直肠和肛管应用解剖专题讲座课件.pptx
一、直肠和肛管的位置二、直肠和肛管的形态结构三、会阴四、盆膈与尿生殖膈五、坐骨直肠窝六、直肠和肛管周围的间隙七、直肠和肛管的血管八、直肠和肛管的淋巴回流九、直肠和肛管的神经支配十、临床概要,讲授内容,骨盆,一、直肠和肛管的位置,1.直肠的位置(男）：位于小骨盆腔,骶骨前方、膀胱后方。上端在S3前面接乙状结肠。下端达尾骨尖稍下方前列腺尖平面，穿盆膈移行于肛管。,1.直肠的位置（女）：位于小骨盆腔,骶骨前方、子宫及阴道后方。上端在S3前面接乙状结肠。下端达尾骨尖稍下方阴道下1/4平面，穿盆膈移行于肛管。,2.肛管的位置：（见下图）上端在尾骨尖稍下方与直肠相续 下端终于肛门 毗邻：男前有尿道球 女前为直肠阴道膈 周围 有肛门外括约肌,上端在尾骨尖稍下方与直肠相续下端终于肛门,毗邻：男前有尿道球 女前为直肠阴道膈 周围 有肛门外括约肌,二、直肠和肛管的形态结构1.直肠的形态结构：直肠是弯曲的（在低等哺乳动物是直的）长度：911cm S3 尾骨尖平面 直肠上段与乙状结肠同粗 直肠下段扩大为直肠壶腹（膨胀觉敏感）,1.直肠的形态结构：直肠是弯曲的（低等哺乳动物是直的）长度：911cm S3 尾骨尖平面 直肠上段与乙状结肠同粗 直肠下段扩大为直肠壶腹（膨胀觉敏感）,1.直肠的形态结构：前后方向：有两个弯曲 骶 曲与骶骨的盆面弯曲相应（距肛门79cm）会阴曲绕过尾骨尖，适在直肠肛管交界处，距肛门35cm。,1.直肠的形态结构：左右方向：有三个弯曲 上弯不明显，向右凸，距肛门13cm 中弯较明显，向左凸，距肛门11cm 下弯不明显，向右凸，距肛门8cm,直肠腔面所见：在三个弯曲处，肠黏膜形成直肠横襞（Houston瓣）,呈半月形，中间横襞较大较恒定，居直肠右前襞，距肛门约11cm。注意：指诊或镜检时切勿损伤。,2.肛管的形态结构：长度：34cm，尾骨尖平面肛门 腔面所见：肛柱纵行黏膜皱襞（儿童尤为显著）肛瓣半月形黏膜皱襞（肛裂）肛窦即肛隐窝，深35mm，（肛窦炎、肛周脓肿、肛瘘）肛乳头肛瓣与肛柱连接处（三角形或乳头状）,齿状线又称肛皮线，是内外胚层的分界线，即黏膜与皮肤的分界线。白 线距齿状线1cm，下方皮肤形成放射状皱襞，汗腺发达。白线是 肛门内外括约肌的分界线。肛 梳即痔环（带），系齿状线与白线之间的带状 区，被覆未角化的 复扁上皮。,3.肛管的组织结构：黏膜（上部2/3）单柱或复立上皮，腺体含大量杯状细胞，分泌黏液。皮肤（下部1/3）含大量汗腺，白线下皮肤生毛，易生疖肿。黏膜下层疏松CT。肌层：属平滑肌（SM）环行肌（居内）略增厚，形成肛门内括约肌，协助排便。纵行肌（居外）前后部发达，分散止于肛门外括约肌之间。肛管筋膜层即外膜，薄弱的CT，向上续于直肠筋膜，向下 与盆膈上筋膜结合。,肛门外括约肌：属骨骼肌，受意志支配。环绕肛管外周，并下伸至内括约肌外下方,紧贴肛门皮肤。分为:皮下部呈环带状，前附着于会阴中心腱,后连于肛尾 韧带并与外括约肌浅部相融合（无骨性附着点）。临床：手术切断此部不会导致肛门失禁。浅 部呈椭圆形围绕在内括约肌外面。前面：附着于会阴中心腱 后面：附着在尾骨和肛尾体上。深 部呈厚环带状，在浅部上外侧，围绕在内括约肌外周。,肛门外括约肌（浅、深两部）直肠下部纵行肌 肛门内括约肌 肛提肌的耻骨直肠肌,肛直肠环：由下部构成的特殊装置,手术注意：如果要切断此环，最好在后方中线上切 断。因为外括约肌有部分纤维附着在尾 骨上，切断后不至于过度收缩，术后肛 门失禁较弱。要在两处以上切断则使整 个 肌环哆开较大，导致大便失禁。,三、会阴：,广义会阴狭义会阴尿生殖三角肛三角会阴间隙,1、尿生殖三角：有尿道和阴道穿过,起,止,作用,会阴浅横肌球海绵体肌（阴道括约肌）坐骨海绵体肌（阴茎（蒂）勃起肌）会阴深横肌尿道膜部括约肌（尿道阴道括约肌）,坐骨结节会阴中心腱及尿道球下面的中缝（女：位于前庭腺表面）坐骨结节张于两侧坐骨支之间居会阴深肌前方,会阴中心腱阴茎背面的筋膜阴茎脚下面会阴中心腱,固定会阴中心腱缩短缩细尿道，协助阴茎勃起或缩小阴道。协助阴茎勃起稳固会阴中心腱紧缩尿道和阴道,2、肛门三角：有肛管穿过,肛提肌（含耻尾肌、髂尾肌和耻骨直肠肌）,起,止,作用,小骨盆侧壁的筋膜（即肛提肌腱弓闭孔内肌的筋膜增厚形成）,直肠壁、会阴中心腱至尾骨的中线上（前留有盆膈裂孔）,加强和提起盆底，承托盆腔脏器,尾骨肌,起自坐骨棘,骶尾骨侧缘,3.会阴的间隙 会阴浅隙：会阴深筋膜（即尿生殖膈下筋膜）坐骨海绵体肌（阴茎勃起m）会阴浅横肌 球海绵体肌 会阴浅筋膜（实为浅筋膜深层，与腹前壁浅筋膜深 层即scarper筋膜相延续）,上界,下界,会阴浅隙,会阴深隙：尿生殖膈上筋膜 会阴深横肌 尿道膜部括约肌 尿生殖膈下筋膜临床：会阴浅隙尿道破裂时，尿液溢于此隙，并可向 上扩展至腹前壁（浅筋膜深层和深筋膜间）。会阴深隙尿道（膜部）破裂时，尿液滞留于会 阴深隙内。,上界,下界,会阴深隙,四、盆膈与尿生殖膈1.盆膈（封闭肛门三角，有肛管通过）盆膈上筋膜 肛提肌、尾骨肌 盆膈下筋膜,2.尿生殖膈（封闭尿生殖三角，有尿道和阴道通过）尿生殖膈上筋膜 会阴深横肌 尿道膜部括约肌（包绕尿道膜部）尿生殖膈下筋膜,五、坐骨直肠窝：位于坐骨结节、肛提肌与臀大肌 下缘之间，呈基底向下，尖端向 外上的楔形。前 壁：会阴浅横肌 后 壁：臀大肌下缘 内侧壁：肛门外括约肌、肛提肌 外侧壁：骶结节韧带，闭孔内肌、坐骨结节。,五、坐骨直肠窝：,窝内充满含有脂肪的疏松结缔组织，有阴部神经血管通行，是肛周脓肿的好发部位（手术当心！）,六、直肠和肛管周围的间隙,三个外科解剖间隙：1.骨盆直肠间隙：左右各一，位于肛提肌 以 上，腹膜反折线以下，直肠两旁。内充满大量脂肪组织。2.直肠后间隙：位于直肠后方，骶骨及骶筋膜前面，介于两侧骨盆直肠间隙的中间，下方为盆膈。向上通向腹膜后间隙。此间隙感染可向上扩散至腹膜后间隙。3.坐骨直肠窝：（见前面）,七、直肠和肛管的血管,动脉：直肠上动脉来自肠系膜下动脉，仅1支，从后方入直肠 直肠下动脉来自髂内动脉，有2支，从两 侧入直肠 骶 中 动脉来自腹主动脉下端，直下，与 上吻合 阴部内动脉来自髂内动脉，出坐骨大孔，绕坐骨棘入坐骨小孔，抵达 坐骨肛门窝（阴部管），分出肛 动脉及会阴动脉和阴茎动脉。,直肠的静脉起自直肠静脉丛 直肠内丛（粘膜下层）直肠外丛（肌层表面）上部 直肠外丛（肌层表面）下部,直肠上静脉,肠系膜下静脉,直肠下静脉,髂内静脉,肛管的静脉肛管皮下的肛管静脉丛,阴部内静脉,静 脉：,八、直肠和肛管的淋巴回流,二者的淋巴管网彼此交通,直肠的淋巴管：起自齿状线以上的粘膜下、肌层、浆膜下及肠壁外淋巴管网。,流向：向上经骶淋巴结乙状结肠系膜根部 的淋 巴结主动脉旁淋巴结 向两侧经肛提肌上淋巴结闭孔淋巴结 髂内淋巴结 向下经坐骨直肠窝淋巴结 髂内淋巴结,穿肛提肌,肛管的淋巴管,起自肛管、肛门外括约肌及肛门周围皮下的淋巴管网，经会阴腹股沟浅淋巴结。,九、直肠和肛管的神经,齿状线以上：属内脏神经支配。1.运动神经：交感神经来自L1-3侧角的节前纤维（肠系膜下丛和腹下丛），止于肠系膜下神经节，节后纤维分布至结肠左曲下的消化管和盆腔脏器。,九、直肠和肛管的神经支配,副交感神经来自S2-4节的副交感核，节前纤维出骶前孔后，离开骶神经形成盆内脏神经，节后纤维分布同上及外阴部。2.感觉神经：随交感神经和盆内脏神经入S2-4节后角（痛觉不敏感）。,九、直肠和肛管的神经,齿状线以下：属躯体神经支配。骶丛发出的阴部神经伴随阴部内动、静脉至坐骨直肠窝，在阴部管内发出肛神经支配肛提肌和肛门外括约肌的活动，管理肛管下部及肛门周围皮肤的感觉（痛觉敏感）。,十、大肠生理 1、大肠的运动混合运动：类似小肠的分节运动，又称袋状收缩（袋状往返运动）。使大肠内容物不断混合，故称混合运动。该运动主要发于近端结肠，可使肠粘膜与内容物充分接触，有利于水和无机盐的吸收。,1、大肠的运动推进运动：短距离的蠕动常见于结肠远端，其传播速度很慢（约5cm/h）食糜通过结肠约需48h。大肠还有一种行进很慢，向前推进距离很长的强烈蠕动，称为集团蠕动，可将肠内容物从横结肠推至乙状结肠。集团蠕动常见于进食后，最常发生在早餐后1h内。,2、排便粪便的形成：食物残渣在大肠内停留时，一部分水分被吸收，同时经过大肠内细菌的发酵及腐败作用，以及大肠粘液的粘结作用，形成粪便。粪便中水分占3/4，固体物占1/4，其中包括死、活菌占30%，食物残渣及消化道脱落的上皮细胞碎片、粘液、胆色素、脂肪等。,排便：是受意识控制的脊髓反射。肠蠕动将粪便推入直肠时，刺激直肠壁内的机械感受器兴奋，冲动沿盆神经和腹下神经传入纤维传到脊髓腰骶段初级排便中枢，同时上传到大脑皮层产生便意。若条件许可，大脑皮层发出兴奋性神经冲动，使初级排便中枢兴奋，盆神经传出神经冲动增多，引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩，使肛门内括约肌舒张，同时，阴部神经传出神经冲动减少，使肛门外括约肌舒张，粪便排出体外。,排便：若条件不许可，大脑皮层发出抑制性神经冲动，暂时抑制排便反射。此时还可出现直肠逆蠕动，使粪便退回到结肠内。经常抑制排便反射，可引起便秘。直肠粘膜炎症（痢疾等）里急后重。昏迷或腰骶段以上大便失禁。,十一、临床概要,1.直肠或乙状结肠镜检时，注意直肠的弯曲及横襞位置，以免损伤肠管。2.肛窦内常积存粪屑，易感染形成肛窦炎。肛乳头也可发生急性炎症或肿大（易误认为是新生物）。3.痔的发生常见。内痔3、7、11 点钟处。,十、临床概要,4.肛周脓肿可发生在直肠粘膜下层（粘膜下脓肿）、肛门周围皮下（皮下脓肿）、或坐直窝内。偶尔可见发生在间隙内。,5.肛瘘：常由肛门周围脓肿破溃（自溃或切开）而形成。内瘘：即粘膜下瘘，限于直肠粘膜深面的组织内，有12个瘘口。外瘘：一般有一个瘘管，内外两个瘘口，内口一般在肛窦内，外 口多在肛门周围23厘米的皮肤上。,6.肛裂：肛门后方（“V”形裂上）的后正中线上。,7.直肠癌切除术中：骶前静脉丛撕裂大出血不止。损伤盆内脏神经尿潴留、阳痿。,直肠息肉 直肠癌,Thanks,
