钦州市2022年度医疗保障定点医药机构考核方案.docx

钦州市2022年度医疗保障定点医药机构考核方案根据广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（桂医保发（2022）1号）及广西零售药店医疗保障定点管理暂行办法（桂医保发（2022）2号）等规定，为掌握了解各定点医药机构履行医保服务协议情况，进一步规范定点医药机构管理，维护医保基金安全，并为清算2022年度医保费用和续签2023年度医保服务协议提供支持，结合实际，制定本方案。一、工作目标通过开展年度考核,促使各定点医药机构主动履行服务协议，落实双方责任，规范内部管理，严格医保基金使用，保障参保人员的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度健康可持续发展。二、考核对象全市范围内所有定点医疗机构和定点零售药店，其中：市直定点医疗机构、二级及以上定点医疗机构由市级医保部门负责组织考核；一级及以下定点医疗机构、定点零售药店由各县（区）医保部门负责组织考核。三、考核时间要求2023年2月28日前完成。四、考核方式现场考核。可由医保部门或委托有资质的第三方机构组织考核。五、考核内容及标准（一）定点医疗机构定点医疗机构年度考核按照钦州市2022年度定点医疗机构考核评分标准（附件2）。考核内容主要包括基础信息、药品及诊疗规管理、医疗质量管理、结算管理、行政处罚、社会监督、社会信用等内容,满分为100分，附加分5分。（二）定点零售药店定点零售药店年度考核按照钦州市2022年度定点零售药店考核评分标准（附件3）。考核内容主要包括基础管理、医保服务管理、信息管理、购药服务、结算管理、基金监管、社会监督等内容，满分为100分，附加分5分。六、考评结果确定考核总分为IOO分，每项考核得分采用倒扣记分法,直至该项分数扣完为止。考核结果分为“优秀”"合格''"基本合格”“不合格，共四个等次。（一）考核得分在90分及以上的，确定为“优秀”等次；（二）考核得分在80分及以上90分以下的,确定为“合格”等次；（三）考核得分在60分及以上80分以下的,确定为“基本合格”等次；（四）考核总分低于60分的,确定为“不合格”等次。七、考核结果应用考核结果作为2022年度定点医药机构医保费用年终结算、质量保证金退还以及续签下一年度医保服务协议的依据。（一）考核结果为“优秀”“合格”等次的,可以续签下一年度医保服务协议。（二）考核结果为“基本合格”等次的,给予警告、通报批评、约谈主要领导、限期一个月整改的处理，整改完成后经现场复核达到“合格”以上等次的，可以续签下一年度医保服务协议；如连续两年考核均为“基本合格”等次的，将解除医保服务协议,自解除之日起1年内不得重新提出申请。（三）考核结果为“不合格”等次,予以通报批评并解除医保服务协议,自解除之日起3年内不得重新提出申请。（四）考核结果得分在80分及以上的，履约保证金在年度清算完成后100%退还。（五）考核结果得分在60分及以上、80分以下的，履约保证金的退还比例与考核结果得分一致,在年度清算完成后按比例退还。（六）考核结果最后得分低于60分的,履约保证金不予退还。八、其他工作要求（一）高度重视年度考核工作。对定点医药机构开展年度考核是医保部门履行医保管理的法定职责，考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩，发挥考核“指挥棒”作用，引导定点医药机构加强内部管理，规范服务行为，提高服务质量，严格医保基金使用，保障基本医疗保险参保人员的合法权益，最大限度地满足广大人民群众日益增长的医疗健康服务需求。为加强考核工作管理，市成立“钦州市定点医药机构年度考核工作领导小组”（附件1）,各县（区）也应成立相应的组织机构，组织实施对定点医药机构的年度考核工作。（二）坚持属地和分级考核相结合。市、县（区）医保经办机构在同级医疗保障行政部门的组织领导下，分级、分类对定点医药机构进行年度考核。凡未参加2022年度考核的医药机构不得续签下一年度医保服务协议。（三）严肃考核工作纪律。各县（区）要严肃考核纪律，严格执行中央“八项规定要严格考核程序，严格考核标准，坚持公平、公正考核。考核过程中如发现定点医药机构有1项考核内容存在故意弄虚作假情形的，该项内容不得分；发现有3项以上考核内容存在故意弄虚作假情形的，当次考核结果可判定为“不合格考核工作结束后，请各县（区）负责填写钦州市2022年度定点医药机构年度考核情况汇总表（附件3）,并于2023年3月20日前将报送市医保中心（定点管理和稽核科）。附件：1.钦州市定点医药机构年度考核工作领导小组成员名单2.钦州市2022年度定点医疗机构考核评分标准3 .钦州市2022年度定点零售药店考核评分标准4 .钦州市2022年度定点医药机构考核情况汇总表钦州市定点医药机构年度考核工作领导小组成员名单为加强对定点医药机构年度考核管理工作，决定成立钦州市定点医药机构年度考核工作领导小组，具体如下:组长：钟翔市医保局党组书记、局长副组长：廖丽军市医保局党组成员、副局长黄振良市医保局党组成员、副局长黄德明市医保局党组成员、副局长宁伟市医保局四级调研员黄振龙市医保中心主任成员：叶枝文灵山县医保局党组书记、局长黎亦辉浦北县医保局党组书记、局长蒙福溢钦南区医保局党组书记、局长潘广招钦北区医保局党组书记、局长覃毅市医保局办公室主任周毅刚市医保局基金监管科科长杨雅岚市医保局待遇保障和医药服务管理科科长黄朝良市医保局医药价格和招标采购科科长王华市医保中心副主任领导小组下设办公室，具体负责年度考核的日常管理工作。办公室设在市医保中心，由王华同志兼办公室主任。钦州市2022年度定点医疗机构考核评分标准医疗机构名称：检查时间:一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标分值际分实得备注基本诵况（14分）（一）基础管理（4分）1制度建设（1）制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施方案并实施（包括门、急诊管理、住院管理、慢性病、特殊药品、审批管理、转诊转院管理、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等）；（2）建立DRG付费病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核管理、数据规范安全管理等制度方案并实施。1项不符合要求扣1分，项目中内容不全扣0.5分，扣完即止。12组织管理（1）建立健全医保组织管理机构，明确医保工作一把手负总责；（2）配备专（兼）职医保管理人员，100张床位及以上的医疗机构应设立内部医保管理部门，配备专职工作人员。（3）成立DRG付费领导小组，成员涵盖相关职能科室，有明确的责任分工，有开展工作的相关记录；（4）规范病案信息管理，提高病案编码人员的编码水平和编码准确率，编制床位1200张及以上的，原则上配备4-6名、1000-1199张配备2-4名、500-999张配备1-3名、499张及以下的至少配备1名。项目齐全不扣分；缺1项扣0.5分；项目中内容不全扣0.2分。23医保政策培训及宣传（1）采取多种方式宣传基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、钦惠保等政策，公示基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、钦惠保等主要政策，公示医保病人就医及费用结算流程，医疗服务等相关内容；（2）显要位置悬挂“医疗保障定点医疗机构”统一格式标牌；（3）在收费处或者门诊、住院大厅内设置医保服务窗口提供医保政策的咨询、查询、审批、结算等服务；（4）组织医院员工参加医保政策及相关知识培训，年内参加医保业务培训率不少于医保管理及卫技人员总数的90%o项目齐全不扣分；缺1项扣0.5分；项目中内容不全扣0.2分。1续一续（一）基础管理（6分）4投诉处理（1）建立并公布医保参保人员投诉渠道，设置医保意见簿及投诉箱；（2）公布签约医保经办机构医保基金监督举报电话；（3）及时核实上级部门转来的医保投诉，及时处理投诉。项目齐全不扣分；缺1项扣1分；投诉意见超过30天未处理的，1次扣1分。1一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标分值际分F得备注5医保医师管理及时做好国家数据库中医保医师、护士代码的维护，对新增、退休、离岗、调出、变更、注销等应及时报医保部门备案，并在国家数据库动态维护。信息变更后30天内完成信息报备及维护的不扣分，否则不得分。16财务管理(1)严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度，规范财务管理；(2)公示主要医药服务收费项目及价格，接受参保人员的监督；(3)被拒付的基本医疗保险、生育保险费用，应当按规定及时作相应的财务处理。(4)建立医疗机构医疗费用定期分析制度，每半年至少分析一次并形成书面分析报告。查实1项不符扣1分，扣完即止。17配合管理(1)积极配合医保部门对医疗服务行为的监督检查，向检查人员如实提供医疗文书档案及相关资料；(2)按要求参加经办机构组织的宣传、培训及相关会议。(1)有一起弄虚作假或不配合、拒绝、阻挠稽查检查等行为的，本年度考核结果不合格；(2)不按要求参会或缺席的，1次扣1分，扣完即止18药品耗材招采(1)严格执行集中带量采购政策，优先集中采购中选药品耗材；(2)按时结算集中带量采购药品耗材货款；(3)按时完成集中带量采购药品耗材报量及签约。在1项不符合要求的扣1分，扣完即止19更案变备(1)医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、诊疗科目、等级、床位数、经营性质、机构类别和银行账户等重大信息变更时，应自有关部门批准起30个工作日内向医保部门提交变更申请；(2)医疗机构执业地址发生变化前，应向医保部门报备并中止医保结算服务，在执业地址变更后30日内向医保部门申请继续履行本服务协议。(3)医疗机构负责医保工作的院长、医保部门负责人、联系方式等一般信息变更，应于变更后10个工作日内书面告知医保部门。未按规定办理变更备案及报备的，扣1分。1一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标分值际分F得备注续一（二）信息管理（4分）10系统管理（1）设置专（兼）职人员负责信息系统管理维护，明确岗位职责，合理设置信息管理权限；（2）建有医疗机构信息管理系统（即HlS系统），与医保信息系统接口实现实时有效对接，实时传输诊疗服务和费用数据及其他审核结算所需信息至医保信息系统；（3）HIS系第DRG系统模块实现有效对接，按医保部门的要求及时完成系统升级改造。（4）精神病医院及开设有集中治疗区的医疗机构，按规定安装视频监控系统并如实记录上传治疗场景图片资料。（1）（3）（4）每项不达标扣1分；（2）不达标扣2分，且暂不续约2023年度医保服务协议。211数据维护及上传（1）建立医疗服务项目、医保药品、医用耗材、疾病诊断、手术操作、医保医师、医保护士等基础数据库，并及时维护到医保信息平台；（2）及时做好“三个目录”医保信息业务编码映射和应用，无串换药品、医疗服务项目、医用耗材等行为（3）在入院24小时内将新入院参保人员的基本情况录入医保信息系统；（4）实现药品、医用耗材等“进、销、存”全程信息化管理，建立真实、准确、完整的“进、销、存”台账，并留存进销凭证；1项不达标扣1分。112系统及网络安全（1）制定网络安全管理制度和应急预案，出现网络安全事件能采取有效措施进行处置,（2）运行医保结算的服务器和计算机必须安装防病毒软件，并及时更新和升级；（3）配备相关医保联网设施设备，保证网络与互联网物理隔离，与其它外部网络联网采用有效的安全隔离措施；防火墙和服务器的日志留存不少于6个月；（4）用于医保结算业务的计算机要实行专机、专网、专用。按照网络安全相关法律法规的要求，做好网络防范措施，1项不达标扣1分。1二、就医管理（23分）（三）就医管理（9分）13执业范围（1）符合卫生健康部门许可的诊疗科目和执业范围提供医疗服务；（2）符合药品、医用耗材、卫生技术等准入要求；（3）按规定配备与开展诊疗项目相适应的卫生技术人员和服务设施设备（查床位医护比）。在一项不符合的不得分2一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标分值际分F得备注14身份识别(1)认真核验参保人员的医保有效凭证，做到人证相符；(2)非甲方授权，不得收集、留存参保人的医保有效凭证。(3)属于异地参保人就医时，应主动询问并告知其办理异地就医备案；(4)参保人员生育就医时，应核查其身份和相关证件，对符合规定的参保人员及时进行生育登记。(5)大力推广使用电子医保凭证，机构内使用医保电子凭证结算占比分别为：三级医疗机构不低于50%、二级以下各类医疗机构不低于30%。(1)未核验身份的，查实1例扣0.5分；(2)第2、3、4、5项未按规定给予办理，查实1例扣0.5分。215诊疗制度管理(1)建立健全双向转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续，并做好登记；(2)需转往本统筹区外医疗机构治疗的，应当按医保部门有关规定及时办理；(3)落实双向转诊制度，下转病例达10%以上或比上一年度有所增加；(1)未建立健全转诊转院制度的，扣0.5分；(2)未按规定办理转外就医手续的，扣0.5分。(3)下转率不达要求扣1分216医况就情(1)严格执行出、入院和重症监护病房、家庭病床收治标准，及时为符合入院标准的参保人员办理入院手续，为家庭病床病人提供上门诊疗服务；(2)不得以开展DRG等原因推诿、拒收病人或将医疗费用转嫁给参保人自费；(3)不得将不符合入院标准的参保人员收治住院；(4)不得要求符合政策及住院标准的参保人员提前出院或自费住院；不得将住院期间的住院费用分解至门诊结算；(5)为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，上报医保中心，配合医保中心停止其医疗保险费用结算。不得将达到出院标准但拒绝出院的参保人员后续治疗费用纳入医保结算。不符合要求的，查实有任何1项不符合要求的，扣1分，扣完为止。217异地就医(1)主动处理异地就医人员的投诉、举报；(2)配合本地、异地医保部门做好异地就医患者的医疗费用结算。不符合要求的查实1例扣1分。1一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标分值际分F得备注续二埃(三)就医管理(6分)18知情同意(1)主动向参保人员提供医疗费用查询服务和门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单；(2)建立并执行自费项目参保人员知情确认制度，参保人员住院期间发生的自费药品、耗材和特殊检查、特殊治疗等项目费用，须经参保人或家属(监护人)签字确认(急诊抢救除外)。(3)住院期间，不得要求住院患者到门诊缴费或无特殊情况到药店购药。不符合要求的，查实1例扣1分，扣完即止119品理药管(1)按药品目录规定使用药品，医院制剂应执行相应的管理规定。(2)用药应当遵循药品说明书，超出药品说明适应症、使用剂量、疗程的，应按要求进行论证；(3)严格遵守医保支付限定药品的用药范围，并存留相关用药依据核查；(4)参保人员出院时，只能提供与疾病治疗有关的药品，原则上不能提供静脉用药；出院带药应按照处方管理办法规定；第1、2、6项任一项违规的，扣1分；第3、4、5项违规的1项扣0.5分，扣完为止。220诊疗项目、医疗服务设施管理(1)原则上应提供基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准范围内的医疗服务；(2)严格掌握适应症，使用物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗项目等，应如实记录治疗部位、次数、疗程和治疗目的、结果分析，并有卫生技术人员签名和患者签名确认。(3)严格掌握各项检验、检查和治疗项目的适应症，大型设备及特殊检查项目(含CT、彩超、DR)阳性率大于70%以上(精神病专科医院大于50%以上)；(4)委托第三方服务机构(临床检验检测中心、医学检验实验室、病理诊断中心)提供医疗服务的，需报甲方备案。查实有1项不符合规定的各扣1分，扣完为止；3一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标分值际分F得备注续二续(三)就医管理(8分)21处方管理(1)门诊处方书写规范、字迹清晰、表述准确、内容完整，注明药品名称、规格、数量、用法；(2)医保门诊处方与门诊慢性病处方单独保存，按月装订整理，按处方管理办法(卫生部令第53号)规定的期限保存各类处方(可使用电子处方，电子处方应可查询、汇总)。(3)按国家法律法规、诊疗规范执行处方外配制度，外配处方应书写规范，字迹工整，有医师签名并加盖专用公章，未加盖专用公章视为无效；(4)为离休干部提供门诊诊疗时应使用离休干部门诊病历(电子病历除外)；(1)抽查本年度普通门诊处方50张，门慢处方50张，如处方数量不足的应按全部抽取，统计合格率达95%以上为满分，低于95%,每降1个百分点扣0.2分；(2)第2项不达标的扣1分。222病历管理(1)按照卫生健康部门相关要求为参保人建立门诊病历、住院病历等医疗文书，关妥善保存备查；(2)门诊与住院的医疗文书诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰。(3)中医及民族医的理法方药应遵循辨证施治进行记录及分析说明；(4)住院医嘱、检验检查结果、病程记录、麻醉手术记录、诊断和治疗单记录要与票据、费用清单等相吻合。发现有1项不符合要求的1分，扣完为止223医疗质量管理符合卫生健康行政部门管理要求，合理检查、合理治疗，合理使用医用材料，应分清主辅诊疗项目，辅助治疗项目的费用原则上不得高于主要治疗项目的费用，不得实施超出病情实际需要的其他医疗服务。随机抽查本年度病历10份，发现有其中一项不符合要求的扣0.5分，扣完为止。224台账管理(1)实现药品、医用耗材等“进、销、存''全程信息化管理并按要求实时传输相关数据到医保信息系统；(2)保证药品、医用耗材等“进、销、存''台账真实、完整、准确，并留存有进销凭证，账物相符(3)在医院信息系统界面能够体现医保药品、医用耗材国家标准编码，确保使用的可追溯性。查实有1项未达到要求的扣1分，扣完为止。2医私量管理(26分)医管25医保费用结算清单(1)医保费用结算清单应按国家要求填写，收费项目、收费标准等费用(2)定每月15日前完成上°月出院结算病例的疾病诊断编码等结算资料传输工作；随机抽查10份住院病历和100份门诊处方，查实有1项不符合要求的扣0.5分，扣完为止。2一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标分值际分F得备注26住院人次人头比考核医院住院病人存在重复住院及分解住院的比例，与同级别医院进行对比。计算公式：住院人次人头比=当年度住院人次数/当年度住院人头数注：同一个肿瘤放化疗患者重复住院的次数年度内计1人次住院人次人头比同级别医疗机构住院人次人头比的不扣分，否则每高出0.01个百分点扣0.4分。扣完为止。327门（急）诊均次费用增幅考核当年度医院门（急）诊均次费用，与同级别的医院进行对比。计算公式：门（急）诊均次费用=（当年度门（急）诊医疗收入-上年度门（急）诊医疗收入）/上年度门（急）诊均次费XlOo%门（急）诊均次费用增幅S同级别医院平均数的不扣分，否则每高出0.1个百分点扣0.4分。328特殊药品管理加强和规范特殊药品使用管理，指导需要特殊药品治疗的参保人申报特殊药品待遇资格，申请审批材料真实、完整、齐全。查实一起扣1分，扣完为止。229医疗行为规范1、严格执行卫生健康行政部门关于住院管理的有关规定，不得为参保人员办理虚假住院、冒名住院、挂床住院；2、严格掌握重症监护病房的使用标准，及时将病情好转的参保人员转入普通病房。查实一例扣2分，扣完为止。530入组率抽查年度内医院DGR入组及管理情况。（从系统中提取）计算公式：入组率=入组病历数/（病例总数一排除病例数）*100%入组率叁99%以上得满分，否则每降低1个百分点扣0.4分，扣完为止。331高编、高靠率抽查年度内高编、高靠诊断病例的比率（从系统中提取）高编、高靠率在10%以下的扣1分;10%（含）-30%扣2分；30%（含）以上的，扣3分。3续三续（四）医疗质量管理（5分）32理倍例倍例合高病低病不的率和率抽查年度内不合理的高倍率病例和低倍率病例的比率（从系统中抽取）不合理的低、高倍率病例在10%以下的扣1分；10%（含）30%之间的，扣2分；30%（含）以上的扣3分。3一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标分值际分F得备注33费统金比院中基付例住用筹支考核当年度住院费用中统筹基金的支付比例，与本院上一年度统筹基金支付比例相比。计算公式：住院费用中统筹基金的支付比例=住院费用中统筹基金支付数/总住院费用*100%住院费用中统筹基金支付比例>上一年的不扣分，否则每低0.1个百分点扣0.4分，扣完为止。2四、医疗费用结算管理（10分）（五）结算管理（6分）34料供资提（1）出院时为参保人员（包括异地就医参保人员）提供住院费用发票（如是电子票据，协助其打印）、费用结算汇总清单、疾病诊断证明书和出院小结（必要时注明联系方式），以及参保人员要求的其他符合卫生健康行政部门规定的病历资料和相关证明材料；2、参保人员住院结算信息资料与实际资料相符，不存在提供虚假票据及医疗证明材料的现象；3、按规定时间上报月结算信息和医疗费用结算申报汇总表（包括异地就医）等资料，并按规定留存相关资料备查。（1）不能提供资料的，查实1例扣1分；（2）提供资料与实际不符的，查实1例扣1分；（3）无特殊情况，不按时报送月结算信息和医疗费用结算申报汇总表（包括异地就医）的，1次扣1分。335合规收费1、执行国家和自治区医药价格政策，未经批准的项目不纳入医保支付；2、定点公立医疗机构医疗服务价格不得超过医疗机构等级收费的最高限制价格；3、定点非公立医疗机构医疗服务价格自主定价的，按不高于同级同类公立医疗机构标准结算费用，超过医保支付标准的不予支付。4、参保病人住院的医保政策外费用原则上控制在10%以内。抽查10份本年度病历及100份本年度处方，存在违规收费行为的，查实1项扣1分，扣完为止。3续四续（五）结算管理（4分）35违规结算（1）将不属于基本医疗保险、生育保险支付范围的医疗费用纳入基本医疗保险、生育保险支付的；（2）为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；利用社保卡套现，或将PSAM卡机外借给其他机构或个人使用的；（3）要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费的；无正当理由拒绝为符合享受基本医疗保险、生育保险待遇条件的参保人员办理基本医疗保险、生育保险医疗费用结算手续，让参保人员自费结账的；查实一例扣1分，扣完为止。2一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标分值际分F得备注36门慢及外伤管理（1）制定门诊特殊慢性病管理制度和措施，规范服务流程和标准，按有关规定为门诊特殊慢性病提供初审申报及诊疗服务；（2）收治意外伤害参保人员时，首诊医生应如实在医疗文书中记录外伤时间、地点、原因、诊疗经过，不使用“不详”的表述，严格审核意外伤害的参保人员；查实信息不一致或变更不及时的，扣1分。2五、基金监管（21分）（六）协议处理（U分）37约谈对定点医疗机构医疗保障违规行为的处理方式。期内被医保部门约谈1次扣1分。138整改对定点医疗机构医疗保障违规行为的处理方式。期内被医保部门责令整改1次扣1分，扣完为止。239通报对定点医疗机构医疗保障违规行为的处理方式。期内被医保部门通报1次扣3分。340暂停协议对定点医疗机构医疗保障违规行为的处理方式。期内被医保部门暂停协议1次扣3分；暂停2次的，年度考核为0分。341解除协议对定点医疗机构医疗保障违规行为的处理方式。期内被医保部门解除协议的，年度考核得0分。-42医师处理医保医师因违规原因被医保部门处理。期内有医保医师违反管理规定被扣分处理的，1次扣0.5分，扣完为止。2续五续（六）协议处理（2分）43室理科处科室因违规原因被医保部门中止结算。期内有科室因违反医保管理规定被予以暂停医保结算服务资格的，1次扣2分。2次及以上年度考核为0分。2（七）行政处罚（5分）44警告对定点医疗机构医疗保障违规行为的处理方式。期内被医保行政部门警告1次扣1分。245罚款对定点医疗机构医疗保障违规行为的处理方式。期内被医保行政部门罚款05万扣1分；5万（含）10万扣2分；10万及以上3分。3一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标分值际分F得备注（A）刑中追究（3分）46欺诈骗保定点医疗机构及其工作人员在执业中因欺诈骗保被追究刑事责任。（1）查实定点医疗机构参与或者知情不举报的，年度考评为0分；（2）查实定点医疗机构工作人员参与，定点医疗机构未参与且不知情的，一人扣2分3六、社会信用（6分）（九）社会监督（6分）47举报投诉年度内被投诉举报情况。本协议期间因医疗质量、医疗安全、医疗服务等违规行为被投诉、举报或异地协查，经查确属医疗机构违反医疗保障法律法规，发现1例扣1分。248政罚行处因医疗质量、医疗安全、医疗服务及其他严重违规行为受到卫生健康和市场监督等行政部门处罚。行政处罚发生1次扣1149社会评价及舆情接受社会媒体监督，被各类官方媒体报道的关于医疗保障工作的负面舆情情况。发现1例扣1分。负面舆情情况经查实造成重大影响的，年度考评为0分。150满意度调查通过网络、调查问卷等方式对治疗效果和医疗服务质量进行满意度评价的调查。满意度290%为合格，每降低1个百分点扣0.5分。不开展不得分2七、加分项（5分）（+）加分鼓励（5分）51自查清退积极开展自查自纠并主动清退违规医保费用。主动清退30-50万元的，加1分，50-100万加2分，100200万加3分，200万以上的，最高加4分。452媒体宣传在国家、省级、市级刊物发表关于医保基金使用、监管等与医保基金相关的文章或论文。市级刊物发表一篇加0.1分，省级刊物发表一篇加0.2分，全国刊物发表一篇加0.5分，最高加1分。1一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标分值际分F得备注合计IOO+5考核小组签字：被检单位签字（盖章）：钦州市2022年度定点零售药店考核评分标准药店名称：考核时间:项目序号评分指标考核内容分值评分标准得分备注基础理(30分)1基础信息药品经营许可证和营业执照合法、有效，在核准的范围内从事经营活动。两证信息与业务系统申报一致。3发现超范围经营活动，扣2分。两证信息与业务系统申报不一致的，每发现一处扣1分。2定点管理悬挂统一规范的“医疗保险定点零售药店''标牌、医疗保障服务协议按规定管理。3(1)未按规定悬挂或损坏标牌的扣2分。(2)未留存服务协议的扣1分。3功能区域(1)钦州市城区内(含自贸区钦州港片区)零售药店陈列区营业面积80m县城内工60肝、乡镇工40肝，营业场所卫生环境优良；(2)药品摆放整齐，处方药与非处方药分柜摆放，标志明显，对医保支付范围外的商品，应当在经营场所内设置非医疗保险服务专区和非医疗保险收费系统，且医疗保险服务专区占用面积应当达零售药店经营面积60%以上。6(1)营业面积未达标的扣4分；(2)营业环境未按要求达到整洁有序的，每发现一次扣1分。未按照要求设立医保服务专区的，扣1分；设立不规范的，酌情扣0.5-1分。4师息如信至少有1名取得执业药师资格证书或其他符合规定的药师在岗，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。4未达到要求，扣4分。5医保人员管理(1)至少有2名熟悉医保法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员，负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同，且劳动合同在有效期内。(2)依法与药店从业人员签订劳动合同，并参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费。4(1)未配备管理人员的本项不得分，少1人扣1分；(2)未签订劳动合同及未足额缴纳社会保险费,扣2分。6度设制建建立包括医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、医保处方管理制度、统计信息管理制度、医保费用结算制度等零售药店医保药品管理制度并规范执行.3未建立制度的缺少1个扣1分；制度执行不到位不规范的,各扣0.5分。项目序号分标评指考核内容分值评分标准得分备注续一7财务制度建立真实、完整、准确的“进、销、存”台账，并留进销凭证；在本机构的零售药店信息系统（MlS）上可查询“进、销、存”台账，且账账相符；保存真实完整的购销记录并即时上传医保信息系统。3符合要求的不扣分，有其中一项不符合要求的扣3分8医保宣传（1）至少设有一种医保政策的宣传形式，向购药的参保人员宣传医保主要政策、购药流程等。（2）设置有医保服务窗口提供医保政策的咨询、查询、审批服务。4未设立或未宣传每发现一项扣2分；宣传方式和内容不规范的，酌情扣1-2分。医及旅务管理（12分）9变更备案（1）药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址、药品经营范围、银行账户等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向所在地医保中心提出变更申请并提供相关材料办理变更备案手续；（2）注册地址发生变更前，应向所在地医保中心报备并中止医保结算服务，在注册地址变更后30日内向所在地医保中心申请继续履行本服务协议。2未按规定办理变更备案及报备的，扣2分。10医保培训（1）专（兼）职医保管理人员按规定参加所在地医保中心召开或组织的医疗保障会议和业务培训。（2）对零售药店的业主、执业药师、主要从业人员进行医疗保障相关业务培训考核。3（1）专（兼）职医保管理人员未按规定参加会议或培训的扣2分；（2）无培训记录且相关人员未参加店内组织培训考核的，每人扣1分。11保析医分每半年对医疗保障基金使用情况进行分析，建立台账，相关资料存档备查。3无相关资料存档备查的扣3分；执行不到位的，酌情扣1-2分。12份验身核对代替行动不便的参保人购药的代购人核对身份证件并记录身份证号码，代购人要在结算单上签字确认、留存联系方式。大力宣传和推广使用医保电子凭证，医保人员到店购药刷码比例（使用率）不低于全市平均水平。2有一项不达到要求的不得分。13处方外配对外配处方签字留存2年，外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名并加盖专用签章。药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。药店无正当理由，不得拒绝参保人员处方外配，对外配处方配伍或剂量有疑义时，要及时告知参保人员。2（1）外配处方无药店药师签字确认，不是定点医疗机构开具，扣1分。（；）无理由拒绝参保人员处方外配,扣1分。项目序号分标评指考核内容分值评分标准得分备注信赢理(11分)14统计信息制度(1)建立符合医保要求的统计信息系统和网络安全管理制度。(2)明确专人负责信息系统管理，合理设置信息系统管理权限。2(1)未建立制度，扣1分。(2)无专人管理，权限设置不合理，扣1分。15管网全统及安系理络(1)建立并使用本机构或本连锁企业的零售药店信息管理系统(MlS),系统接口与医保信息系统可实现有效对接，并经医保部门测试验收；(2)配备相关医保联网设施设备，并与其它网络间有安全隔离措施，与互联网物理隔离。(3)做好参保人员购药的收费、退费等系统直接联网结算。(4)向医保经办机构传输的参保人员购药、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，规范填写并与实际情况相符。4(1)不符合要求的扣2分，且暂不续签2023年度医保服务协议；(2)(3)(4)有一项不符合要求的各扣1分。16据护数维(1)在“国家医保信息业务编码标准数据库动态维护''平台维护”定点零售药店代码”、"医保药师代码''等信息；(2)及时做好药品、医用耗材等医保信息业务编码映射工作；(3)纳入医保支付范围的药品、保健品、医用器械等匹配正确率大于80%(门诊特殊慢性病药品及特殊药品匹配正确率达到100%)。5(1)未及时维护业务编码的扣1分；(2)未及时做好业务编码映射的扣1分；'根据日常审核和现场抽查匹配正确率大于80%(门诊特殊慢性病药品及特殊药品匹配正确率达到100%)的得3分，否则不得分。四、购药服务(26分)17台账管理(1)药品采购记录必须注明药品的通用名称、生产厂商(中药材标明产地)、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。(2)药品、保健食品、消毒用品、器械等所有经营品种购进、销售均应明细如实录入“进、销、存”管理信息系统。(3)进销存台账做到账账相符、账实相符。10未按要求记录，缺一项指标扣0.5分，最多扣3分。未按要求录入，发现1例扣2分。