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核素在内分泌疾病中的应用,复旦大学华山医院核医学科,内分泌核医学上,1,核素在内分泌疾病中的应用,内容,甲状腺显像甲旁腺显像131I治疗Graves病131I治疗自主功能性甲状腺结节131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤分化型甲状腺癌的131I治疗,内分泌核医学上,2,内容甲状腺显像内分泌核医学上2,甲状腺显像的临床应用,正常甲状腺异位甲状腺诊断甲状腺结节甲状腺癌转移灶探测颈部肿物与甲状腺关系,内分泌核医学上,3,甲状腺显像的临床应用正常甲状腺内分泌核医学上3,正常甲状腺,内分泌核医学上,4,正常甲状腺内分泌核医学上4,2.甲状腺结节的良恶性鉴别诊断,热结节温结节凉结节冷结节,甲状腺结节,内分泌核医学上,5,2.甲状腺结节的良恶性鉴别诊断热结节甲状腺结节内分泌核医学上,内分泌核医学上,6,内分泌核医学上6,内分泌核医学上,7,内分泌核医学上7,内分泌核医学上,8,内分泌核医学上8,内分泌核医学上,9,内分泌核医学上9,右叶肿大伴多发凉区,内分泌核医学上,10,右叶肿大伴多发凉区内分泌核医学上10,功能自主性甲状腺腺瘤,热结节,内分泌核医学上,11,功能自主性甲状腺腺瘤热结节内分泌核医学上11,内分泌核医学上,12,内分泌核医学上12,甲状腺癌转移灶,内分泌核医学上,13,甲状腺癌转移灶内分泌核医学上13,甲状旁腺,内分泌核医学上,14,甲状旁腺内分泌核医学上14,131I治疗Graves病,内分泌核医学上,15,131I治疗Graves病内分泌核医学上15,原理,甲状腺具有高度选择性摄取131I功能甲亢患者甲状腺摄取131I正常131I衰变发射和射线，射线起治疗作用射线射程平均1mm,最长2.2mm。,内分泌核医学上,16,原理甲状腺具有高度选择性摄取131I功能内分泌核医学上16,首选治疗方法,核素治疗学最古老、最成熟、应用最广泛的典范性治疗方法。半个世纪治疗近150万例疗效好、方法简便、副作用小、费用低，没有更好的生理学治疗方法产生前，它必将继续在甲亢治疗学上保持其独特的地位。,内分泌核医学上,17,首选治疗方法核素治疗学最古老、最成熟、应用最广泛的典范性治疗,适应证,25岁以上的男性和女性病人成人Graves甲亢的首选治疗方法长期ATD治疗效果不佳+复发+ATD过敏甲状腺功能亢进症伴恶性突眼患者不愿手术或有手术禁忌症（如心脏病+DM+血液病）青少年患者应特别慎重，不宜作为首选限制年龄原因致癌+白血病的潜在危险后代先天性异常的危险和甲低的危险。,禁忌证,妊娠期和哺乳期妇女甲状腺功能亢进症伴急性心肌梗塞者,内分泌核医学上,18,适应证25岁以上的男性和女性病人禁忌证妊娠期和哺乳期妇女内分,患者准备,禁用影响甲状腺摄131I功能的药物+食物停用抗甲状腺药物+激素类药物甲状腺摄131I率试验甲状腺显像检查,内分泌核医学上,19,患者准备禁用影响甲状腺摄131I功能的药物+食物内分泌核医学,关于甲低,自然病史Graves病自发性甲低发生率高达16%20%。任何方法治疗都不可避免，每年递增率均约为3。现在能早期诊断和进行生理性替代迅速治疗甲亢有利于生长发育和提高生活质量。,内分泌核医学上,20,关于甲低自然病史内分泌核医学上20,巨大单纯性甲状腺肿的治疗,效果满意未发现明显副作用缓解巨大甲状腺肿病人的甲亢和压迫症状或美容目的不愿手术或有手术禁忌症，特别是年龄大和患有心肺疾病者，不失为可选择的治疗方法临床怀疑隐匿恶性病变或有局部症状者最好手术治疗甲亢症状严重者，先用抗甲状腺药物准备。,内分泌核医学上,21,巨大单纯性甲状腺肿的治疗效果满意内分泌核医学上21,甲亢伴浸润性突眼用131I治疗主要考虑,1）甲功状态与浸润性突眼的关系：眼病可以出现于甲亢、甲功正常，甲低和桥本氏甲状腺炎的病人；眼病可以在甲亢之前出现（20%）、在甲亢诊断之后出现（41%），也可二者同时出现（39%）。可见治疗使甲功状态改变可能不是加重或产生新的眼病的主要原因。2）治疗方法与浸润性突眼的关系ATD、手术和131I治疗在眼病加重或出现新的眼病方面没有差别。因许多病人未接受治疗也发生了眼病或眼病加重。有学者报告，用ATD、手术和131I治疗，治疗前无眼病而治疗后发生眼病者分别为6.7%、7.1%和4.9%；治疗前有眼病而治疗后眼病加重者分别为18.9%、19.2%和22.7%，均无统计学上的差异。甚至有学者报告，ATD与眼眶病的发展更加有关。结论：131I治疗不是甲亢伴浸润性突眼的禁忌症,内分泌核医学上,22,甲亢伴浸润性突眼用131I治疗主要考虑1）甲功状态与浸润性突,关于桥本氏病合并甲亢的治疗,出于甲低的顾虑，这类病人传统不主张131I治疗但由于桥本氏病和甲亢可能是同一疾病的不同阶段，此类病人可能延续数年，且临床鉴别困难，而其他疗法效果亦差，加之甲低并非严重消极后果，故我们认为可以考虑131I治疗，但在剂量上力求谨慎。,内分泌核医学上,23,关于桥本氏病合并甲亢的治疗出于甲低的顾虑，这类病人传统不主张,治疗剂量的确定,理想目标是一次剂量迅速地使病人甲功正常，并避免其后甲亢复发或甲低。恰当的治疗剂量是疗效的关键和治疗方法的精髓,内分泌核医学上,24,治疗剂量的确定理想目标是一次剂量迅速地使病人甲功正常，并避免,两大类方案,固定剂量方案个性化剂量剂量方案的制定，不仅仅是一个医学问题，它还受着管理的（法规、制度）、经济的、文化的以及哲理上的制约和影响，目前一般不主张固定剂量方案，而主张个性化的剂量方案。,内分泌核医学上,25,两大类方案固定剂量方案内分泌核医学上25,影响剂量确定的因素,可以定量的因素：A 甲状腺大小 B 有效半减期 C 甲状腺的131I摄取及其分布 不可定量或预测的因素：A 放射敏感性 B 其他医学考虑,内分泌核医学上,26,影响剂量确定的因素 可以定量的因素：内分泌核医学上26,辅助用药和综合治疗,关于与ATD综合应用一般甲亢:在接受131I治疗前不应服用ATD或应停药一段时间重度甲亢+老龄甲亢+心血管并发症（如心衰和房颤）:应该先用足够剂量的ATD短程治疗，当临床和生化甲功好转后，停药72小时，给予131I治疗。目的是使131I治疗更为安全，减少甲状腺危象或甲亢症状的加重。ATD预治保证治疗前不甲低，否则会严重影响131I的摄取.服131I之后，对症状较重、衰竭或服131I剂量较大者，视情况可在服131I后2-4天继续给服适当剂量的ATD 4-6周，使病人安全度过131I产生足够疗效之前 的时期，起预防甲状腺危象，减轻放射性甲状腺炎和增强治疗近期疗效的作用。,内分泌核医学上,27,辅助用药和综合治疗关于与ATD综合应用内分泌核医学上27,阻滞剂综合应用,肾上腺素能受体阻滞剂可用于甲亢131I治疗前的预治疗，131I治疗后甲功尚未好转之前以及甲状腺危象时的辅助治疗。充血性心力衰竭、心脏传导阻滞，支气管哮喘和外周血管疾病者禁忌严重糖尿病和牛皮癣者慎用治疗期中，应观察心率和血压，以防低血压和心动过缓的产生。,内分泌核医学上,28,阻滞剂综合应用肾上腺素能受体阻滞剂可用于甲亢131I治疗,关于碳酸锂综合应用,1）作为131I治疗甲亢的预治疗，以缓解甲亢症状。因锂离子不会降低甲状腺的131I摄取率.2）对少数甲状腺131I摄取率不太高或有效半衰期较短的患者，在131I治疗前给予0.25Qid一周短程治疗，以提高甲状腺的131I摄取率。,内分泌核医学上,29,关于碳酸锂综合应用1）作为131I治疗甲亢的预治疗，以缓解甲,关于甲亢伴突眼病人的综合治疗,1)131I+强的松：服131I后给予强的松2040mg天共1月，以后逐渐减量，3个月后停药。由于皮质激素的免疫抑制和抗炎作用使眼眶病缓解。2)131I+T4：服131I后，一旦 T4降至正常范围(虽无临床或生化甲低)，不管TSH水平如何(因甲亢治疗期中TSH恢复较慢)，立即开始T4替代。3)131I+强的松+T4：适合于特别严重的眼眶病患者。一般给服足够剂量131I以去除甲状腺产生甲低，同时服用强的松每天至少30mg，一当血清T4下降、即开始T4替代，根据眼眶病的反应逐渐减少强的松用量。,内分泌核医学上,30,关于甲亢伴突眼病人的综合治疗内分泌核医学上30,关于甲亢伴突眼病人的综合治疗,4)先用抗甲状腺药物治疗至甲功正常，眼眶病稳定，然后抗甲状腺药物减量，给服131I，同时继续服用抗甲状腺药物。5)Misher治疗突眼方案：周一0.9%N.S 500ml加入地塞米松20mg静脉滴注，同时将 MTX20mg溶于0.9N.S 20ml中静脉推注，周二、三、五、六口服强的松20mg天，连续四周为一疗程。6)云克治疗。,内分泌核医学上,31,关于甲亢伴突眼病人的综合治疗4)先用抗甲状腺药物治疗至甲功正,131I治疗后甲低的认识,早发甲低：年内发生，但绝大部分发生于23月晚发甲低：1年至数年后发生1)早发甲低：平均为10左右，大多是暂时性的，可自发恢复，特别是T4下降而不伴有TSH升高者。暂时性甲低(TH)多数无症状，诊断标准为血清T4低(不管TSH水平如何)，继而T4恢复，TSH正常。TT4是131I治疗后诊断甲低最敏感的指标，TT3价值不大，TSH不敏感。基础TSH45mU/L的早发甲低多为永久性，阳件预告值100。2）晚发甲低：其发生率按每年2-3%的比例逐年增加，以致131I治疗后8-10年，甲低累积发生率可达60-70%。晚发甲低往往均为永久性甲低。,内分泌核医学上,32,131I治疗后甲低的认识早发甲低：年内发生，但绝大部分发生,131I治疗自主功能性甲状腺结节(AFTN),内分泌核医学上,33,131I治疗自主功能性甲状腺结节(AFTN)内分泌核医学上3,核医学诊断,甲状腺显像具有决定性意义1 结节有功能，结节外摄取可部分或完全 抑制 2 外源性甲状腺激素只能抑制结节外摄取 3 THS刺激显像，被抑制的结节外甲状腺组织恢复功能,内分泌核医学上,34,核医学诊断甲状腺显像具有决定性意义内分泌核医学上34,二、131I治疗病人的选择,1.非毒性AFTN诊断明确，体积小，无甲亢症状，允许观察，不必治疗 2.病体大，有症状（甲亢或压迫症状等），特别是结节131I摄取低，或结节内有放射性减低区者，手术治疗 3.有手术禁忌或拒绝手术，以及甲亢伴心律不齐，房颤者，宜131I治疗,内分泌核医学上,35,二、131I治疗病人的选择1.非毒性AFTN诊断明确，体积,治疗方法,131I治疗适合于结节外甲状腺组织已完全抑制者，故治疗前必须进行准备，直至再次显像证实被完全抑制时方给予131I治疗。131I治疗后继续服用一段时间，防止131I再循环时被结节外甲状腺组织摄取。一般采用一次标准剂量法：直径3cm者：131I 20-30mci,内分泌核医学上,36,治疗方法131I治疗适合于结节外甲状腺组织已完全抑制者，故治,疗效,治疗后34月：1 热结节消失，仅残留无功能纤维小结，周围甲状腺组织功能恢复 2 瘤体缩小,症状改善。周围甲状腺组织功能仍被抑制 Horat报告81例，临床治疗67%，好转32%，无效1%，极少发生甲低,内分泌核医学上,37,疗效治疗后34月：内分泌核医学上37,131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤,内分泌核医学上,38,131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤 内分泌核医学上38,适应证,1不适合常规手术、化疗或放疗的病变。2预期可以存活1年以上的病人，因131I-MIBG治疗显 效的允许时间为1年。3显像证实病灶摄取131I-MIBG，且对肿瘤的辐射吸收 剂量不低于0.2Gy(20 rad)/37MBq，全身吸收剂量小 于1.5Gy,血液小于0.5Gy。4广泛骨转移引起严重骨痛。5高血压不能控制的患者。,内分泌核医学上,39,适应证1不适合常规手术、化疗或放疗的病变。内分泌核医学上,治疗病人准备,1诊断明确。2停用影响131I-MIBG摄取的药物，如可卡因、利血 平、三环抗抑郁药、苯丙醇胺、N-去甲麻黄碱等。3131I-MIBG 全身显像，以了解病变部位和病灶数，测定病变部位131I-MIBG的有效半衰期，测定每克 肿瘤组织摄取131I-MIBG分数，运用SPECT估算肿 瘤大小，并按照每疗程肿瘤吸收剂量200Gy(20000 rad)计算治疗用131I活度。,内分泌核医学上,40,治疗病人准备1诊断明确。内分泌核医学上40,给药方法,治疗前3天开始服用Lugol氏溶液，每日3次，每次10滴，持续至治疗后4周以封闭甲状腺。按预先计算的治疗剂量采用静脉滴注给药，并在6090 分钟内滴注完毕，避免儿茶酚胺危象发生。给药期间，要求每5分一次监测脉搏、血压、ECG；给药后24小时内 每小时监测一次。通常131I治疗量在7400MBq（200mci）之内。对有弥漫性骨转移者，因肿瘤体积难予确定，肿瘤吸收剂量估计困难，肿瘤存在于骨髓还可能增加骨髓吸收剂量，应该予以注意，可适当减少剂量。复治疗在35个月后进行，剂量确定原则与首次治疗相同,内分泌核医学上,41,给药方法治疗前3天开始服用Lugol氏溶液，每日3次，每次1,疗效和副反应,主客观有效率大于50%，表现为症状减轻、肿瘤体积缩小或儿茶酚胺分泌下降。短期内（13天）可能有恶心、呕吐。有的患者全 白细胞、血小板减少，最低点出现在46周，以后逐渐 恢复或接近治疗前水平。儿童病人骨髓抑制明显，特别 是血小板，有的难以恢复；先前接受化疗、骨髓移植或 有骨髓转移者更明显。未见急性血液动力学、ECG、甲 状腺功能、肝酶学、肾上腺皮质激素分泌和自主神经系 统功能的改变和异常。累积剂量超过过22.233.3GBq（600900mCi）可能出现骨髓毒性。,内分泌核医学上,42,疗效和副反应 主客观有效率大于50%，表现为症状减轻、肿瘤体,分化型甲状腺癌的131碘治疗,内分泌核医学上,43,分化型甲状腺癌的131碘治疗内分泌核医学上43,甲状腺癌病理类型+发生率,乳突状癌 65%滤泡状癌 25%髓样癌 10%退行发育的癌（淋巴癌）5%,内分泌核医学上,44,甲状腺癌病理类型+发生率乳突状癌 65%内分泌核医学上44,乳突状癌：大多数有滤泡形成并含有胚胎物质，这种类型的肿瘤能高度摄取碘。多向局部淋巴结转移，远处转移者少见。滤泡状甲状腺癌：一般分化良好含有较多的胶体产物。常能摄碘。可转移到 骨、肺、脑组织也可向局部淋巴结转移。髓样癌：为一种神经内分泌腺瘤，它不产生甲状腺激素，但有少数髓样癌组织中含有一定数量的甲状腺滤泡，因而也摄131I,内分泌核医学上,45,乳突状癌：大多数有滤泡形成并含有胚胎物质，这种类型的肿瘤能高,放射性131I治疗分化型甲状腺癌病理学基础,分化型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，接受TSH的剌激，其对剌激的反应程度与癌细胞的分化程度有关.分化程度越高，反应程度就越高，而反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。TSH剌激可以提高细胞膜的腺苷环化酶的活性。,内分泌核医学上,46,放射性131I治疗分化型甲状腺癌病理学基础分化型甲状腺癌组织,前两种类型的甲状腺癌颈外转移的发生率达10%15%，如不进行治疗，75%的病员可能在诊断后5年内发生死亡。分化型甲状腺癌的治疗手段有：手术切除+化疗+放疗（内/外放射物治疗）131I治疗分化型甲状腺癌有50余年的历史，国内超过30年，疗效公认。,内分泌核医学上,47,前两种类型的甲状腺癌颈外转移的发生率达10%15%，如不进,一、最佳治疗方案问题,综合方案手术切除+131I去除治疗+甲状腺激素抑制治疗,内分泌核医学上,48,一、最佳治疗方案问题综合方案内分泌核医学上48,1.用131I去除残留的甲状腺组织后可以造成甲低，从而可剌激血清TSH水平升高，有利于转移灶的发现。2.残留甲状腺组织将与转移灶竞争摄取131I.影响转移灶的发现。131I去除残留甲状腺组织后，可以提高转移灶组织的摄131I能力，有利于病灶的检出和131I治疗3.残留甲状腺组织能继续分泌TG进入血循环，升高循环血中的TG水平。不利于用TG测定监测追踪，去除残留腺组织后，可以切断TG来源，提高TG测定对甲状腺癌复发和转移灶的检出敏感性 4.用去除131I治疗后行全身显像可以发现用小剂量131I（25mci）显像所不能发现的较小的功能性转移灶。去除成功后，可以提高继后用131I-WBI进行追踪时，对肿瘤复发的检出，颈区出现异常放射性浓聚必然与复发有关5.去除治疗有利于对隐藏于残留甲状腺组织内的甲状腺癌病灶的去除，从而减少复发率。,去除残留的甲状腺组织,内分泌核医学上,49,1.用131I去除残留的甲状腺组织后可以造成甲低，从而可剌,影响剂量因素,甲状腺残留组织的多少+功能状态病情的严重程度有无甲状腺床外的摄取对病员的辐射剂量等,内分泌核医学上,50,影响剂量因素甲状腺残留组织的多少+功能状态内分泌核医学上50,1 低剂量法：一般以下10%者。2 定量计算法：目的希望达到用药剂量个体化。此法在确定剂量时，对可能影响去除效果的因素进行加权处理，通过公式计算确定剂量。3 大剂量法：多数学者主张采用本法，剂量为8-55GBq（100-200mci），优点：去除率高，一次去除成功率达8387%，且对隐匿的转移灶亦可能起到治疗作用，可避免多次给药可能引起的敏感性降低。缺点：病员全身受照剂量大，病员必须住院。,内分泌核医学上,51,1 低剂量法：一般以下1.1GBq（30mci)为其用量。,一次固定大剂量法,1 此法一次成功去除率高，一般可达85%以上。2 采用一次大剂量法，治疗后病员处于甲低的时间较短，有利于降低复发率和转移的发生。3 避免反复多次给药所带来的辐射敏感性降 低的问题。4 有利于摧毁手术未能发现的存在于残留甲状腺组织内的散在的微小病灶，从而可以降低复发率。,内分泌核医学上,52,一次固定大剂量法1 此法一次成功去除率高，一般可达85%以上,关于131I治疗后的副作用问题,131I治疗后病员常常会出现口干，双侧腮腺肿胀等唾液腺的不适应反应，为放射性腮腺炎所致，一般较短暂，通过给予酸性食物，大量饮水或嚼咬Vit c等方式剌激唾液分泌减轻反应。某些病员，特别是使用剂量大的病员在治疗后的1-2天可出现恶心不适，另一些病员可出现暂时性颈部疼痛，为残留腺组织发生放射性甲状腺炎所致，此症状在残留甲状腺组织较多时容易出现，常伴有甲状腺周围组织肿胀，症状由炎变引起，对于反应较多的患者可以给予类固醇制剂，如强的松等处理。少部分病员在接受大剂量131I治疗后1月内可能出现暂时性骨髓抑制。表现出贫血，白细胞及血小板计数减少。约有10%患者的白细胞计数减少可以维持1年左右。,内分泌核医学上,53,关于131I治疗后的副作用问题131I治疗后病员常常会出现口,131I治疗后是否能产生白血病或其它肿瘤的问题，一直是人们关心的问题。最近的研究表明用131I治疗并未发现任何白血病危险增加的情况，而我们多年的治疗中并未发现有白血病的病例。131I治疗是否会诱发其他肿瘤形成问题。研究表明用131I治疗后出现乳腺癌和膀胱癌的并未增高，有作者对大批接受131I治疗的积累量超过1Ci的患者进行了长达1420年的追踪，未发现现发生膀胱癌增高的危险。然而，作为唾液腺，肾脏胃及女性生殖器恶性肿瘤的发生是存在的。,131I治疗后的副作用,内分泌核医学上,54,131I治疗后是否能产生白血病或其它肿瘤的问题，一直是人们关,131I治疗后的副作用,关于131I治疗是否会影响生育及后代的问题。有作者报告有70%的男性患者在131I治疗后可以发生精子数减少或精子活动无力的情况达4年，但未见到发生不育、流产、早产或小孩出现先天性异常的报告。131I治疗中应注意的一个问题是，131I治疗可能对经131I-WBI证实为肺有广泛的弥散性高度摄131I的肺转移患者产生放射性肺炎或肺纤维化。故对这型病员用131I治疗时应特别小心。,内分泌核医学上,55,131I治疗后的副作用关于131I治疗是否会影响生育及后代的,关于甲状腺激素替代治疗,甲状腺去除治疗后，为了纠正甲低，抑制TSH的分泌，减少癌瘤复发和转移的发生及发展，常规应进行甲状腺激素替代治疗。,内分泌核医学上,56,关于甲状腺激素替代治疗甲状腺去除治疗后，为了纠正甲低，抑制T,替代方法的选择：替代治疗方法的选择，可根据病员残留甲状腺组织去除是否完全而采用不同的治疗方法。对于残留甲腺组织较多且吸131I率较高的病员。可在服131I后1周开始治疗，剂量为甲状腺片40mg tid；对于去除基本完全、吸131I率5%的患者，可于服131I 24h后开始替代治疗。对这类患者我们推荐“饱和剂量法”即服131I 24h后开始给予甲状腺片。第一天剂量240mg tid第2天120mg tid,第3天80mg tid此后40mg tid，并根据病员血清T3、T4和TSH水调整维持量。调整剂量的原则是以不出现甲亢和维持TSH水平0.03uu/l(IRMA法)为准。“饱和剂量”法有如下优点：能在较短时间（57天）内使血清TSH水平迅速降低到 2uu/ml（用常规替代法需25天左右）可以迅速纠正甲低，以利病员维持甲功于正常；对TSH的抑制，有利于对癌肿的抑制及对转移灶发生和发展的抑制。但本方法不适于年老体弱及合并有心脏病的患者。对这类病员以采用常规替代治疗为宜。,内分泌核医学上,57,替代方法的选择：替代治疗方法的选择，可根据病员残留甲状腺组织,
