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第七章 创 伤,1,第七章 创 伤,教学目标,一、掌握创伤的定义；多发伤、复合伤、颅脑创伤、胸部创伤、腹部创伤、骨关节损伤的急救与护理。二、熟悉创伤的病理生理变化、多发伤、复合伤、颅脑创伤、胸部创伤、腹部创伤、骨关节损伤的伤情评估。三、了解创伤的分类、评分。,2,教学目标 一、掌握创伤的定义；多发伤、复合伤、颅脑,二、创伤的分类,1.按致伤因子可分为：冷武器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放射损伤等。2.按伤后皮肤完整性可分为：开放性和闭合性两大类。3.按致伤部位可分为：颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆部伤、脊柱脊髓伤、四肢伤等。4.按创伤的严重程度及依轻重缓急的处理顺序分为：危重伤、重伤、轻伤。,3,二、创伤的分类 1.按致伤因子可分为：冷武,三、创伤后的主要病理生理变化,(一)创伤性炎症反应(二)全身反应 1体温反应 2创伤免疫 3应激反应 4创伤代谢变化,4,三、创伤后的主要病理生理变化(一)创伤性炎症反应 4,（三）伤情的判断,1.实验室检查：血常规、尿常规、血 电解质和血气分析 等。2.影像学检查：X线片、B超、CT、MRI。3.诊断性穿刺 4.其它：如血管造影,5,（三）伤情的判断 1.实验室检查：血常规、尿常规,四、创伤评分系统,创伤评分分为两类：一类是用于现场急救和后送的院前评分；另一类是医院内救治工作(包括急诊科、病区、ICU)和创伤研究的评分。(一)院前评分 1.院前指数(prehospital index，PHI)PHI是用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标作为评分参数。,6,四、创伤评分系统 创伤评分分为两类：一类是用于,2.创伤记分(trauma score，TS)这是一种通过观察人体呼吸系统功能(呼吸频率、呼吸幅度)、循环系统功能(收缩压、毛细血管再充盈时间)和中枢神经系统(意识水平)对创伤的生理和病理反应来评价损伤严重程度.,7,2.创伤记分(trauma score，TS)这,3.CRAMS评分法 CRAMS是代表5个参数的英文字头。C(circulation)循环 R(respiration)呼吸 A(abdomen)腹部 M(motor)运动 S(speech)语言,8,3.CRAMS评分法 CRAMS是代表5个参8,（二）院内评分,1.ISS的评分方法：对全身6个区域每一处进行分类。确定该区域最严重创伤的AlS值。2.急性生理学及既往健康评分(APACHE)：是用于ICU病房病人分类的评分系统。此评分包括三个部分：12个常规生理生化指标(A)、年龄(B)和慢性健康状态(C)。,9,（二）院内评分 1.ISS的评分方法：对全身6,第二节 多发伤,多发伤的定义 多发伤：是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。,10,第二节 多发伤多发伤的定义10,多发伤的特点：,应激反应严重、伤情变化快、死亡率高；伤情重、休克发生率高；严重低氧血症；容易漏诊和误诊；伤后并发症和感染发生率高。,11,多发伤的特点：应激反应严重、伤情变化快、死亡率高；,多发伤与多处伤、复合伤、联合伤的区别：,多处伤：是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，如火器伤引起的肝破裂、脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。复合伤：是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。联合伤：是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。,12,多发伤与多处伤、复合伤、联合伤的区别：12,多发伤伤情评估,1.健康史 2.危及生命的伤情评估：气道、呼吸、循环、中枢神经系统情况。3.全身伤情评估 4.确立多发伤的诊断:凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤。,13,多发伤伤情评估 1.健康史 13,多发伤急救护理,多发性创伤伤员的抢救必须及时、准确、有效，包括现场急救、转送、急诊室的救治。做到抢救争分夺秒，复苏与手术顺序合理。,现场抢救,转送,急诊室救护,14,多发伤急救护理 多发性创伤伤员的抢救必须及时、,多发伤急救护理,1.现场救护：脱离危险环境 解除呼吸道梗阻 处理活动性出血 解除气胸所致的呼吸困难 伤口处理 保存好离断肢体 抗休克 现场观察,15,多发伤急救护理 1.现场救护：15,2转送途中的护理(1)运送条件要求：力求快速，尽量缩短途中时间。(2)伤员体位：根据不同的伤情选择不同的体位。(3)搬运方法：根据伤情正确搬运。,多发伤急救护理,16,2转送途中的护理多发伤急救护理16,多发伤急救护理,2.转送途中的护理(4)转送过程中应注意：担架运送时，伤员头部在后，下肢在前，以便观察伤员面色、表情、呼吸等病情变化；飞机转运时，体位应横放，以防飞机起落时头部缺血；车速不宜太快应减少颠簸。,17,多发伤急救护理 2.转送途中的护理17,多发伤急救护理,2.转送途中的护理(5)观察病情：注意病人各项生命体征的变化，及输液、尿量、休克症状。,18,多发伤急救护理 2.转送途中的护理18,多发伤急救护理,3.急诊室救护(1)抗休克(2)控制出血(3)胸部创伤的处理(4)颅脑损伤的处理(5)腹部内脏损伤的处理(6)呼吸道烧伤者必要时行气管切开(7)骨折处理,19,多发伤急救护理3.急诊室救护19,第三节 复合伤,复合伤定义：人体同时或相继受到不同性质的两种以上致伤因素的作用而发生的损伤称为复合伤。,20,第三节 复合伤复合伤定义：20,复合伤的基本特点：1.常以一伤为主；2.伤情可被掩盖；3.多有复合效应。复合伤有多种类型，常见的有：放射复合伤、烧伤复合伤、化学复合伤。,21,复合伤的基本特点：21,放射性复合伤,定义：人体同时或相继遭受放射损伤和一种或几种非放射损伤(如烧伤、冲击伤等)，称为放射性复合伤。,22,放射性复合伤 定义：人体同时或相,放射性复合伤,伤情判断 放射复合伤的临床特点是经常出现各伤之间的明显的相互作用加重，具体表现为：(1)整体损伤加重(2)休克加重(3)感染加重(4)造血损伤加重(5)创面、伤口愈合延迟,23,放射性复合伤 伤情判断 放射复合伤的临床特点是经,放射性复合伤,急救护理(1)现场救护：迅速去除致伤因素；清除口、鼻、耳道的粉尘和异物，保持呼吸道通畅；戴口罩、围毛巾、扎好袖口裤脚；对气胸、休克等进行急救处理；迅速使伤员撤离现场，按轻重缓急转送伤员。,24,放射性复合伤 急救护理24,放射性复合伤,急救护理(2)抗感染、抗休克、防治出血(3)早期抗辐射处理(4)创面、伤口的处理,25,放射性复合伤急救护理25,烧伤复合伤,定义：烧伤复合伤是指人员同时或相继受到热能(热辐射、热蒸气、火焰等)和其它创伤所致的复合损伤。最常见的是烧伤合并冲击伤。,26,烧伤复合伤定义：26,烧伤复合伤,1伤情判断:(1)烧伤复合伤的体表烧伤和创伤易于察见(2)整体损伤加重(3)心肺损伤(4)肾功能损伤(5)造血功能损害,27,烧伤复合伤 1伤情判断:27,烧伤复合伤,伤情判断:(6)烧伤伴有耳鸣、耳聋者，可能复合有听器损伤；伴有胸闷、咳嗽、呼吸困难、咳血性泡沫痰者，可能复合有肺冲击伤；伴有神志障碍者，可能复合有颅脑损伤；伴有急腹症者，可能复合有腹腔脏器损伤。,28,烧伤复合伤 伤情判断:28,烧伤复合伤,2紧急处理(1)防治肺损伤(2)补液抗休克(3)抗感染(4)保护心、脑、肺、肾功能,29,烧伤复合伤 2紧急处理29,化学性复合伤,定义：各种创伤合并化学毒物中毒或伤口直接染毒者，称为化学性复合伤。1.伤情判断：依其毒剂种类不同，其临床表现有不同的特点。(1)神经性毒剂：其作用机制和临床表现与有机磷农药基本相同，但毒性更大。(2)糜烂性毒剂：毒剂有大蒜和天竺葵的气味。,30,化学性复合伤 定义：各种创伤合并化学毒物中毒或伤口直接染,化学性复合伤,1.伤情判断(3)全身中毒剂：中毒后呈现呼吸困难，严重者呼吸衰竭，呼气带有苦杏仁味。(4)窒息性毒剂：有干稻草或生苹果味。主要损害支气管系统。(5)刺激性毒剂：染毒时表现流泪、喷嚏、胸闷、胸痛、牙痛、头痛、皮肤损害等。严重者可发生肺水肿、烦躁、肌无力等。,31,化学性复合伤1.伤情判断31,化学性复合伤,1.伤情判断(6)失能性毒剂：中毒时呈眩晕、头痛、嗜睡、幻觉、狂躁、僵木、昏迷等。同时有口干、瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、体温上升等阿托品类作用。,32,化学性复合伤1.伤情判断32,化学性复合伤,2.急救与护理 化学性复合伤的处理原则：如出现危及生命的创伤，应首先处理；然后再处理毒物中毒；特效抗毒疗法和综合疗法相结合；局部处理与全身治疗相结合。,33,化学性复合伤 2.急救与护理 33,化学性复合伤,急救与护理措施：(1)消除毒物(2)及时实施抗毒疗法(3)纠正重要器官功能紊乱。(4)预防并发症。,34,化学性复合伤急救与护理措施：34,第四节 颅脑与胸腹部创伤,一、颅脑创伤定义：由外界暴力而造成大脑的损害称颅脑损伤（head injury）。,35,第四节 颅脑与胸腹部创伤 一、颅脑创伤35,（一）颅脑创伤的分类,颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者可单独或合并存在。皮下血肿 头皮血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 1.头皮损伤 头皮裂伤 头皮撕脱伤,36,（一）颅脑创伤的分类 颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨骨折,（一）颅脑创伤的分类,2.颅骨骨折（1）按骨折部位分为：颅盖骨折与颅底骨折；颅底部骨折根据其发生部位不同可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。（2）按骨折的形态分为：线形骨折和凹陷性骨折。（3）按骨折是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。,37,（一）颅脑创伤的分类 2.颅骨骨折37,（一）颅脑创伤的分类,3.脑损伤 是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤。（1）根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤。（2）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。,38,（一）颅脑创伤的分类3.脑损伤38,（二）颅脑创伤伤情评估,轻型（单纯脑震荡或伴颅骨骨折）中型（轻度脑挫裂伤或伴颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）重型（广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干伤或颅内血肿）特重型（指重型中更急更重者）,39,（二）颅脑创伤伤情评估轻型（单纯脑震荡或伴颅骨骨折）39,(三)颅脑创伤急救与护理,1.维持有效呼吸和循环2.手术治疗(1)体位(2)气道管理(3)严密观察病情变化 3.非手术处理(4)颅内压(ICP)监护(5)治疗脑水肿(6)支持治疗、预防合并症,40,(三)颅脑创伤急救与护理1.维持有效呼吸和循环40,二、胸部创伤,闭合性损伤：指胸部损伤未造成 胸膜腔与外界相通。分类 开放性损伤：指胸部损伤造成胸膜 腔与外界相通，导致 气胸、血胸或血气胸。,41,二、胸部创伤 闭合性损伤：指,胸部创伤 伤情评估,胸部创伤 病人的初期评估应按ABC的顺序进行，即气道、呼吸和循环。一旦发现问题应立即进行处理。1.气道（A）判断病人呼吸道阻塞的原因。2.呼吸（B）评估呼吸功能的方法包括单纯的临床检查（视、触、叩、听）及使用经皮血氧饱和度检测仪。,42,胸部创伤 伤情评估胸部创伤,影响呼吸的胸部外伤包括开放性气胸、张力性气胸、连枷胸、大量血胸、气管和支气管断裂、肺挫伤及横膈破裂，其中前四项会立刻危及生命，应尽快辨别这些情况，立即给予初步处理。,43,43,3.循环（C）,胸部创伤病人因失血过多导致血容量不足，可引起低血压。心包填塞、严重酸中毒、呼吸衰竭以及因胸膜腔负压改变而阻碍静脉回流至心脏等创伤，均可引起低血压和循环功能障碍的症状和体征。肋骨骨折或急性减速性创伤的病人容易发生心脏损伤。,44,3.循环（C）胸部创伤病人因失血过多导致血容量,胸部创伤 急救与护理,1.现场救护：(1)保持气道通畅(2)开放性气胸：立即用急救包、衣物、毛巾或手掌堵塞伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，以待进一步处理。(3)张力性气胸：立即排出胸腔积气，降低胸内压。,45,胸部创伤 急救与护理,胸部创伤 急救与护理,现场救护(4)浮动胸壁：立即用敷料、衣物等置于软化区，加压包扎或压一沙袋，控制反常呼吸。(5)胸骨骨折伤员，应过伸仰卧位搬运，防止继发性损伤。(6)有出血性休克应立即建立静脉通道，尽快补血补液。(7)伤情未明之前，均应暂时禁食禁水。,46,胸部创伤 急救与护理现场救护,胸部创伤 急救与护理,2连枷胸的救护：(1)迅速纠正反常呼吸运动 胸壁加压包扎固定法 牵引固定法 切开复位内固定 控制性机械通气(呼吸机内固定法)(2)止痛,47,胸部创伤 急救与护理2连枷,胸部创伤 急救与护理,连枷胸的救护：(3)保持气道通畅，给予超声雾化吸人，以利气道分泌物的排出。持续给氧。(4)限制输液量，输液量限制在1000mld。慎用晶体液，多用胶体液，注意纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，防止肺水肿。,48,胸部创伤 急救与护理连枷胸的,胸部创伤 急救与护理,3血气胸的救护：少量血胸可暂时观察；中等量以上血胸，应首先补充血容量，同时行胸腔穿刺术，尽早施行胸腔闭式引流；进行性血胸及早剖胸探查止血；凝固性血胸可开胸清除血块。,49,胸部创伤 急救与护理3血气,胸部创伤 急救与护理,4.心包填塞的救护：(1)抗休克(2)心包穿刺减压(3)紧急手术(4)术后监护及对症处理 5.补充血容量 失血性休克者立即开通静脉通路，及时补液、输血，维持有效循环血量。,50,胸部创伤 急救与护理4.心包,腹部创伤,腹部损伤:是指各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤。其发病率约占各种损伤的0.4%2.0%。正确的诊断，及时处理，是腹部创伤救治成功的关键。,51,腹部创伤 腹部损伤:是指各种原,腹部创伤 分类,1.根据腹壁有无伤口可分为闭合性创伤和开放性创伤：（1）闭合性创伤：是指腹壁没有伤口，但腹壁内脏器受到损伤。（2）开放性损伤 是指腹壁连同脏器同时受伤，甚至可见腹内脏器（如肠管）从伤口脱出。,52,腹部创伤,腹部创伤 分类,2.根据损伤的腹内器官性质分类：（1）实质性脏器损伤：实质性脏器损伤时，引起腹腔内出血或腹膜后血肿。（2）空腔脏器损伤：空腔脏器破裂内容物外流易引起急性腹膜炎。,53,腹部创伤,腹部创伤 伤情评估,了解病史 注意全身情况 评估损伤种类 确定脏器损伤类型 实验室检查 腹腔穿刺 腹腔灌洗 其它辅助检查,54,腹部创伤 伤情评估 了解病史,腹部创伤 急救与护理,1.术前处理(1)积极处理威胁生命的合并伤，维持呼吸循环功能，保持气道通畅、充分给氧。(2)积极抗休克：快速输血、输液，若腹腔内有进行性大出血时，应一边抗休克、一边积极做好术前准备，迅速剖腹探查止血。,55,腹部创伤,腹部创伤 急救与护理,术前处理(3)体位：不随便搬动伤者，以免加重伤情，应采用半卧位或斜坡卧位。合并休克者需采用抗休克卧位。(4)严密观察腹部体征，必要时重复进行诊断性腹穿或灌洗术。(5)放置胃管：持续胃肠减压。禁食、水，以免加重腹腔感染，为手术做好准备。,56,腹部创伤,腹部创伤 急救与护理,术前处理(6)留置尿管，记录尿量。(7)诊断未明确者禁用止痛剂、泻药和灌肠，以免掩盖或加重伤情。(8)及早应用广谱抗生素及抗厌氧菌的甲硝唑以控制感染。,57,腹部创伤,腹部创伤 急救与护理,2.剖腹探查术(1)适应证：腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；疑有腹腔内出血者；疑有腹腔内脏器穿孔者；腹腔穿刺及腹腔灌洗结果阳性者。,58,腹部创伤,腹部创伤 急救与护理,(2)剖腹探查术的原则是“先查出血，后探穿孔”。探查后，先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对穿破性损伤，应先处理污染重(如下消化道)的损伤，后处理污染轻的损伤；在原发病灶处理后，对腹腔污染严重者，应用大量生理盐水反复冲洗，吸净液体后放置腹腔引流管。,59,腹部创伤,腹部创伤 急救与护理,3术后护理：(1)术后体位：无休克者，宜采用半卧位。(2)生命体征的观察：术后即刻测量脉搏、呼吸、血压一次。以后定时连续观察，直到麻醉作用基本消失或病情稳定。,60,腹部创伤,腹部创伤 急救与护理,3.术后护理：(3)观察出血情况：观察伤口及各种引流管有无出血现象。(4)观察肠蠕动恢复情况：术后肠蠕动恢复需2472小时。(5)注意保持静脉输液通畅，根据需要调节速度，维持营养及水、电解质平衡。并观察记录出入量。,61,腹部创伤,腹部创伤 急救与护理,术后护理：(6)引流的监护：要妥善固定引流管，防止滑脱、扭曲折叠，保持引流通畅；观察各种引流物的量、性质、颜色，及时记录；保持引流伤口清洁，更换引流袋或冲洗时，注意无菌操作；术后持续胃肠减压，34天，肛门排气后方可拔除胃管；其它单纯引流腹腔渗液的引流管，一般2448小时拔除；各种造瘘的引流管，视情况择时拔除。,62,腹部创伤,腹部创伤 急救与护理,术后护理(7)镇静止痛：适当应用止痛药，采用镇痛泵止痛效果亦好。(8)预防感染：协助其翻身拍背，鼓励和帮助患者咳嗽、排痰、预防肺部感染，加强口腔护理，保持床铺清洁平整、舒适、预防褥疮发生。,63,腹部创伤,第五节 骨关节损伤,一、骨折的分类（一）依据骨折的程度与形态分类 裂缝骨折 1.不完全性骨折 青枝骨折,64,第五节 骨关节损伤 一、骨折的分类64,骨折的分类,2.完全性骨折（1）横断骨折（2）斜行骨折（3）螺旋性骨折（4）粉碎性骨折（5）嵌入性骨折（6）压缩性骨折（7）凹陷性骨折（8）骨骺分离,65,骨折的分类 2.完全性骨折 65,骨折的分类,（二）依据骨折稳定程度分类：1.稳定性骨折 2.不稳定性骨折（三）依据骨折是否和外界相通可分为：1.开放性骨折 2.闭合性骨折,66,骨折的分类（二）依据骨折稳定程度分类：66,骨关节损伤 伤情评估,(一)外伤史(二)局部表现 1.一般表现：骨与关节损伤部位感疼痛、压痛、局部肿胀、皮下瘀斑、伤肢功能障碍等。2.骨折特有的体征：畸形 反常活动 骨擦音或骨擦感 3.关节完全性脱位：a.关节畸形或移位的关节骨端可在异常部位触到；b.弹性固定；C.骨端移位突出,67,骨关节损伤 伤情评估(一),骨关节损伤 伤情评估,(三)辅助检查 1X线检查：有助于骨折的诊断，指导骨折复位，手术定位，判断治疗效果。2CT检查：对某些诊断不明确的骨关节损伤，CT检查有很大价值。,68,骨关节损伤 伤情评估(三)辅,骨关节损伤 急救与护理,（一）现场救护 1.抢救生命 2创口处理 3妥善固定,69,骨关节损伤 急救与护理（一）,骨关节损伤 伤情评估,(三)伤员的转送 根据伤情选择正确的搬运方法，避免加重损伤。,70,骨关节损伤 伤情评估70,71,71,72,72,骨关节损伤 急救与护理,(四)开放性骨、关节伤的清创术(1)做好术前准备(2)清创(3)创口清洗(4)伤口的闭合(5)清创后将患肢外固定于功能位或采用持续牵引。,73,骨关节损伤 急救与护理(四),骨关节损伤 急救与护理,(五)骨折复位 复位：是将移位的骨折段恢复正常或接近正常的位置。复位的方法有两类：a.手法复位 b.切开复位,74,骨关节损伤 急救与护理(五),骨关节损伤 急救与护理,(六)骨折固定及护理 1.外固定:由肢体的外部将骨折固定称为外固定。常用的外固定方法有:(1)小夹板固定(2)石膏绷带固定(3)骨外支架固定,75,骨关节损伤 急救与护理(,骨折常用的外固定方法：,夹板固定,石膏绷带固定,骨外支架固定,76,夹板固定 石膏绷带固定 骨外支架固定7,骨关节损伤 急救与护理,(六)骨折固定及护理 2内固定 用各种形式的内固定器材直接作用于骨骼本身，称为内固定。常用的内固定器材有螺丝钉、接骨钢板、髓内针等，特殊内固定器材有Dick钉、可吸收螺丝钉等。,77,骨关节损伤 急救与护理(六),骨关节损伤 急救与护理,(七)持续牵引及护理 1牵引方法:(1)皮牵引(2)骨牵引,78,骨关节损伤 急救与护理78,骨关节损伤 急救与护理,2持续牵引护理要点:(1)患者卧硬板床：床脚抬高作反牵引。(2)将肢体置于功能位(3)保持牵引的有效性(4)注意观察，预防感染。(5)预防压疮及呼吸、泌尿系统并发症。(6)指导患者做有规律的功能锻炼,79,骨关节损伤 急救与护理 2,THANK YOU!,80,THANK YOU!80,