急诊科心肺复苏前沿和思考培训课件.ppt

急诊科心肺复苏前沿和思考,急诊科心肺复苏前沿和思考,2,内 容,心肺复苏过去与现在,心肺复苏后综合征,亚低温治疗,2010心肺复苏指南.,2,急诊科心肺复苏前沿和思考,2内 容心肺复苏过去与现在心肺复苏后综合征亚低温治疗2010,3,1.J Clin Epidemiol.2004;57:98-102.2.Am J Cardiol.2004;93:1455-60.3.JAMA 2008;300:1423-31.Erratum,JAMA.2008;300:1763.4.Neurol Clin 2006;24:41-59.,The annual incidence of out-of-hospital cardiac arrest in industrialized countries has been estimated to be 92 to 189 cases per 100,000 inhabitants.According to one estimate,350,000 to 450,000 out-of-hospital cardiac arrests occur in the United States annually;Resuscitation is attempted in the case of 100,000 of these arrests,and40,000 patients survive to hospital admission.,3,急诊科心肺复苏前沿和思考,31.J Clin Epidemiol.2004;57:,4,概 述,建立人工循环血液流动CPR 缺一不可 进行人工通气血液氧合所有急救技术中最基本最急迫的救生术不需高深理论、复杂设备与技术只要按照规范化流程标准实施,4,急诊科心肺复苏前沿和思考,4概 述 建立人工循环血液流动4急诊科心,5,回顾,萌芽,发展,成长,1960年以前,1960-2000年,2000年以后,5,急诊科心肺复苏前沿和思考,5回顾萌芽发展成长1960年以前1960-2000年20,6,回顾,1960年代William Kouwenhoven在霍普金斯大学发明胸外心脏按压术,William Kouwenhoven(18861975),6,急诊科心肺复苏前沿和思考,6回顾 1960年代William Kouwenhove,7,地位,胸外按压成为心肺复苏的三大基石之一人工呼吸、胸外按压、电除颤,7,急诊科心肺复苏前沿和思考,7地位胸外按压成为心肺复苏的三大基石之一7急诊科心肺复苏前沿,8,回顾,得到国际认可权威性的全球性复苏指南,世界性的CPR“金标准”,首次提出“围心搏骤停期”新概念,现代CPR第二个里程碑,International Guideline for CPR and ECC 2000，2005,循证医学 链式复苏,8,急诊科心肺复苏前沿和思考,8回顾得到国际认可权威性的全球性复苏指南世界性的CPR“金,9,成人急救生命链,时间对SCA病人VF的重要性,CPR存活链生命链：AHA 1992 提出,9,急诊科心肺复苏前沿和思考,9成人急救生命链时间对SCA病人VF的重要性 CPR存活链,10,地位,2005年心肺复苏指南 对Guide 2000进行修正补充 持续有效的胸外按压胸外按压/通气比值 30：2,10,急诊科心肺复苏前沿和思考,10地位 2005年心肺复苏指南2005年指南15/2按压/,11,现状,胸外心脏按压Closed chest cardiac massage目的：维持心脏泵功能,C：Circulation 循环,11,急诊科心肺复苏前沿和思考,11现状胸外心脏按压C：Circulation 循环11急诊,12,Mechanism,现状,12,急诊科心肺复苏前沿和思考,12Mechanism心泵胸泵心房泵现状12急诊科心肺复苏前,13,徒手标准胸外按压,现 状,1,机械或改良胸外按压,2,胸外按压方法：,13,急诊科心肺复苏前沿和思考,13徒手标准胸外按压现 状1机械或改良胸外按压2胸外按压方法,14,徒手标准胸外按压,胸骨中下1/3,每分钟100次,4-5厘米,按压部位,按压频率,按压深度,14,急诊科心肺复苏前沿和思考,14徒手标准胸外按压胸骨中下1/3每分钟100次4-5厘米按,15,徒手标准胸外按压,15,急诊科心肺复苏前沿和思考,15徒手标准胸外按压15急诊科心肺复苏前沿和思考,16,徒手标准胸外按压,16,急诊科心肺复苏前沿和思考,16徒手标准胸外按压16急诊科心肺复苏前沿和思考,17,机械或改良胸外按压,胸腹联合按压（IAC-CPR）主动加压-减压按压（ACD-CPR）Lifestick按压,17,急诊科心肺复苏前沿和思考,17机械或改良胸外按压17急诊科心肺复苏前沿和思考,18,机械或改良胸外按压,背心式CPR主动脉球囊反搏CPR心肺旁路CPR,18,急诊科心肺复苏前沿和思考,18机械或改良胸外按压背心式CPR18急诊科心肺复苏前沿和思,19,现状,机械或改良方法更标准更持续有效,19,急诊科心肺复苏前沿和思考,19现状机械或改良方法19急诊科心肺复苏前沿和思考,2010 American Heart Association Guidelines forCardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,Circulation.2010;122:S640-S786,20,急诊科心肺复苏前沿和思考,2010 American Heart Associatio,21,21,急诊科心肺复苏前沿和思考,2121急诊科心肺复苏前沿和思考,22,22,急诊科心肺复苏前沿和思考,2222急诊科心肺复苏前沿和思考,23,23,急诊科心肺复苏前沿和思考,2323急诊科心肺复苏前沿和思考,24,24,急诊科心肺复苏前沿和思考,2424急诊科心肺复苏前沿和思考,25,25,急诊科心肺复苏前沿和思考,2525急诊科心肺复苏前沿和思考,26,26,急诊科心肺复苏前沿和思考,2626急诊科心肺复苏前沿和思考,27,27,急诊科心肺复苏前沿和思考,2727急诊科心肺复苏前沿和思考,28,28,急诊科心肺复苏前沿和思考,2828急诊科心肺复苏前沿和思考,29,29,急诊科心肺复苏前沿和思考,2929急诊科心肺复苏前沿和思考,30,30,急诊科心肺复苏前沿和思考,3030急诊科心肺复苏前沿和思考,31,31,急诊科心肺复苏前沿和思考,3131急诊科心肺复苏前沿和思考,32,32,急诊科心肺复苏前沿和思考,3232急诊科心肺复苏前沿和思考,33,33,急诊科心肺复苏前沿和思考,3333急诊科心肺复苏前沿和思考,34,34,急诊科心肺复苏前沿和思考,3434急诊科心肺复苏前沿和思考,35,35,急诊科心肺复苏前沿和思考,3535急诊科心肺复苏前沿和思考,36,36,急诊科心肺复苏前沿和思考,3636急诊科心肺复苏前沿和思考,37,37,急诊科心肺复苏前沿和思考,3737急诊科心肺复苏前沿和思考,38,38,急诊科心肺复苏前沿和思考,3838急诊科心肺复苏前沿和思考,39,39,急诊科心肺复苏前沿和思考,3939急诊科心肺复苏前沿和思考,40,40,急诊科心肺复苏前沿和思考,4040急诊科心肺复苏前沿和思考,41,41,急诊科心肺复苏前沿和思考,4141急诊科心肺复苏前沿和思考,42,42,急诊科心肺复苏前沿和思考,4242急诊科心肺复苏前沿和思考,43,43,急诊科心肺复苏前沿和思考,4343急诊科心肺复苏前沿和思考,44,44,急诊科心肺复苏前沿和思考,4444急诊科心肺复苏前沿和思考,45,45,急诊科心肺复苏前沿和思考,4545急诊科心肺复苏前沿和思考,46,46,急诊科心肺复苏前沿和思考,4646急诊科心肺复苏前沿和思考,47,47,急诊科心肺复苏前沿和思考,4747急诊科心肺复苏前沿和思考,48,48,急诊科心肺复苏前沿和思考,4848急诊科心肺复苏前沿和思考,49,49,急诊科心肺复苏前沿和思考,4949急诊科心肺复苏前沿和思考,50,50,急诊科心肺复苏前沿和思考,5050急诊科心肺复苏前沿和思考,51,51,急诊科心肺复苏前沿和思考,5151急诊科心肺复苏前沿和思考,52,52,急诊科心肺复苏前沿和思考,5252急诊科心肺复苏前沿和思考,53,53,急诊科心肺复苏前沿和思考,5353急诊科心肺复苏前沿和思考,54,54,急诊科心肺复苏前沿和思考,5454急诊科心肺复苏前沿和思考,55,55,急诊科心肺复苏前沿和思考,5555急诊科心肺复苏前沿和思考,56,56,急诊科心肺复苏前沿和思考,5656急诊科心肺复苏前沿和思考,57,57,急诊科心肺复苏前沿和思考,5757急诊科心肺复苏前沿和思考,58,58,急诊科心肺复苏前沿和思考,5858急诊科心肺复苏前沿和思考,59,59,急诊科心肺复苏前沿和思考,5959急诊科心肺复苏前沿和思考,60,60,急诊科心肺复苏前沿和思考,6060急诊科心肺复苏前沿和思考,61,61,急诊科心肺复苏前沿和思考,6161急诊科心肺复苏前沿和思考,62,62,急诊科心肺复苏前沿和思考,6262急诊科心肺复苏前沿和思考,63,63,急诊科心肺复苏前沿和思考,6363急诊科心肺复苏前沿和思考,64,64,急诊科心肺复苏前沿和思考,6464急诊科心肺复苏前沿和思考,65,65,急诊科心肺复苏前沿和思考,6565急诊科心肺复苏前沿和思考,66,66,急诊科心肺复苏前沿和思考,6666急诊科心肺复苏前沿和思考,67,67,急诊科心肺复苏前沿和思考,6767急诊科心肺复苏前沿和思考,68,68,急诊科心肺复苏前沿和思考,6868急诊科心肺复苏前沿和思考,69,69,急诊科心肺复苏前沿和思考,6969急诊科心肺复苏前沿和思考,70,70,急诊科心肺复苏前沿和思考,7070急诊科心肺复苏前沿和思考,71,71,急诊科心肺复苏前沿和思考,7171急诊科心肺复苏前沿和思考,72,72,急诊科心肺复苏前沿和思考,7272急诊科心肺复苏前沿和思考,73,73,急诊科心肺复苏前沿和思考,7373急诊科心肺复苏前沿和思考,74,74,急诊科心肺复苏前沿和思考,7474急诊科心肺复苏前沿和思考,75,自主循环恢复（resumption of spontaneous circulation,ROSC）心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome）,CPR成功关键,75,急诊科心肺复苏前沿和思考,75自主循环恢复（resumption of spontan,76,CPR目标,终极目标：出院存活率次级目标：减少神经系统损伤初级目标：ROSC,76,急诊科心肺复苏前沿和思考,76CPR目标终极目标：出院存活率76急诊科心肺复苏前沿和思,77,ROSC期重建循环,生存链:早期发现、早期CPR、早期除颤、早期ALS。心脏按压质量：速度、深度、回弹、减少中断、肾上腺素、胺碘酮应用。,77,急诊科心肺复苏前沿和思考,77ROSC期重建循环生存链:早期发现、早期CPR、早期除,78,PCAS治疗远期,CO 全身缺血导致组织器官损伤 再灌注期间，再灌注发生损伤脑损伤心肌功能障碍全身缺血再灌注反应基础疾病,78,急诊科心肺复苏前沿和思考,78PCAS治疗远期CO 全身缺血导,PostCardiac Arrest SyndromeEpidemiology，Pathophysiology，Treatment and Prognostication,79,急诊科心肺复苏前沿和思考,PostCardiac Arrest SyndromeE,80,PCAS,心脏骤停全身长时间的完全性缺血 CPR ROSC再灌注 更为复杂的新的病理生理过程，主要包括：心脏骤停后的脑损害心脏骤停后的心肌损害全身性缺血/再灌注损伤导致或促发心脏骤停的、尚未消除的各种原有病症（或病因）,80,急诊科心肺复苏前沿和思考,80PCAS心脏骤停全身长时间的完全性缺血80急诊科心肺复,81,PCAS,In the early 1970s,Dr Vladimir Negovsky named this state“postresuscitation disease”.The term resuscitation is now used more broadly to include treatment of various shock states in which circulation has not ceased.The term postresuscitation implies that the act of resuscitation has ended.Negovsky himself stated that a second,more complex phase of resuscitation begins when patients regain spontaneous circulation after cardiac arrest.We propose a new term:postcardiac arrest syndrome.,81,急诊科心肺复苏前沿和思考,81PCASIn the early 1970s,Dr V,82,CA经CPR后结局,DEATH 60-70%CA Death 30-35%ROSC 30-40%Discharge 5-10%,心脏骤停复苏后ROSC患者的高死亡率与其特有的病理生理过程相关。,82,急诊科心肺复苏前沿和思考,82CA经CPR后结局心脏骤停复苏后ROSC患者的高死亡率与,83,组织缺氧性损伤-无代偿,全身组织极度缺氧性损伤，相互无代偿组织的半数细胞死亡意味组织功能不可逆脑对缺血与再灌注的天然脆弱性导致心脏骤停后脑损伤的后果极其严重。,83,急诊科心肺复苏前沿和思考,83组织缺氧性损伤-无代偿全身组织极度缺氧性损伤，相互无代,84,ROSC 大循环恢复,ROSC:自主心博大循环恢复COTPRBP,84,急诊科心肺复苏前沿和思考,84ROSC 大循环恢复ROSC:自主心博84急诊科心肺复,85,大循环复苏微循环恢复,停灌注15sec后ROSC，50%组织微循环5min内无复流 氧供仍不足即使自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需 6-12 小时（依断流时间、严重度、基础病）毛细血管内皮肿胀、凝塞不通血液粘滞高阻、小动脉痉挛组织持续性缺血、灶性梗死。,85,急诊科心肺复苏前沿和思考,85大循环复苏微循环恢复停灌注15sec后ROSC，50%,86,微循环再灌注后又有损伤,再灌注、重氧合诱发新一轮疾病过程-再灌注损伤再灌注损伤-必然代价，无灌注必然导致死亡炎性因子介导、自由基损伤、钙超负荷损伤等多种机制尚不明确各介质间因果关系，也不知如何拮抗,86,急诊科心肺复苏前沿和思考,86微循环再灌注后又有损伤再灌注、重氧合诱发新一轮疾病过程-,87,PCAS的处理-战略,1）抢四个时间-尽早恢复自主循环与组织微循环 开始CPR时间，CPR有效性开始ACLS时间ROSC后充分血流动力学和稳定内环境时间微循环开通时间2）拮抗再灌注损伤3）降低组织代谢,87,急诊科心肺复苏前沿和思考,87PCAS的处理-战略1）抢四个时间-尽早恢复自主循环,88,CPR时机,西雅图观察二组CPR，一组由经CPR训练的路人作复苏，另一组是待急诊医师来作，时间差5，结果现场复苏成功率与活到医院的比率无差异(67%与 61%)，但远期预后不同，最终出院存活率是路人组高于急诊医师组(43%比 22%,p 0.001),88,急诊科心肺复苏前沿和思考,88CPR时机西雅图观察二组CPR，一组由经CPR训练的路人,89,BLS要早 ACLS也要早,89,急诊科心肺复苏前沿和思考,89BLS要早 ACLS也要早BLS开始时间(分)ACLS,90,PCAS的处理-战术,监护早期血液动力学优化,90,急诊科心肺复苏前沿和思考,90PCAS的处理-战术监护90急诊科心肺复苏前沿和思考,91,监护,一般监护：生命体征、尿量、脉氧饱和度、连续心电监护、CVP、ScvO2、动脉血气、血清乳酸、电解质、血常规、胸片血液动力学监测：超声心动图、心排出量（无创或有创性监测）大脑监护：脑电图、CT、MRI,91,急诊科心肺复苏前沿和思考,91监护一般监护：生命体征、尿量、脉氧饱和度、连续心电监护、,92,早期血液动力学优化-治疗目标,全身性缺血与再灌注损伤等，与脓毒症具有共同之处 理论上，早期血液动力学优化也应能改善PCAS的转归；与此同时，PCAS可能同时表现脑损伤、心肌功能不全、尤其导致或促发心脏骤停的/尚未消除的各种原有病症（或病因）治疗目标和策略又与脓毒症不尽相同。,92,急诊科心肺复苏前沿和思考,92早期血液动力学优化-治疗目标全身性缺血与再灌注损伤等，,93,血液动力学早期治疗目标,平均动脉压（MBP）65100 mmHg中心静脉压（CVP）812mmHg中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%尿量1ml/kgh血清乳酸浓度正常或偏低血红蛋白浓度目标尚未确定（一项关于 PCAS 血红蛋白浓度的研究报告目标值为910g/dL）,93,急诊科心肺复苏前沿和思考,93血液动力学早期治疗目标平均动脉压（MBP）65100,94,氧合与机械通气,心肺复苏期间吸氧浓度为100%（FiO2=1.0），临床医生也通常在患者ROSC后继续给予一段时间的纯氧；越来越多的临床证据显示，血氧过多在组织再灌注的早期对缺血后的神经元是有害的；ROSC后立即降低吸氧浓度至恰好维持动脉血氧饱和度在94%96%范围，对减少神经不良的后果是 可取的。,94,急诊科心肺复苏前沿和思考,94氧合与机械通气心肺复苏期间吸氧浓度为100%（FiO2=,95,氧合与机械通气,过度通气会使脑动脉收缩而加重大脑缺血性损害，还会增加胸内压使心排出量降低；通气不足可导致低氧血症与高碳酸血症，而低氧血症与高碳酸血症使颅内压升高及产生混合性酸中毒（在ROSC后即很常见）；遗憾的是，迄今暂无证据支持将心脏骤停后的潮气量确定在某一特定数值。一般讲，可能需要潮气量6 ml/kg。根据动脉血气分析来调整以维持正常的PaCO2水平当是合理的。,95,急诊科心肺复苏前沿和思考,95氧合与机械通气过度通气会使脑动脉收缩而加重大脑缺血性损害,96,循环支持,PCAS表现为血液动力学的不稳定状态，如心律失常、低血压、低心排血量。其机制包括血管内血容量减少、血管自身调节失常与心肌功能不全。心律失常的治疗方法包括维持电解质水平、电转复及药物治疗等；低血压的有效干预是静脉补液以改善右室的充盈压。研究显示，PCAS患者在第一个24h补晶体液达3.51.6 L，使CVP 达812mmHg。,96,急诊科心肺复苏前沿和思考,96循环支持PCAS表现为血液动力学的不稳定状态，如心律失常,97,循环支持,若充分补充血容量仍未达上述血液动力学目标，应使用强心与血管活性药；一般来说，心脏骤停后广泛的心肌功能不全是可逆的，而且对强心药物反应较好，但心肌功能不全的严重程度与持续时间在很大程度上影响患者的生存率。迄今尚无报告指出单独或联合应用何种强心与血管加压药物效果更优。在补足容量和已使用血管活性药与强心药还不能恢复组织灌注，要考虑使用机械循环辅助设备如主动脉内球囊反搏。,97,急诊科心肺复苏前沿和思考,97循环支持若充分补充血容量仍未达上述血液动力学目标，应使用,98,Management of ACS,CAD is present in the majority of out-of-hospital cardiac arrest patients,and AMI is the most common cause of sudden cardiac death.patients resuscitated from cardiac arrest who have electrocardiographic criteria for ST-elevation MI should undergo immediate coronary angiography,with subsequent PCI if indicated.If PCI is not available,thrombolytic therapy is an appropriate alternative for postcardiac arrest management of ST-elevation MI.,98,急诊科心肺复苏前沿和思考,98Management of ACSCAD is pres,99,亚低温治疗,有效的疗法，对PCAS无意识成人患者需降温至3234C，持续至少24 h诱导低温使用体外低温装置调节体外或体内低温装置、或是使用加热系统来进行复温。复温的速度尚未确定，目前共识是0.250.5C/h。诱导低温与复温两个阶段,99,急诊科心肺复苏前沿和思考,99亚低温治疗有效的疗法，对PCAS无意识成人患者需降温至3,100,其他,PCAS血糖控制8mmol/L以下无充分证据表明使用任何神经保护药能减少PCAS患者的脑损伤；无证据糖皮质激素能改善PCAS的远期预后。患者因吸痰或机械通气而导致肺炎可能是PCAS昏迷患者最重要并发症，与其他插管患者相比，PCAS第1个48h发生肺炎的危险显著增加。营养与代谢支持、胃肠道功能保护、以及原有导致或促发心脏骤停的各种病症的处理。,The NICE-SUGAR Study Investigators.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.N Engl J Med 2009;360:1283-1297.,100,急诊科心肺复苏前沿和思考,100其他PCAS血糖控制8mmol/L以下The NICE,101,酸中毒,心肺复苏过程中，尽管进行有效的胸外按压，心排出量亦显著下降（最好的闭式CPR可产生正常CO 的20-30%），组织缺氧，细胞无氧酵解增强，乳酸等产生增多，发生较为严重的组织性、细胞性酸中毒；由于缺乏强有力的证据证明在心肺复苏过程中使用碳酸氢钠有效，一般不常规应用。然而，如果肺泡换气充分，代谢性酸中毒没有完全纠正，亦可应用少量碳酸氢钠，一般以使CO2 结合力到20mmol/L、pH到7.2为宜。,101,急诊科心肺复苏前沿和思考,101酸中毒心肺复苏过程中，尽管进行有效的胸外按压，心排出量,102,酸中毒,HCO3-在血浆中与H+结合解离出CO2，CO2为脂溶性，易进入细胞内，结果引起细胞内PCO2上升和pH值下降，过快纠正可招致下述潜在危险：CO2透过血脑屏障，脑脊液pH下降，加剧神经症状；可致氧解离曲线左移，加剧组织缺氧；HCO3-/H2CO3平衡时间需12-14小时，过快可致一过性碱中毒；加重心脏负担。,102,急诊科心肺复苏前沿和思考,102酸中毒HCO3-在血浆中与H+结合解离出CO2，CO2,103,亚低温疗法,103,急诊科心肺复苏前沿和思考,103 亚低温疗法103急诊科心肺复苏前沿和思考,104,亚低温治疗历史演变,2000多年前，希波克拉底曾提示，危重病人在冬天比夏天容易存活。上世纪5070年代：深低温用于心血管及颅内动脉瘤手术。上世纪80年代：亚低温对脑血管病保护作用。上世纪90年代：亚低温降低颅脑损伤动物的死残率。目前，亚低温常用于重型颅脑伤病人。,104,急诊科心肺复苏前沿和思考,104亚低温治疗历史演变2000多年前，希波克拉底曾提示，危,105,亚低温疗法概念,低温：轻度低温：3335 中度低温：2832 深度低温：1727 超深低温：216亚低温：2835,105,急诊科心肺复苏前沿和思考,105亚低温疗法概念低温：轻度低温：3335105急,106,亚低温疗法作用机制,每降1，细胞代谢降低4；当体温降至30,脑的耗氧量为正常时的50%55%,颅内亚降低56%；当温度降至16以下，细胞代谢为零。32-34 为宜。减少脑组织乳酸堆积减轻脑水肿抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用阻断钙对神经元的毒性作用促进脑细胞结构和功能修复抑制神经元凋亡和脱氧核糖核酸裂解。,106,急诊科心肺复苏前沿和思考,106亚低温疗法作用机制每降1，细胞代谢降低4；当体温降,107,一、适应症,重型颅脑损伤重症急性脑血管病心肺脑复苏发热ICP 2040mmHg，GCS 8分以下，且瞳孔未散大,107,急诊科心肺复苏前沿和思考,107一、适应症重型颅脑损伤107急诊科心肺复苏前沿和思考,108,二、禁忌症,失血性休克患有严重心肺疾患70岁老年病人严重脑干功能衰竭,108,急诊科心肺复苏前沿和思考,108二、禁忌症失血性休克108急诊科心肺复苏前沿和思考,109,三、时机,德国Metz（1996）尽早实施，越早越好24小时内仍然有肯定疗效,109,急诊科心肺复苏前沿和思考,109三、时机德国Metz（1996）109急诊科心肺复苏前,110,四、维持时程,多数在2472小时，也可35天，最长可达14天 颅内亚降至正常范围，维持24h即可停止,110,急诊科心肺复苏前沿和思考,110四、维持时程多数在2472小时，也可35天，最长可,111,五、方法,快速降温、精确控温、可控复温（一）全身（二）局部（三）联合应用,111,急诊科心肺复苏前沿和思考,111五、方法快速降温、精确控温、可控复温111急诊科心肺复,112,（一）全身降温,1、方法：体表降温：冰毯、冷水淋浴或浸泡等血管内降温：静脉输低温液体或自体低温 血液血管内热交换降温装置体外循环降温：血液滤过 体外血液冷却,112,急诊科心肺复苏前沿和思考,112（一）全身降温1、方法：112急诊科心肺复苏前沿和思考,113,血管内降温的低温灌注方法,4液体，按40ml/kg/30min 输入注意：心肺功能自体血低温回输可防止血容量过多的副作用,113,急诊科心肺复苏前沿和思考,113血管内降温的低温灌注方法4液体，按40ml/kg/,114,全身降温利与弊,“利”：病人需要 监测中心体温即可 技术较成熟“弊”：降温速度慢 全身并发症多 复温麻烦 资源浪费,114,急诊科心肺复苏前沿和思考,114全身降温利与弊“利”：病人需要114急诊科心肺复苏前沿,115,局部降温：选择性脑部低温,1、方法 冰帽、颈围 降温头盔 选择性脑血管内低温液灌注：半导体治疗仪探头置于距头颅内病灶最近的位置股颈动脉旁路,115,急诊科心肺复苏前沿和思考,115局部降温：选择性脑部低温 115急诊科心肺复苏前沿和思,116,局部降温：“利与弊”,“利”：局部冲洗可改善微循环 局部低血氧，预防缺血再灌注损伤中氧自由基的损伤 局部血液稀释 降温迅速 全身并发症少 复温方便“弊”：监测颅内体温较麻烦，颅内感染机会大 技术尚未成熟,116,急诊科心肺复苏前沿和思考,116局部降温：“利与弊”116急诊科心肺复苏前沿和思考,117,（三）联合应用,常用：降温+冬眠肌松合剂+呼吸机在充分镇静下，效果不好时才用肌松剂 卡肌宁+氯丙嗪作为冬眠肌松合剂，卡肌宁 200mg+生理盐水250ml静滴，给药速度2040ml/h。,117,急诊科心肺复苏前沿和思考,117（三）联合应用117急诊科心肺复苏前沿和思考,118,（四）冬眠合剂,冬眠合剂号：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg冬眠合剂号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、氢化麦角碱0.6mg冬眠合剂号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg冬眠合剂号：哌替啶100mg、异丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg 静脉滴注，维持药物剂量10 40ml/h 轻症：6 8小时肌注一个剂量 重症：每一剂量可加5%葡萄糖100 200ml静脉滴入,118,急诊科心肺复苏前沿和思考,118（四）冬眠合剂冬眠合剂号：哌替啶100mg、氯丙嗪5,119,（五）体温监测,直接测量：准确可靠。脑温探头置入额叶前部。间接测量：中心温度：将探头置于肺动脉内测量血流温度，与脑温接近。口腔温度：操作容易，缺点是舌下温度比中枢温度略低。直肠温度：操作容易，易推广，但比脑温低0.33左右。膀胱温度：放置装有热敏探头的尿管，与脑温接近。,119,急诊科心肺复苏前沿和思考,119（五）体温监测119急诊科心肺复苏前沿和思考,120,六、低温期机体的异常改变,心输出量减少:诱发全身性小循环障碍和氧和作用障碍。低钾血症：冷却太快易出现低钾血症诱发的致死性心律不齐。血小板减少：低温使血小板变形导致凝血障碍。呼吸道分泌物增加 多尿 促肾上腺皮质激素、肾上腺素的分泌受抑制,120,急诊科心肺复苏前沿和思考,120六、低温期机体的异常改变心输出量减少:诱发全身性小循,121,七、并发症,心律失常凝血功能障碍电解质紊乱复温时休克升温时颅内压增高 感染,121,急诊科心肺复苏前沿和思考,121七、并发症心律失常121急诊科心肺复苏前沿和思考,122,八、亚低温治疗的管理,监测体温：降温：降至3234；复温：36.537.0。监测颅内压：降至正常后24 h,停止亚低温治疗。呼吸道管理：血氧监测、气道管理电解质监测：12h行一次电解质检查,每2h行一次血气分析感染监测：复温性休克:体温回升速度控制在每小时不超过0.1-0.4,122,急诊科心肺复苏前沿和思考,122八、亚低温治疗的管理监测体温：降温：降至3234,123,九、复温,自然复温主动复温每4-5 h复温1，将肛温恢复至36.537.0“慢”,123,急诊科心肺复苏前沿和思考,123九、复温自然复温123急诊科心肺复苏前沿和思考,124,十、临床应用情况,颅脑损伤心肺脑复苏高热病人,124,急诊科心肺复苏前沿和思考,124十、临床应用情况颅脑损伤124急诊科心肺复苏前沿和思考,125,十一、应用前景,急诊科：心肺脑复苏、颅脑损伤、急性脑血管病、中暑、感染伴高热、急性出血性坏死性胰腺炎等神经科：溶栓、脑保护、颅脑无血手术等心内科：多种手术呼吸科：ARDS,125,急诊科心肺复苏前沿和思考,125十一、应用前景急诊科：心肺脑复苏、颅脑损伤、急性脑血管,126,低温治疗的挑战与展望,降温降温局部低温 深低温,复温技术复温速度全身低温超深低温,126,急诊科心肺复苏前沿和思考,126低温治疗的挑战与展望降温复温技术126急诊科心肺复苏前,127,小结,亚低温：28-35，常规32-34 亚低温+冬眠肌松剂+呼吸机复温温度：36.537.0迅速安全降温、平稳复温是难点，并发症防治是重点应用尚未推广深低温及超深低温治疗有较深的应用前景,127,急诊科心肺复苏前沿和思考,127小结亚低温：28-35，常规32-34,N Engl J Med.2002;557-563,128,急诊科心肺复苏前沿和思考,N Engl J Med.2002;557-563128,129,Study Design,September 1996 and June 1999.The ambulance service has treatment protocols that follow the recommendations of the Australian Resuscitation Council.,129,急诊科心肺复苏前沿和思考,129Study DesignSeptember 1996,130,Inclusion criteria,An initial cardiac rhythm of ventricular fibrillation at the time of arrival of the ambulanceSuccessful return of spontaneous circulationPersistent coma after the return of spontaneous circulationTransfer to one of four participating emergency departments.,130,急诊科心肺复苏前沿和思考,130Inclusion criteriaAn initia,131,Exclusion criteria,An age of less than 18 years for men,an age of less than 50 years for women(because of the possibility of pregnancy),Cardiogenic shock(a systolic blood pressure of less than 90 mm Hg despite epinephrine infusion),Possible causes of coma other than cardiac arrest(drug overdose,head trauma,or cerebrovascular accident).Patients were also excluded if an intensive care bed was not available at a participating institution.,131,急诊科心肺复苏前沿和思考,131Exclusion criteriaAn age of,132,For these patients,the paramedics began measures in the field to initiate hypothermia by removing the patients clothing and applying cold packs(CoolCare,Cheltenham,Victoria,Australia)to the patients head and torso.The treatment of patients assigned to normothermia followed usual prehospital treatment protocols.,132,急诊科心肺复苏前沿和思考,132For these patients,the par,133,133,急诊科心肺复苏前沿和思考,133133急诊科心肺复苏前沿和思考,134,134,急诊科心肺复苏前沿和思考,134134急诊科心肺复苏前沿和思考,135,135,急诊科心肺复苏前沿和思考,135135急诊科心肺复苏前沿和思考,136,Conclusions,Hypothermia improves outcomes in patients who are comatose after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest.However,treatment assignment was not blinded,and there is the possibility that some aspects of care differed between the groups.Therefore,further studies are required to confirm these findings and determine the optimal duration of hypothermia.,136,急诊科心肺复苏前沿和思考,136ConclusionsHypothermia impr,137,急诊科心肺复苏前沿和思考,137急诊科心肺复苏前沿和思考,138,Inclusion criteria,Witnessed cardiac arrest,ventricular fibrillation or nonperfusing ventricular tachyc