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自身免疫性脑炎治疗（全文）自身免疫性脑炎（AE）是由抗神经元抗体作用产生的自身免疫介导的神经系统疾病，主要临床表现为意识损害、记忆缺陷、行为障碍和癫痫发作，部分患者与肿瘤发生有关。免疫药物治疗是AE治疗的重要的措施，与神经元表面抗体相关的AE患者通常更容易对免疫治疗产生反应。本文结合中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版），对AE的药物治疗进展进行总结，供临床治疗参考。注：N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）、富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白（LGH）、接触蛋白相关蛋白-2（Caspr2）、Y-氨基丁酸B受体（GABABR）。01、抗NMDAR抗体脑炎抗NMDAR抗体脑炎主要临床表现为行为异常或精神障碍、记忆缺陷及癫痫发作，以儿童和青年多发。本病患者通常因精神行为异常住院，如果治疗得当可以治愈，无后遗症，其预后取决于早期诊断和治疗。早期治疗（1个月以内）是预后良好的重要影响因素，在脑炎早期发作时使用免疫治疗与较低的复发率相关。研究显示，94%（472/501）的患者在临床上均接受一线免疫治疗，84%(421/501)的患者服用类固醇，69%(346/501)的患者静脉注射免疫球蛋白(IVIg),同时使用类固醇和IVIg的患者占40%(202/501);约1/3的患者接受二线免疫治疗,包括利妥昔单抗(101/501,20%)、环磷酰胺(81/501,16%加其他免疫治疗(31/501,6%)(硫嗖噤岭、甲氨蝶岭或他克莫司)0。本病的对症治疗通常侧重于镇静和改善睡眠-觉醒周期，但需注意患者服用抗精神病药物的不良事件发生率较高。02.抗LGH抗体相关性边缘系统脑炎边缘系统脑炎是与抗LGH抗体相关的临床综合征，通常与低钠血症相关，面-臂肌张力障碍发作是新近发现的症状，该病老年男性多发，抗LGH抗体检测可以确诊，但抗体检测阴性并不能完全排除诊断。研究显示，本病约97%(42/43)的患者在疾病首次发作时接受了免疫治疗，一线的免疫治疗药物包括类固醇、IVIg;较少患者使用二线免疫治疗药物，如利妥昔单抗、环磷酰胺、霉酚酸酯、硫嘤瞟吟、他克莫司。最初同时使用类固醇和IVIg治疗的患者比最初仅使用类固醇治疗的患者预后更好且康复率更高。目前对二线免疫治疗药物还没有大规模临床研究，但有报道显示患者对利妥昔单抗的治疗反应迅速且可完全恢复。抗LGH抗体相关脑炎患者79%（30/38）的患者对免疫治疗有明显反应，大多数患者在后期（2年）复发率为35%,2年病死率为19%o03、抗CaSPr2抗体脑炎LGH和Caspr2是电压门控钾通道抗体的主要靶点，超过1/3的抗Caspr2阳性患者患有边缘系统脑炎。抗Caspr2抗体脑炎患者常见临床表现有神经性肌强直、神经病理性疼痛、失眠等症状。研究显示，大多数患者均接受了免疫治疗，85.7%的患者接受了一线免疫药物治疗，其中61.9%的患者接受类固醇治疗，38.1%的患者接受了IVIg治疗,14.3%接受血浆置换治疗;28.6%的患者使用二线免疫药物治疗，包括利妥昔单抗、环磷酰胺、霉酚酸酯和环抱素。接受免疫治疗的患者均恢复良好。总体而言目前所掌握的抗Caspr2抗体脑炎病例数还较少，有待深入研究。04、抗GABABR脑炎2010年，GABABR被确定为边缘系统脑炎患者亚群的靶抗原。而高达80%的抗GABABR抗体脑炎患者检测到肿瘤，尤其是小细胞肺癌。研究显示，本病大部分患者接受了免疫治疗，79.1%的患者接受一线免疫药物治疗,包括类固醇治疗（64.2%）.IVIg治疗（43.3%）、接受血浆置换（19.4%）。只有少数患者接受二线免疫治疗，如利妥昔单抗（6.0%）、环磷酰胺（4.5%）、霉酚酸酯（3.0%）、硫嘤瞟吟（15%）.大多数接受免疫治疗的患者症状明显改善，而未接受免疫治疗的患者无明显改善（P=0.005）;此外，23.1%的患者接受免疫治疗后死亡，而所有未接受免疫治疗的患者均死亡（3/3,100%）。05、专家共识推荐治疗AE具体用药方案1.糖皮质激素：一般采用糖皮质激素冲击治疗，甲泼尼龙IooOmg/dz连续静脉滴注3d,然后改为500mgd,静脉滴注3do而后可减量为4080mgd静脉滴注2周或者改为口服醋酸泼尼松ImgAkgd）,2周（或者口服甲泼尼龙,按5mg醋酸泼尼松=4mg甲泼尼龙）;之后每2周减5mgo对于轻症患者，可以不采用冲击治疗而直接采用口服激素。口服激素总疗程一般为6个月。在减停激素的过程中需要评估脑炎的活动性，注意病情波动与复发。2.IVIg:根据患者体重按总量2gkg,分35d静脉滴注。对于重症患者，建议与激素联合使用，可每24周重复应用IVIgo重复或者多轮IVIg适用于重症AE患者和复发性AE患者。3 .血浆置换：对于血清抗体阳性的重症AE患者,可考虑使用血浆置换。其中，免疫吸附是一种特殊的治疗性血浆置换技术，能够通过吸附柱特异地吸附并清除血液中的致病性抗体。血浆置换可与激素联合使用。若同时使用IVIg,应先予血浆置换，再予以IVIg治疗。4 .利妥昔单抗：常规方案按375mgm2（体表面积）静脉滴注，每周1次，共给药34次。减量方案则是总量600mg（第1天WOmg静脉滴注,第2天500mg静脉滴注）,或者总量400mg（每次Ioomg,每周1次，连用4次）。如果一线治疗无显著效果，可以考虑在其后2周左右使用利妥昔单抗。5 .静脉注射环磷酰胺：按750mgm2,溶于IOOml生理盐水，静脉滴注，时间超过1h,每4周1次。连续应用6次或病情缓解后停用。6 .吗替麦考酚酯：常规口服剂量IOOo2000mgd,分23次口服，至少1年。诱导期剂量可用至2500-3000mgd;动态检测周围血淋巴细胞亚群与IgG水平有助于剂量的个体化。主要用于复发的患者；也可作为难治性AE的添加免疫治疗。该药致畸风险较高，孕妇慎用。7 .硫嘿D票吟：口服剂量为IOOmg/d,至少1年。用于预防复发。8 .托珠单抗：主要用于难治性重症AE患者。根据患者体重按8mgkg静脉滴注，每4周1次。对于感染等不良反应风险高的患者,可酌情使用减量方案（26mgkg）9 .鞘内注射甲氨蝶吟：采用甲氨蝶畛IOmg（说明书用法含鞘内注射的产品，用生理盐水稀释成Wml）与地塞米松磷酸钠注射液Wmg（2ml）,每周1次，连续34周。治疗周期中需要严密监测患者的神经系统症状、体征，注意急性化学性蛛网膜炎、脊髓神经根病、白质脑病等不良反应。10 .硼替佐米：每个疗程共21d,单次剂量按1.3mgm2皮下注射，每周注射2次，连续注射2周（即在第1、4、8、11天注射），后停药Wd（即从第12天至第21天）。每次与地塞米松20mg联用。一般使用16个疗程。11 .低剂量白细胞介素-2(IL-2):国内尚无使用报道。疗程共9周。第1周：150万IUd皮下注射，连用5d;第3周：300万Id皮下注射，连用5d;第6周、第9周用法与第3周相同。
