高血压麻醉课件.ppt

.,1,抗高血压药与麻醉药之间的相互作用,.,2,定义：在未用抗高血压药情况下，非同日3次测量得收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg可诊断为高血压，患者既往有高血压病史，正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90,也应诊断为高血压病。,高血压定义,概述,.,3,世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）的高血压治疗指南：表1：血压水平的定义和分类分类 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度)140-159 90-992级高血压(中度)160-179 100-1093级高血压(重度)180 110,高血压的分类,.,4,高血压是麻醉科医师经常遇到的问题。围术期高血压占手术发生率30-50%，其中术前占20%，术后占15-30%。未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一。高血压病人麻醉中、后发生脑卒中、脑梗死、心肌梗死、肾功能衰竭等严重并发症甚至导致病人死亡的事件仍时有发生。,概述,.,5,高血压复合危险因素评估,年 龄 性 别 吸 烟 血 脂 异 常 超 重 和 肥 胖 缺 少 体 力 活 动 糖 尿 病 血 浆 纤 维 蛋 白 原,.,6,高血压对重要脏器功能的影响,（一）高血压对心血管功能的影响血管结构改变致外周阻力增加、左室后负荷增加冠脉细小分支管壁增厚，冠脉血流储备能力降低，引起心肌缺血左心室肥厚,.,7,（二）高血压对脑功能的影响,.,8,（二）高血压对脑功能的影响,脑血流自身调节功能：调节曲线右移 上限偏移调节 可防止血压急剧上升造成 的脑血流突然异常增加 下限右移调节 不利于脑血流供应，一旦 血压下降更易发生脑缺血,.,9,（三）高血压对肾功能的影响,肾小动脉痉挛、硬化、狭窄肾血流下降，肾小球滤过率降低肾小球纤维化或玻璃样变，肾单位萎缩肾功能障碍高血压综合征,.,10,抗高血压药,其中大部分药物都可与麻醉用药发生相互作用。,利尿药,氢氯噻嗪螺内酯氨苯喋啶,受体阻滞药,倍他乐克康可比索洛尔美托洛尔艾司洛尔,钙通道阻滞剂,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜新同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,血管紧张素转换酶抑制药,开博通卡托普利蒙诺福辛普利洛丁新贝那普利,血管紧张素II受体拮抗剂,扩血管药,多巴胺受体激动剂,硝普钠硝酸甘油 肼苯达嗪,Fenoldopam 非诺多泮,沙坦,.,11,利尿药适用于治疗老年收缩期高血压。近来研究证明，小量利尿药可使中风发生率降低4.2%，心肌缺血发生率下降14%。最常用药为双氢克尿塞，通常和其它降压药合用。若高血压合并肾功能减退，且噻嗪类利尿药无效时，可用强效利尿药(速尿或利尿酸)。高血压病人ECG出现S-T段变化；发生肺水肿或已有颅压升高时，应静脉注射速尿。利尿药作为抗高血压药，其应用已不如过去普遍。,利 尿 药,氢氯噻嗪螺内酯氨苯喋啶,.,12,利尿药与麻醉,利尿药可干扰机体正常的水电解质代谢，造成不同程度的水电解质代谢失调，破坏机体正常的内稳态。,低血容量,高钾血症,低钾血症,氢氯噻嗪螺内酯氨苯喋啶,.,13,受体阻滞药,受体阻滞药能与去甲肾上腺素神经递质或受体激动药竞争受体，拮抗其型拟肾上腺素作用。因而减少心脏作功，减慢心率和心脏传导，降低心肌收缩力。目前临床上主要用于防治心绞痛、心律失常、高血压、甲状腺机能亢进等。,倍他乐克康可比索洛尔美托洛尔艾司洛尔,.,14,受体阻滞药,兴奋1受体可产生舒血管效应，1受体阻断后，受体的血管收缩效应就没有被抗衡,血压应升高。但临床上受体阻滞药具有明显的降压作用。可能机制为：受体阻滞药抑制心脏兴奋,降低心排血量,使血压下降。受体阻滞药抑制肾素释放,降低血管紧张素和醛固酮水平，去甲肾上腺素分泌受抑制。受体阻滞药拮抗突触前膜的受体，能抑制去甲肾上腺素释放并拮抗肾上腺素，降低交感神经活动从而产生降压作用。可能阻滞中枢的1和2受体的作用，减弱以肾上腺素为递质的神经元释放递质。可能与促进前列腺素分泌有关。,倍他乐克康可比索洛尔美托洛尔艾司洛尔,.,15,受体阻滞药,倍他乐克康可比索洛尔美托洛尔艾司洛尔,按受体阻滞药的清除半衰期分类。,5-6min8-9min,超短效,.,16,受体阻滞药,麻醉中出现严重的低血压和心动过缓等循环抑制表现的处理：调节麻醉药用量和药物种类应首选阿托品进行治疗，可反复静脉注射小剂量阿托品，一般每5分钟注射0.5mg，最大剂量不超过2.0mg。如仍旧不能纠正，则可考虑使用小剂量的肾上腺素（0.020.04g/kg/min）、多巴酚丁胺（dobutamine）等受体激动药来逆转循环功能的抑制。但千万不能使用受体激动药，以免引起外周血管阻力骤增，更加重心脏的负荷。,倍他乐克康可比索洛尔美托洛尔艾司洛尔,.,17,钙通道阻滞药,其降压效果好，不良反应小，使用方便，是现代临床上最常用的抗高血压药。对伴有冠心病、心律失常、左心室肥厚、脑血管病、慢性肺部疾病和糖尿病的高血压患者可能更具有重要的作用。尼卡地平可用于静注，尤适用于围术期、ICU、PACU以及紧急情况下降低血压。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,18,钙通道阻滞药,【机制】钙通道阻滞药阻断心肌、血管平滑肌细胞的钙内流，直接影响心肌收缩、窦房结和房室结的传导，以及血管张力，因而导致显著的血流动力变化。其药理作用主要有3个方面：负性肌力作用、负性变频作用(房室传导阻滞)和扩张血管，包括内脏、冠状、肺和体血管。钙通道阻滞药的降压作用，主要是通过舒张小动脉，作用起效快，且肯定，SVR下降，不减少心排血量，不产体位性低血压，无快速耐药性，对血糖、血脂、尿酸、水、盐代谢无影响，无支气管哮喘的禁忌证，可用于COPD病人，对老年人的降压效果更好。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,19,钙通道阻滞药,各种钙通道阻滞药各具有特异的心血管作用，所以对血流动力学的影响也不相同。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,20,钙通道阻滞药与吸入麻醉药,抑制心肌、扩张血管，易出现低血压 钙通道阻滞药与挥发性麻醉药均能干扰细胞膜上钙离子的流动，伍用后在抑制心肌功能和扩张血管方面可呈相加效应。,维拉帕米地尔硫卓氟烷、恩氟烷,产生较明显的心肌抑制效应,硝苯吡啶尼卡地平异氟烷,产生较明显的血管扩张效应,钙通道阻滞药与恩氟烷合用对心肌的抑制较氟烷或异氟烷强，氟烷与维拉帕米、地尔硫卓合用时对心肌的抑制作用比同硝苯地平或尼卡地平合用时强；异氟烷与硝苯吡啶合用时则可因明显的血管扩张效应而产生严重的低血压。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,21,钙通道阻滞药与吸入麻醉药,抑制心脏传导、导致心律失常 吸入全麻药可明显加重钙通道阻滞药对心脏传导系统的抑制，甚可引起严重心动过缓（30次/分钟）、房室传导阻滞和窦性停搏等致命性心律失常；如果不立即停用吸入麻醉药，则采取任何其他治疗方法将均难以奏效。吸入全麻药与维拉帕米合用时，对房室传导的抑制比与地尔硫卓合用时明显；而与硝苯地平合用时，则不会造成对房室传导的明显影响。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,22,钙通道阻滞药与吸入麻醉药,临床实践证明，围手术期应用钙通道阻滞药的病人也可使用吸入麻醉方法。应注意以下几点：,异氟烷和氟烷对钙通道阻滞药的增强作用比恩氟烷轻，更宜于使用。对于有心功能衰竭或传导阻滞的病人，在实施吸入麻醉时应避免使用维拉帕米或地尔硫卓。如果两药伍用时出现严重的慢性心律失常，应立即停止吸入全麻药，必要时可使用小剂量的钙剂，以恢复正常的心肌传导功能。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,23,钙通道阻滞药与阿片类镇痛药,增强中枢抑制钙通道阻滞药可抑制中枢神经系统内肾上腺素释放，影响脑内阿片受体功能，从而增强阿片类镇痛药的中枢抑制作用。例如，地尔硫卓可增强吗啡的镇痛效能。钙通道阻滞药与大剂量阿片类药物伍用不会产生循环的严重不良反应。如心功能良好的冠心病患者实施大剂量芬太尼麻醉时，每次静脉注射维拉帕米5mg，仅使外周血管阻力和动脉压轻度下降，而肺毛细血管楔压和心排血量均无明显变化。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,24,钙通道阻滞药与肌肉松弛剂,增强肌松作用尽管钙通道阻滞药不影响机体的肌颤搐反应，但它可通过抑制钙离子内流引发的乙酰胆碱释放，增强肌肉松弛药的作用。动物实验发现，钙通道阻滞药可增强琥珀胆碱、潘库溴铵和维库溴铵的肌松效应。另据报道，术后用硝苯吡啶可增强肌肉松弛药的残余作用，加重患者肺通气不足的程度。伍用钙通道阻滞药，抗胆碱酯酶药对非去极化肌肉松弛药的拮抗作用仍有效。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,25,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,对冠心病的高血压病人有益，能扩张冠脉且不增加心率，同时降低心肌氧耗。合并心衰者尤为适用，能降低心衰患者病残率和死亡率。长期应用尚能逆转左心室肥厚，并具有抗动脉硬化的作用。对脂代谢、糖代谢有较好影响，能有效地延续II型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿的患者肾脏损害的发展。适用于糖尿病病人或对受体阻滞药有禁忌者。其副作用常见的有咳嗽、上呼吸道充血、鼻溢和过敏样症状。主要不良反应是干咳。最危险的并发症为血管性水肿，但很罕见。若术后血流动力学不稳定，或肾功能不全者，不应使用ACE抑制药。,开博通卡托普利蒙诺福辛普利洛丁新贝那普利,.,26,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,【作用机制】ACE抑制药能竞争性抑制血管紧张转换酶，阻止无活性的血管紧张素I转换成有活性的血管紧张素II，防止其所介导的血管收缩。抑制包括缓激肽在内的血管扩张激肽类的降解，导致这些物质在组织中浓度增加。通过降低肾上腺分泌醛固酮和刺激前列腺素的释放来增加尿钠的排出。,开博通卡托普利蒙诺福辛普利洛丁新贝那普利,.,27,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,开博通卡托普利蒙诺福辛普利洛丁新贝那普利,卡托普利,第一代有卡托普利，已普遍用于高血压病的治疗。目前，新的品种不断问世。,.,28,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与麻醉,易导致严重低血压长期服用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI），有可能引起机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能的抑制，使病人对麻醉药循环抑制效应的敏感性明显增加，可造成患者术中血压的突然下降，尤其是在体液大量丢失或机体的神经-内分泌应激性反应因受各种疾病或药物影响而遭到抑制时，更易发生严重的低血压反应。易导致顽固性低血压长期服用ACEI还可耗竭血管中的血管紧张素-，增强血管内皮细胞的扩血管功能，造成机体对肾上腺素能药物的反应性下降，所以一旦术中出现低血压，使用传统的升压药物进行治疗效果有时并不理想。,开博通卡托普利蒙诺福辛普利洛丁新贝那普利,.,29,血管紧张素II受体拮抗剂,是最近推出的一类抗高血压药。Losartan是其中第一个口服有效降压药。【机制】Losartan和其有效代谢产物(羟基酸)能抑制血管紧张素II和AT1受体(主要在血管平滑肌上)结合，从而拮抗其升压作用。对心、肾功能有改善作用，并不影响血管紧张素转换酶，故不引起缓激肽增加，亦无咳嗽和血管性水肿不良反应。因此，在临床上用于治疗高血压日渐增多，具有广泛应用前景的新型降压药物。其不良反应很少。Losartan可以致胎儿死亡，孕妇禁用。为了防止术中血压下降，应于术前一日停用Losartan。,Losartan科素亚/氯沙坦,.,30,术前是否停用降压药？,长期应用降压药的病人术前是否停药，不能一概而论。利血平作用缓慢长久，通过交感神经递质耗竭来降压，麻醉中易出现严重低血压，术前应停用(至少1周，改用其他降压药物）。胍乙啶或单胺氧化酶抑制剂，应在手术前2周停服。术前应用抗高血压药不是术中影响循环的主要因素，一般不必停药，直至手术当日（包括术晨）。术前突然停用抗高血压药可能会导致严重的术中、术后高血压，如可乐定、-阻滞剂等。,.,31,围术期抗高血压药的应用原则,术前突然停用抗高血压药，容易出现高血压反跳现象，不利于维持围手术期循环功能的稳定，对病人安全的威胁也更大。目前多主张应持续服用抗高血压药至手术当日，以控制病人血压处于适当水平。但术中必须注意抗高血压药对麻醉产生的可能性影响，选择适当的麻醉方法和麻醉药物，以避免加重对循环功能的抑制。,.,32,术前准备,血压控制：术前成年人控制于130/80mmHg水平，老 年人于145/90mmHg术前访视：做好安慰和解释工作，消除顾虑麻醉前用药：改善高血压患者的焦虑状态，减轻因 恐惧、紧张而导致的过度应激所引起 的高血压、心动过速，降低心、脑血 管意外的发生率术前晚加用镇静催眠药口服（咪达唑仑5-10mg）术前半小时肌注东茛菪碱0.3mg，哌替啶50mg,.,33,围术期高血压的处理,（一）麻醉诱导期 可激惹或刺激引起高血压的因素 心理因素 易感因素 刺激因素 综合预防措施 1 咽喉部和气管内表面麻醉 2 适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度 3 对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人，加用适量的抗高血压药物,.,34,（二）麻醉维持期,1 调控适宜的麻醉深度 2 评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的高血压反应 3 抗高血压药物的选用#强调个体化：病人 药物 药量#宏观调控与微调相结合#药物选择：起效快 时间短 易调节#小剂量 分次注射#注意事项 1）老年人特点 2）药物到位与药效到位 3）全麻三要素：镇静 镇痛 肌松,.,35,老年人高血压处理的特点,1 降压药生物利用度增加，疗效有增强趋势 2 药物代谢和排泄减慢，作用时间延长 3 血管对血压改变的自身调节作用减弱 用药后易发生体位性或低灌注性低血压 用药原则 1 小剂量开始 2 降压目标 血压降低 20 25%,.,36,（三）麻醉恢复期,1 高血压发生原因 原有高血压病史 疼痛、焦躁 吸痰、咳嗽 高碳酸血症2 防治 插管前表面麻醉 消除躁动因素、适当镇静或催醒 抗高血压药物,.,37,总 结麻醉医师遵循原则,术前应详细了解高血压病人的病史，尤其是用药史，不能忽略任何与药物使用有关的有用信息。抗高血压药在围手术期应慎重使用。对于使用这些药物的患者在麻醉中一定要细心观察病人反应，出现不良情况时及时救治。不仅要有丰富的临床麻醉经验，还要努力掌握丰富的药理学知识，以减少麻醉药与抗高血压药之间的不良相互作用的发生，提高麻醉质量，保障手术患者的安全。,.,38,谢谢,