内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析培训课件.ppt

内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,糖尿病的临床用药,第一节,2,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,糖尿病的临床用药第一节2内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分,糖尿病（diabetes mellitus)是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。,糖尿病,糖尿病患病率显著提高，在发展中国家表现更为突出。据WHO估计，全球目前糖尿病患者已超过1.9亿，到2025年将增加到3亿，中国现有糖尿病患者已超过5000万。,3,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,糖尿病（diabetes mellitu,1型糖尿病（IDDM）2型糖尿病（NIDDM）特异型糖尿病妊娠糖尿病,糖 尿 病 的 分 型,4,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,1型糖尿病（IDDM）糖 尿 病 的 分 型4内分泌及代谢性,患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素分泌绝对不足引起的代谢紊乱，约占10%。年龄主要是儿童及青少年，较瘦小。该型病情重、发病急、有酮症倾向。,1型糖尿病,5,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素分泌绝对不足引起的代谢紊乱，约占,二、2型糖尿病 主要原因是外周组织对胰岛素的抵抗和胰岛素分泌相对不足引起的代谢紊乱，约占90%左右。多发生于中老年人，起病缓慢，病情较轻且不典型，肥胖者较多，常因出现并发症而就诊。本型较少发生酮症酸中毒。,6,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,二、2型糖尿病 6内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,三、特异型糖尿病1.B细胞功能遗传性缺陷2.胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。3.胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态。4.内分泌疾病如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病。,7,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,三、特异型糖尿病7内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,一、1型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备:易感基因和环境因素 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤。在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。,病因和发病机制,8,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,一、1型糖尿病病因和发病机制 8内分泌及代谢性疾病医疗临床管,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLAII类基因-DR3和DR4,病毒感染（柯萨奇）某些食物（牛奶）、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失,1型糖尿病,9,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,环境因素遗传因素免疫紊乱HLAII类基因-DR3和DR4病毒,二、2型糖尿病1、遗传因素2型糖尿病具有更强的遗传倾向(较1型更明显)有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的340倍。糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生糖尿病的体质。单卵双生共显率(90100),10,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,二、2型糖尿病10内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,2、环境因素（1）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。（2）饮食 饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。,11,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,2、环境因素11内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,3.体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。4.应激状态 随着社会发展人们承受的应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。,12,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,3.体力活动减少 12内分泌及代谢性疾病医疗,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：两个紧密相关的机制,慢性高血糖症,高胰岛素血症,胰岛素抵抗,胰岛素不足,13,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：两个紧密相关的机制慢性高血糖症高,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因糖尿病相关基因,肥胖饮食活动,年龄(岁),2030405060,14,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,遗传环境2型糖尿病2型糖尿病的发病机制正 常胰岛素抵抗胰,15,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,15内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,糖尿病可以表现为“三多一少”。即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型糖尿病患者三多一少症状明显。2型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为乏力，有的出现并发症后促使其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。,临床表现,16,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,糖尿病可以表现为“三多一少”。临床表现16内分泌及代谢性疾病,糖尿病并发症的分类,急性 慢性,大血管 微血管,酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒,冠心病脑卒中外周血管病,糖尿病肾病视网膜病变神经病变,17,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,糖尿病并发症的分类 急性,糖尿病并发症患病率,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏疽,MAU,蛋白尿,心梗,/,脑卒中,18,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,糖尿病并发症患病率0%5%10%15%20%25%30%35,1、2型糖尿病的鉴别,1型糖尿病 2型糖尿病起病年龄 青少年发病40岁起病方式 多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭症状 常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖急性并发症 自发性酮症倾向 酮症倾向小，可有高渗性昏迷慢性并发症 微血管病变为主 大血管病变为主 治疗 依赖外源性胰岛素 一般不依赖胰岛素对胰岛素反应 敏感 抵抗,19,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,1、2型糖尿病的鉴别,糖尿病诊断新标准（1999 WHO）,20,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平2.空腹血浆葡萄糖,WHO推荐的血糖控制良好的标准,空腹血糖（FPG）6.1mmolL-1 餐后血糖（PPG）8.0mmolL-1老年DM患者一般要求空腹血糖（FPG）7.0mmolL-1，餐后血糖（PPG）10.0mmolL-1,21,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,WHO推荐的血糖控制良好的标准空腹血糖（FPG）6.1mm,糖尿病的治疗,糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗自我监测血糖,22,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,糖尿病的治疗糖尿病教育22内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识,原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。目标：使血糖正常化，纠正代谢紊乱，防止或减少并发症，提高生活质量。,糖尿病的治疗,23,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则糖尿病的治疗23内分泌,一、饮食治疗 基础治疗措施，长期严格坚持 1.总热量：理想体重25-40kcal 理想体重（kg）身高（cm）105 2.碳水化合物：占50-60%。产热4kcal/g.蛋白质：占15%，0.8-1.2g/kg，动物蛋白1/3以上。产热4kcal/g。脂肪：占30%，9kcal/g。3.合理分配：分3餐或4餐，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配,24,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,一、饮食治疗24内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,二、运动治疗不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。选择自已爱好的、合适运动，如打网球、羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。运动时间的安排，每天3060分钟。运动强度以中等有氧运动为宜。,25,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,二、运动治疗25内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,三.药物治疗胰岛素口服降糖药主要有5类：磺酰脲类双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂,26,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,三.药物治疗26内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,胰岛素,胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他任何药物不可比拟的。酸性蛋白质，56KD，由A、B两条链组成。目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。,27,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,胰岛素胰岛素在糖尿病治疗中所发挥的作用是其他任何药物不可比拟,药理作用,（1）对代谢的影响糖代谢：胰岛素是机体内唯一的降血糖的激素：加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原合成，抑制糖原分解和异生。脂肪代谢 促进脂肪合成，抑制脂肪的分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成；同时增加脂肪酸的转运，使其利用增加。蛋白质代谢：促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。,28,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,药理作用（1）对代谢的影响28内分泌及代谢性疾病医疗临床管理,血糖的来源与去路,来源,去路,食物糖类,肝糖原,非糖类物质,血 糖3.9-6.1 mmolL-1,吸收,分解,糖异生,合成,分解,转化,糖原,氧化供能,其他糖及非糖物,尿糖,29,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,血糖的来源与去路 来源 去路食物糖类肝糖原非糖类,（2）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合，发挥促细胞生长作用。（3）作用机制 胰岛素胰岛素受体亚单位酪氨酸蛋白激酶第二信使（磷脂肌醇系统）细胞效应,30,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,（2）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合，发挥促细胞,胰岛素作用机制,31,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,胰岛素作用机制31内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,胰岛素的来源,动物（猪或牛）胰岛素半合成人胰岛素：与人胰岛素结构完全一样。生物合成人胰岛素人胰岛素类似物：速效和超长效胰岛素,32,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,胰岛素的来源动物（猪或牛）胰岛素32内分泌及代谢性疾病医疗临,人胰岛素较动物胰岛素的优点,免疫原性小过敏反应少生物效价较高副作用少,33,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,人胰岛素较动物胰岛素的优点免疫原性小33内分泌及代谢性疾病医,34,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,34内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,胰岛素的剂型,1、正规胰岛素（RI）：皮下注射30分起效，高峰2 4h，持续5 8h。亦可静脉、肌肉、皮下输注及腹腔输注等。2、鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）：仅皮下或肌肉注射。皮下注射46h起效，高峰时间1420h小时，持续24 36h。,35,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,胰岛素的剂型1、正规胰岛素（RI）：皮下注射30分起效，高峰,胰岛素的给药途径,皮下注射 最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。注意与进餐相配合一致。静脉给药只能用短效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时。肌肉 肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，临床很少使用。,36,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,胰岛素的给药途径皮下注射 36内分泌及代谢性疾病医疗临床管,胰岛素临床应用及评价,1型糖尿病 最大程度模拟胰岛素内源性分泌模式2型糖尿病2型糖尿病经饮食治疗和口服降糖药未能控制者2型糖尿病在应激时可暂用胰岛素2型糖尿病出现急性并发症口服降糖药虽有效，但出现体重明显减轻、营养不良、生长发育迟缓等情况，应加用或改用胰岛素晚期尤其患有慢性并发症患者，需要胰岛素联合药物联合治疗控制血糖。继发性糖尿病,37,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,胰岛素临床应用及评价1型糖尿病 最大程度模拟胰岛素内源性分泌,不良反应,低血糖反应：胰岛素过量导致，出现饥饿感、头晕、出汗、心慌、烦躁、惊厥甚至昏迷。血糖 致死随时准备含糖食物，严重者立即注射50%葡萄糖过敏反应：异体蛋白进入人体所致，表现为荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜等，偶见休克。胰岛素耐受性,38,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,不良反应低血糖反应：胰岛素过量导致，出现饥饿感、头晕、出汗、,胰岛素耐受性(insulin resistance,INR),定义：糖尿病患者应用胰岛素剂量超过了100-200U，持续48-72小时者，即发生胰岛素耐受。有急性耐受和慢性耐受两种。,39,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,胰岛素耐受性(insulin resistance,I,分类急性型：血中拮抗物质增多，pH值降低，胰岛素与受体结合率下降诱因：并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态措施：处理诱因，调整水、电解质平衡，加大胰岛素用量慢性型：抗胰岛素受体抗体受体水平变化，数目减少(老年、肥胖、肢端肥大症等)靶细胞膜上葡萄糖转运系统失常（受体后异常）,40,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,分类40内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,胰岛素用法与注意事项,个体化，从小剂量开始（皮下）胰岛素常用量：0.60.7IU/kg每天根据血糖超过正常标准调整胰岛素用量，若每超过24g糖给予注射1个单位轻型：40IU 糖尿病昏迷:100IU与葡萄糖（50100g）一起静注。1型患者：计算基础与餐前用量 2型患者：联合治疗和替代治疗,41,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,胰岛素用法与注意事项个体化，从小剂量开始（皮下）41内分泌及,雾化吸入式胰岛素口腔、鼻腔粘膜给药直肠给药笔式胰岛素或胰岛素泵口服胰岛素？,胰岛素给药进展,42,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,雾化吸入式胰岛素胰岛素给药进展42内分泌及代谢性疾病医疗临床,笔式胰岛素或胰岛素泵的相对优点 剂量准确 使用和携带方便 注射无痛 可克服患者对注射器的恐惧 患者的依从性好,43,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,笔式胰岛素或胰岛素泵的相对优点43内分泌及代谢,口服降血糖药,44,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,口服降血糖药44内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,常用口服抗糖尿病药物的分类,促胰胰岛素分泌剂 磺酰脲类（SU）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）促进外周组织增加葡萄糖利用的药物 双胍类（二甲双胍）延缓葡萄糖吸收的药物-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（TZDs）噻唑烷二酮类，双胍类,45,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,常用口服抗糖尿病药物的分类促胰胰岛素分泌剂45内分泌及代谢性,促胰岛素分泌剂,通过作用于胰岛B细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生降糖效果SU 临床使用已有数十年的历史，种类较多，是目前临床上用于治疗2型糖尿病的主要药物之一。餐时血糖调节剂 那格列奈、瑞格列奈,46,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,促胰岛素分泌剂通过作用于胰岛B细胞膜受体，促使胰岛素释放，从,一、磺酰脲类（SU）,甲苯磺丁脲(tolbutamide,D860)氯磺丙脲(chlorpropamide，P607)格列本脲(glibenclamide，优降糖)格列吡嗪(glipizide，美吡达)格列齐特(gliclazipe，达美康)格列美脲(glimepride),第一代,第二代,第三代,47,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,一、磺酰脲类（SU）第一代第二代第三代47内分泌及代谢性疾,磺脲类药物的降糖机制,胰腺内作用机制：促使B细胞ATP敏感的钾离子（ATP）通道关闭，开放电压依赖性钙通道，胞内钙浓度增加，使细胞内含胰岛素的囊泡向细胞表面运动，并向细胞外释放胰岛素。胰腺外作用机制（格列美脲）：增强靶细胞上胰岛素受体的数目和亲和力，提高靶细胞对胰岛素的敏感性，增强胰岛素的作用。,48,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,磺脲类药物的降糖机制 胰腺内作用机制：48内分泌及代谢性疾病,磺脲类药物的降糖机制,49,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,磺脲类药物的降糖机制 49内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识,磺脲类药物临床应用与评价,2型糖尿病非肥胖者（胰岛素分泌而减少）。以胰岛素抵抗为主的2型糖尿病肥胖者或超重者，使用双胍类、噻唑烷二酮类仍不能控制血糖时。格列美脲能增加胰岛素分泌和敏感性，适用于肥胖和非肥胖的2型糖尿病的治疗。,50,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,磺脲类药物临床应用与评价2型糖尿病非肥胖者（胰岛素分泌而减少,磺脲类药物使用方法,适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步（防止低血糖）餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖变化调整可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用,51,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,磺脲类药物使用方法适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选51内分,不良反应,低血糖：最常见的不良反应。常因药物过量导致，以氯磺丙脲和格列本脲多见，增加药物低血糖事件的主要因素有：高龄、饮酒、肝肾疾病、多种药物相互作用等。胃肠反应：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常过敏反应：皮疹、红斑等其他：嗜睡、眩晕、粒细胞减少等。,52,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,不良反应低血糖：最常见的不良反应。常因药物过量导致，以氯磺丙,二、餐时血糖调节剂（格列奈类）,Repaglinide(瑞格列奈)Nateglinide(那格列奈),与SU类似，作用位点也是胰岛细胞膜的K+ATP，促进胰岛素的分泌。模拟胰岛素生理性分泌：恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低。,53,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,二、餐时血糖调节剂（格列奈类）Repaglinide(瑞,临床应用与评价,主要适用于2型糖尿病患者，尤其以餐后血糖升高为主者；亦可用于老年糖尿病及糖尿病肾病患者。对磺酰脲类过敏者仍可应用。,54,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,临床应用与评价 主要适用于2型糖尿病患者，尤其以餐后血糖升高,用法及用量,“进餐服药，不进餐不服药”，采用灵活的给药方式。它可以单独使用，也可与除SU外的其它口服降糖药或胰岛素合用。瑞格列奈初始剂量为0.5mg，最大单剂量为每次主餐前4mg，每日总的最大剂量为不超过16mg。,55,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,用法及用量“进餐服药，不进餐不服药”，采用灵活的给药方式,不良反应,耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。低血糖发生率较SU低，且多在白天发生，而SU则趋于晚上发生。,56,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,不良反应 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；56内分泌及代谢,三、促进外周组织增加葡萄糖利用的药物,双胍类药物苯乙福明（苯乙双胍、降糖灵，已淘汰）甲福明（二甲双胍）,57,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,三、促进外周组织增加葡萄糖利用的药物双胍类药物57内分泌及代,作用机制,改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对葡萄糖的摄取和利用；抑制肝糖原异生、抑制胃肠道吸收葡萄糖，增加胰岛素与受体的结合能力，降低胰高血糖素。减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果。其他：改善血脂异常（降低游离脂肪酸和甘油三酯），抑制血小板聚集。,58,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,作用机制 改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对葡萄糖的摄取和利,二甲双胍在2型糖尿病治疗中的作用,控制血糖 不增加体重 不产生低血糖 无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性 肝脏：降低空腹血糖 肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素 脂质异常 血凝异常 直接血管作用,59,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,二甲双胍在2型糖尿病治疗中的作用控制血糖59内分泌及代谢性疾,临床应用与评价,单用饮食控制无效的轻中度2型糖尿病患者，尤其适用于肥胖者或超重的2型糖尿病患者。在非肥胖型2型糖尿病患者的初始治疗。与磺脲类药联用。1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量。,60,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,临床应用与评价单用饮食控制无效的轻中度2型糖尿病患者，尤其适,不良反应,一般反应:厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻严重反应：乳酸血症，苯乙福明的此一反应发生率高达50%，发生后死亡率也较高，70年后弃用。,61,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,不良反应一般反应:厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻61内分泌及,-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制,可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶，延缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖（只有单糖才能吸收），从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。作用部位在小肠上段，持续约4-6小时。对葡萄糖本身的吸收过程没有影响。但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。,四、延缓葡萄糖吸收的药物,62,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制 可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细,-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）阿卡波糖：主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程。伏格列波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶）。米格列醇：同上,63,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）63内分泌及代谢性疾病医疗临床,临床应用与评价,单用或合用适用于肥胖，以餐后血糖升高为主的早期2型糖尿病患者，可延缓糖耐量减低向糖尿病发展进程。对其他降糖药效果不佳的患者，可加用AGI，从而增强降糖效果，减少药物用量，降低不良反应。,64,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,临床应用与评价单用或合用适用于肥胖，以餐后血糖升高为主的早期,不良反应,肠道功能紊乱：主要不良反应，由于小肠中未被吸收的碳水化合物在肠道滞留和酵解产气，临床上表现胃胀、腹胀、排气增多、腹泻等，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异常单独使用AGI不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。,65,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,不良反应 肠道功能紊乱：主要不良反应，由于小肠中未被吸收的碳,TZDs是80年代初研制曲格列酮(Troglitazone，TRG，已淘汰)罗格列酮(Rosiglitazone，RSG)吡格列酮(Pioglitazone，PIO)统称噻唑烷二酮类，或称格列酮类(G1itazones)。,五、胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZDs),66,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,TZDs是80年代初研制五、胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZ,降糖作用：竞争性激活肌肉、脂肪组织的过氧化物酶体增殖物活化受体（PPAR）后，增加众多影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用，提高骨骼肌、脂肪组织胰岛素敏感性。改善脂质代谢紊乱：显著降低血浆游离脂肪酸(FFA)和TG水平，增加HDL水平，降低VLDL和LDL的含量，增强LDL对氧化修饰的抵抗能力。,作用机制,67,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,降糖作用：竞争性激活肌肉、脂肪组织的过氧化物酶体增殖物活化,噻唑烷二酮类的作用机制,噻唑烷二酮类,Cusi,1999,脂肪细胞,胰岛素敏感性=葡萄糖转化 脂肪合成 抑制脂肪分解和FFA排出,血浆 FFA,Muscle,肝脏,?,b-细胞,肌肉,?,葡萄糖摄取,肝糖产生,胰岛素分泌?,68,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷Cusi,1999脂肪细胞,临床应用与评价,主要用于其他降血糖药疗效不佳的2型DM，尤其胰岛素抵抗患者。TZD单独使用，亦可合用。加用TZD，可显著改善SU、双胍类疗效欠佳患者的血糖。与胰岛素联用治疗肥胖的2型DM患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。适宜治疗伴有血脂异常的2型DM患者。虽然同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。,69,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,临床应用与评价主要用于其他降血糖药疗效不佳的2型DM，尤其胰,水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。体重增加：与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。TZD导致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害，故在TZD使用前后应定期检查肝功能。罗格列酮可增加心血管不良事件，目前美国FDA已要求其产品说明书加“黑框警告”。,不良反应,70,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,水肿、水潴留和贫血：常见的副作用。不良反应70内分泌及代谢性,慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。对心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血压性心脏病等，可能引起心力衰竭(伴随循环血浆容量的增加有可能诱发心力衰竭)。以最小有效剂量开始，逐渐增加剂量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。肝功能或肾功能障碍，严重贫血。,禁忌症,71,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时,第二节,甲状腺功能亢进症的临床用药,72,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,第二节甲状腺功能亢进症的临床用药72内分泌及代谢性疾病医疗临,概念：甲状腺合成和分泌的激素，是维持机体正常代谢，促进生长发育和控制基础代谢率所必须的激素，包括T4和T3两种。分泌过少，甲状腺功能减退症。分泌过多，甲状腺功能亢进症。,甲状腺激素,73,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,概念：甲状腺激素73内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,血液中碘化物,碘泵,甲状腺细胞,过氧化物酶,活性碘,TG上的酪氨酸残基,MITDIT,过氧化物酶,DIT,T3T4,滤泡腔胶质,蛋白水解酶,腺垂体,下丘脑,TRH,TSH,甲状腺激素合成、分泌调节,血液T3、T4,74,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,血液中碘化物碘泵甲状腺细胞 过氧活性碘TG上的酪氨酸残基MI,药理作用,1、调控生长发育：促进蛋白质合成及骨骼、中枢神经系统的生长发育。幼儿：呆小病（克汀病）身材矮小、智力低下成人：粘液性水肿 中枢神经系统兴奋性降低、记忆力减退,75,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,药理作用1、调控生长发育：促进蛋白质合成及骨骼、中枢神经,2.促进代谢促进糖、脂肪、蛋白质及水盐代谢增加机体耗氧量，提高基础代谢率，产热量增多。3.提高交感肾上腺系统的反应性 可提高机体对儿茶酚胺的敏感性因而甲亢病人出现神经过敏、易激动、心率加快、心排血量增加等神经和心血管系统的症状。,76,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,2.促进代谢76内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,1、呆小病：尽早治疗2、粘液性水肿：从小量开始3、单纯性甲状腺肿：抑制促甲状腺激素过多分泌，缓解甲状腺组织代偿性肥大。,临床应用,77,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,临床应用77内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,过量：心悸，手震颤，多汗，体重减轻，失眠严重时：腹泻，呕吐，脉搏快不规则，甚至出现心绞痛，心力衰竭，肌肉震颤，一旦发生，立即停药，用受体阻断剂对抗。老年人和心脏病人慎用。糖尿病，冠心病，快速型心律失常禁用。,不良反应,78,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,过量：心悸，手震颤，多汗，体重减轻，失眠不良反应78内分泌及,分类：硫脲类：丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑碘与碘化物：KI放射性碘：131I受体阻断剂：普奈洛尔,抗甲状腺药,79,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,分类：抗甲状腺药79内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,硫脲类(thioureas)硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶 丙硫氧嘧啶咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）,80,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,硫脲类(thioureas)80内分泌及代谢性疾病医疗临床管,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析培训课件,丙硫氧嘧啶阻碍外周组织中T4T3 血中T3，重症甲亢及甲亢危象时首选。免疫抑制作用 抑制甲状腺刺激性免疫球蛋白。对病因有一定的治疗作用。,82,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,丙硫氧嘧啶阻碍外周组织中T4T382内分泌及代谢性疾病医疗,临床应用及评价,甲状腺功能亢进的内科治疗 用于轻症、不宜手术和放射性治疗的甲亢患者。首先采用大剂量，后采用维持量。甲状腺术前准备先服硫脲类，TSH分泌反馈性增多，使腺体增生变软充血；术前两周加用碘化物，使腺体缩小、变硬，以利手术，减少出血。甲状腺危象的辅助治疗消除诱因，对症治疗 大剂量碘 抑制甲状腺激素的释放硫脲类抑制甲状腺激素的合成（常选丙硫氧嘧啶，尚能抑制外周T4转变为T3）,83,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,临床应用及评价 甲状腺功能亢进的内科治疗 用于轻症、,一般反应 消化道症状过敏反应 最常见粒细胞缺乏症甲状腺肿和甲状腺功能减退,不良反应,84,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,不良反应84内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,药理作用和机制：不同剂量的碘对甲状腺功能产生不同的影响。小剂量碘合成甲状腺激素的原料预防单纯性甲状腺肿,碘及碘化物,85,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,药理作用和机制：碘及碘化物85内分泌及代谢性疾病医疗临床管理,大剂量碘：抗甲状腺作用。抑制甲状腺激素释放；抑制甲状腺激素合成，显效快。抑制垂体释放TSH，使甲状腺体变小、变硬，充血减轻（用药后1-2天起效，两周达最大效应，但疗效不持久）。不能单独用于甲状腺功能亢进的内科治疗。,碘及碘化物,86,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,大剂量碘：抗甲状腺作用。碘及碘化物86内分泌及代谢性疾病医疗,临床应用及评价：防治单纯性甲状腺肿甲亢术前准备：术前两周加碘抑制TSH腺体缩小变韧、血管减少减少术中出血。甲状腺危像的治疗,碘及碘化物,87,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,临床应用及评价：碘及碘化物87内分泌及代谢性疾病医疗临床管理,一般反应口内金属味、口腔烧灼感、鼻窦炎、眼结膜等。停药可恢复急性过敏反应诱发甲状腺功能紊乱,不良反应,88,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,一般反应不良反应88内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,放射性碘,131I常用射线：99%，射程2mm，其辐射作用只限于甲状腺内，破坏大部分甲状腺组织，特别是对敏感的增生细胞，很少影响周围组织，从而起到类似手术切除甲状腺的目的。射线：1%，射程远，体外可测得，用来测定甲状腺摄碘功能。,89,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,放射性碘131I常用89内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分,放射性碘,临床应用与评价甲状腺功能亢进的治疗 严格限制适应症剂量不易准确掌握重复治疗需间隔半年以上甲状腺摄碘功能试验甲状腺癌,90,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,放射性碘临床应用与评价90内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识,受体阻断药,适应症：不宜应用抗甲状腺药物、手术及不宜用131I治疗的甲亢患者。通过阻断肾上腺素受体，有效对抗甲亢所致的交感-肾上腺素系统兴奋症状，如焦虑震颤、心率加快、心肌收缩力增强等。与硫脲类药物合用疗效迅速而显著。主要用于甲亢、甲亢术前准备及甲状腺危像的辅助治疗。,91,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,受体阻断药适应症：不宜应用抗甲状腺药物、手术及不宜用131,甲状腺功能低下染色体异常131I用量过高采取以下紧急措施口服过氯酸钾利尿剂,不良反应及防治,92,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,甲状腺功能低下不良反应及防治92内分泌及代谢性疾病医疗临床管,重点,理解：2型糖尿病患者可使用哪些降血糖药，代表药物和主要的作用机制分别是什么，临床应用特点有哪些？简答：胰岛素治疗的适应症和不良反应?名词解释：胰岛素耐受性,93,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,重点理解：2型糖尿病患者可使用哪些降血糖药，代表药物和主要的,甲状腺手术前如何选择抗甲状腺药物，阐述具体原因。答案：先服硫脲类，减少甲状腺激素的合成；但TSH分泌反馈性增多，使腺体增生变软充血；术前两周加用大剂量碘化物，抑制甲状腺激素的释放及抑制垂体释放TSH，使腺体缩小、变硬，以利手术，减少出血。理解大小剂量碘对甲状腺功能的影响。丙硫氧嘧啶的作用机制及临床作用特点。,94,内分泌及代谢性疾病医疗临床管理知识分析,甲状腺手术前如何选择抗甲状腺药物，阐述具体原因。94内分泌及,