神经电生理肌电图基础知识复习课程课件.ppt

Department of Hand Surgery,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai,China,肌电图、诱发电位的原理及应用（EMG）,肌电图学,诱发电位学,脑电图学,临床神经电生理,前 言,最简明的解释,肌电图学用针电极刺入肌肉，观察肌肉在不同状态下的生物电变化。用脉冲电流，刺激不同部位的神经，观察神经及其支配肌肉的生物电变化。反映神经肌肉功能状态,诱发电位学给周围神经或其它感觉器官以适当的刺激，观察这刺激在中枢神经系统引发的生物电反应，借此反映中枢神经系统的功能状况,肌电图、诱发电位仪,电极,模数转换,控制器,计算机,扬声器,打印机,刺激器,放大器,声光电,绝缘层,针芯,针体,质量差异的关键：电极、放大器,颈丛,臂丛,胸神经前支,腰丛,骶丛,C5T1,L4-L5,全部S，CO,腰骶干,T1T12,T1,T12L4,T1,T12,T12,L4,L4,C1C4,周围神经解剖,运动单位,运动神经元,轴索,肌细胞,轴突,郎飞氏结,少突胶质细胞（中枢）雪旺氏细胞（周围神经）,髓鞘,肌细胞,雪旺氏细胞,轴突末梢分支,终板,肌原纤维,突触末梢,突触间隙,线粒体,乙酰胆硷囊泡,突触前膜,终板皱褶,突触后膜皱褶,运动单位、运动终板,神经元,运动单位,一个脊髓运动神经元或脑干运动神经元及其所支配的全部肌纤维所构成的一个功能单位，称为运动单位。运动单位的大小有很大差别。小运动单位：利于做精细运动，如眼外肌运动神经元，只支配6-12根肌纤维。大运动单位：利于产生巨大的肌张力，如四肢肌肉的运动神经元，支配数目可达2000根肌纤维。,兴奋传导方向,局部电流学说,S,无髓纤维,薄髓纤维,厚髓纤维,A 皮肤痛温觉,10-30,自主节后 0.7-2.3后根痛觉 0.7-2.0,m/s,A 初级肌梭、支配梭外肌 70-120,A 皮肤触压觉 30-70,触觉比痛觉来得快,周围神经损伤的类型,正常,完全断裂,顺向变性,脱髓鞘,轴索断裂,神经元,轴索,雪旺氏细胞,郎飞氏节,肌肉,神经性损害,肌性损害,n,m,一、针极肌电图,静息状态,*自发电活动,纤颤电位：时限=3ms波幅几十-几百V,正相电位正锐波正尖波,失神经电位,n,m,n,*正常：,无自发放电,终板放电,插入电位,周围神经 轴索 中枢 下运动神经元,n,m,肌 细胞 受损,静息状态,针极肌电图,自发电活动(失神经电位),产生机理、意义、特点,少、小,多、大,肌细胞膜稳定性下降,肌细胞外环境变化,神经对肌肉的抑制作用丧失,针电极刺入,肌细胞膜完整性破坏,静息状态,针极肌电图,其它自发性放电,束颤电位：,n,下运动神经元,运动神经元,下运动神经元损害早期,纤颤电位、束颤电位同时出现才视为有意义,肌强直放电：,m,强直性肌病的特征电位,电位发生机理不明,声音特征：,飞机俯冲样摩托车启动样,肌细胞,*运动单位电位（MUP）：,时限(D),波幅(A),n,完全,m,运动末梢侧支芽生运动单位扩大,运动末梢传导一致性丧失,肌细胞跨膜电位下降,肌细胞对神经冲动响应的一致性丧失,位相(P),多相电位,m,n,针极肌电图,轻用力收缩状态,正常,10 ms,500V,=4,部分,观察项目：,*干扰相,正常,n,混合相,单纯相,m,病理干扰相,运动单位减少,针极肌电图,最大用力收缩,*运动神经传导（MCVs）：,单位：d-mm L-ms CV-m/s,神经传导检测,运动神经传导检测原理,运动神经传导检测意义,神经传导检测,CV,周围神经运动纤维髓鞘 的功能状态,周围神经运动纤维轴索,CMAP,周围神经运动纤维髓鞘的功能状态,的完整性,中枢神经系统下运动神经元,波幅,整合,CMAP整合与传导阻滞：,正常 整合好,节段性脱髓鞘，神经冲动到达肌肉时间 不一致，CMAP离散，两点间波幅下降超过50%视为传导阻滞,多节段传导检测：可以发现早期、节段性损害,神经传导检测,神经损害类型对应MCVs改变,*感觉神经传导（SCVs）：,单位：d-mm L-ms CV-m/s,多次刺激、叠加平均,CV=d/t(L),感觉神经传导检测原理,神经传导检测,逆向法,顺向法,感觉神经传导意义,神经传导检测,CV,周围神经感觉纤维髓鞘 的功能状态,周围神经感觉纤维轴索,SNAP,周围神经感觉纤维髓鞘的功能状态,的完整性,脊髓后角+脊神经节感觉神经元,波幅,整合,由于脊神经节的存在，节前损害SCV正常、SNAP变化不大,SNAP的敏感性：对远端损害的敏感度大于近端损害 对部分性脱髓鞘的敏感度大于部分性失轴索,神经损害类型对应SCVs改变,神经传导检测,H,神经传导检测,反射弧机理,H反射检测原理及其意义,H反射提供了一种检测(下肢)周围神经近心端功能状况的手段,神经传导检测,脊髓前角运动神经元,F波检测原理,F波检测原理及其意义,F波提供了一种检测(上肢)周围神经近心端功能状况的手段,F,Blink反射检测原理,神经传导检测,Ra,Rr,Ra,Rr,面N核,眼轮匝肌,三叉N,三叉N主核,R1、R2,中间N元,面N核,面N,眶上N,三叉脊束核,中间N元,面N核,面N,R2,刺激,中间N元,听神经瘤,三叉神经痛,Bell麻痹,三叉神经压迫性病变,Wallenberg综合征,格林巴利综合症,多发性硬化,糖尿病性周围神经病,Blink反射意义及应用,神经传导检测,眼轮匝肌,神经传导通路：,应用：,重复电刺激试验,乙酰胆 碱酯酶,运动终板功能,神经轴突末梢,乙酰胆 碱囊泡,肌细胞,乙酰胆碱受体,终板后膜,终板前膜,结构：,机理：,肌松药作用机理：阻止囊泡释放、乙酰胆碱失活、酶失活、受体失活,重症肌无力：乙酰胆碱酯酶缺乏症,终板病的类型：前膜病变、后膜病变、酶,重复电刺激试验,检测原理及意义,正常,重症肌无力,波形,刺激：连续脉冲 周围神经 频率1、3、5、10、30Hz,记录：小指展肌、三角肌、眼伦匝肌,观察：CMAP波幅、面积 衰减百分比,神经：尺、腋、面,阳性：增减大于20%,判定：低频(3-5Hz)递减 重症肌无力 高频(10-30Hz)递增 L_E综合症、癌性肌病,肌电图检查内容,临床肌电图,m,n,n,m,？,n,m,n,m,n,m,n,m,重复电刺激试验,运动终板功能,单纤维肌电图,巨肌电图,特殊肌电图,小结,小结,肌源性损害,神经源性损害,肌电图异常，其异常来源于神经性损害,肌电图异常，其异常来源于肌性损害,肌源性、神经源性损害肌电图表现对照简表,诱发电位定义,给机体某种感受器特定的刺激（声、光、电）研究由刺激引起的中枢神经系统的生物电反应,传统的诱发电位研究刺激为声、光、电 近年来也有对其它刺激，如：气味、温度等的研究 中枢神经系统的反应包括了大脑皮层、脑干、脊髓等,临床常用的诱发电位检查项目,1、SEP 体感诱发电位,2、BAEP 脑干听觉诱发电位,3、VEP 视觉诱发电位,4、MEP 运动诱发电位,5、P300 事件相关诱发电位,电 本体感觉皮层,声 脑干,光 视觉皮层,磁 外周肌肉,刺激 反应部位,声、光、机械 大脑,技术基础,脑电背景活动,百微伏级,不会停止,诱发电活动,微伏级,诱发电位检测技术，就是要把微伏级的诱发电活动 从百微伏级的脑电背景活动中提取出来,锁时关系刺激所引起的反应总是在刺激结束后的固定时刻出现,重复性每一次相同的刺激所引起的反应是相同的,诱发反应的特性：,从脑电背景活动中提取诱发电活动使用的方法叠加平均技术,任意时刻采样的脑电信号，其方向、振幅是随机的,脑电背景活动的随机性,叠加平均技术,脑电背景活动因其随机性，在多次叠加平均后会趋于零（直线）,诱发反应因其“锁时关系”和“重复性”，会随着叠加次数的增加而逐渐显现出来,不同叠加平均次数图形实例,SLSEP 躯体感觉诱发电位,SLSEP原理,*传导,*刺激,脊髓深感觉（本体感觉）传导通路到达顶叶本体感觉皮层,脉冲电流脉宽0.1-0.2ms、频率3-5Hz上肢 腕 正中神经下肢 内踝 胫神经,SLSEP记录,上肢 C3/C4-FPz,下肢 Cz-FPz,SLSEP波形及意义,波形命名 方向+时间,上肢,右 C3,左 C4,N20,P25,N35,N9,右 Erbs,左 Erbs,下肢,10ms/D,右 Cz,左 Cz,P40,N50,P60,N8,右腘窝,左腘窝,SLSEP神经发生源、应用价值,一级皮层原发反应 SLSEP,特点：图形稳定 个体差异小 重复性好 不受意识状态影响,N20,P40,丘脑腹后外侧核,神经发生源的研究是各种诱发电位研究的一个很重要的方面,明确的传导通路和神经发生源是诱发电位应用的基础,SLSEP观察指标与常见异常改变,潜伏期,波幅,ms,uV,波幅:轴索及髓鞘的完整性,潜伏期:髓鞘的完整性,反映传导通路中的神经纤维（外周段、中枢段）：,国人正常值：潜伏期 37ms 波幅：110uV 个体差异大,波幅:下降、离散,潜伏期:延长,周围感觉纤维脊髓深感觉传导通路大脑感觉皮层,47.1,SELSEP应用,1、周围神经病损2、脊髓与脑干病变3、大脑半球病变4、多发性硬化与脑白质营养不良5、昏迷与脑死亡6、术中监护7、脊髓外伤的预后评价8、臂丛神经节前后损伤的鉴别,SLSEP由派生出来的其它检查,节段性,10ms/D,刺激：皮节刺激,记录：随刺激位置上升从Cz逐渐旁开,应用：脊髓损害定位,优点：与下肢SEP结合，可以准确定位脊髓损害部位,缺点：操作费时、病人不易合作；诱发电位出波不太清晰稳定,L3L1 T11T9 T7T5T3,损害平面以下波幅下降损害部位潜伏期差明显大于正常,由SLSEP派生出来的其它检查,脊髓,LD1,LD2,10ms/D,损害平面以上波幅下降损害部位潜伏期差明显大于正常,刺激：内踝胫神经,记录：分节段记录,应用：准确定位脊髓 损伤平面,反应性质：脊髓动作电位,T2,T4,T6,T8,T10,T12,优点：与下肢SEP结合，可以准 确定位脊髓损害部位,缺点：操作费时、病人不易合作 诱发电位出波不太清晰稳定,记录方法：表面、脊间韧带、硬膜外,记录点,由SLSEP派生出来的其它检查,阴茎诱发电位,腰,骶,尾,损伤部位,刺激：阴茎背神经,记录：CzFPz,胫神经,应用：外伤、病损等引起 的性功能障碍,与下肢SEP结合，可以定位马尾损害的部位,由SLSEP派生出来的其它检查,三叉神经SEP,刺激：眶下孔、上唇 颏（ke）孔、下唇,记录：C5、C6等FPz,应用：三叉神经痛、脑干三叉 神经核损害等,该检查因其神经发生源尚不为明确、出波不稳定等原因，限制了其临床应用,红色为刺激点,BAEP 脑干听觉诱发电位,刺激侧,掩蔽侧,图形,方法,神经发生源,喀喇声,白噪声掩蔽,脉冲电流,BAEP 原理,掩蔽侧波形反映了脑干听觉系统交叉通路的功能,听神近脑段,听神经近蜗段,耳蜗核,上橄榄核,下丘脑（斜方体）,出波稳定、变异小、定位明确临床应用价值大,特点,刺激,记录,反映：耳蜗下丘脑（听辐射前）,BAEP 基本判定方法,、波异常,、波异常,、波异常,、波异常,波异常,蜗性、蜗后听神经,听神经颅内段,耳蜗核（脑干中段）,上橄榄核水平,脑干上端,观察指标：各波潜伏期、波幅，主要是、波,听神经病变后颅窝肿瘤脱髓鞘病脑干血管病遗传变性病先天性疾病感染性疾病癫痫与抗癫痫药昏迷与脑死亡,BAEP 应用,神经科应用,BAEP能够较客观地反映脑干功能，在神经科的应用十分重要，而且其敏感性很高，可以发现早期（临床下）病变,BAEP 应用,神经科应用,*在一些发达国家BAEP 波正常其后各波消失是判定脑死亡的重要指标之一,51岁，头晕、共济失调,第一次 左波异常，提示脑干损害 MRI正常,第二次 左各波异常 MRI证实蚓部肿物,BAEP与听力的关系：,BAEP 应用,耳科应用,检测环境：隔音室 背景噪声30dB刺激器：声学耳机 3个月校准一次声强检测方法：不同声强多次采样,BAEP听力,在某些领域和部分临床以及电生理医师还存在BAEP等同于听力的错误概念,1、刺激频率范围“喀喇声”10004000Hz2、研究波形发生源 中脑及以下，听辐射以前,原因,BAEP不能反映听辐射及皮质病变引起的听力障碍,VEP 视觉诱发电位,VEP 原理,棋盘格模式翻转刺激VEP PRVEP 是临床实用的VEP,棋盘格模式翻转刺激演示,PRVEP 波形 意义,视觉暂留,BAEP 10ms SLSEP 40ms,比较BAEP、SLSEP、PRVEP的潜伏期结合PRVEP原理分析 P100既不是一级视觉皮层原发反应，更不是视觉通路的电活动，是视觉中枢对“棋盘格模式翻转”刺激的“感知”,单侧完成后转换受检者注视红色标志,半视野刺激 PRVEP,可定位视交叉前后病变,PRVEP 应用,1、眼科应用 视力障碍的鉴别2、视神经炎3、多发性硬化4、前视路压迫性疾病5、弥散性中枢神经系统疾病6、后视路病变,P100的改变反映视觉通路的功能改变,PRVEP 应用,PRVEP与眼底检查、视网膜电图等结合可以定位视力损害的部位*识别诈病者 与BAEP不同，PRVEP因为其神经发生源在视觉皮层，所以它可以直接反映视觉功能即：PRVEP正常，视力正常 反之，视力正常，PRVEP异常，则说明了PRVEP的敏感性高，可以发现临床下改变,眼科应用,PRVEP 应用,*视神经炎与视神经脊髓炎 PRVEP异常率可高达100%；应与下肢SEP结合*多发性硬化 PRVEP已成为该病诊断的必行检查；应与SEP结合*前、后视路压迫性疾病 PRVEP可以定位后颅窝占位等的准确位置*弥散性中枢神经系统疾病 各种原因引起的脑部改变，均可以通过PRVEP评价 视觉通路的功能改变，进而评估病变程度和预后,神经科应用,MEP 运动诱发电位,MEP 原理,诱发电位研究的都是上行传导系统 肌电图只能研究周围神经系统,中枢下行传导系统功能如何？,MEP 方法、意义,C7棘突,t1-t2=中枢传导时间,MEP 应用,运动皮层、皮质脊髓束、脊髓锥体束、全脊髓 损害均可引起MEP改变（波幅下降、潜伏期延长）,多发性硬化 脑白质营养不良脑血管病 运动神经元病外伤性脊髓病 颈椎病性神经根脊髓病周围神经病和颅神经病,注意：磁刺激大脑皮层会引发病人幻视、癫痫发作等，颅骨及颅内金属植入、颅内压增高、严重脊髓型颈椎病禁用,MEP应与SLSEP结合使用，且先使用后者,ERP 事件相关诱发电位,1965 由Sutton发明 此后沉寂了30年,20世纪90年代 计算机急速发展 P300研究热,“P300的研究是揭开人类思维奥秘的金钥匙”,曾有著名神经电生理专家预言：,P300 方法、原理,刺激技术：是P300检测技术的精髓 刺激源声、光、电、机械；感受器视觉、听觉、体感,记录：Fz、Cz、Pz、Oz等 参考：A1/A2 接地：FPz,OB刺激序列（oddball paradigm）靶刺激（T，target stimulus）,非靶刺激（NT，non_ target stimulus）,需要受检者做出反应（计数/按键）的刺激,不需要受检者做出反应的刺激,刺激间隔1-3s；T/NT随机出现，10%T/(T+NT)30%,P300方法,视觉刺激演示,听觉刺激演示,NT,T,P300 应用、前景,现在看来，预言能否实现，“？”降温了,可能的突破：更新的刺激方法、记录方法。欢迎有志之士加入,*脑血管病与痴呆*弱智儿童*脑瘫*精神病,P300检测，确实涉及人类认知、思维等高级活动。但其生物学基础、产生机理、与大脑相应活动的关系等均处于研究阶段，并未形成与临床改变的“线性”对应关系。,其它诱发电位,*ERP的其它成分 N400、N270等，与P300机理大致相同*嗅觉诱发电位 利用气味刺激鼻粘膜，观察范围300-1000ms*热痛觉诱发电位 利用可急速升温/降温的刺激器刺激手或前臂，观察范围500-1000ms,综 合 应 用,*项目综合应用 肌电图、诱发电位的各个项目所研究的部位、功能各不相同、互为补充，综合应用才能发挥功能*相关学科 骨科、神经科、小儿科、免疫风湿科、内分泌科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、呼吸科、皮肤科、精神科、普通外科、泌尿外科。*人员综合素质 关键！要求：掌握相关学科的所有相关疾病的病因、解剖、病理生理改变、临床表现；电生理基础；仪器操作,*应该行肌电图、诱发电位检查的病人：手脚麻木、四肢无力、肌肉萎缩、神经外伤*正确的检查步逐：病史方案初步结果方案调整结果分析错误的模式1：肌电图 和 诱发电位 1、两个室，两台机，两套人 2、一个室，一台机，两套人，分时检查 3、一个室，一台机，一套人，分时检查错误的模式2：操作员-报告医师,综 合 应 用,1+12,1、EMG 针极肌电图,自发电活动（失神经电位）：肌肉失去神经支配（n）纤颤、正相、束颤 肌膜稳定性下降（m）MUP()：神经性损害；：肌性损害大用力：正常干扰相；m 病理干扰相；n 单纯相,MCV、CMAP：周围运动纤维髓鞘、轴索的完整性SCV、SNAP：周围感觉纤维髓鞘、轴索的完整性F波、H反射：周围神经近心段传导功能Blink反射：三叉N 三叉N主核（三叉脊束核）面N核面N眼轮匝肌RNS 重复电刺激：反映神经肌肉接头（运动终板）的功能状况,2、NCVs 神经传导研究,肌电图、诱发电位检测的项目及意义,3、SEP 体感诱发电位,BAEP：耳蜗听神经 耳蜗核上橄榄核外侧丘系,SEP：周围感觉纤维脊髓深感觉传导通路大脑感觉皮层,4、BAEP 脑干听觉诱发电位,5、VEP 视觉诱发电位,MEP：大脑运动皮层脊髓运动传导通路周围运动纤维肌肉,VEP：眼球视网膜视神经视交叉视觉皮层,6、MEP 运动诱发电位,肌电图是常规检测手段，诱发电位是其必要的补充,神经电生理检测的综合应用,1、周围神经外伤 9、几个重要的鉴别诊断2、周围神经卡压3、多发性周围神经病4、运动神经元病5、脊髓疾病6、脑干疾病7、皮层及皮层下病变8、肌病,分九大方面介绍,1、周围神经外伤 EMG+MCV+SCV（+SEP+MEP）,EMG：失神经电位、MUP 轴索损害MCV、SCV：髓鞘、轴索损害，定位损害部位SEP、MEP：补充定位损害部位要点：伤后时间；跨损伤平面NCVs 早期发现损伤例：臂丛神经损伤 是神经外伤中肌电图检测的最复杂的外伤类型 肌电图检测是决定手术方法的最重要手段,2、周围神经卡压 EMG+MCV+SCV（+SEP+MEP+Blink）,EMG：失神经电位、MUP 轴索损害MCV、SCV：髓鞘损害，定位损害部位SEP、MEP、Blink：补充定位损害部位常见病：腕管综合症、肘管综合症、腓总神经麻痹例：面瘫 面肌EMG：发现面神经轴索损害、面神经核损害 面神经MCV：发现面神经髓鞘损害 瞬目反射（Blink）：鉴别中枢/周围性面瘫,3、多发性周围神经病 EMG+MCV+SCV+F波+H反射+SEP（+MEP+BAEP+面肌EMG+面nMCV）,典型：格林巴利氏综合症 此病的神经电生理表现与病程密切相关 F波、H反射：发现早期近根性损害 节段性MCV：发现早、中期近心段脱髓鞘 EMG：发现早期的MUP减少；中晚期的轴索损害 SEP+MEP：证实中枢传导正常 BAEP+面肌EMG+面nMCV：检测是否有颅神经受损 SCV：检测周围神经末梢是否受损,4、运动神经元病 EMG+MCV+SCV+SEP（+MEP+胸锁乳突肌EMG+面肌EMG+面nMCV）,EMG：广泛存在的失神经电位；晚期巨大电位是本病的特征 MCV：正常/略慢；晚期呈“全/无”现象 SCV：正常，是排除周围神经病变的必要前提 SEP+MEP：证实中枢传导正常，是排除脊髓病变的必要前提 胸锁乳突肌EMG检测：面肌EMG+面nMCV：是否有脑干运动神经核受损,5、脊髓疾病 EMG+MCV+SCV+SEP+MEP（+BAEP）,EMG：失神经电位的存在，是判断节段性/广泛性 脊髓前角损害的指征 MCV：正常，是排除周围神经运动纤维病变的必要前提 SCV：正常，是排除周围神经感觉纤维病变的必要前提 SEP：检测脊髓深感觉传导束的损害程度 MEP：检测脊髓运动传导束的损害程度 BAEP：是否脑干听觉通路受损,6、脑干疾病 BAEP+SEP+MEP（+Blink+面肌EMG+面nMCV）,BAEP：可以定位脑干损害的节段 SEP：MEP：上下肢结合，帮助确定损害段在脑干部位 面肌EMG：反映脑干面神经核损害情况 面nMCV：正常，排除面神经周围性病变,7、皮层及皮层下病变 SEP+MEP+BAEP+VEP（+EMG+MCV+SCV）,EMG+MCV+SCV：除外周围神经及肌肉病变SEP：确定皮层中央后回、皮层下本体感觉上行传导通路功能（单纯P40消失）（皮层电位分化差）MEP：皮层运动区功能（皮层诱发肌电消失、周围正常）BAEP：确定脑干功能（-波正常，-异常或消失）VEP：确定视觉皮层（枕叶）及皮层下功能、视交叉功能（P100波幅下降）（半野P100异常）,8、肌病（EMG+MCV+SCV）,运动神经元病与儿麻后遗症 缓慢进展型运动神经元病与儿麻后遗症可以通过神经电生理检测加以区别：广泛性脊髓前角运动神经元损害（进行性的）陈旧性局部/多发运动神经元损害腰椎间盘突出与梨状肌综合症二病在患者主诉、临床症状、体征有很多重叠，神经电生理可鉴别：骶丛根性损害臀部坐骨神经损害（腓总神经和/或胫神经损害）,9、几个重要的鉴别诊断,脊髓空洞症与上肢（尺神经、正中神经）单神经卡压症：MCV、SCV：正常或轻度减慢同时减慢注射性坐骨神经损伤与儿麻（肠病毒感染）：周围神经干损害前角损害 MCV、SCV：减慢正常压力易感型多发性周围神经病（遗传性感觉运动神经病）与双卡综合症：NCV、EMG改变：多肢体单肢,几个重要的鉴别诊断,谢谢,分 类 病 例,一、大脑及脑干疾病,、脑部占位病变、脑血栓与脑出血、脑外伤、多发性硬化、脱髓鞘病、脑干病变、昏迷与脑死亡,脑部占位,病史：右脚易向内“扭脚”3个月，无其它不适。临床症状极似“腓总神经麻痹”。肌电图检查结果：双侧胫腓神经运动、感觉传导及其支配肌肉均正常。加查SEP：右下肢皮层P40出波极差、左下肢正常，综合提示颅内损害，建议CT检查。CT证实：左顶叶占位，性质不明。病程进展：快速恶化，脑脊液证实结核性脑膜炎，转结核病院，抗痨治疗半年基本痊愈。,女，19岁,二、脊髓疾病,、脊髓肿瘤、脊髓炎、脊髓外伤、脊髓空洞症,脊空症,拇短展、小指展失神经电位，MUP减少、增大,远端潜伏期延长,下降,CMAP,正常,正常,下肢SEP,左，异常,右，正常,经MRI证实,三、运动神经元性疾病,、肌萎缩侧索硬化、进行性球麻痹、脊肌萎缩症、脊髓灰质炎（肠病毒感染）,运动神经元病 女 51岁,双上肢无力半年 以双手无力明显,针极肌电图检查过的肌肉,针极肌电图检查结果 自发电活动,胸锁乳突肌？,针极肌电图检查结果 MUP,MCV、SCV结果,下肢SEP结果,左,右,分析,四肢肌肉、胸腰段脊旁肌广泛失神经，各肌MUP减少增大多发性神经系统损害。SCV、SNAP正常，SEP正常，CMAP显著下降、MCV减慢只累及运动神经系统。进一步分析：MCV减慢可以来源于快纤维运动单位的丧失（多发性周围神经运动纤维失轴索不会引起MCV减慢）。结合病史可得：多发性脊髓前角运动神经元损害,四、周围神经多发性疾病,、格林巴利氏综合症、糖尿病性周围神经病、末梢神经炎、酒精性周围神经病、一氧化碳中毒,病例一 男 11岁,病史：突发四肢无力1天结果：主动MUP减少，F波出波率下降结论：不除外GBS建议：做好抢救准备进展：48小时后出现呼吸困难，呼吸机辅助，药物。抢救成功；腰穿、2周后肌电图均证实典型GBS分析：早期GBS无典型神经损害改变，F波检测很重要！,病例二 女 62岁,病史：四肢麻木（！）无力4年，以“类风湿”治疗3年。双手“变形”，行走不能（轮椅就诊）结果：四肢周围神经感觉传导均未测出（？），余各项正常结论：严重末梢神经炎,五、单神经病（周围神经卡压）,、面神经麻痹、腕管综合症、肘管综合症与迟发性尺神经炎、胸廓出空综合症、星期六麻痹、骨间肌综合症、腓总神经麻痹、梨状肌出口综合症、股外皮神经炎、尺管综合症、神经根卡压症、其它神经卡压性疾病,副神经卡压,副神经受压,机理：,电生理表现：,临床特征：,胸锁乳突肌、斜方肌萎缩,胸锁乳突肌、斜方肌失神经电位,副神经传导未测出,六、周围神经外伤,、臂丛神经损伤、肱骨干骨折致挠神经损伤、肩关节脱位致腋神经损伤、骨盆骨折致坐骨神经损伤、股骨骨折胫、腓神经损伤、前臂缺血性肌挛缩与骨筋膜室综合症、注射性坐骨神经损伤、周围神经损伤的EMG改变与时间的关系,臂丛神经损伤,A、肩胛背神经 B、肩胛上神经C、胸外侧神经D、肌皮神经E、正中神经F、腋神经G、桡神经H、尺神经I、胸背神经J、肩胛下神经K、胸内侧神经L、胸长神经,肌电图检测意义,根性撕脱？（上中下）干性？束性？单（多）神经干性？,准确判断损伤 部位、程度,七、肌病,、肌营养不良、炎性肌病、强直性疾病,典型病例 女 19岁,病史：13岁起，面部表情僵硬，“思维不清晰”，走路易摔倒。就诊：多方就医，16岁在国内知名精神病院确诊为“精神分裂症”，药物治疗三年无好转。肌电表现：四肢及面部肌肉均可见肌强直放电，放电间隙，可见纤颤、正相电位，MUP减小，多相电位增多。,结论：强直性肌营养不良,谢谢,二、应进行肌电图、诱发电位检测的骨科手外科疾病,（一）、周围神经卡压性疾病（二）、周围神经外伤性疾病（三）、脊髓疾病与损伤（四）、几个重要的鉴别诊断,二、（一）、卡压性疾病,9、副神经卡压10、胸长神经卡压11、臂丛神经卡压12、前斜角肌综合症13、腓总神经麻痹14、跖管综合症15、梨状肌综合症16、股外皮神经卡压,1、腕管综合症*2、肘管综合症*3、尺管综合症4、旋前圆肌综合症5、骨间背神经卡压6、胸廓出口综合症7、四边孔综合症8、肩胛上神经卡压,二、（一）、1、腕管综合症,机理：,电生理表现：拇短展；正中神经,临床特征：,解剖特征，腕部正中神经受压,手部掌侧1-3指头麻木大鱼际萎缩，拇指对掌指受限夜间麻醒史、北方妇女好发,二、（一）、2、肘管综合症,机理：,电生理表现：小指展、第一骨间肌、尺侧屈腕肌；尺神经分段,临床特征：,肘部尺神经受压,手部5-4一个半指、小鱼际麻小鱼际、骨间肌萎缩，爪形手,二、（一）、3、特殊的神经卡压,肩胛上神经卡压,胸长神经卡压,副神经卡压,肩胛冈肩胛上神经受压,机理：,电生理表现：,临床特征：,冈下肌萎缩,冈下肌失神经电位,胸长神经受压,机理：,电生理表现：,临床特征：,前锯肌萎缩，翼状肩胛,前锯肌失神经电位,副神经受压,机理：,电生理表现：,临床特征：,胸锁乳突肌、斜方肌萎缩,胸锁乳突肌、斜方肌失神经电位,二、（二）、外伤性疾病,1、臂丛神经损伤2、肱骨骨折桡神经损伤3、前臂骨折致神经损伤4、股骨骨折致坐骨神经损伤5、注射性坐骨神经损伤6、腓骨小头骨折致腓总神经损伤外伤性神经损伤的肌电图检查总则：1、早期检查：越早越好；主动MUP、跨损伤平面的MCV 2、准确定位：失神经电位的分布（一至二周后）,臂丛,二、（二）、1、臂丛神经损伤,机理：,电生理表现：,临床特征：,一般为外伤（特别是摩托车车祸）导致臂丛神经受压、撕裂、断裂、根性撕脱等,电生理检测意义：,外伤史；上肢部分或全部功能丧失,受损神经MCV减慢或不能测出，其支配肌失神经电位,根性撕脱？臂丛（上中下）干性？臂丛股/束性？单（多）神经干性？,准确判断损伤部位、程度,A、肩胛背神经B、肩胛上神经C、胸外侧神经D、肌皮神经E、正中神经F、腋神经G、桡神经H、尺神经I、胸背神经J、肩胛下神经K、胸内侧神经L、胸长神经,二、（二）、2、肱骨骨折桡神经损伤,机理：,临床特征：垂腕、垂指,嘭,外伤肱骨骨折导致桡神经挤压、挫裂、断裂等术后取内固定,二、（三）、脊髓疾病与损伤,1、脊髓占位 可以发生在颈、胸、腰等部位，EMG/SEP/MEP结合可以定位损伤平面及程度2、腰椎间盘突出 EMG/SEP/MEP结合可以发现根性损害表现3、脊髓外伤 早期（24小时内）SEP可以提示预后：P40波幅 正常 可以康复 积极干预骨折等 50%丧失部分功能 积极干预骨折等 100%全瘫 预后差,三、电生理术中监护的骨科手外科应用,术中肌电图：,诱发电位（SEP）术中监护：,用于：肘管综合症、腕管综合症、桡神经损伤、臂丛神经外伤等,意义：术中精确定位神经损伤部位、损伤程度，监测手术过程中神经功能，预防术中神经二次损伤,用于：腰椎间盘手术、脊柱矫形术、脊柱外伤、脊髓占位、马尾占位等,意义：监测手术过程中脊髓功能，预防术中脊髓损伤,四、肌电图、诱发电位检测报告的阅读,常用术语及英文缩写 MCV、SCV、CMAP、SNAP、F波、H反射、RNS、PL、P40、N20、P100肌源 性损害异常肌电图。其异常来源于肌肉损害神经源 性损害异常肌电图。其异常来源于神经性损害,此源 非彼元,四、肌电图、诱发电位检测报告的阅读（续）,神经损害程度的划分：轻度损害：少量失神经电位和/或NCV轻度减 慢，MUP变化不明显 中度损害：多量失神经电位、NCV明显减慢，MUP增大（神经卡压症中是手术指征）重度不全损害：大量失神经电位、NCV显著减慢，MUP显著减少、增大 重度损害：大量失神经电位、NCV不能测出，MUP不能检出,脊空症,腰段脊髓损害,腰骶段+马尾损害,三、运动神经元性疾病,、肌萎缩侧索硬化、脊肌萎缩症、脊髓灰质炎（肠病毒感染）,四、周围神经多发性疾病,、格林巴利氏综合症、糖尿病性周围神经病、末梢神经炎、酒精性周围神经病、一氧化碳中毒,五、单神经病,、面神经麻痹、腕管综合症、肘管综合症与迟发性尺神经炎、胸廓出空综合症、星期六麻痹、骨间肌综合症、腓总神经麻痹、梨状肌出口综合症、股外皮神经炎、尺管综合症、神经根卡压症、其它神经卡压性疾病,肘管,双肘+左腕,六、周围神经外伤,、臂丛神经损伤、肱骨干骨折致挠神经损伤、肩关节脱位致腋神经损伤、骨盆骨折致坐骨神经损伤、股骨骨折胫、腓神经损伤、前臂缺血性肌挛缩与骨筋膜室综合症、注射性坐骨神经损伤、周围神经损伤的EMG改变与时间的关系,臂丛,A、肩胛背B、肩胛上C、胸外侧D、肌皮E、正中F、腋G、桡H、尺I、胸背J、肩胛下K、胸内侧L、胸长,七、肌病,、肌营养不良、炎性肌病、强直性疾病,Thank you!,Thank you!,