激越共识的解读与思贝格针剂的临床应用2018(改后)ppt课件.ppt
针对激越 以快至静 激越共识的解读与思贝格针剂的临床应用,安徽省精神卫生中心 熊祖伦,2,目 录CONTENTS,02,03,04,01,激越患者精神科处置专家共识解读,齐拉西酮针剂：针对激越 以快至静,齐拉西酮针剂的国外相关研究,思贝格针剂的介绍与临床应用,3,激越患者精神科处置专家共识作者：中华医学会精神医学分会 精神分裂症协作组杂志：中华精神科杂志 2017年第6期,中国激越患者精神科处置专家共识框架,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,激越共识,激越的定义与“七大”临床表现,激越的七大临床表现,冲动/缺乏耐心的行为，或对疼痛或挫败缺乏耐受性,爆发性或不可预测的愤怒,恐吓他人,贬损或具有敌意的口头攻击,不合作/命令性行为或拒绝治疗,躯体和/或言语的自我攻击,坐立不安、过度运动,*一项48位精神科专家参与的调研中，上述7类行为被超过60%的受访专家认定为激越表现,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410Expert Consensus Panel for Behavioral Emergencies 2005.J Psychiatr Pract.2005 Nov;11 Suppl 1:5-108;quiz 110-2.,激越表现为一系列思维、情绪和行为从低到高不同程度的兴奋过程，且无法平静，严重时可表现为兴奋冲动、威胁、攻击、自伤等行为，而且激越常常导致住院时间延长，增加医疗成本。,激越的定义,多种疾病可引发激越,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410Falkai P,et al.WorldJ BiolPsychiatry.2005;6(3):132-91.,7,激 越,仅涉及精神病性激越,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,激越的规范诊治意义重大,对激越尽早识别、及时干预，对患者个人、病房管理及社会稳定均具重要意义,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,1,2,3,精神科激越评估整体流程图,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,激越评估可采用“两步法”实施,1,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,*待患者激越症状较前改善，对自身及他人的威胁程度降低，可配合诊疗时,初步排除潜在躯体病因迅速判断严重程度及潜在风险，确定是否采用言语安抚之外的干预手段以及具体采用何种方案,安抚观察，了解病史评估风险，制定防范预案评估激越程度及环境诱因评估潜在病因,确定原发疾病诊断制定长期治疗策略,进一步开展全面细致的精神科评估，包括病史采集及精神检查进一步完善躯体检查及必要的实验室/辅助检查,快速评估,系统评估*,有效的评估工具有助于指导制定治疗决策和判断治疗效果,针对激越严重程度的评估有助于指导制定治疗决策和判断治疗效果常用他评量表包括：,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,激越评估记录表亦对攻击等风险评估具有一定帮助,护士用攻击风险筛查记录表,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,激越干预的目标,治疗目标是要尽快缓解激越，避免激越继续发展，降低和防止激越时的攻击暴力行为对患者自身及他人造成伤害，增加自我控制感,确保患者和他人的安全,帮助患者控制情绪，减轻痛苦，维持或重新获得控制行为的能力,防止激越的进行性发展升级,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,激越干预的9项原则,快速,治疗原发病,安全,个体化,量化评估,患者参与,综合治疗,全病程治疗,多团队配合,激越干预的原则,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,激越干预包括：非药物干预和药物干预,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,非药物干预是精神病性激越精神科处置第一步,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,使用医疗保护性约束需权衡利弊,实施医疗保护性约束，可能会对患者及医护人员造成身体及心理伤害，因此必须满足以下条件方可实施：患者在医院内发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为医务人员没有其他可替代措施的情况下使用医疗保护性约束应遵守以下流程：,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,精神病性激越患者的药物治疗举足轻重,由于精神病性激越患者发生攻击暴力行为的风险较高，在非药物干预的同时，可能还需要能够快速起效的药物治疗推荐的治疗药物给药途径包括：口服 肌注 静脉,缓解患者的激越程度，降低患者冲动暴力伤人或自伤风险使患者能配合必要的评估和相关检查并顺利过渡到后续对原发疾病的规范治疗,激越的药物干预应尽可能快速起效帮助患者平静下来而非过度镇静疗效好且持久，使用便捷，创伤小药物不良反应及药物间相互作用风险低，以减少医源性伤害风险，避免短时间内重复给药,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,药物治疗,药物干预-口服药物,权衡疗效和不良反应风险，通常选用第二代抗精神病药（SGAs）口服液或口崩剂型使用更方便,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,药物干预-肌肉注射,肌肉注射治疗激越起效快，有助于快速缓解激越相关症状，降低伴有攻击暴力行为或倾向患者的风险,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,药物干预-静脉注射,共识推荐建议如下：,静脉给予苯二氮类药物或抗精神病药，可以快速起效，有效控制激越及相关症状。但这种快速吸收和达峰，可能会引起呼吸抑制、低血压、或者疼痛及血栓性静脉炎等，应当谨慎使用。如确有必要，应在具有完备心肺复苏设备的情况下，由有经验的操作者实施，并密切关注患者生命体征的变化。因风险较高，除极特殊情况外，不建议静脉注射苯二氮或氟哌啶醇。,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,22,不同原因所致激越的首选药物治疗有所差异根据患者的治疗反应，需要药物治疗时,其他干预措施物-物理治疗：MECT,中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410,若上述治疗措施效果均不佳，且患者持续存在暴力伤人或自伤风险时，且原发疾病适宜于MECT治疗，可考虑MECT治疗。使用前须仔细回顾病史，了解有无MECT使用的禁忌证，尤其是麻醉和/或肌松药过敏史。,MECT：改良电休克治疗,24,激越处置过程中的法律问题,第26条：精神障碍的诊断、治疗应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则，保障患者在现有条件下获得良好的精神卫生服务；第30条：实现自愿原则，但是如果已经发生伤害自身或他人安全的行为/有伤害自身或他人安全的风险的，可实行强制留院观察；第37条：医疗机构及医务人员应当将精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利告知患者或其监护人；第39条：医疗机构及医务人员应当遵循精神障碍的诊断标准及治疗规范，制定治疗方案，并向精神障碍患者或其监护人告知治疗方案及治疗方法，目的以及可能产生的后果；第40条：精神障碍患者在医疗机构内发生或将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及医务人员在没有其他可以替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实行保护性医疗措施应当遵循诊断标准及治疗规范，并在实施后告知患者监护人。,25,精神卫生法传递了什么？,1、对精神障碍患者的治疗尽量采取自愿原则：自行接受药物治疗（口服或注射），避免“暗服”药物；2、出于保护患者或他人安全的考虑，可以采取强制性措施，包括住院、约束/隔离，也包括必要的强制治疗，但强制措施应当在评估的基础上给予延时或撤销；3、激越处置过程中的伦理学考虑：患者利益最大化、伤害最小化。,26,目 录CONTENTS,02,03,04,01,激越患者精神科处置专家共识解读,齐拉西酮针剂：针对激越 以快至静,齐拉西酮针剂的国外相关研究,思贝格针剂的介绍与临床应用,27,权威指南推荐齐拉西酮速效针剂为激越治疗一线用药,美国精神病学指南(2004),研究证实齐拉西酮速效针剂治疗急性激越的明确疗效,美国急性激越药物专家共识（2005）,美国精神科急诊协会指南（2012）,激越患者使用有支持证据的SGA优于单纯或联合氟哌啶醇治疗。如果患者不能服用口服药物，可优选齐拉西酮或奥氮平针剂治疗,对于非酒精、非镇静药物使用及非老年和肾功能损伤患者，齐拉西酮针剂或奥氮平针剂推荐为急性激越伴失控行为的一线治疗药物,中国精神分裂症指南（2015）,WFSBP激越专家共识（2016）,在迅速完成患者躯体情况评估和精神科初步诊断后，应首选典型抗精神病药物如氟哌啶醇或氯丙嗪肌肉注射，或选择非典型抗精神病药齐拉西酮肌注,1.Lehman AF,et al.Am J Psychiatry.2004 Feb;161(2 Suppl):1-56.2.Battaglia J.Drugs.2005;65(9):1207-223.Wilson MP,et al.West J Emerg Med.2012 Feb;13(1):26-34.4.中华医学会精神医学分会.精神分裂症防治指南第二版.2015.5.Garriga M,et al.World J Biol Psychiatry.2016 Mar;17(2):86-128.6.中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.激越患者精神科处置专家共识 J.中华精神科杂志,2017,50(6):401-410.,研究证实齐拉西酮速效针剂治疗急性激越的明确疗效,中国激越处置专家共识（2017）,齐拉西酮针剂为首个快速起效的第二代抗精神病药注射针剂，锥体外系不良反应发生风险显著低于氟哌啶醇。,28,激越的药物干预方式,The World Journal of Biological Psychiatry,2016,VOL,17,NO,2,86-128,WFSBP 最新激越指南（2016版）：11条专家共识建议,针对药物类型及给药方式，激越患者自己应尽可能参与选择。急性激越药物治疗的核心目标是使患者尽快平静下来，而不会造成过度镇静。若计划进行非患者自愿的药物干预，医疗团队内部应达成一致，且认真完善操作准备。针对轻度激越患者，应优先考虑口服药物（包括口服液及口崩片），而非肌注剂型。针对严重激越患者，快速起效及可靠性是选择给药方式的最重要因素。针对继发于酒精戒断的激越患者，应优先考虑使用苯二氮类药物治疗，而非抗精神病药。针对与酒精中毒相关的激越患者，应优先考虑使用抗精神病药治疗，而非苯二氮类药物。针对轻中度激越患者，若需要快速起效，可考虑使用抗精神病药吸入剂型。鉴于联用可能带来的危险效应（低血压、心动过缓及呼吸抑制），不应同时使用奥氮平和苯二氮肌注剂型。尽可能避免静脉给药，除非别无他选。老年激越患者所使用的药物剂量宜低，通常介于标准成人剂量的 1/4 至 1/2 之间。,Garriga M,et al.World J Biol Psychiatry.2016 Mar;17(2):86-128.,WFSBP激越专家共识：快速起效是选择给药方式的重要因素,Garriga M,et al.World J Biol Psychiatry.2016 Mar;17(2):86-128.,WFSBP激越专家共识：避免过度镇静是药物干预的核心目标,31,齐拉西酮针剂可帮助患者恢复平静，降低过度镇静的风险,1.Garriga M,et al.World J Biol Psychiatry.2016;17(2):86-128.2.Stephen M.Stahl.Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用（第3版）.司天梅等译.北京：北京大学医学出版社，2010.,齐拉西酮,32,齐拉西酮速效针剂 以快至静,Brook et al.Psychopharmacology(Berl).2005.178:514523.Baldacara L et al.Rev Bras Psiquiatr.2011.33:3039.Zhang H et al.J Clin psychopharmacol.2013.33:178-185.李会谱,黄继忠.中国新药与临床杂志.2012;31(9):511-515,33,目 录CONTENTS,02,03,04,01,激越患者精神科处置专家共识解读,齐拉西酮针剂：针对激越 以快至静,齐拉西酮针剂的国外相关研究,思贝格针剂的介绍与临床应用,Preval H et al.General Hospital Psychiatry.2005;27:140-144.,齐拉西酮针剂治疗严重激越患者快速起效，疗效显著,国外急诊自然观察性研究 入组患者：真实世界的病情严重激越患者，包括精神病，酒精及物质滥用患者 研究目的：观察Zip IM在真实世界中的疗效,齐拉西酮针剂治疗精神分裂症激越患者疗效显著,齐拉西酮：10-40mg/d IM，3d 氟哌啶醇：5-20mg/d IM，3d,一项为期72小时的中国多中心、随机、对照、平行、评分者盲研究，2013年齐拉西酮针剂治疗精神分裂症伴有激越症状的患者具有显著疗效，且与氟哌啶醇注射剂疗效相当。,Journal of Clinical Psychopharmacology.Volume 33,Number 2,April 2013,齐拉西酮：10-40mg/d IM氟哌啶醇：5-20mg/d IM总不良反应发生率：齐拉西酮组为28.6%氟哌啶醇组为62.0%EPS发生率：齐拉西酮组为2.1%氟哌啶醇组为36.9%ECG改变发生率：齐拉西酮组为1.59%；3例发生QTC延长氟哌啶醇组为 1.08%,2例发生QTC延长,一项为期72小时的中国多中心、随机、对照、平行、评分者盲研究，2013年,Journal of Clinical Psychopharmacology.Volume 33,Number 2,April 2013,失眠,嗜睡,EPS,椎体束症,张力障碍,头晕,便秘,恶心,静坐不能,心动过缓,心动过速,齐拉西酮针剂不良反应发生率更低-vs 氟哌啶醇,37,齐拉西酮针剂引起运动障碍的风险更低-vs 氟哌啶醇,从基线至研究终点的平均评分变化,BAS总评分,MDBS评分,P0.0001,P0.005,BAS:BarnesAkathisia Scale，静坐不能评定量表 MDBS:Movement Disorder Burden Scale，运动障碍负担量表,齐拉西酮,氟哌啶醇,Brook S,et al.Psychopharmacology(Berl).2005,178(4):514-523.,为期6周的国际多中心、随机、平行、开放、评分者盲法研究,38,针剂治疗结束时QTc间期与基线相比的平均变化,齐拉西酮组,氟哌啶醇组,QTc间期与基线相比的平均变化,2.14,2.22,1.Brook S,et al.J Clin Psychiatry.2000,61(12):933-941.2.中华医学会(2015).精神分裂症防治指南,北京大学医学出版社,为期7天的国际多中心、随机，开放，氟哌啶醇对照研究1整个研究过程中，没有患者QTc间期500ms,相对基线变化的警戒值：60ms,齐拉西酮针剂对QTc间期影响更小-vs 氟哌啶醇,QT间期是从Q波开始到T波结束所需的时间，也就是心脏去极和复极所需的时间正常QTc间期为440ms；在500ms以上，便有可能出现尖端扭转性室性心动过速,注射用氟哌啶醇可引起轻度QTC间期延长，美国FDA在2007年曾警惕使用氟哌啶醇注射剂，后强烈推荐在使用氟哌啶醇注射剂时监测心电图改变2。,39,目 录CONTENTS,02,03,04,01,激越患者精神科处置专家共识解读,齐拉西酮针剂：针对激越 以快至静,齐拉西酮针剂的国外相关研究,思贝格针剂的介绍与临床应用,思贝格速效针剂简介,通 用 名：注射用甲磺酸齐拉西酮适 应 症：适用于治疗精神分裂症患者的急性期激越症状,思贝格针剂说明书;Lesem MD,et al.J Clin Psychiatry.2001,62(1):12-18Brook S,et al.J Clin Psychiatry.2000;61:933-941;Zimbroff DL,et al.CNS Spectr.2005,10(9):1-15,达峰时间(Tmax),平均半衰期(T1/2),药代动力学,代谢和清除,性别影响,思贝格速效针剂推荐使用剂量,思贝格速效针剂推荐使用时间,推荐剂量为10-20mg/针，根据需要最高剂量可达40mg/d每隔2小时可注射10mg；每隔4小时可注射20mg，最高剂量可达40mg/d,思贝格针剂说明书Brook S,et al.J Clin Psychiatry.2000;61:933-941,有研究显示大多数患者肌注3天后激越症状已得到很好的控制尚未研究连续肌肉注射3天以上的疗效和安全性，如需长期治疗，应尽快改用口服盐酸齐拉西酮胶囊,思贝格速效针剂用法用量,42,思贝格单药序贯：治疗连续，平稳高效，依从性好,BPRS negative subscale LS均值变化（LOCF）,Brook S.et al.Psychopharmacology(2005)178:514523.,齐拉西酮：10-40mg/d IM 3d，序贯40-80 Bid PO 氟哌啶醇：2.5-10mg/d IM 3d，序贯5-20mg/d PO,一项为期6周的多中心、随机、平行、开放、灵活剂量、评分者盲研究,43,灵活序贯：思贝格针剂后续可灵活序贯口服药,贾峰等，中国新药与临床杂志，2017年1月，第36卷，第1期，45-49,46,总 结,激越专家共识指出：肌肉注射治疗激越起效快，有助于快速缓解激越相关症状，降低攻击暴力行为或倾向的风险齐拉西酮针剂15分钟快速起效，迅速控制激越症状，同时不造成过度镇静，并且EPS发生率比氟哌啶醇低，安全性高。思贝格针剂推荐肌注20mg bid，连续3天；肌注结束后，可灵活序贯至思贝格胶囊或者其它SGA口服剂型。,Thanks for your attention,
