西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血,包括某些系统的疾病(如呼吸、消化、泌尿系统疾病)有出血症状者,以及造血系统病变所引起的出血性疾病,均可参考本节辨证论治。,湖北中医学院中医内科学教研室,【证候特征】,1.血证具有明显的证候特征,即表现血液或从口、鼻,或从尿道、肛门,或从肌肤而外溢。出血既是一个常见的症状,又是一个常见的体征。2.血证以出血为突出表现,随其病因、病位的不同,而表现为鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。,湖北中医学院中医内科学教研室,3.临床上血证以火热亢盛、阴虚火旺及正气亏虚证候为多见。(1)热盛迫血证:多发生在血证的初期,大多起病较急,出血的同时,伴有发热,烦躁,口渴欲饮,便秘,尿黄,舌质红,苔黄,少津,脉弦数或滑数等症。,湖北中医学院中医内科学教研室,(2)阴虚火旺证:,一般起病较缓,或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血,伴有口干咽燥,颧红,潮热,盗汗,头晕,耳鸣,腰膝酸软,舌质红,苔少,脉细数等症。,湖北中医学院中医内科学教研室,(3)气虚不摄证:,多见于病程较长,久病不愈的出血患者。表现为起病较缓,反复出血,伴有神情倦怠,心悸,气短懒言,头晕目眩,食欲不振,面色苍白或萎黄,舌质淡,脉弱等症。,湖北中医学院中医内科学教研室,【病因病机】,一、病因 l.感受外邪 2.情志过极 3.嗜食醇酒厚味 4.劳倦过度 5.久病或热病之后,湖北中医学院中医内科学教研室,l.感受外邪,外邪侵袭、损伤脉络而引起出血,其中以感受热邪所致者为多。,损伤上部脉络衄血、咳血、吐血 热邪侵袭 损伤下部脉络尿血、便血,风、热、燥、湿热,湖北中医学院中医内科学教研室,2.情志过极,肝火上逆犯肺衄血、咳血忧思恼怒过度肝气郁结化火 肝火横逆犯胃吐血,湖北中医学院中医内科学教研室,3.嗜食醇酒厚味,酒 辛辣厚味 药物 损伤脾胃 滋生湿热 脾胃虚衰 血失统摄 热伤脉络 吐血、便血 衄血、吐血、便血,嗜食误食,湖北中医学院中医内科学教研室,4.劳倦过度,劳倦过度 神劳伤心 体劳伤脾 房劳伤肾 心、脾、肾气阴损伤 损伤于气,气虚不摄 损伤于阴,阴虚火旺 血液外溢 迫血妄行,衄血、吐血便血、紫斑,衄血、尿血、紫斑,湖北中医学院中医内科学教研室,5.久病或热病之后,久病或热病 阴虚火旺,迫血妄行而致出血阴津伤耗久病或热病 气虚不摄,血溢脉外而致出血正气亏损久病人络 血行不畅,血不循经而致出血血脉瘀阻,失血过多阴亏气耗 气虚、阴虚,火热熏灼迫血妄行,气虚不摄血溢脉外,各种病因,外感热邪,湿热,气郁(实火),阴虚火旺(虚火),气虚,气损及阳,实证,虚证,损阴伤阳郁久生热,离经之血,瘀血,病因病机归纳,湖北中医学院中医内科学教研室,二、病机,1.发病:当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时,就会引起血液溢出脉外而形成血证。2.病机:共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。在火热之中,又有实火及虚火之分。外感风热燥火,湿热内蕴,肝郁化火等,均属实火。而阴虚火旺之火,则属虚火。气虚之中,又有仅见气虚,和气损及阳,阳气亦虚之别。,湖北中医学院中医内科学教研室,3.病性:,火热亢盛所致者属于实证,阴虚火旺及气虚不摄所致者,则属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病机,但在疾病发展变化的过程中,又常发生实证向虚证的转化。4.病势:开始为火盛气逆,迫血妄行,但在反复出血之后,则会导致阴血亏损,虚火内生。或因出血过多,血去气伤,以致气虚阳衰,不能摄血。因此,在有的情况下,阴虚火旺及气虚不摄,既是引起出血的病理因素,又是出血所导致的结果。,湖北中医学院中医内科学教研室,病因病机示意图,损伤上部脉络 衄血、咳血、吐血 感受外邪 损伤脉络 损伤下部脉络 起尿血、便血 肝火上逆犯肺 衄血、咳血 情志过极 肝郁化火 肝火横逆犯胃 吐血 损伤脾胃,血失统摄 吐血、便血 嗜食醇酒厚味 滋生湿热 热伤脉络 衄血、吐血、便血 劳倦过度 气阴两伤 气不摄血 衄血、吐血、便血、紫斑 阴虚火旺,迫血妄行 衄血、尿血、紫斑,湖北中医学院中医内科学教研室,【诊 断】,1.鼻衄 凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者,均可诊断为鼻衄。2.齿衄 血自齿龈或齿缝外溢,且排除外伤所致者,即可诊断为齿衄。,湖北中医学院中医内科学教研室,3.咳血,(l)多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。(2)血由肺、气道而来,经咳嗽而出,或觉喉痒胸闷一咯即出,血色鲜红,或夹泡沫,或痰血相兼、痰中带血。(3)实验室检查如白细胞及分类、血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞,以及胸部X线检查、支气管镜检或造影、胸部CT等,有助于进一步明确咳血的病因。,湖北中医学院中医内科学教研室,4.吐血,(1)有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等宿疾。(2)发病急骤,吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。(3)血随呕吐而出,常夹有食物残渣等胃内容物,血色多为咖啡色或紫暗色,也可为鲜红色,大便色黑如漆,或呈暗红色。(4)实验室检查,呕吐物及大便潜血试验阳性。纤维胃镜、上消化道钡餐造影、B超等检查可进一步明确引起吐血的病因。,湖北中医学院中医内科学教研室,5.便血,(1)有胃肠道溃疡、炎症、息肉、想室或肝硬化等病史。(2)大便色鲜红、暗红或紫暗,甚至黑如柏油样,次数增多。(3)实验室检查如大便潜血试验阳性。,湖北中医学院中医内科学教研室,6.尿血,(1)小便中混有血液或夹有血丝,排尿时无疼痛。(2)实验室检查,小便在显微镜下可见红细胞。,湖北中医学院中医内科学教研室,7.紫斑,(1)肌肤出现青紫斑点,小如针尖,大者融合成片,压之不褪色。(2)紫斑好发于四肢,尤以下肢为甚,常反复发作。(3)重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。(4)小儿及成人皆可患此病,但以女性为多见。(5)辅助检查。血、尿常规,大便潜血试验,血小板计数,出凝血时间,血管收缩时间,凝血酶原时间,毛细血管脆性试验及骨髓穿刺,有助于明确出血的病因,帮助诊断。,湖北中医学院中医内科学教研室,【鉴别诊断】,一、鼻衄 l.与外伤鼻衄鉴别 因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者,出血多在损伤的一侧,且经局部止血治疗不再出血,没有全身不适症状,与内科所论鼻衄有别。2.与经行衄血鉴别 经行衄血又名倒经、逆经,其发生与月经周期有密切关系,多于经行前期或经期出现,与内科所论鼻衄机理不同。,湖北中医学院中医内科学教研室,二、齿衄,与舌衄相鉴别 齿衄为血自齿缝、牙龈溢出。舌衄为血出自舌面,舌面上常有如针眼样出血点,与齿衄不难鉴别。,湖北中医学院中医内科学教研室,三、咳血,1.与吐血相鉴别 咳血与吐血,血液均经口出,但两者截然不同。咳血是血由肺来,经气道随咳嗽而出,血色多为鲜红,常混有痰液,咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状,大量咳血后,可见痰中带血数天,大便一般不呈黑色。吐血是血由胃而来,经呕吐而出,血色紫暗,常夹有食物残渣,吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状,吐血之后无痰中带血,但大便多呈黑色。,2.与肺痈相鉴别肺痈患者的咳血多由风温转变而来,常为脓血相兼,气味腥臭。初期也可见风热袭于肺卫的证候,当演变到吐脓血阶段时,多伴壮热、烦渴、胸痛、舌质红、苔黄腻、脉滑数等热毒炽盛证候,以此可与咳血证相鉴别。3.与口腔出血相鉴别 鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者,常为纯血或随唾液而出,血量少,并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻,可与咳血相区别。,湖北中医学院中医内科学教研室,四、吐血,l.与咳血相鉴别 见上文所述。2.排除鼻腔、口腔及咽喉出血 这些部位出血,血色鲜红,不夹食物残渣,在五官科作有关检查即可明确具体部位。,湖北中医学院中医内科学教研室,五、便血,1.与痢疾相鉴别 痢疾初起有发热恶寒等症,其便血为脓血相兼,且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重,无脓血相兼,与痢疾不同。2.与痔疮相鉴别 痔疮属外科疾病,其大便下血特点为便时或便后出血,常伴有肛门异物感或疼痛,作肛门及直肠检查时,可发现内痔或外痔,与内科所论之便血不难鉴别。,湖北中医学院中医内科学教研室,六、尿血,l.与血淋相鉴别 以小便时痛与不痛为其鉴别要点,不痛者为尿血,痛(滴沥刺痛)者为血淋。2.与石淋相鉴别 但石淋尿中时有沙石夹杂,小便涩滞不畅,时有小便中断,或伴腰腹绞痛等症,若沙石从小便而出,则痛止。此与尿血不同。,湖北中医学院中医内科学教研室,七、紫斑,1.与出疹相鉴别 紫斑隐于皮内,压之不褪色,触之不碍手。疹高出于皮肤,压之褪色,摸之得手。且二者成因、病位均有不同,临床应注意区别。,湖北中医学院中医内科学教研室,2.与温病发斑相鉴别温病发斑发病急骤,常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等,病情险恶多变。杂病发斑(紫斑)常有反复发作史,也有突然发生者,虽时有热毒亢盛表现,但一般舌不红绛,不具有温病传变急速之征。,湖北中医学院中医内科学教研室,3.与丹毒相鉴别丹毒属外科皮肤病,以皮肤色红如红丹得名,轻者压之褪色,重者压之色不褪,但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别。,湖北中医学院中医内科学教研室,【辨证论治】,一、辨证要点 1.辨病证的不同 由于引起出血的原因以及出血部位的不同,应注意辨清不同的病证。例如:从口中吐出的血液,有吐血与咳血之分。小便出血有尿血与血淋之别。大便下血则有便血、痔疮、痢疾之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。,湖北中医学院中医内科学教研室,2.辨脏腑病变之异同一血证,可以由不同的脏腑病变而引起,应注意辨明。例如同属鼻衄,但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同。吐血有病在胃及病在肝之别。齿衄有病在胃及病在肾之分,尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。,湖北中医学院中医内科学教研室,3.辨证候之寒热虚实血证由火热熏灼,热迫血行引起者为多。但火热之中,有实火及虚火的区别。血证有实证及虚证的不同,一般初病多实,久病多虚。由实火所致者属实,由阴虚火旺、气虚不摄甚至阳气虚衰所致者属虚。,湖北中医学院中医内科学教研室,二、治疗原则,景岳全书血证对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。1.治火 实火当清热泻火,虚火当滋阴降火。2.治气 实证当清气降气,虚证当补气益气。3.治血 适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。,湖北中医学院中医内科学教研室,三、分证论治,1.鼻衄 鼻腔出血,称为鼻衄。它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致,其中以肺热、胃热、肝火为常见。另有少数病人,可由正气亏虚,血失统摄引起。,湖北中医学院中医内科学教研室,(1)热邪犯肺,症状:鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身热、咳嗽痰少等症,舌质红,苔薄,脉数。治法:清泄肺热,凉血止血。方药:桑菊饮。,湖北中医学院中医内科学教研室,方解:,方中以桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉轻透,宣散风热。桔梗、杏仁、甘草宣降肺气,利咽止咳,芦根清热生津。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,可加丹皮、茅根、早莲草、侧柏叶凉血止血。肺热盛而无表证者,去薄荷、桔梗,加黄芩、栀子清泄肺热。阴伤较甚,口、鼻、咽干燥显著者,加玄参、麦冬、生地养阴润肺。,湖北中医学院中医内科学教研室,(2)胃热炽盛,症状:鼻衄,或兼齿衄,血色鲜红,口渴欲饮,鼻干,口干臭秽,烦躁,便秘,舌红,苔黄,脉数。治法:清胃泻火,凉血止血。方药:玉女煎。方解:方中以石膏、知母清胃泻火,地黄、麦冬养阴清热,牛膝引血下行。共奏泻火养阴,凉血止血的功效。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,可加大蓟、小蓟、白茅根、藕节等凉血止血。热势甚者,加山栀、丹皮、黄芩清热泻火。大便秘结,加生大黄通腑泻热。阴伤较甚,口渴、舌红苔少、脉细数者,加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。,湖北中医学院中医内科学教研室,(3)肝火上炎,症状:鼻衄,头痛,目眩,耳鸣,烦躁易怒,两目红赤,口苦,舌红,脉弦数。治法:清肝泻火,凉血止血。方药:龙胆泻肝汤。,湖北中医学院中医内科学教研室,方解:,方中以龙胆草、柴胡、栀子、黄芩清肝泻火。木通、泽泻、车前子清利湿热。生地、当归、甘草滋阴养血,使泻中有补,清中有养。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,可酌加白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。若阴液亏耗,口鼻干燥,舌红少津,脉细数者,可去车前子、泽泻、当归,酌加玄参、麦冬、女贞子、早莲草养阴清热。,湖北中医学院中医内科学教研室,(4)气血亏虚,症状:鼻衄,或兼齿衄、肌衄,神疲乏力,面色恍白,头晕,耳鸣,心悸,夜寐不宁,舌质淡,脉细无力。治法:补气摄血。方药:归脾汤。,湖北中医学院中医内科学教研室,方解:,本方由四君子汤和当归补血汤加味而成。方中以四君子汤补气健脾。当归、黄芪益气生血。酸枣仁、远志、龙眼肉补心益牌,安神定志。木香理气醒脾,使之补而不滞。全方具有补养气血、健脾养心及益气摄血的作用。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,可加仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血作用。以上各种证候的鼻衄,除内服汤药治疗外,鼻衄当时,应结合局部用药治疗,以期及时止血。可选用:局部用云南白药止血。用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血。用湿棉条蘸塞鼻散(百草霜15g,龙骨15g,枯矾60g共研极细末)塞鼻等。,湖北中医学院中医内科学教研室,2.齿衄,齿龈出血称为齿衄,又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉入于齿龈,齿为骨之余,故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。,湖北中医学院中医内科学教研室,(1)胃火炽盛,症状:齿龈血色鲜红,齿龈红肿疼痛,头痛,口臭,舌红,苔黄,脉洪数。治法:清胃泻火,凉血止血。方药:加味清胃散合泻心汤。,湖北中医学院中医内科学教研室,方解:,加味清胃散中,以生地、丹皮、水牛角清热凉血,黄连、连翘清热泻火,当归、甘草养血和中。合用泻心汤以增强其清热泻火的作用。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血。烦热口渴者,加石膏、知母清热除烦。,湖北中医学院中医内科学教研室,(2)阴虚火旺,症状:齿衄,血色淡红,起病较缓,常因受热及烦劳而诱发,齿摇不坚,舌质红,苔少,脉细数。治法:滋阴降火,凉血止血。方药:六味地黄丸合茜根散。,湖北中医学院中医内科学教研室,方解:,六味地黄丸养阴补肾,滋阴降火。茜根散滋阴养血,凉血止血。二方合用,互为补充,适用于肾阴亏虚,虚火上炎之齿衄。加减:可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以凉血止血。虚火较甚而见低热、手足心热者,加地骨皮、白薇、知母清退虚热。,湖北中医学院中医内科学教研室,3.咳血,血由肺及气管外溢,经口而咳出,表现为痰中带血,或痰血相兼,或纯血鲜红,间夹泡沫,均称为咳血,亦称为嗽血或咯血。,湖北中医学院中医内科学教研室,(1)燥热伤肺,症状:喉痒咳嗽,痰中带血,口干鼻燥,或有身热,舌质红,少津,苔薄黄,脉数。治法:清热润肺,宁络止血。方药:桑杏汤。方解:方中以桑叶、栀子、淡豆豉清宣肺热,沙参、梨皮养阴清热,贝母、杏仁肃肺止咳。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,可加白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血。出血较多者,可再加用云南白药或三七粉冲服。兼见发热,头痛,咳嗽,咽痛等症,为风热犯肺,加银花、连翘、牛旁子以辛凉解表,清热利咽。津伤较甚,而见干咳无痰,或痰粘不易咯出,苔少舌红乏津者,可加麦冬、玄参、天冬、天花粉等养阴润燥。,湖北中医学院中医内科学教研室,痰热壅肺,肺络受损,可改用清金化痰汤去桔梗,加大蓟、小蓟、茜草等,以清肺化痰,凉血止血。热势较甚,咳血较多者,加金银花、连翘、黄芩、芦根,及冲服三七粉。,湖北中医学院中医内科学教研室,(2)肝火犯肺,症状:咳嗽阵作,痰中带血或纯血鲜红,胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。治法:清肝泻肺,凉血止血。方药:泻白散合黛蛤散。方解:合用之后,以桑白皮、地骨皮清泻肺热,海蛤壳、甘草清肺化痰,青黛清肝,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟等凉血止血。肝火较甚,头晕目赤,心烦易怒者,加丹皮、栀子、黄芩清肝泻火。若咳血量较多,纯血鲜红,可用犀角地黄汤加三七粉冲服,以清热泻火,凉血止血,湖北中医学院中医内科学教研室,(3)阴虚肺热,症状:咳嗽痰少,痰中带血或反复咳血,血色鲜红,口干咽燥,颧红,潮热盗汗,舌质红,脉细数。治法:滋阴润肺,宁络止血。方药:百合固金汤。,湖北中医学院中医内科学教研室,方解:,本方以百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴清热,养肺生津。当归、白芍柔润养血。贝母、甘草肃肺化痰止咳。方中之桔梗其性升提,于咳血不利,在此宜去。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血,或合十灰散凉血止血。反复咳血及咳血量多者,加阿胶、三七养血止血。潮热、颧红者,加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇等清退虚热。盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎等收敛固涩。,湖北中医学院中医内科学教研室,4.吐血,血由胃来,经呕吐而出,血色红或紫黯,常夹有食物残渣,称为吐血,亦称为呕血。古代曾将吐血之有声者称为呕血,无声者称为吐血。但从临床实际情况看,两者不易严格区别,且在治疗上亦无区分的必要。,湖北中医学院中医内科学教研室,(1)胃热壅盛,症状:脘腹胀闷,甚则作痛,吐血色红或紫黯,常夹有食物残渣,口臭,便秘,大便色黑,舌质红,苔黄腻,脉滑数。冶法:清胃泻火,化瘀止血。方药:泻心汤合十灰散。,湖北中医学院中医内科学教研室,方解:,泻心汤由黄芩、黄连、大黄组成,具有苦寒泻火的作用。十灰散凉血止血,兼能化瘀。其中大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血,棕榈皮收敛止血,丹皮、桅子清热凉血,大黄通腑泻热。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用,故全方具有止血而不留瘀的优点。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,胃气上逆而见恶心呕吐者,可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆。热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者,加麦冬、石斜、天花粉养胃生津。,湖北中医学院中医内科学教研室,(2)肝火犯胃,症状:吐血色红或紫黯,口苦胁痛,心烦易怒,寐少梦多,舌质红绛,脉弦数。治法:泻肝清胃,凉血止血。方药:龙胆泻肝汤。,湖北中医学院中医内科学教研室,方解:,本方具清肝泻火的功效,可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草,或合用十灰散,以加强凉血止血的作用。胁痛甚者,加郁金、制香附理气活络定痛。,湖北中医学院中医内科学教研室,(3)气虚血瘀,症状:吐血缠绵不止,时轻时重,血色暗淡,神疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌质淡,脉细弱。治法:健脾养心,益气摄血。方药:归脾汤。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血。若气损及阳,脾胃虚寒,症见肤冷、畏寒、便溏者,治宜温经摄血,可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血,艾叶、炮姜炭温经止血,童便化瘀止血,共奏温经止血之效。,湖北中医学院中医内科学教研室,5.便血,便血系胃、肠脉络受损,出现血液随大便而下,或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。便血均由胃肠之脉络受损所致。,湖北中医学院中医内科学教研室,(1)肠道湿热,症状:便血色红,大便不畅或稀溏,或有腹痛,口苦,舌质红,苔黄腻,脉濡数。治法:清化湿热,凉血止血。方药:地榆散或槐角丸。,湖北中医学院中医内科学教研室,方解:,地榆散以地榆、茜草凉血止血。栀子、黄芩、黄连清热燥湿,泻火解毒。茯苓淡渗利湿。槐角丸以槐角、地榆凉血止血,黄芩清热燥湿,防风、枳壳、当归疏风理气活血。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,若便血日久,湿热未尽而营阴已亏,可选用清脏汤或脏连丸。清脏汤中,以黄连、黄芩、栀子、黄柏清热燥湿,当归、川芎、地黄、芍药养血和血,地榆、槐角、阿胶、侧柏叶养血凉血止血。脏连丸中,以黄连、黄芩清热燥湿,当归、地黄、赤芍、猪大肠养血补脏,槐花、槐角、地榆、凉血止血,荆芥、阿胶,养血止血。两方比较,清脏汤的清热燥湿作用较强,而脏连丸的止血作用较强,可酌情选用。,湖北中医学院中医内科学教研室,(2)气虚不摄,症状:便血色红或紫黯,食少,体倦,面色萎黄,心悸,少寐,舌质淡,脉细。治法:益气摄血。方药:归脾汤。加减:可酌加槐花、地榆、白及、仙鹤草,以增强止血作用。,湖北中医学院中医内科学教研室,(3)脾胃虚寒,症状:便血紫黯,甚则黑色,腹部隐痛,喜热饮,面色不华,神倦懒言,便溏,舌质淡,脉细。治法:健脾温中,养血止血。方药:黄土汤。,湖北中医学院中医内科学教研室,方解:,方中以灶心土温中止血,白术、附子、甘草温中健脾,地黄、阿胶养血止血,黄芩苦寒坚阴,起反佐作用。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,可加白及、乌贼骨收敛止血,三七、花蕊石活血止血。阳虚较甚,畏寒肢冷者,可加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血。轻症便血应注意休息,重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色、性状及次数。若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状,常为大出血的征兆,应积极救治。,湖北中医学院中医内科学教研室,6.尿血,小便中混有血液,甚或伴有血块的病症,称为尿血。随出血量多少的不同,而使小便呈淡红色、鲜红色,或茶褐色。以往所谓尿血,一般均指肉眼血尿而言。但随着检测手段的发展,出血量微少,用肉眼不能观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的镜下血尿,现在也应包括在尿血之中。,湖北中医学院中医内科学教研室,(1)下焦热盛,症状:小便黄赤灼热,尿血鲜红,心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安,舌质红,脉数。治法:清热泻火,凉血止血。方药:小蓟饮子。,湖北中医学院中医内科学教研室,方解:,方中以小蓟、生地、藕节、蒲黄凉血止血。栀子、木通、竹叶清热泻火。滑石、甘草利水清热,导热下行。当归养血活血,共奏清热泻火,凉血止血之功。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,热盛而心烦口渴者,加黄芩、天花粉清热生津。尿血较甚者,加槐花、白茅根凉血止血。尿中夹有血块者,加桃仁、红花、牛膝活血化瘀。,湖北中医学院中医内科学教研室,(3)肾虚火旺,症状:小便短赤带血,头晕耳呜,神疲,颧红潮热,腰膝酸软,舌质红,脉细数。治法:滋阴降火,凉血止血。方药:知柏地黄丸。方解:方中以地黄丸滋补肾阴。知母、黄柏滋阴降火。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,可酌加早莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等凉血止血。颧红潮热者,加地骨皮、白概清退虚热。,湖北中医学院中医内科学教研室,(4)脾不统血,症状:久病尿血,甚或兼见齿衄、肌衄,食少,体倦乏力,气短声低,面色不华,舌质淡,脉细弱。治法:补脾摄血。方药:归脾汤。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血。气虚下陷而见少腹坠胀者,可加升麻、柴胡,配合原方中的党参、黄芪、白术,以起到益气升阳的作用。,湖北中医学院中医内科学教研室,(5)肾气不固,症状:久病尿血,血色淡红,头晕耳鸣,精神困惫,腰脊酸痛,舌质淡,脉沉弱。治法:补益肾气,固摄止血。方药:无比山药丸。,湖北中医学院中医内科学教研室,方解:,方中以熟地、山药、山茱萸、怀牛膝补肾益精,肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天温肾助阳,茯苓、泽泻健脾利水,五味子、赤石脂益气固涩。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,可加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血。必要时再酌加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血。腰脊酸痛、畏寒神怯者,加鹿角片、狗脊温补督脉。,湖北中医学院中医内科学教研室,7.紫斑,血液溢出于肌肤之间,皮肤表现青紫斑点或斑块的病症,称为紫斑。亦有称为肌衄及葡萄疫者。多种外感及内伤的原因都会引起紫斑。,湖北中医学院中医内科学教研室,(1)血热妄行,症状:皮肤出现青紫斑点或斑块,或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血,或有发热,口渴,便秘,舌红,苔黄,脉弦数。治法:清热解毒,凉血止血。方药:十灰散。,湖北中医学院中医内科学教研室,方解:,方中以大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根清热凉血止血,棕榈皮收敛止血,丹皮、栀子清热凉血,大黄通腑泻热。且大蓟、小蓟、茜草根、大黄、丹皮等药均兼有活血化瘀的作用,故全方具有止血而不留瘀的优点。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,热毒炽盛,发热,出血广泛者,加生石膏、龙胆草、紫草,冲服紫雪丹。热壅胃肠,气血郁滞,症见腹痛、便血者,加白芍、甘草、地榆、槐花,缓急止痛,凉血止血。邪热阻滞经络,兼见关节肿痛者,酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通络。,湖北中医学院中医内科学教研室,(2)阴虚火旺,症状:皮肤出现青紫斑点或斑块,时发时止,常伴鼻衄、齿衄或月经过多,颧红,心烦,口渴,手足心热,或有潮热,盗汗,舌质红,苔少,脉细数。治法:滋阴降火,宁络止血。方药:茜根散。,湖北中医学院中医内科学教研室,方解:,该方具有滋阴降火,凉血止血的功效,适用于有阴虚火旺表现的血证。方中以茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血,生地、阿胶滋阴养血止血,甘草和中解毒。临床应用时尚可根据阴虚、火旺的不同情况而适当化裁。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,阴虚较甚者,可加玄参、龟版、女贞子、早莲草养阴清热止血。潮热可加地骨皮、白薇、秦艽清退虚热。肾阴亏虚而火热不甚,症见腰膝酸软、头晕乏力、手足心热、舌红少苔、脉细数者,可改用六味地黄丸滋阴补肾,酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草等凉血止血,化瘀消斑。,湖北中医学院中医内科学教研室,(3)气不摄血,症状:反复发生肌衄,久病不愈,神疲乏力,头晕目眩,面色苍白或萎黄,食欲不振,舌质淡,脉细弱。治法:补气摄血。方药:归脾汤。,湖北中医学院中医内科学教研室,加减:,可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等,以增强止血及化斑消瘀的作用。若兼肾气不足而见腰膝酸软者,可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。,湖北中医学院中医内科学教研室,【转归预后】,血证的预后,主要与下述三个因素有关。一是引起血证的原因。一般来说,外感易治,内伤难治,新病易治,久病难治。二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻,出血量多者病重,甚至形成气随血脱的危急重病。三是与兼见症状有关。出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者,一般病情较重。,湖北中医学院中医内科学教研室,【预防与调摄】,1.注意饮食有节,起居有常,劳逸适度,避免情志过极。2对血证患者要注意精神调摄,消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。3注意休息,重者应卧床休息。4.严密观察病情的发展和变化,若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等,应及时救治,以防产生厥脱之证。,湖北中医学院中医内科学教研室,预防与调摄,5.宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物,如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等,忌食辛辣香燥、油腻炙煿之品,戒除烟酒。6.吐血量大或频频吐血者,应暂予禁食。7.应积极治疗引起血证的原发疾病。,湖北中医学院中医内科学教研室,【结 语】,血证以血液不循常道,溢于脉外为共同特点。随出血部位的不同,常见的血证有鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等多种。外感内伤的多种病因均会导致血证。其基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分。在气虚之中有气虚和气损及阳之别。,湖北中医学院中医内科学教研室,基本原则,治疗血证,主要应掌握治火、治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火,虚火当滋阴降火;实证当清气降气,虚证当补气益气;各种血证均应酌情选用凉血止血、收敛止血或活血止血的药物。严密观察病情,做好调摄护理,对促进血证的治愈有重要意义。,复习思考题:,血证的病因病机是什么?血证如何辨证论治(重点是吐血、便血)?,