粪便检查课件.ppt

粪 便 检 查stool/feces examination,1,一、消化吸收的过程及粪便的形成,人体的消化道:口腔、咽喉、食道、胃、十二指肠、小肠、结肠（包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠）和直肠（从口腔开始、到直肠才最终完成的消化吸收生理过程）,2,消化生理过程,消化、吸收部位：小肠是最重要的消化和吸收场所消化、吸收的过程：肝脏和胰腺分泌的消化液如胆汁和胰液通过总胆管排入小肠，与食糜混合，消化食物中的蛋白质和脂肪。大面积的小肠粘膜是主要吸收场所,3,食物在口腔内经咀嚼与唾液混合形成食团，经食管蠕动推送入胃腔，经过胃酸和蛋白酶的消化与胃窦的研磨形成酸性食糜。胃在消化过程中不断蠕动，通过幽门，有节制地把食糜送入十二指肠和小肠。小肠是消化吸收食物的重要场所。消化作用主要靠胰液消化酶来完成，肠液中的各种消化酶起消化补充的作用。此外，胆汁参与脂肪的消化和吸收。食物中的蛋白质、脂肪、糖类以及其他营养物质（维生素、水、电解质、矿物）经过消化后在空肠和回肠被吸收，食物残渣则通过回盲瓣间歇进入大肠。每天大约有500-1000ml食糜残渣进入结肠，水分和电解质大部分在结肠上半段被吸收，只有50-200ml的液体由粪便排出。,4,食物的消化生理过程,5,粪 便 组 成,是水是固体物质,未消化的食物,消化道分泌物和有形成分,食物分解产物,细菌占干重1/3,6,二、粪便检查的主要目的,1.了解消化道以及通向肠道的肝、胆、胰腺等器官是否有炎症、出血和寄生虫感染等情况。2.用粪便隐血试验检查作为消化道肿瘤的过筛试验。3.根据粪便的性状和组成，了解消化吸收功能。4.检查粪便中有无致病菌，协助诊断肠道寄生虫病。,7,1、容器 干净，标志明显，大小适宜，盛便后不漏不溢，不吸收水份，最好是一次性的塑料盒。2、标本的要求标本务必新鲜，不可混人尿液。采集标本时应用干净竹签挑取粪便含有粘液或脓血部分，外观无异常的粪便应从不同部位浅、深处粪便多处取材；一般检查留取少量粪便即可(至少有5克大小)，稀便2ml，浓集卵时至少要取鸡蛋大小粪便，,三、标本采集和处理,8,3、及时检查标本采集后应在1h内检查完毕，否则因pH及消化酶等影导致有形成分破坏。4、特殊检查标本应按规定进行 检查痢疾阿米巴滋养体应于排便后立即送检，寒冷季节时标本送验及检查时应需保温。,三、标本采集和处理,9,5、标本检查后的处理将纸类、塑料等容器投入焚化炉中烧毁。搪瓷容器、载玻片等应浸泡于消毒液中(如0.5%过氧化乙酸、新洁尔灭等)24h，弃消毒液，再煮沸后流水冲洗凉干或烘干备用。粪便倒入厕所。,三、标本采集和处理,10,四、粪便的检查,一般性状显微镜检查化学检查微生物学检查,11,（一）一般性状检查,1.颜色：健康成人粪便应为黄褐色，婴儿为金黄色。为粪胆素导致。各种生理性因素和病理性变化可以使其颜色发生变化。鲜红色：见于直肠癌、肛裂、痔疮等下消化道出血。黑色或柏油色：见于上消化道出血、服用铁剂、食用猪血等。红细胞破坏，血红蛋白在细菌作用下被分解，降解为血红素、铁、卟啉。铁与肠道分解生成的硫化氢形成黑色的硫化铁。,12,白陶土色：见于阻塞性黄疸、胆道梗阻，食用脂肪过量、钡餐后。绿色：见于婴儿腹泻、由于肠蠕动过快，胆绿素由粪便排出而形成，或食用大量菠菜等。果酱色：见于阿米巴痢疾、细菌性痢疾等。,（一）一般性状检查,13,2、性状：健康成人为成形软便，便秘者为球形硬块。婴儿为糊状。（1）粘液便（mucous stool）：正常粪便含有少量粘液，因与粪便均匀混合不易看见。粘液增多提示肠道炎症或受刺激，常见于各种肠炎、细菌性痢疾及阿米巴痢疾、急性血吸虫病等。小肠炎症时，增多的粘液均匀混合于粪便中；大肠炎症时，粪便已经逐渐形成而附着于粪便表面。,（一）一般性状检查,14,（2）脓血便（stool with blood and pus）：见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性血吸虫病、溃疡性结肠炎或直肠癌。其中细菌性痢疾以脓及粘液为主，脓中带血；阿米巴痢疾以血为主，血中带脓，呈果酱样。,（一）一般性状检查,15,（3）鲜血便（bloody stool）：见于结肠癌、直肠息肉、肛裂及痔疮等。（4）柏油样便（tarry and black stool）：呈褐色或黑色，质软、富有光泽，隐血试验阳性。见于上消化道出血，上消化道出血量超过50ml以上时，可见到柏油样便。（5）米泔样便（rice water stool）：呈乳白色淘米水样，内含粘液片块，多见于霍乱、副霍乱。,（一）一般性状检查,16,（6）溏便（semiliquid stool）：粪便呈粥样但内含物粗糙，见于消化不良，慢性胃炎等。（7）胨状便（peptone stool）：见于过敏性肠炎及慢性菌痢。病人常于腹部绞痛后排出粘胨状、膜状或纽带状粪便。（8）稀糊状或稀汁样便：见于各种感染性或非感染性腹泻，尤其是急性胃肠炎。若遇见大量黄绿色稀汁样便并伴有膜状物应考虑为假膜性肠炎。爱滋病并发隐孢子虫感染时也可排出大量稀汁样便。,（一）一般性状检查,17,（9）乳凝块状便（laxex coagulum stool）：粪便中有黄白色乳凝块或蛋花样便，见于消化不良，婴儿腹泻。（10）绿豆汤样便：见于沙门氏菌感染。（11）蛋青样便：白色念珠菌性肠道感染。,（一）一般性状检查,18,3、寄生虫：粪便中肉眼可以发现虫体较大的肠道寄生虫有蛔虫、蛲虫、绦虫节片，过筛冲洗后可发现钩虫、鞭虫等细小虫体。,（一）一般性状检查,19,4、结石可见到胆石、粪石、肠结石、胰石等。最重要且多见的是胆石。应用排石药物或碎石后，肉眼可见到较大结石，而结石较小时，需要将粪便筛洗后仔细查找才能发现。,（一）一般性状检查,20,5、量健康成人每日粪便为100-300g。随食物种类、进食量和消化系统功能而变化。粗粮或纤维丰富的，粪便量多。细粮或肉类较多，粪便较少。,（一）一般性状检查,21,6、气味由于细菌作用的产物吲哚、硫化氢等等使得粪便有一定臭味。消化吸收不良，胰腺疾病、消化道大出血时，为腐败臭味。脂肪或糖类消化不良，酸臭味。阿米巴痢疾时，鱼腥味。,（一）一般性状检查,22,7、pH变化范围6.9-7.2。细菌性痢疾、血吸虫病时碱性，8.0左右。阿米巴痢疾、病毒性肠炎为酸性，6.1-6.6左右。,（一）一般性状检查,23,（二）显微镜检查手工盐水涂片镜检,操作方法：取一清洁玻片，滴加2滴生理盐水，用竹签挑取粪便中的异常部份，与盐水均匀混合制成薄涂片，盖上盖片，其涂抹厚度以透过标本看清字迹为宜。先用低倍观察虫卵、原虫和其它异物，再用高倍镜仔细观察各种异常成分。细胞计数时，至少应检查10个以上的高倍视野。,24,1细胞（1）白细胞：正常不见或偶见。白细胞数量多少与炎症轻重及部位有关。肠炎时，白细胞数量不多、分散存在，一般少于15个HP；细菌性痢疾、溃疡性结肠炎时，白细胞大量出现或成堆出现脓细胞，可发现吞噬细胞；过敏性肠炎、肠道寄生虫病可见到嗜酸性粒细胞。,25,26,（2）红细胞：正常粪便中无红细胞，下消化道炎症、肿瘤和其他原因引起的出血可见到数量不等红细胞。细菌性痢疾时红细胞少于白细胞，分散存在，形态多正常；阿米巴痢疾红细胞多于白细胞，成堆存在，并有残碎现象。,27,28,（3）吞噬细胞（macrophage）：也称大吞噬细胞，胞质里吞噬颗粒、细胞碎片、细菌等的单核细胞。是诊断急性细菌性痢疾的依据，也可见于急性出血性肠炎，偶见于溃疡性结肠炎。（4）上皮细胞：粪便中的上皮细胞为肠粘膜上皮细胞，在生理情况下，少量脱落的上皮细胞大多被破坏，正常粪便中不易发现。上皮细胞（柱状上皮）增多可见于结肠炎、伪膜性肠炎。（5）肿瘤细胞：结肠癌、直肠癌病人的粪便中可以见到成堆的癌细胞。,29,2寄生虫虫卵及原虫 在粪便中检查到寄生虫卵是诊断肠道寄生虫感染最直接的依据。粪便显微镜下可见到寄生虫的虫卵、包囊和滋养体等。,30,中国常见肠道寄生虫感染状况,（来源:2005年卫生部全国人体重要寄生虫病现状调查报告）,31,未受精蛔虫卵多呈长椭圆形，大小约为9045m，卵壳内含许多大小不等的折光性颗粒。若蛔虫卵的蛋白质膜脱落，卵壳则呈无色透明,32,鞭虫卵呈纺锤形，大小约为5022m，黄褐色，卵壳较厚，两端各具一个透明的盖塞。虫卵自人体排出时，卵壳内细胞尚未分裂,33,钩虫卵椭圆形，壳薄，无色透明。大小约为6040m，卵内细胞多为24个，卵壳与细胞间有明显的空隙,34,饶虫雌虫夜间在肛周皮肤上产卵，引起肛门皮肤及会阴部奇痒，患者用手搔抓后，虫卵附着在手上，如果不洗手就吃东西，虫卵即可被吞入肚子里，重新感染,35,3真菌,粪便中可见到的真菌有普通酵母菌、人体酵母菌及念珠菌。普通酵母菌可由于环境污染而进入肠道，也可见于服用酵母片后；人体酵母菌为一种寄生于人体中的真菌，正常粪便中可以见到，以上2种酵母菌一般无临床意义，也可在腹泻的粪便中发现。念珠菌，正常粪便极少见，粪便中见到此菌应首先排除是否是容器污染而来，病理情况下以白色念珠菌为最多见，常见于长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂和放、化疗之后粪便中以及各种慢性消耗性疾病。,36,37,38,4食物残渣（food residue）（1）脂肪：其中脂肪小滴在显微镜下呈大小不一、圆形折光性强的小球状，苏丹III染成橘红色。正常粪便中很少见到脂肪，如镜检脂肪小滴6个/HP，视为脂肪排泄增多，若24h粪便中总量超过6g时，称为脂肪泻（steatorrhea）。脂肪小滴明显增多见于：胰腺外分泌功能不全如急慢性胰腺炎、胰头癌、吸收不良综合征及小儿腹泻。阻塞性黄疸：因肠道中胆汁缺乏，脂肪吸收障碍，粪便中可出现大量脂肪小滴。,39,40,（2）淀粉颗粒（starch granule）：正常粪便中少见，如增多，提示糖类消化功能障碍，多见于慢性胰腺炎，胰腺功能不全。,41,42,（3）其他：少量的结缔组织、肌纤维、植物纤维及植物细胞等也可见于正常粪便中。,43,44,45,46,47,5结晶 正常粪便中可见到磷酸钙、草酸钙、胆固醇、碳酸钙等结晶，一般无临床意义。病理性结晶有：夏科-莱登结晶（Charcot-Leyden crystal）：见于阿米巴痢疾、钩虫病、过敏性肠炎粪便中，并常与嗜酸性粒细胞同时存在。,48,血晶：为棕黄色斜方形结晶，不溶于氢氧化钾溶液，溶于酸，呈青色，见于胃肠道出血粪便中。脂肪酸结晶：见于阻塞性黄疸引起脂肪酸吸收不良时。,49,（三）化学检查,50,1、隐血试验,隐血是指消化道出血量少（每日出血量5ml），红细胞被消化破坏，肉眼见不到粪便颜色改变，显微镜下也不能证实出血，这种肉眼及显微镜均不能证明的微量血液称为隐血。隐血试验（occult blood test，OBT）是指用化学或免疫学的方法证实微量血液的试验。,51,方法学评价,（1）化学法 这类方法种类很多，根据色原物质不同分为：邻联甲苯胺法、邻甲苯胺法、联苯胺法、无色孔雀绿法、愈创木酯法、还原酚酞法等；根据反应试剂状态或试剂载体不同又分为湿化学和干化学试纸法。其实验设计原理基本相同，此类方法简便易行，成本低廉，目前实验室常用。,52,灵敏度：邻联甲苯胺、邻甲苯胺、还原酚酞法最灵敏，可检出0.21.0mg/L的血红蛋白，只要消化道有15ml出血就可检出；其中邻联甲苯胺法是在1983年中华医学会全国临床检验方法学学术讨论会推荐的方法，但易出现假阳性；还原酚酞法由于试剂极不稳定而被淘汰；,53,中度灵敏的试验有联苯胺法、匹拉抗米酮法及无色孔雀绿法，可检出15mg/L的血红蛋白，消化道有510ml出血即为阳性。无色孔雀绿法在未加入异喹啉时灵敏度较差（20mg/L血红蛋白），试剂的配制和来源不如匹拉米酮法方便。联苯胺法由于有致癌性而被淘汰；愈创木酯法灵敏度差，需610mg/L血红蛋白才能检出，此时消化道出血可达20ml，但愈创木酯法没有禁食的要求。为了减少假阳性和假阴性，临床上易采用中度灵敏方法。,54,特异性和准确性：受食物、药物、试剂等多种因素影响，容易出现假阳性或假阴性。如外源性食物中含有血红蛋白、肌红蛋白等；大量生食用蔬菜，因含有高浓度的过氧化物酶而出现假阳性；服用维生素C等还原性药物，抑制化学反应等。,55,（2）免疫学法 免疫学法常用的方法有ELISA和胶体金等方法，此类方法所使用的抗体为抗人血红蛋白单克隆抗体。免疫法操作简便、快速、灵敏度高（一般血红蛋白为0.2mg/L即可获阳性结果）、特异性强，饮食和药物等均对结果无影响，目前被认为是大肠癌普查最适用试验。,56,但免疫学方法也存在一些问题假阳性：灵敏度过高，引起假阳性，使一些胃肠道生理性失血（2ml/24h），或服用刺激胃肠道的药物引起的消化道出血（25ml/24h）也可为阳性。假阴性：当上消化道出血，血红蛋白被消化酶及细菌充分分解后使免疫原性减弱、消失或改变，可出现假阴性，故免疫学法主要用于下消化道出血检查，40%50%上消化道出血不能检出；当消化道大量出血时，血红蛋白（抗原）浓度过高造成的抗原抗体不匹配，即前带现象，也可出现假阴性。,57,（3）血红蛋白荧光定量法 采用卟啉荧光定量血红蛋白试验（hemo quant test，HOT），该试验用热草酸溶液使血红素转变为原卟啉进行荧光检测。除可测定粪便中血红蛋白外，还可测定血红蛋白衍生物卟啉，从而克服血红蛋白受消化液消化和细菌分解的影响，对上、下消化道出血同样灵敏，但仍受外源性动物血红蛋白、肌红蛋白和卟啉类物质干扰，且方法复杂，推广使用受到限制。,58,临床意义,（1）对消化道出血有诊断价值：消化道溃疡、药物致胃粘膜损伤、肠结核、溃疡性结肠炎、结肠息肉、钩虫病、流行性出血热及消化道恶性肿瘤所致消化道出血时，隐血试验常呈阳性反应。（2）为消化道溃疡与肿瘤出血的鉴别提供依据：消化道肿瘤病人，由于肿瘤直接或间接侵犯、破坏消化器官中的血管，隐血试验呈持续性阳性；胃肠道溃疡病人仅在发病时有出血的表现，隐血试验结果呈间断性阳性。,59,（3）可作为消化道恶性肿瘤普查的1个筛选指标：隐血试验对消化道肿瘤的诊断阳性率可达95%，其中早期胃癌诊断符合率为20%，晚期符合率达95%，有人建议，将隐血试验作为胃癌筛检的首选方法；对50岁以上的无症状者，每年做1次粪便隐血试验，对早期消化道恶性肿瘤有重要价值。早期大肠癌病灶仅限于粘膜层或粘膜下层时，往往无症状，粪便中带有微量的出血是早期诊断大肠癌唯一可查出的异常指标。,60,2、粪胆色素检查粪胆色素检查包括粪胆红素、粪胆原、粪胆素检验，多用于黄疸的鉴别诊断。3、脂肪检查常用的检查方法有显微镜检查法、称量法和滴定法等。显微镜法一般为定性检查，简单易行，但准确率低，只能作为消化吸收不良的筛检试验。称量法和滴定定量法代表的是总脂肪酸，结果较为准确，但操作复杂，不便常规使用。脂肪测定主要了解人体的消化或吸收功能，间接为消化道疾病的诊断提供依据。,61,（四）微生物学检查,1 细菌检查（1）正常菌群与菌群失调：粪便中细菌较多，多属正常菌群。成人粪便中以大肠埃希氏菌、厌氧菌和肠球菌等细菌为主，约占80%；产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等多为过路菌，不超过10%，此外尚有少量芽胞菌和酵母菌。正常人粪便中球菌（革兰阳性）和杆菌（革兰阴性）的比例大致为110。菌量和菌谱处于相对稳定状态，保持细菌与宿主间生态平衡。若正常菌群突然消失或比例失调，粪便中球/杆菌比值变大，临床上称为肠道菌群失调。见于长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂及慢性消耗性疾病的病人。检查方法可对粪便进行涂片、革兰染色后油镜观察以初步判断，确证方法需通过细菌培养、鉴定。,62,（2）霍乱弧菌初筛：用米泔样粪便悬滴检查和涂片染色进行初筛检查，可疑的再进一步做血清学检查、培养与鉴定。2病毒检查：粪便中常见的病毒有轮状病毒（rotavirus）和肠病毒（adenovirus），可引起腹泻、呕吐、发热等，尤其是婴幼儿发病率较高，往往引起特发性流行。检查方法有ELISA、胶乳凝集等。,63,五、粪便检查研究进展,1、使用DiaSys FE-2粪便沉渣分析站 近几年来，临床上开始使用粪便工作站代替传统的湿片显微镜法来检查粪便中的细胞、寄生虫卵等有形成分。粪便工作站系统包括标本浓缩收集管、自动加样装置、流动计数室、带摄像内置数码位相差显微镜和微电脑控制台等组成。,64,65,工作程序：,1、粪便离心管的混合室内加入2%甲醛盐水2.7ml，再加入乙酸乙酯0.8ml；2、加入新鲜粪便一匙（约1g）于混合室中，封闭混合室；接上10ml的离心管，尖端朝上，旋转或摇晃使其乳化；3、拧紧粪便离心管的盖子，以RCF 1000g速度离心1min；去掉混合室和过滤环；4、除去脂肪物质并倒掉沉渣上面的液体；余下的粪沉渣形态放大镜检,66,粪便处理流程图：,粪沉渣,3.5ml 混合,加入试剂,分层,吸样,67,68,该系统具有以下特点：阳性率高：标本浓缩收集管能对粪便进行浓集和过滤处理。避免粪便粗渣观察视野的影响，镜下视野十分清晰，阳性率大大提高。操作简易、速度快捷：只需按提示按钮，工作站将在10s内完成自动吸样、自动染色、定量标本输送进行分析，自动冲洗全过程，减少测试时间，提高工作效率和可重复测定。,69,定量检测：具有标本染色和不染色双通道流动计数室，每次测定定量自动吸取粪便浓缩物15l，其中10l通过未染色通道进入计数室，另外5l粪便浓缩物和5l染色液进入染色计数室，增加分析量，提高阳性检出率。自动稀释：对粘稠度高的粪便浓缩物，可作稀释，解决高浓度标本计数和观察难的问题。,70,高安全性封闭系统，防止污染：标本前处理是在粪便浓缩离心管内经过甲醛杀菌、乙酸乙酯乳化的无害化处理，达到无臭无污染。处理后标本分析全过程均在封闭系统内进行，避免粪便标本对操作人员和环境污染。成本低：每次检查完后可自动清洗管道及双流动计数室，无须消耗品。自动化程度高：工作站与显微镜系统、电脑、打印机组合，可储存检查结果，并打印出报告单。,71,传统方法与新方法比较,72,2.新的染色方法用于粪便的检查 三原染色法（trichrome）是用三原染色液（主要成分为品红、石炭酸及孔雀绿）对粪便进行染色，经固定液固定、酒精脱色和二甲苯中透明，涂片可永久保存。该法能检查除隐孢子虫以外的肠道原虫。此方法简便，染液可重复使用，染色后肠道原虫形态完好，被认为是对粪便肠道原虫形态学快速鉴别诊断最新最理想的方法；改良抗酸染色法用于粪便染色，隐孢子虫的包囊形态易辨认，效果好，使之与粪便中的酵母菌相区别，具有操作简便、快速、准确等特点，可用于隐孢子虫的诊断。,73,3.免疫学方法和技术用于粪便微生物的检查 现代粪便检查引入了免疫学方法和技术，已开展了胶乳凝聚试验、ELISA检查粪便中轮状病毒、肠病毒、阿米巴原虫和血吸虫等。用酶联免疫法检查粪便原虫的循环抗原以及用于相关寄生虫病的诊断（如阿米巴原虫、蓝氏贾第鞭毛虫、华支睾吸虫），克服了由于形态不典型和方法学的问题所致的检出率低的缺点，对寄生虫感染的早期诊断、感染度及疗效观察和预后判断具有重要价值。,74,4.分子生物学方法和技术用于粪便微生物感染的检查 PCR技术可检查便中蓝氏贾第鞭毛虫、弓形虫、锥形虫、腺病毒、轮状病毒以及各种致病性细菌的感染，具有简便、快速、特异性强、灵敏度及检出率高等特点，应用越来越广泛；20世纪80年代以来，人们从寄生虫表型特征（抗原、酶）的检测，发展到对病原体遗传物质（核酸）的检测。由于遗传物质不受病原体生长周期及环境等因素的影响，大大地提高了检测的特异性、灵敏度和阳性率。目前核酸探针技术已用于锥形虫病、血吸虫病和阿米巴病的诊断，对寄生虫的研究已向纵深方向发展。,75,5、消化道出血新的标记物用于粪便隐血试验 粪便中的红细胞或血红蛋白由于易被肠内细菌或酶分解导致其抗原性减低、消失或改变，使隐血试验出现假阴性。近年来研究显示，血红蛋白以外其他血液成分，它们随消化道出血而出现在粪便中且具有良好的抗原性而又不容易被降解，可作为消化道出血的标志物。转铁蛋白（Tf）;血红蛋白-珠蛋白(haptoglobin，Hp)复合物（Hb-Hp）;清蛋白（albumin，ALB）.,76,