宽QRS波心动过速病例演讲比赛课件.ppt
,宽QRS心动过速病例分享分析与讨论,枣庄市立医院急诊科 渠继来,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,目录,QRS波心动过速的概述,病因与机制,VT与SVT的鉴别诊断,诊断标准历程,aVR单导联诊断的流程,目录,处理原则,病例资料,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,病例资料,孙某，女，72岁因胸骨后疼痛4小时入院4小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴头痛、心慌、胸闷及左肩背部放射痛，无头晕，无憋喘，无恶心、呕吐，无大汗，无意识障碍及肢体运动障碍。发病后自服硝酸甘油及速效救心丸后疼痛渐减轻。既往有糖尿病病史6年余，冠心病病史、曾植入7枚支架，无吸烟、饮酒史，无高血压病史，无家族遗传病史。,【病史】,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,【体格检查】,T 36.1 P 159次/分 R 22次/分 BP 165/86mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，叩心界不大，心率159次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,病例资料,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,【辅助资料】,血生化：Na 139mmol/L，K 4.5mmol/L，CO2 26mmol/L，GLU 16.9mmol/L，BUN 6.9mmol/L，Tp82g/L，AST 26U/L，CK 33U/L，心梗三项 CKMB 6U/L，TNT 8.33pg/mL。血常规：WBC 6.4109/L，N 5.0109/L。RBC5.131012/L，Hb141g/L，PLT191109/L。心电图：未确定的心动过速，心室率159次/分，律齐。,病例资料,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,发作时心电图,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,【如何诊断】,室速,室上速伴差传,预激伴房颤,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,QRS波心动过速的概述,宽QRS波心动过速是内科医师，尤其是急诊室医师经常面临的一个难题，对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断和进一步处理亦有重要意义。宽QRS 波心动过速（WCT）是指QRS 波时限120ms，心率100bpm 的心动过速。VT和部分SVT均可表现为WCT，但两者的危害性和治疗用药大相径庭，不适当的治疗，可能加重患者病情。因此，及时和正确地对WCT进行鉴别诊断是十分重要的。尤其是掌握常规心电图的鉴别诊断方法，是心内科和急诊科医师及时诊断和正确处理患者的基本技能。,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,其他（高钾/药物）,室上速伴室内差传,室上速经旁路前传（房室折返或房颤）,病因和机制,室性心动过速,起搏器,室上速伴束支阻滞。,宽QRS心动过速分类,【病因】,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,【发生机制】,正常传导 SVT伴束支阻滞或差传 SVT经旁路前传 室速,病因和机制,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,VT与SVT的鉴别诊断,病史可提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98 MI在先，宽QRS心动过速在后100VTAAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用，如心律平使房扑心室率加快）病史愈长（3yrs）SVT可能性愈大,Akhtar M,et al.Ann Intern Med,1988,109:905-912,【病史的价值】,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,【体检的价值】,寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”（提示房室同时收缩）S1强弱不等逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止SVT？显露房扑/房颤（心室率可减慢）显现VT的室房传导（室房逆传减少）,VT与SVT的鉴别诊断,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,【ECG的一般性分析-1】,重点是寻找室房分离（VT时占6075）描记12导联心电图长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG（“风吹草低见牛羊”）逆行P波数量少于QRS数量ST-T形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融和波食管导联（清晰的P波有助于鉴别）,VT与SVT的鉴别诊断,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,ECG长条记录有助于发现VA分离,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,VA呈2：1传导VT,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,VT时的心室夺获和室性融合波,Fisch C.Electrocardiography of Arrhythmias.1990;134.,VT(E),融和波（F）,夺获（C）,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,心动过速频率：无价值心动过速的规整性：房颤伴差异传导时心律明显不齐额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VTQRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差传极少胸前QRS导联的同向性高度提示VT左或右束支传导阻滞型形态时V1V6导联的QRS波形态,ECG的一般性分析-2,VT与SVT的鉴别诊断,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,胸前QRS导联的同向性,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,束支传导阻滞型形态时V1V6导联的QRS波形态,右胸和左胸导联QRS波的图形特点,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,发作时心电图,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,1991年Brugada标准,2008年Vereckei方案（新AVR导联方案鉴别）,诊断标准历程,诊断标准历程,2007年Vereckei方案,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,aVR单导联诊断的4步流程(2008年）,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,第一步QRS波起始波为R波,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,发作时心电图,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,第二步：QRS波起始r或q波40ms,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,发作时心电图,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,第三步：QRS波起始部有顿挫,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,发作时心电图,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,第四步：Vi/Vt1,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,发作时心电图,Vi=2.8,Vt=1.0,Vi/Vt1,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,【怎么办】,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,宽QRS心动过速的处理原则（1）,病因与诱因治疗：永远的最上策血动学不稳定：紧急电复律,诊断不明者：胺碘酮（但在预激伴房颤时慎用）,LV特发VT：首选维拉帕米,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,宽QRS心动过速的处理原则（2）,程序刺激终止：对于药物无效者，食道或心内射频消融：特发性VT，少部分器质性VTICD：高危器质性患者心脏移植：终末期患者,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,转复后心电图,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,小结,宽QRS心动过速的鉴别诊断一直是心电图领域的热点，这不仅因为鉴别诊断中存在很多难点与挑战，同时对其发生机制作出快捷而准确的诊断有着重要的临床意义，当宽QRS 波心动过速不能经已有的标准或流程明确识别其发生机制时，则属于不明机制的宽QRS 波心动过速。临床处理这种情况时，应当将其做为室速处理，因为将室上速误为室速的治疗比把室速误为室上速的治疗更安全。当室速被误为室上速并用静脉抗心律失常药物治疗时（例如推注异搏定），可能引起严重的低血压或使室速加快，甚至有恶化为室颤的危险。上述宁左勿右的处理原则虽已成为临床医师的共识，但稍有不慎与疏忽，仍能招致严重后果。,枣庄市立医院急诊科,1/20/2023,谢谢,
