抗栓药的临床应用课件.ppt

抗栓药的临床应用,甘肃中医学院西医内科教研室钟 栩,抗栓药的临床应用,1,抗栓药的临床应用甘肃中医学院西医内科教研室抗栓药的临床应用1,“人生于血管通畅，长于血管硬化，死于血栓形成”血栓性疾病包括：动脉粥样硬化血栓形成、动脉血栓栓塞和静脉血栓栓塞3大主要类型。全球范围内，由动脉粥样硬化血栓形成导致的血管性死亡占了人群死亡的1312，由此导致的肢体和智力上的严重残疾更影响着千千万万的患者和家庭。,抗栓药的临床应用,2,抗栓药的临床应用2,抗栓药的临床应用,3,抗血栓药物抗凝药抗血小板药溶栓药阿司匹林替罗非班噻氯匹啶西洛,一、抗血小板药,（一）血小板生理1.数量：(100300)109/L2.功能:1.参与生理止血全过程;2.参与凝血；3.维持血管壁的完整性:(1)粘附并融合到血管内皮中；(2)释放血小板源生长因子,促细胞增殖.,抗栓药的临床应用,4,一、抗血小板药（一）血小板生理抗栓药的临床应用4,(二)血小板的生理特性 1.粘附:血小板与非血小板表面的粘着;2.释放:ADP、5-HT、PF4、TXA2等;3.聚集:血小板之间相互粘着的过程；4.收缩:引起血凝块回缩、血栓硬化；5.吸附：血小板表面吸附多种凝血因子,形成 局部高浓度,促进凝血。,抗栓药的临床应用,5,(二)血小板的生理特性抗栓药的临床应用5,抗栓药的临床应用,6,膜磷脂 花生四烯酸磷脂酶环加氧酶 PGG2,（三）生理性止血：小血管损伤后血液从血管流出,数分钟后出血自行停止的现象。*生理性止血功能降低时出血倾向*生理性止血功能过度激活血栓形成,抗栓药的临床应用,7,（三）生理性止血：小血管损伤后血液从血管流出,数分钟后出,生理性止血的基本过程 由血管壁、血小板和凝血因子协同作用实现，包括：1.血管收缩 2.血小板血栓形成 3.血液凝固,抗栓药的临床应用,8,生理性止血的基本过程抗栓药的临床应用8,血管损伤,出血,抗栓药的临床应用,9,形成松软止血栓出血停止,完成生理止血血小板聚集血小板粘附于胶,（四）血液凝固：血液由流动的液体状态 变成不能流动的凝胶状态的过程。1.凝血因子是血浆与组织中直接参与凝血过程 的物质。,抗栓药的临床应用,10,（四）血液凝固：血液由流动的液体状态抗栓药的临床应用10,还有:前激肽释放酶(PK)、高分子量激肽原(HK),抗栓药的临床应用,11,编号 同义名 编号 同义名,抗栓药的临床应用,12,抗栓药的临床应用12,2.凝血的过程 血液凝固的三个阶段,抗栓药的临床应用,13,2.凝血的过程 凝血酶原酶复合物 第一阶段纤维蛋白,(1)除F(Ca2+)外,其余均为蛋白质.(2)凝血主链的因子、都是丝氨酸蛋白酶(的酶原)，必被激活才有活性。(3)起加速作用的辅因子：因子、Ca2、和HK。(4)多在肝脏合成，其中因子、为依赖VitK的凝血因子。(5)除F外，其他均存在新鲜血浆中。,抗栓药的临床应用,14,(1)除F(Ca2+)外,其余均为蛋白质.抗栓药的临床,血液凝固的要点：1.为一正反馈过程；2.一系列酶促反应,每步均有放大效应 3.“瀑布学说”：各步骤密切联系，一环 受阻,则整个过程就不能完成，如：缺因子凝血缓慢A类血友病 缺因子不易凝血B类血友病,抗栓药的临床应用,15,血液凝固的要点：抗栓药的临床应用15,3.血液凝固的控制：1.血管内皮的抗凝作用 2.纤维蛋白吸附(凝血酶)、血流稀释及 单核巨噬细胞吞噬(活化的凝血因子)3.生理性抗凝物质,抗栓药的临床应用,16,3.血液凝固的控制：抗栓药的临床应用16,1.血管内皮的抗凝作用:(1)血管内膜作为一个光滑完整的屏障;(2)合成释放多种生物活性物质,发挥抗血小 板或抗凝血的作用,如:PGI2和NO,抑制血小板聚集组织因子途径抑制物硫酸乙酰肝素蛋白多糖凝血酶调节蛋白:通过蛋白质C系统.,抗栓药的临床应用,17,1.血管内皮的抗凝作用:抗栓药的临床应用17,3.生理性抗凝物质(1)丝氨酸蛋白酶抑制物:抗凝血酶等(2)蛋白质C系统:灭活Fa和Fa(3)组织因子途径抑制物(TFPI):灭活Fa-TF复合物(4)肝素:主要增强抗凝血酶的作用。,抗栓药的临床应用,18,3.生理性抗凝物质抗栓药的临床应用18,(五)血栓的溶解：纤溶系统的活动纤维蛋白溶解(纤溶)血凝块中的纤维蛋白 被逐渐溶解的过程。血栓溶解的意义：(1)使因血凝而被堵塞血管重新畅通;(2)利于受损组织的再生和修复.,抗栓药的临床应用,19,(五)血栓的溶解：纤溶系统的活动抗栓药的临床应用19,纤溶酶原,纤维蛋白 纤维蛋白原,纤溶系统:,抗栓药的临床应用,20,纤溶酶原 纤维蛋白 纤溶系统:一纤溶酶抑制,（二）临床抗血小板药物及应用现状,抗血小板药物是指能抑制血小板的黏附、聚集和释放功能，阻止血栓的形成，用于防治心脑缺血性疾病、外周血栓栓塞性疾病的药物。各种出血性疾病，如血友病、血小板无力症、血小板减少性紫癜以及尿毒症、严重肝、肾功能损害、溃疡病及存在活动性出血等为其主要的禁忌证。,抗栓药的临床应用,21,（二）临床抗血小板药物及应用现状抗血小板药物是指能抑制血小,2.抗血小板药物的种类,根据其作用机制将其分为：抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，包括：环氧酶抑制剂：ASA磷酸二脂酶抑制剂TXA2合成酶抑制剂，TP（TXA2/PGH2）受体拮抗剂等 阻碍ADP介导血小板活化的药物:血小板膜GPb/a受体拮抗剂 其他种类,抗栓药的临床应用,22,2.抗血小板药物的种类根据其作用机制将其分为：抗栓药的临床应,环氧化酶抑制剂 阿司匹林(A.S.A)：COX-I 能将花生四烯酸转化为前列腺素H2，血小板和血管内皮素又将之转化为前列腺素和TXA2，TXA2能促进血小板凝集并收缩血管。阿司匹林抑制TXA2合成，对血小板产生不可逆抑制，作用可持续10天。ASA是目前唯一有大量循证医学证据，可应用于一级和二级预防的抗血小板药物，是抗血小板治疗的基石，对于稳定型和不稳定型心绞痛、心肌梗死、缺血性脑卒中均有较好的效果。,抗栓药的临床应用,23,环氧化酶抑制剂抗栓药的临床应用23,ASA服用后3040分钟即可出现血浆峰值，1小时出现抑制血小板聚集作用，肠溶片血浆峰值于服药后34小时出现，若为达到速效用肠溶片时，应嚼碎服用。ASA量效没有依靠关系，30 mg 的ASA即可抑制血小板聚集，23 倍剂量可以充分抑制血小板聚集，作为预防用药目前主张剂量是75150 mg/d，更高的剂量并不能出现更强的抑制作用。,抗栓药的临床应用,24,ASA服用后3040分钟即可出现血浆峰值，1小时出现抑制血,ACS患者，ASA用法为首剂300mg，连服35天后，改为75150mg/d 维持；接受PCI的ACS患者推荐服用300mg/d，连续服用1个月后可继服300mg/d，或75150mg/d维持治疗；CABG术前不必停用ASA，术后24小时开始75150mg/d口服长期维持。ASA主要不良反应与其胃肠毒性与剂量有关，肠溶片是否可减少胃出血的发生，尚无充分的依据。因此，为减低出血危险应使用低而有效的剂量。,抗栓药的临床应用,25,ACS患者，ASA用法为首剂300mg，连服35天后，改,阿司匹林抵抗（AR）可能与药物剂量不足、环氧合酶(COX)-1多态性、COX-2抑制不足和GPb/a受体多态性等有关。,抗栓药的临床应用,26,阿司匹林抵抗（AR）可能与药物剂量不足、环氧合酶(COX,血小板ADP受体拮抗剂,血小板ADP受体拮抗剂是能选择性的作用于血小板的ADP受体（P2Y1 和P2Y12受体），抑制血小板膜ADP受体的表达、结合及其活性，有效抑制了血小板的聚集和血栓的形成。目前应用于临床药物有噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷等。,抗栓药的临床应用,27,血小板ADP受体拮抗剂血小板ADP受体拮抗剂是能选择性的作,噻氯匹定(ticlopidine)即抵克力得 是最早的ADP受体拮抗剂，主要不良反应有高胆固醇血症、粒细胞减少、再生障碍性贫血和血栓性血小板减少性紫癜，已逐渐被氯吡格雷所取代。,抗栓药的临床应用,28,噻氯匹定(ticlopidine)即抵克力得抗栓药的临床,氯吡格雷(clopidogrel)通过抑制血小板膜ADP受体P2Y12的表达、结合及其活性，从而抑制纤维蛋白原与血小板膜GPIIb/IIIa之间的附着，活化血小板腺苷酸环化酶，升高血小板内cAMP水平，抑制血小板的功能，还可抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。,抗栓药的临床应用,29,氯吡格雷(clopidogrel)通过抑制血小板膜ADP,氯吡格雷半衰期6小时，肝功能不良者药效减低。氯吡格雷的抗血小板作用呈现量效关系，一般先采用300mg负荷剂量，然后逐日75 mg，至少1个月，可持续9个月。接受PCI术且拟行支架植进术的ACS患者，术前至少于6小时前在ASA的基础上加用氯吡格雷300mg顿服(如小于6小时则应使600mg负荷量)，术后长期服用75mg/d。拟行CABG者提前5天停用氯吡格雷。氯吡格雷不良反应很少，偶可出现皮疹、严峻腹泻、中性粒细胞减少和血小板减少。,抗栓药的临床应用,30,氯吡格雷半衰期6小时，肝功能不良者药效减低。抗栓药的临床应用,普拉格雷（prasugrel）是第三代ADP受体拮抗剂，在肝脏代谢时几乎不产生非活性代谢物，故疗效优于氯吡格雷，但出血风险亦有所增加。最初开发用于需要经皮冠状动脉介入治疗的急性冠状动脉综合征患者，包括需要进行支架置入的患者，在我国尚未上市，在美国的商品名为Efient。,抗栓药的临床应用,31,普拉格雷（prasugrel）是第三代ADP受体拮抗剂，在肝,多项临床试验显示首剂60 mg负荷剂量，随后天天10 mg维持剂量的普拉格雷可比首剂给予300 mg负荷剂量，随后天天给予75 mg维持剂量的氯吡格雷产生更快、更强、更持久的血小板聚集抑制作用。,抗栓药的临床应用,32,多项临床试验显示首剂60 mg负荷剂量，随后天天10 mg维,血小板膜GPb/a受体拮抗剂,GPb/a与纤维蛋白原的结合是血小板聚集的终末途径。此类药物有单克隆抗体和合成制剂两大类，前者为阿昔单抗，后者包括替罗非班和埃替巴肽。均为静脉给药。,抗栓药的临床应用,33,血小板膜GPb/a受体拮抗剂GPb/a与纤维蛋白原,阿昔单抗（Abciximab）是第一个用于人体的单克隆抗体，是抗血小板膜糖蛋白b/a单克隆抗体7E3 的Fab 片段，与人源化的FC 段结合。每个血小板表面存在大约80 000GPb/a受体。阿昔单抗可以优先识别活性状态的受体，并与其结合，从而阻止纤维蛋白原与GPb/a受体结合。用法：0.25 mg/kg静推，继以10g/min 速度滴注，抑制血小板聚集作用可维持12小时。副作用：可引起严重出血和血小板减少。,抗栓药的临床应用,34,阿昔单抗（Abciximab）是第一个用于人体的单克,替罗非班（Tirofiban）埃替巴肽（Eptifibatide）可用于不稳定型心绞痛、非Q 波型心肌梗死、冠脉介入治疗前。替罗非班（欣维宁）10g/kg静推，继以 0.15g/(kgmin)静滴2436小时。埃替巴肽静脉输注90g/kg，之后1g/(kgmin)4小时。该类药物与糖蛋白b/a结合后可形成新抗原，可发生血小板减少，肾功能衰竭者慎用。,抗栓药的临床应用,35,替罗非班（Tirofiban）抗栓药的临床应用35,磷酸二酯酶抑制剂西地他洛（cilostazol）是磷酸二酯酶（PDE）抑制剂，可抑制PDE活性和阻碍环磷酸腺苷(cAMP)降解及转化，具有抗血小板、保护内皮细胞、促进血管增生等药理学作用。同时还可抑制经由腺苷A1受体介导的强心作用。用法：100mg，每日12 次，有效率达76%88%。,抗栓药的临床应用,36,磷酸二酯酶抑制剂西地他洛（cilostazol）,双嘧达莫（dipyridamole，DPM）可抑制血小板的磷酸二酯酶，cAMP降解减少使cAMP水平升高；它还能抑制红细胞和血管内皮对腺苷的摄取和代谢，使血管内皮中腺苷水平增加，从而激活腺苷酸环化酶，抑制血小板聚集。可降低脑卒中发作和病死率。,抗栓药的临床应用,37,双嘧达莫（dipyridamole，DPM）可抑制,其他抗血小板药物盐酸沙格雷酯用以治疗慢性四周动脉闭塞症。该药是血小板5-HT2A 受体抑制剂。口服100mg每日3 次，抗血小板作用有效率达71.4%93.2%，也可明显减少心绞痛发作次数。,抗栓药的临床应用,38,其他抗血小板药物盐酸沙格雷酯用以治疗慢性四周动脉闭塞,塞米非班（xemilofiban）血小板膜GPb/a受体拮抗剂口服制剂包括xemilofiban，orbofiban，sibrafiban，lotrofiban等4种。大量研究结果显示，它们不比阿司匹林更有效，而价格昂贵，对其研发暂时中止。拉米非班（lamifiban）拉米非班通过抑制凝血因子I和血小板相结合而发挥抗血小板聚集作用，具有作用明显、起效快、不良反应小等作用，可在不稳定型心绞痛、非Q波型心肌梗死等的治疗中发挥重要作用。,抗栓药的临床应用,39,塞米非班（xemilofiban）血小板膜GPb/a,水蛭素及其衍生物是凝血酶的直接抑制剂。可抑制凝血酶产生的血小板聚集和分泌作用，从而削弱凝血酶对纤维蛋白原和交联蛋白形成的血小板聚集物的稳定作用，使其易于溶解。,抗栓药的临床应用,40,水蛭素及其衍生物是凝血酶的直接抑制剂。可抑制凝血酶产生的,呋格雷酸（fugerelatesodium）该药抑制TXA2合成酶的IC50为1.5108mol/L，对凝血时间、血压、心率无影响并能抑制血液循环中肿瘤对血管内膜的黏附。达美格雷（dazmegrel）该药是TXA2合成酶抑制药，能选择性地抑制血小板TXA2合成酶，其仅能改善稳定型心绞痛的症状，而对不稳定型心绞痛和血管痉挛性心绞痛无效。,抗栓药的临床应用,41,呋格雷酸（fugerelatesodium）该药抑制TXA2,苯磺唑酮（sultinpyrazone，SPZ）是保泰松的吡唑类衍生物，可竞争性抑制血小板COX-1，具有阻止血小板黏附和聚集，延长血小板存活时间作用。单次口服0.2g，每日34次。,抗栓药的临床应用,42,苯磺唑酮（sultinpyrazone，SPZ）是保泰松的吡,氯贝丁酯（clofibrate）具有降低血小板黏附的作用。能降低血小板对ADP诱导聚集的敏感性，可延长血小板寿命，降低血浆Fib含量，防止动脉血栓形成。前列环素（Prostacyclin，PGI2）一种强而有效的抗血小板聚集剂和血管扩张剂。通过激活腺苷酸环化酶，抑制血小板磷酸脂及环氧化酶，使血小板内cAMP浓度增高而抑制血小板聚集。,抗栓药的临床应用,43,氯贝丁酯（clofibrate）具有降低血小板黏附的作用。能,具有抗血小板作用的中草药川芎、红花、赤芍、五灵脂、薄黄等、当归和阿魏酸、川芎和川芎嗪，丹参和丹参素，刘寄奴、红花、赤芍、三棱、独活、炙甘草、蒲黄、吴茱萸、大蒜、洋葱、郁金、益母草、黑木耳、葛根、三七、鸡血藤、血竭、毛冬青、银杏叶、灯盏花、海风藤酮等。某些中药制剂，如灯盏花注射液、川芎嗪注射液、葛根素注射液等。但这些尚缺乏明确的靶位，作用机制也不清晰，目前还不能列为肯定的抗血小板药物。,抗栓药的临床应用,44,具有抗血小板作用的中草药川芎、红花、赤芍、五灵脂、,（三）抗血小板药物的应用热点及展望,1.抗血小板药物在心血管系统中的应用 美国胸科医师学会近日宣布了2008年抗栓及溶栓指南（ACCP-8），新版指南一大亮点是对氯吡格雷抗栓价值的再认知，同时对三联抗栓及阿司匹林的研究也有新进展。（1）对于ST段抬高急性冠脉综合征（STEACS）患者，不论其是否接受溶栓治疗，如年龄75岁，应给予氯吡格雷首次负荷剂量300 mg口服，年龄75岁者首剂为75 mg，之后均口服75mg/d，持续2至4周，出院后继承服用至1年。,抗栓药的临床应用,45,（三）抗血小板药物的应用热点及展望 1.抗血小板药物在,(2)对于存在急性心肌梗死风险的稳定性冠心病高危患者，建议长期应用氯吡格雷联合阿司匹林。(3)在冠心病一级防备中，不推荐在阿司匹林基础上常规应用氯吡格雷；(4)对发生心血管事件中、高危并对阿司匹林过敏者，建议单独使用氯吡格雷。(5)年龄65岁的女性有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而严峻出血风险较低者，也建议服用同等剂量的阿司匹林。,抗栓药的临床应用,46,(2)对于存在急性心肌梗死风险的稳定性冠心病高危患者，建议长,三联抗栓治疗新观点：1.对于行支架置入术同时存在房颤、机械瓣置换术后或其他适应证需长期口服VKA者建议应用三联抗栓治疗；置入裸金属支架者建议应用氯吡格雷4周，置入药物洗脱支架者应用氯吡格雷1年。2.对于进行经皮冠脉介入治疗并考虑置入支架的患者，可置入裸金属支架，以减少三联抗栓治疗时间（氯吡格雷常规应用4周，之后可仅使用阿司匹林和VKA）。3.80岁以上的老年高危需抗血小板治疗者应适当减低用药剂量：阿司匹林50 mg/d,病情紧急时首剂负荷剂量不超过150 mg,氯吡格雷75 mg/d。80岁以上人群尽量不采用两种或两种以上的抗血小板、抗凝联合治疗。,抗栓药的临床应用,47,三联抗栓治疗新观点：抗栓药的临床应用47,糖尿病患者血栓性事件高发生率、高死亡率的原因在于动脉粥样硬化和血栓形成，研究发现，2型糖尿病合并心血管疾病者体内血栓素有过度合成现象。ASA通过阻断环氧合酶抑制血小板合成血栓素，达到抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。因此ASA在糖尿病人群中也是最基本的药物之一。,抗栓药的临床应用,48,糖尿病患者血栓性事件高发生率、高死亡率的原因在于动脉,2008年新版中国2型糖尿病防治指南对糖尿病患者抗血小板治疗的建议：1.40岁以上、无禁忌证的糖尿病患者推荐使用ASA；2.30-40岁有心血管危险因素的糖尿病患者，推荐使用ASA；3.对于急性冠脉综合征和冠脉支架置入者,早期联合ASA和氯吡格雷。4.心血管危险增高的糖尿病患者应用ASA75-162 mg/d作为一级防备措施，心血管危险包括年龄超过40岁或合并下列任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；,抗栓药的临床应用,49,2008年新版中国2型糖尿病防治指南对糖尿病患者抗,5.有心血管疾病病史的糖尿病患者应用ASA75-162 mg/d作为二级预防措施。对于严重和进展性心血管疾病患者，可联合应用ASA和氯吡格雷，6.ASA过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血、活动性肝病患者，应使用氯吡格雷等其他抗血小板药物作为替代治疗。7.21岁以下人群应用ASA与发生Reye综合征风险增高有一定相关性，因此不推荐此类人群应用ASA。,抗栓药的临床应用,50,5.有心血管疾病病史的糖尿病患者应用ASA75-162 mg,2.抗血小板药物在脑血管系统中的应用,柳叶刀神经病学发表一项在中国开展大规模临床研究显示：抗血小板药西洛他唑预防卒中的效果与阿司匹林相似，但脑出血风险明显降低。由于中国人、亚洲其他国家的人和非洲人脑出血占整个卒中30%-50%，西方人约为10%，因此 在长期预防卒中的过程中，一定要考虑预防脑出血，有脑出血风险的患者最好少用ASA。2008年2月中国食品药品监督治理局批准西洛他唑增加新适应证即“预防脑梗死复发（心源性脑梗死除外）”。,抗栓药的临床应用,51,2.抗血小板药物在脑血管系统中的应用 柳叶刀神经病学,美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）在缺血性卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）的二级预防指南中指出：ASA加用氯吡格雷未显额外益处；ASA加用双嘧达莫可增强预防作用。ASA联用氯吡格雷增加出血危险，故不常规推荐用于缺血性卒中或TIA患者，除非合并特别情况（如急性冠脉综合征或置入冠脉支架）。对于缺血性脑卒中患者，可考虑应用直接凝血酶抑制剂如水蛭素和比伐卢定，不推荐肝素治疗。,抗栓药的临床应用,52,美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）在缺血,3.抗血小板药物在四周血管性疾病中的应用,慢性肢体缺血和间歇性跛行的外周动脉疾病（PAD）有冠状动脉或脑血管疾病患者，推荐终生应用抗血小板药物治疗。无冠状动脉或脑血管疾病临床表现的PAD患者服用ASA75100 mg/d优于氯吡格雷；不能耐受阿司匹林，服用氯吡格雷优于噻氯匹啶；伴有间歇性跛行的PAD患者，不推荐使用抗凝药物预防血管性死亡及心血管事件。中重度致残性间歇性跛行患者，运动疗法无效且不宜接受外科或导管介入治疗，推荐应用西洛他唑；轻度致残性间歇性跛行患者，不建议使用西洛他唑。对于肢体缺血患者，不建议使用前列腺素。,抗栓药的临床应用,53,3.抗血小板药物在四周血管性疾病中的应用慢性肢体缺血和间歇性,西洛他唑（培达）自1997年在中国上市以来一直应用于治疗外周动脉疾病，2004年欧美下肢动脉硬化闭塞症的诊断和治疗指南（TASC指南）将西洛他唑作为缓解跛行症状的一线药物。,抗栓药的临床应用,54,西洛他唑（培达）自1997年在中国上市以,对于接受下肢球囊血管成形术（无论是否放置支架）的患者，推荐长期服用ASA75-100 mg/d，不推荐使用肝素或VKA抗凝治疗。所有PAD患者应用ASA。在抗血小板治疗基础上加用抗凝剂不仅不会带来更多益处，反而增加出血风险。,抗栓药的临床应用,55,对于接受下肢球囊血管成形术（无论是否放置支架）的患者，推荐长,4.抗血小板药物在血小板功能异常中的应用,血小板数量增多和功能亢进易诱发心脑血管事件，应将血小板数量降至正常或接近正常，以预防血栓发生。治疗方法包括：应用骨髓抑制性药物白消安、环磷酰胺等；应用双嘧达莫、ASA和吲哚美辛抗血小板聚集；应用肝素或双香豆素类药物抗凝。此外，还有放射核素磷、血小板分离术和干扰素-等治疗。,抗栓药的临床应用,56,4.抗血小板药物在血小板功能异常中的应用 血小板数,原发性血小板功能异常多见于黏性血小板综合征和血小板糖蛋白（GP）基因多态性，治疗用药主要为ASA、低分子量肝素、华法林和长期低剂量普通肝素。,抗栓药的临床应用,57,原发性血小板功能异常多见于黏性血小板综合征和血小板糖蛋,继发性血小板功能异常多见于：动脉硬化、心肌梗死、ACS和经PCI术后人群；2型糖尿病患者对ASA和氯吡格雷的反应性较差。胰岛素抵挡者的血小板黏附和聚集功能增强，血小板活化过程不能被随即发生的纤溶过程所对抗，易导致血管闭塞和血栓性疾病发生。高脂血症患者在控制血脂后，ADP诱导的血小板聚集能力下降，血小板生存时间延长。尿毒症患者和接受透析治疗者的GP表达异常，血小板反应增强，可加速动脉粥样硬化病变。继发性血小板功能异常的治疗，应针对各种原发病特点，进行早期、足量抗栓药物治疗。,抗栓药的临床应用,58,继发性血小板功能异常多见于：动脉硬化、心肌梗死、AC,（三）临床抗凝药物及应用现状,常用抗凝剂包括肝素、低分子量肝素、香豆素类抗凝剂（华法令）其他抗凝剂（抗凝血酶-、APC、水蛭素等）。,抗栓药的临床应用,59,（三）临床抗凝药物及应用现状 常用抗凝剂包括抗栓药的临,肝 素,（一）药理作用 1.抗凝作用：（1）抗凝血酶作用：使AT-构型改变，加速AT-对凝血酶的中和。（2）中和a、a和a。,抗栓药的临床应用,60,肝 素（一）药理作用抗栓药的临床应用60,肝素类药物的抗a因子活性取决于分子量的大小。分子量越大,抗a因子的活性越强。肝素对a因子的灭活有赖于肝素-抗凝血酶-a因子三联复合物的形成,这种复合物的形成至少需要含有18个糖单位的肝素,每个单糖的平均分子量为300道尔顿(Da),因此,肝素的分子量达到5400Da以上才具有抗a因子活性。,抗栓药的临床应用,61,肝素类药物的抗a因子活性取决于分子量的大小。分子量越大,抗,普通肝素的平均分子量为15000Da,绝大多数在5400Da以上,其抗a因子与抗a因子的活性比值约为11。低分子量肝素的平均分子量为4000Da5000Da,其抗a因子与抗a因子活性比值约241。水蛭素类药物与上述肝素类药物的抗凝作用机制不同,可直接与a因子结合并抑制其活性,而对其他凝血因子无作用。,抗栓药的临床应用,62,普通肝素的平均分子量为15000Da,绝大多数在5400,2.对血小板的作用：促进血小板聚集。肝素分子上有两种结合部位，分别对AT-和血小板有亲和力。HMW-H有足够部位与血小板作用，引起血小板功能改变，导致出血副反应，而LMW-H分子量小，引起血小板功能障碍的作用减弱，故引起出血的副反应较少。,抗栓药的临床应用,63,2.对血小板的作用：促进血小板聚集。抗栓药的临床应用6,3.肝素的其他作用：（1）促纤维蛋白溶解；（2）防止血管内皮损伤；（3）降低血粘度；（4）增强血管对白蛋白及红细胞的通透性；（5）其他：抑制血小板源生长因子促平滑肌增殖 作用，抑制补体激活，抑制醛固酮分泌等。,抗栓药的临床应用,64,3.肝素的其他作用：抗栓药的临床应用64,（二）药代动力学 单次静脉注射平均半衰期60min，抗凝作用持续2-6h，皮下注射3-4h血浆浓度达高峰，作用维持12h。,抗栓药的临床应用,65,（二）药代动力学抗栓药的临床应用65,（三）适应症和禁忌症 1.适应症：（1）防栓：预防外科大手术后和有血栓前状态的患者血栓形成；（2）治栓：血管疾病如DVT、动脉栓塞、肺栓塞、DIC等，其他疾病如急进性肾小球肾炎、急性心梗、脑血栓等。,抗栓药的临床应用,66,（三）适应症和禁忌症抗栓药的临床应用66,2.禁忌症：（1）出血性疾病或有出血倾向者；（2）活动性溃疡病；（3）妊娠和产后、脑外科术后；（4）严重心、肝、肾功能不全或有恶液质者；（5）活动性肺结核、尤其并发空洞者；（6）细菌性心内膜炎患者。,抗栓药的临床应用,67,2.禁忌症：抗栓药的临床应用67,(四)用法剂量：1mg=100U中小剂量：外科术后、心梗、脑中风后预防血栓栓塞并发症，5000U q8-12h ih；大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量5000-10000U，维持量500-600U/kg，24h；血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后500-1000U/h。疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min停药。,抗栓药的临床应用,68,(四)用法抗栓药的临床应用68,（五）监测 APTT：维持于正常的1.5-2.5倍，APTT为正常对照的1.5倍时，血浆肝素水平为0.2-0.4KU/L。,抗栓药的临床应用,69,（五）监测抗栓药的临床应用69,（六）不良反应1.出血：发生率8-33%，与剂量过大、老年、心衰、肝功能不全、手术或创伤有关；2.血小板减少：一过性，数小时恢复；持久性：分中度减少和严重减少，可伴血栓形成，及时停药可望恢复，LMW-H这种并发症较少；3.骨质疏松：少见，一般在大剂量用药6个月以上；4.血浆AT-水平下降：可导致肝素抗凝作用逐渐失效，LMW-H不引起AT-水平下降；5.过敏反应：轻度支气管痉挛、流泪、鼻炎、荨麻疹等。,抗栓药的临床应用,70,（六）不良反应抗栓药的临床应用70,低分子量肝素,（一）药理作用用化学或酶解方法，由未组分肝素裂解得来。特点：1.分子量3000-7000，60-80%为分子量2000-8000的粘多糖；2.抗a作用强于抗凝血酶a，抗a/抗a大于2-4：1；3.皮下注射生物有效性达80-100%，3-4h血浓度达高峰，生物半衰期3-5h。,抗栓药的临床应用,71,低分子量肝素（一）药理作用抗栓药的临床应用71,（二）LMW-H与UFH的区别1.LMW-H对凝血酶的作用较UFH弱，对a的作用较UFH强；2.UFH皮下注射生物利用度低，仅15-20%，需静脉注射，抗a作用保持约0.68h，需6h注射一次，LMW-H皮下注射90%被吸收，抗a作用可持续24h，一天只需皮下注射一次；3.LMW-H可释放内源性纤溶酶原活化剂，加强rtPA和前尿 激酶活性；4.LMW-H并发出血者较UFH少；5.长期应用UFH可引起骨质疏松，LMW-H无；6.LMW-H与血小板第4因子的相互作用小，对内皮细胞亲 和力较UFH低；7.UFH与鱼精蛋白结合后活力被中和，LMW-H结合后仍有抗a作用。,抗栓药的临床应用,72,（二）LMW-H与UFH的区别抗栓药的临床应用72,（三）适应症 基本同UFH，由于使用方便，每日只 需皮下注射1-2次，且效果优于UFH，应用越来越多。（四）用法 预防：速碧林0.1ml/10kg，每日一次，治疗：速碧林0.1ml/10kg，每12h一次。,抗栓药的临床应用,73,（三）适应症抗栓药的临床应用73,（五）监测 抗a活性：heptest延长在正常的4-5倍，可达治疗效果。一般，LMW-H剂量不超过75U/kg，不需实验室监测，可根据体重、疗效、有无出血、血浆抗a活性调整剂量。,抗栓药的临床应用,74,（五）监测抗栓药的临床应用74,香豆素类药物,常见的香豆素类药物有双香豆素、华法林（苄丙酮香豆素）和醋硝香豆素（新抗凝）。（一）药理作用 香豆素类药物在肝脏与维他命K环氧化物还原酶结合，抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，维生素K的循环被抑制。可以说香豆素类药物是维生素K拮抗剂，或者是竞争性抑制剂。含有谷氨酸残基的凝血因子、的羧化作用被抑制，而其前体是没有凝血活性的，因此凝血过程受到抑制。但它对已形成的凝血因子无效。,抗栓药的临床应用,75,香豆素类药物常见的香豆素类药物有双香豆素、华法林（苄丙酮,华法令,（一）药理作用 抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子-因 子、及抗凝因子-PC、PS和 其他蛋白质（PZ及骨钙素）。华法令口服后90min血浆水平达高峰，半 衰期35-45h，作用时间可长达4-5天。经肝内微粒体酶代谢，有致畸作用。,抗栓药的临床应用,76,华法令（一）药理作用抗栓药的临床应用76,（二）适应症与禁忌症适应症：1.外科术后预防深静脉血栓形成；2.肺栓塞及深静脉血栓形成治疗，可用3-6月，预防复发；3.预防来自心脏的动脉栓塞。禁忌症：出血性疾病，活动性溃疡，手术前、创伤后，严重肝肾功能障碍，重症高血压，细菌性心内膜炎，妊娠期。,抗栓药的临床应用,77,（二）适应症与禁忌症抗栓药的临床应用77,（三）用法由于华法令作用开始和消失都需一定时间，故一般先用肝素开始抗凝，7-10天后两者交替，3天后以华法令维持3-6个月或以上。,抗栓药的临床应用,78,（三）用法抗栓药的临床应用78,（四）监测预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.5-2.5；治疗静脉血栓形成：INR 2.0-2.5；心瓣膜置换术：INR 2.0-3.6。,抗栓药的临床应用,79,（四）监测抗栓药的临床应用79,（五）副作用1.出血：最常见的副作用，停药，静脉注射维生素K1 12.5mg可使PT在24h内恢复正常，对出血严重者可输注凝血酶原复合物200400U；2.皮肤出血性坏死：不多见，常发生于用药第1周，女性多见。3.其他：白细胞减少、发热、肝肾功能受损、口腔溃疡等，停药，改肝素或抗血小板药。,抗栓药的临床应用,80,（五）副作用抗栓药的临床应用80,其他抗凝剂,1.APC：在有钙及膜表面存在条件下，灭活结合在膜上的因子a和a，现有重组APC；2.AT-：基因重组或浓缩的AT-制剂，用于先天性AT-缺乏或功能缺陷治疗和预防血栓形成；有血栓家族史者术后预防血栓；获得性AT-减少及DIC等；3.特异性因子a抑制剂：重组制备；4.组织因子途径抑制剂（TFPI）：重组制备，与结合在TF-a复合物上的a结合，抑制凝血酶形成；5.阿加曲班：精氨酸衍化物制剂。,抗栓药的临床应用,81,其他抗凝剂1.APC：在有钙及膜表面存在条件下，灭活结合在膜,（四）溶栓药物及分类,血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）。纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白（原），包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，交链纤维蛋白多聚体。,抗栓药的临床应用,82,（四）溶栓药物及分类 血栓的主要成分之,溶栓药物的溶栓途径 纤溶酶原激活剂（PA）抑制剂纤溶酶原（Pg）纤溶酶(Pm)抗纤溶酶抑制剂 纤维蛋白(F)纤维蛋白降解产物,抗栓药的临床应用,83,溶栓药物的溶栓途径 纤溶酶原激活剂（PA）,1.第一代溶栓药物：以链激酶（SK）和尿激酶（UK）为代表。SK进入机体后与纤溶酶原按11的比率结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性；SK-纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高；SK为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，避免再次应用链激酶。,抗栓药的临床应用,84,1.第一代溶栓药物：以链激酶（SK）和尿激酶（UK）为代表。,尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。无抗原性和过敏反应，与链激酶一样对纤维蛋白无选择性。,抗栓药的临床应用,85,尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸,2.第二代溶栓药物：以组织型纤溶酶原激活剂（tPA）为代表，包括：（1）重组人组织型纤溶酶激活剂（rt-PA，阿替普酶）（2）甲氧苯甲酰纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）（3）尿激酶原（proUK,又称单链纤溶酶原激活剂scuPA）,抗栓药的临床应用,86,2.第二代溶栓药物：以组织型纤溶酶原激活剂（tPA,人重组t-PA系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点（半衰期45min）。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。,抗栓药的临床应用,87,人重组t-PA系通过基因工程技术制备，,基因工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物，主要特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，药物剂量和不良反应均减少，使用方便。已用于临床的t-PA的突变体有瑞替普酶（r-PA），兰替普酶（n-PA）和替奈普酶（TNK-tPA）等。,抗栓药的临床应用,88,基因工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍,3.第三代溶栓药物：是应用现代分子生物学对第一代和第二代溶栓药物进行改造，在特异性、半衰期、溶栓效率等方面进行改进和提高，但目前大多处于实验阶段。,抗栓药的临床应用,89,3.第三代溶栓药物：是应用现代分子生物学对第一代和第二,瑞替普酶Saruplase(Pro-UK或scu-PA)：是UK的前体，又称为单链纤溶酶原激活剂研究表明，在Pro-UK给药后60分钟和90分钟的栓塞血管开放率达到70。TNK：t-PA的突变体，临床前研究表明该化合物比t-PA疗效更高，更具有纤维蛋白专一性，并有长效性，半衰期为46小时，故出血并发症少。NPA是BristolMyers Squibb(BMS)公司开发的t-PA衍生物，属tPA变体，比t-PA拥有更长的半衰期。,抗栓药的临床应用,90,瑞替普酶抗栓药的临床应用90,4.溶栓药物研究现状第一代溶栓药物具有自身难以克服的缺陷，如出血、副作用大等，在临床上的应用逐年下降；第二代溶栓药物虽有改进，但也不十分理想。因此，近年来溶栓药物的开发呈现出两种趋势：一种是寻找一些安全性好、疗效好、副作用小的天然来源的溶栓药物，并将其转化为基因工程产品；另一种则是运用分子生物学理论和基因工程技术对现有的溶栓剂分子进行重组和修饰，研制新型溶栓剂即第三代溶性药物。,抗栓药的临床应用,91,4.溶栓药物研究现状第一代溶栓药物具有自身难以克服的缺,天然溶栓药物葡激酶（SAK）：是金黄色葡萄球菌分泌的一种胞外蛋白质，作用机理与链激酶相似，但在临床试验中未见过敏反应。SAK有如下优点：（1）重组SAK对纤维蛋白特异性高，溶栓效果好，特别是对富含血小板的动脉血栓，是治疗急性心肌梗塞的潜在药物；（2）有一定免疫原性，但不引起变态反应，也无其它副作用，其突变体免疫原性降低，而它的溶栓效力不变；（3）重组SAK易于大量制备；（4）不激活系统性纤溶，无出血危险。,抗栓药的临床应用,92,天然溶栓药物抗栓药的临床应用92,溶纤酶：是从铜头腹蛇毒液中纯化得到的溶栓药物，由203个氨基