第59章 骨肿瘤课件.ppt

漯河医学高等专科学校,第五十九章骨 肿 瘤,第一节 概述,概念:发生在骨内及起源于骨各种组织成分的肿瘤。分类：原发性和继发性；良性和恶性。原发性骨肿瘤良性多见，预后好；继发性骨肿瘤恶性较多见。恶性骨肿瘤可原发，也可继发。瘤样病变:肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞形态的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的破坏性，一般较局限，易根治。,预后不良广泛致残生物学多样性诊断困难患者和医生的焦虑与担忧远甚于其他肿瘤。,漯河医学高等专科学校,【临床表现】,疼痛与压痛:多见恶性,夜间较甚。肿块与肿胀压迫症状：软组织或脊髓，可疼痛或截瘫。功能障碍：近关节处明显。病理性骨折与脱位转移与复发：血液或淋巴,漯河医学高等专科学校,【骨肿瘤的诊断】,临床影像学病理。临床表现疼痛:主要症状，休息后不能缓解，夜间疼痛加重。肿块:肿胀。年龄分布:神经母细胞瘤6个月婴儿尤文氏瘤儿童骨肉瘤青少年(1025岁)骨巨细胞瘤青壮年(2040岁)多发性骨髓瘤及转移性肿瘤50岁以上。,漯河医学高等专科学校,漯河医学高等专科学校,股骨下端、胫骨上端(恶性)脊柱、骨盆、肩胛骨(转移性骨肿瘤)膝关节和肘关节以远骨骼(良性),肿瘤来源和好发部位,漯河医学高等专科学校,影像学检查,良性骨肿瘤：形态规则，边界清楚，无骨膜反应。恶性骨肿瘤：影像不规则，边缘模糊不清，溶骨现象较明显，骨质破坏，变薄，断裂，缺失，原发性恶性肿瘤常出现骨膜反应，可呈阳光放射状，葱皮样及Codman三角。骨盆、脊柱等肿瘤，CT、B、MRI、ECT等可帮助断。核素骨扫描：对可疑者应选择性地作99锝等的骨扫描。,漯河医学高等专科学校,良性骨肿瘤的X线表现,形态规则边界清楚硬化边无骨膜反应,漯河医学高等专科学校,恶性骨肿瘤的X线表现,影像不规则边缘模糊不清骨质破坏:变薄、断裂、缺失骨膜反应,骨肉瘤的日光射线征,漯河医学高等专科学校,尤文氏肉瘤的葱皮样改变,骨肿瘤刺激骨膜是阶段性，使骨膜阶段性形成板层状新骨，在X片上表现为葱皮样改变。,漯河医学高等专科学校,骨肉瘤的Codman三角,漯河医学高等专科学校,病理和组织学检查,骨肿瘤最终诊断的完成有赖于病理学检查。术前活检:针吸活检与切开活检术中活检:冰冻活检活组织检查与进行一次正式手术要同样谨慎，应慎重研究细则，如部位、方法、范围。,漯河医学高等专科学校,生化检查,成骨肉瘤:硷性磷酸酶增高多发性骨髓瘤:贫血、尿本周氏蛋白阳性前列腺癌骨转移:酸性磷酸酶升高血钙升高:溶骨性肿瘤，如骨巨细胞瘤、骨肉瘤。血沉和碱性磷酸酶：可作为观察骨肿瘤疗效的动态指标,良性与恶性骨肿瘤的区别,良性、恶性骨肿瘤比较表,漯河医学高等专科学校,【外科GTM分期】,G表示骨肿瘤的细胞学特征、分化程度、发生方式及X片表现（G0示良性，G1示低度恶性，G2高度恶性）。T表示骨肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊室和间室为分界（T0为囊内，T1囊外间室内，T2间室外）。M表示骨肿瘤有无转移（M0无转移，M1有转移）。外科分期的意义建立一个肿瘤分期体系以利于判断预后根据不同分期合理选择外科手术方案提出辅助性治疗建议,漯河医学高等专科学校,【骨肿瘤的治疗】,良性:以手术局部刮除植骨或切除为主。恶性:“挽救生命，最大限度保留肢体功能”。手术切除是治疗的主要手段。截肢、关节离断是最常用的方法。化学治疗:用单克隆抗体携带药物，选择性攻击瘤细胞(即“导弹方法”)。免疫疗法:干扰素应用范围扩大。放疗：只能作为一种辅助治疗。,漯河医学高等专科学校,外科手术方法的改进,保肢手术的开展，使截肢越来越少。局部骨肿瘤的切除，同时进行重建手术:旋转成形术、带血管自体骨植入术、不同部位的定制或调制金属植入体和冰冻尸体异体骨的使用和置换等。,漯河医学高等专科学校,辅助治疗,一系列辅助化疗药物，如环磷酰胺、放线菌素、甲氨喋呤和顺铂等，使死亡率大大降低，存活率相应增高。尤文肉瘤和骨肉瘤5年存活率60%。术前辅助治疗，使外科医生更有信心广泛采用保肢手术，截肢术降低至最小，越来越多的病人可以保留肢体和生命。,漯河医学高等专科学校,良性骨肿瘤:切除、刮除、植骨为主,漯河医学高等专科学校,肿瘤刮除、50%氯化锌烧灼、植骨治疗骨巨细胞瘤,漯河医学高等专科学校,恶性骨肿瘤:保肢手术、截肢,骨重建术:自体骨移植，异体骨移植。人工假体置换术关节重建术肌肉重建术血管重建术神经重建术皮肤重建术,漯河医学高等专科学校,漯河医学高等专科学校,漯河医学高等专科学校,漯河医学高等专科学校,第三节 良性骨肿瘤,一、骨瘤：特征：良性，青少年的颅面部。在颅骨外板呈扁圆形硬块；在颅骨内板可压迫致眩晕、头痛等。X线示致密的骨性肿块。治疗：G0 T0M0.可不处理或手术切除。,二、骨软骨瘤,又名外生骨疣，最常见的良性骨肿瘤是骨生长方向异常和长骨干骺端再塑形错误。单发多见，1%恶变，多见于生长活跃干骺端，以股骨下端、胫骨上端、肱骨上端多见。由纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构成。诊断：青少年，无意中发现骨性包块，长期无症状，多因压迫肌腱、神经血管而疼痛。X线:骨性病损自干骺端突出，一般比临床所见的要小，因软骨帽和滑囊不显影。治疗:属G0T0M0。一般不须治疗，若有压迫症状应切除，切除范围应到正常骨组织。,三、内生软骨瘤,是骨骺软骨部分未骨化，在髓腔内始终保持软骨状态，形成内生软骨瘤病的组织学基础。多发性内生软骨瘤干称Ollier病。伴有血管畸形者称为Maffucci综合征。40%-65%好发手部，特别是近节指骨最为多见好发年龄:30-40岁临床表现:患者多为无痛性肿胀，常并有病理性骨折，发生在躯干部的软骨瘤有恶变倾向。X线征象:发生于指(趾)骨时，一般呈中心位。局限的、边界整齐，呈分叶外形的椭圆透明阴影，周围有一薄层的增生硬化层，其中可见散在的沙粒样致密点。治疗:彻底刮除，填充植骨。,第四节 骨巨细胞瘤,是介于良恶之间的溶骨性肿瘤。细胞组成为巨细胞及梭形细胞(即基质细胞)，按良性和恶性程度分为三度:一度:为明显良性，巨细胞很多。二度:恶变倾向，基质细胞较多，巨细胞较少。三度:明显恶性，基质细胞多，细胞核大，形态如肉瘤，细胞分裂多。巨细胞较少而小。目前多主张与X线结合分级，以评估和指导治疗。,【临床表现及诊断】,20-40岁，股骨下端、胫骨上端多发。局部肿胀、疼痛及压痛，关节活动度常受限，瘤内出血或病理骨折往往伴有严重疼痛。X线:溶骨性、偏心性、膨胀性、皂性改变。其扩展一般为软骨所限。不破入关节，少有骨膜反应，骨皮质膨胀变薄，可以穿破，进入软组织。CT、MRI,【治疗】,属G0 T1 2M0 1。以手术为主。刮除烧灼植骨：局部彻底刮除，用液氮或50%氯化锌烧灼骨壁加植骨术切除或截肢:如为恶性，范围较大，有软组织浸润或术后复发，应根据具体情况考虑局部切除或截肢，有的切除肿瘤后失去关节作用，如股骨颈，可考虑切除后应用人工关节或关节融合术。放射治疗:手术不易达到，或切除后对功能影响过大者，如椎体骨巨细胞瘤，可考虑放疗，剂量要足够。手术或放疗病人，要长期随诊。化疗无效。,第五节 骨肉瘤,是最常见的原发性恶性肿瘤。恶性度高，预后差。病理特征：骨肉瘤含有不同成份的软骨、纤维组织及生骨组织。可发生病理骨折，一般不侵入关节。显微镜下可见许多瘤细胞，细胞核大小，形状不一，有小型多核巨细胞、梭形细胞、不成熟的软骨细胞及恶性成骨细胞，细胞核大，染色很深。骨肉瘤起发于原始间充质细胞的成骨细胞类，故名成骨肉瘤，恶性程度非常高。其特征为从肿瘤细胞直接形成骨和类骨几乎所有转移均经血液转移至肺，大部分病人死于肺转移。,临床表现与诊断,好发于青少年，1020岁，男性较多。常见于股骨下端、胫骨上端、肱骨上端。多为溶骨性，少数为成骨性。主要症状：疼痛:初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为甚。伴有压痛，局部温度高，静脉扩张，有时可摸出搏动，可有病理骨折。全身症状：早期有消瘦、贫血、乏力、食欲减退。肺部转移：多数病人在一年内发生。实验室检查：血沉增快、碱性磷酸酶增高（与预后有关）。,诊断与治疗,X线:因骨膜反应形成柯德曼氏(Codman)三角，有沿血管沉积的反应骨和肿瘤骨，呈“日光放射”现象(图)。CT、MRI：治疗:综合治疗。属G2T1 2M0 尽早截肢或关节离断术术前后配合放化疗。,骨肉瘤(成骨型),骨肉瘤(溶骨型),漯河医学高等专科学校,小结,骨肿瘤的临床表现具有四大特征(疼痛、肿块、年龄特征、部位特征)，其X线表现良、恶性各有特点，正确诊断必须通过临床、X线、病理三结合。纸上得来终觉浅，绝知此事须躬行。,思考题描述X线表 现判断良恶性可能诊断与鉴别,谢 谢！,