急性心肌梗塞的心电图诊疗培训课件.ppt
急性心肌梗塞的心电图诊疗,急性心肌梗塞的心电图诊疗,急性心肌梗塞的心电图诊断,心电图是最常单独应用，价格-效益比最好的心脏病学诊断工具，但是它常被错误的分析。Henry Marriot,急性心肌梗塞的心电图诊疗,2,急性心肌梗塞的心电图诊断 心电图是最常单独应用，价格-效,急性心肌梗塞的心电图诊断,1、正常的解剖学参照 前壁LAD 下壁RCA 侧壁Lcx 后壁与左室相对的后胸壁,急性心肌梗塞的心电图诊疗,3,急性心肌梗塞的心电图诊断1、正常的解剖学参照急性心肌梗塞的心,急性心肌梗塞的心电图诊断,2、ST段抬高的意义 最初ST段的变化总和是影响开始溶栓时间（door-to-thrombolysis time)的主要变量。下壁（、aVF）或侧壁（V5、V6、aVL）至少1个导联ST段抬高1mm。前壁至少1个导联ST段抬高2mm。此标准的准确性83%，敏感性56%，特异性94%。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,4,急性心肌梗塞的心电图诊断2、ST段抬高的意义急性心肌梗塞的心,急性心肌梗塞的心电图诊断,3、心电图与冠脉造影的关系 梗塞相关血管最常发生于LAD（44-56%），其次为RCA（27-39%），再次为Lcx（17%）。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,5,急性心肌梗塞的心电图诊断3、心电图与冠脉造影的关系急性心肌梗,急性心肌梗塞的心电图诊断,前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞）,前壁/高侧壁梗塞（D1闭塞）,下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞）,侧壁和后壁梗塞（Lcx闭塞）,急性心肌梗塞的心电图诊疗,6,急性心肌梗塞的心电图诊断前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞,急性心肌梗塞的心电图诊断,前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞）LAD闭塞后，ST段抬高最常出现在V2（敏感性91-95%），依次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6。ST段抬高在V2、V3最明显。LAD近段闭塞的强有力的预测因素为aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段压低。ST段抬高波及到、aVL常合并存在下壁导联的ST段压低。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,7,急性心肌梗塞的心电图诊断前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞,急性心肌梗塞的心电图诊断,前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞）LAD于第一间隔支水平闭塞：aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%）侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30%，特异性84%）V5ST段压低（敏感性17%，特异性98%）RBBB（敏感性14%，特异性100%）,急性心肌梗塞的心电图诊疗,8,急性心肌梗塞的心电图诊断前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞,急性心肌梗塞的心电图诊断,前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞）LAD远段闭塞 V2 ST段抬高3.2mm V4V6出现新的Q波 V2导联R波增高,急性心肌梗塞的心电图诊疗,9,急性心肌梗塞的心电图诊断前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞,急性心肌梗塞的心电图诊断,前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞）V1导联ST段抬高：V1导联记录的电变化来自右侧室间隔区域，它是由LAD的间隔支供血或RCA的圆锥支提供额外的血供。这有助于解释为什么2/3的前壁AMI患者无V1ST段抬高。V1导联ST段的抬高提示某些少见的解剖学情况，即RCA圆锥支短而未达到心室间隔部位。V1-V4导联ST段抬高的病人有7%继发于RCA闭塞，其心电图特点为ST段高度由V1-V4递减。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,10,急性心肌梗塞的心电图诊断前壁/前间壁/前侧壁梗塞（LAD闭塞,急性心肌梗塞的心电图诊断,前壁/高侧壁梗塞（D1闭塞）左室前侧壁的血供是由D1和M1提供。M1为罪犯血管的心电图表现：、aVL导联ST段抬高合并V2导联ST段压低。D1为罪犯血管的心电图表现：敏感性指标为、aVL导联ST段抬高；特异性指标为胸前导联ST段抬高合并aVL导联ST段抬高。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,11,急性心肌梗塞的心电图诊断前壁/高侧壁梗塞（D1闭塞）急性心肌,急性心肌梗塞的心电图诊断,前壁/高侧壁梗塞（D1闭塞）前壁中央（mid-anterior)梗塞：D1闭塞造成的独特心电图改变，即非连续性aVL和V2ST段抬高，加上、aVF或V4导联ST段压低。它表现为除室间隔和左室心尖部外的左室壁运动消失。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,12,急性心肌梗塞的心电图诊断前壁/高侧壁梗塞（D1闭塞）急性心肌,急性心肌梗塞的心电图诊断,下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞）典型的下壁心梗心电图表现为、aVF的ST段抬高。其中80-90%为RCA闭塞，其余为Lcx病变。导联ST段的抬高大于导联，强烈提示病变位于RCA。aVL导联ST段压低，往往提示RCA闭塞（敏感性94%，特异性71%），且不支持同时合并有后壁和右室梗塞。无aVL导联ST段压低提示Lcx近段闭塞。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,13,急性心肌梗塞的心电图诊断下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞）急性心,急性心肌梗塞的心电图诊断,下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞）V5、V6导联ST段抬高：80年代-单纯Lcx病变。多动脉受累-V5、V6导联ST段抬高2mm，提示大面积的缺血负荷，往往有RCA和Lcx同时受累。这是由于左室后侧壁的血供有Lcx的OM，后侧支和LAD的分支提供。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,14,急性心肌梗塞的心电图诊断下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞）急性心,急性心肌梗塞的心电图诊断,下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞）合并胸前导联ST段压低：合并胸前导联ST段压低-提示Lcx病变而非RCA病变。V3/：1.2提示Lcx病变 0.5提示RCA近段病变 0.51.2提示RCA中段闭塞 V1、V2不出现ST段压低可除外Lcx闭塞。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,15,急性心肌梗塞的心电图诊断下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞）急性心,急性心肌梗塞的心电图诊断,下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞）较少应用的导联：V7-9ST段抬高，V4RST段压低-Lcx闭塞。aVRST段压低常合并、aVL或V5、V6ST段抬高，它提示大面积的梗塞。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,16,急性心肌梗塞的心电图诊断下壁梗塞（RCA或Lcx闭塞）急性心,急性心肌梗塞的心电图诊断,侧壁和后壁梗塞（Lcx闭塞）Lcx的解剖变异大，供应左室的面积小。常规12导联心电图仅能显示不到一半病例的ST段抬高。ST段抬高最常出现在、aVF，其次为V5、V6、aVL V7-V9导联ST段抬高与后壁运动异常有关，诊断特异性高。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,17,急性心肌梗塞的心电图诊断侧壁和后壁梗塞（Lcx闭塞）急性心肌,急性心肌梗塞的心电图诊断,4、特殊的心电图的损伤表现 前壁+下壁损伤 间隔梗塞 左主干病变 右室梗塞 心房梗塞,急性心肌梗塞的心电图诊疗,18,急性心肌梗塞的心电图诊断4、特殊的心电图的损伤表现急性心肌梗,急性心肌梗塞的心电图诊断,前壁+下壁损伤 前壁和下壁联合的心电图ST段抬高给人以大面积心肌损伤的印象。然而它常是由于长的LAD远段闭塞，且LAD绕过心尖，其室壁运动异常仅限于心尖部。当、aVF的损伤合并V1ST段抬高，而V2ST段压低时，提示右室梗塞。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,19,急性心肌梗塞的心电图诊断前壁+下壁损伤急性心肌梗塞的心电图诊,急性心肌梗塞的心电图诊断,间隔梗塞 在多数LAD闭塞的病人中V1-V3ST段抬高常假设存在室间隔梗塞。其实不然，它是合并明显的心尖部运动异常。实际上，与超声室间隔运动减弱相一致的心电图表现为V3-V4的ST段抬高。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,20,急性心肌梗塞的心电图诊断间隔梗塞急性心肌梗塞的心电图诊疗20,急性心肌梗塞的心电图诊疗培训课件,急性心肌梗塞的心电图诊断,右室梗塞 透壁性右室梗塞为右胸导联ST段抬高1mm；V1导联ST段抬高对RCA近段闭塞有很高的特异性；右室梗塞常与下壁梗塞同时发生，单纯右室梗塞少见，且主要出现在右室肥厚的病人，常出现RBBB；右胸导联ST段抬高存在时间很短，10小时内有50%的病人的ST段抬高会消失，故陈旧性右室梗塞不能通过心电图诊断。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,22,急性心肌梗塞的心电图诊断右室梗塞急性心肌梗塞的心电图诊疗22,急性心肌梗塞的心电图诊断,心房梗塞 心房梗塞很难在心电图上做出相应的诊断，目前没有明确的心房梗塞的诊断标准；PQ间期的变化在识别心房梗塞中是最有用的，PQ段抬高提示心房损伤；单纯PQ段下移的意义不大；心室梗塞合并某一种房性心律失常提示心房梗塞。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,23,急性心肌梗塞的心电图诊断心房梗塞急性心肌梗塞的心电图诊疗23,急性心肌梗塞的心电图诊断,5、ST段压低 可能的机制：,镜影现象,区域性心内膜下缺血或梗塞,急性心肌梗塞的心电图诊疗,24,急性心肌梗塞的心电图诊断5、ST段压低 镜影现象区域性心,急性心肌梗塞的心电图诊断,ST段压低与ST段抬高同时存在 前壁梗塞中出现下壁ST段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺血所致；下壁梗塞合并以V1-V3或、aVLST段压低为主，提示Lcx闭塞，可以做为同时合并LAD病变的“除外现象”；下壁梗塞合并V4-V6 ST段压低为主，提示LMA、LAD或3支病变。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,25,急性心肌梗塞的心电图诊断ST段压低与ST段抬高同时存在急性心,急性心肌梗塞的心电图诊断,单纯ST段压低 单纯ST段压低的导联6个，AMI的特异性为96.5%；V2-V3导联ST段压低最大，提示Lcx闭塞，它可以得益于溶栓治疗；V4-V6导联ST段压低最明显，可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜下缺血，其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置；V4-V6导联ST段压低，T波倒置，表现为由于Lcx闭塞所致亚急性 后壁损伤或左室氧耗量的增加。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,26,急性心肌梗塞的心电图诊断单纯ST段压低急性心肌梗塞的心电图诊,急性心肌梗塞的心电图诊断,Q波的意义 ST段抬高的心梗并不总是出现病理性Q波，亦并非为透壁性心梗；反之亦然；Q波可能提示冠状动脉的高闭塞率；心电图的Q波心梗提示局部室壁运动不协调。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,27,急性心肌梗塞的心电图诊断Q波的意义急性心肌梗塞的心电图诊疗2,急性心肌梗塞的心电图诊断,RBBB与AMI RBBB合并AMI很少会被传导障碍所隐匿，前壁和下壁的ST段抬高均能被记录到；V1-V3/V4导联T波的假性正常化提示前壁损伤。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,28,急性心肌梗塞的心电图诊断RBBB与AMI急性心肌梗塞的心电图,急性心肌梗塞的心电图诊断,LBBB与AMI 心电图评分：5ST段抬高1mm且QRS波向上；3V1-V3ST段压低1mm；2 ST段抬高5mm在QRS波向下的导联；分数3诊断AMI的特异性为90%。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,29,急性心肌梗塞的心电图诊断LBBB与AMI急性心肌梗塞的心电图,急性心肌梗塞的心电图诊断,起搏器与AMI 出现QRS波向下的导联ST段抬高0.5mv提示AMI，特异性88%，敏感性53%。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,30,急性心肌梗塞的心电图诊断起搏器与AMI急性心肌梗塞的心电图诊,急性心肌梗塞的心电图诊断,假性梗塞图形,正常变异,急性心包炎,其它,急性心肌梗塞的心电图诊疗,31,急性心肌梗塞的心电图诊断假性梗塞图形 正常变异急性心包炎其它,急性心肌梗塞的心电图诊断,正常变异 复极过早综合征V1-V3导联ST段可抬高4mm，这一图形是由于左室复极的不一致性造成的。在正常人群中为1-2%，在急诊室胸痛患者中多达48%，这些人处于接受不适当的AMI治疗的危险之中！,急性心肌梗塞的心电图诊疗,32,急性心肌梗塞的心电图诊断正常变异急性心肌梗塞的心电图诊疗32,急性心肌梗塞的心电图诊断,急性心包炎 急性心包炎可持续3-4周，早期心电图表现为广泛ST段抬高，T波直立。待ST段恢复正常后，会有明显的T波改变。心梗后一过性ST段与T波同时恢复是证实心包炎的关键。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,33,急性心肌梗塞的心电图诊断急性心包炎急性心肌梗塞的心电图诊疗3,急性心肌梗塞的心电图诊断,其它 严重的高钾血症 原发或继发的心脏肿瘤 急性肺栓塞 室壁瘤 左室肥厚 运动诱发的ST段抬高,急性心肌梗塞的心电图诊疗,34,急性心肌梗塞的心电图诊断其它急性心肌梗塞的心电图诊疗34,急性心肌梗塞的心电图诊断,不能确诊的心电图 15-18%的AMI不出现早期的ECG改变，25%为非特异性改变。连续的ECG观察可以增加这类AMI诊断的可能性。15导联或18导联ECG能增加发现AMI的可能性，且不减少特异性。,急性心肌梗塞的心电图诊疗,35,急性心肌梗塞的心电图诊断不能确诊的心电图急性心肌梗塞的心电图,
