创伤的早期救治培训课件.ppt

创伤的早期救治原则,抓住创伤救治“黃金1小时”先救治后诊断或边救治边诊断VIPC计划 保证呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)补液及输血扩充血容量(I,infusion)监测心泵功能(P,pulsation)紧急控制出血(C,control bleeding),早期生命支持是创伤救治的关键,创伤的早期救治原则 抓住创伤救治“黃金1小时”早期生命支持是,创伤的早期救治培训课件,创伤的早期救治原则,抓住创伤救治“黃金1小时”先救治后诊断或边救治边诊断VIPC计划 保证呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)补液及输血扩充血容量(I,infusion)监测心泵功能(P,pulsation)紧急控制出血(C,control bleeding),早期生命支持是创伤救治的关键,创伤的早期救治原则 抓住创伤救治“黃金1小时”早期生命支持是,（一）早期评估流程,保证气道通畅和颈椎稳定呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流保持循环稳定、控制出血:体位、静脉通路活动丧失者，应进行主要的神经系统检查与评估充分检视伤者伤情 注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前提下进一步检查与处理,一、病情的初步评估步骤,（一）早期评估流程保证气道通畅和颈椎稳定一、病情的初步评估步,头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部及骨盆损伤 背部、会阴及直肠损伤 四肢损伤 完善神经系统检查 进行所需的影像学、实验室及特殊检查 检视所有的管路（各种插管、引流管）,（二）进一步评估内容,一、病情的初步评估步骤,头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤 颈部损伤,（一）通畅气道、保障呼吸（二）维持有效循环血量（三）损伤控制手术（四）体温控制与脑保护（五）脏器功能监测与支持（六）建立ICU主导下的多学科救治小组,二、创伤的早期处理,（一）通畅气道、保障呼吸二、创伤的早期处理,（一）通畅气道、保障呼吸,保持呼吸道通畅保证患者有较好的通气吸氧明显的气胸及血气胸应尽快引流高度重视颈椎骨折的可能性,（一）通畅气道、保障呼吸保持呼吸道通畅,（二）维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量,晶体液,0.9%生理盐水,优点,等渗,含氯高，大量输注可引起高氯性代酸。,乳酸林格氏液,电解质组成接近生理，为轻度低渗,含有少量的乳酸，在肝脏迅速代谢，大量输注对血乳酸水平有影响,缺点,低血容量休克复苏指南 2007,（二）维持有效循环血量晶体液 0.9%生理盐水 优,研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现，乳酸水平24-48小时恢复正常其死亡率为25%，48小时未恢复正常的死亡率可达86%，早期持续高乳酸水平与创伤后发生MODS明显相关,低血容量休克复苏指南 2007,（二）维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量,研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现，低血容量,血液中乳酸增加是机体缺氧的重要指标之一，临床上危重病患者乳酸中毒是指 A动脉血乳酸浓度1.5mmolLB动脉血乳酸浓度2mmolLC动脉血乳酸浓度3mmotLD动脉血乳酸浓度4mmolLE动脉血乳酸浓度5mmolL,血液中乳酸增加是机体缺氧的重要指标之一，,（二）维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量,低血容量休克复苏指南 2007,由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于复苏治疗。低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。,（二）维持有效循环血量低血容量休克复苏指南 由于,低血容量休克复苏指南 2007,血浆白蛋白明胶右旋糖苷羟乙基淀粉 输注1L羟乙基淀粉使循环容量增加7001000ml，扩容效应能维持48,胶体液,（二）维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量,白蛋白：价格昂贵 传播血源性疾病,羟乙基淀粉：对肾功能、凝血、过敏反应具有一定的剂量相关性,推荐意见13：应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。,低血容量休克复苏指南 血浆白蛋白明胶右旋糖,（二）维持有效循环血量2.有效控制出血,常见的大量血液丢失部位：严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等）对躯体穿通伤患者而言，早期有指征的探查手术可能比液体复苏更重要对可能的心包填塞应予快速诊断或排除术前及术中仍应积极扩容以维持循环容量适当应用止血药物,（二）维持有效循环血量常见的大量血液丢失部位：严重的外部损,（二）维持有效循环血量3.限制性液体复苏,背景对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升原因血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓 充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血 大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱,（二）维持有效循环血量背景,策略容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏收缩压80-90mmHg、平均动脉压50-60mmHg同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况 对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤要权衡利弊选择治疗方案,（二）维持有效循环血量3.限制性液体复苏,策略（二）维持有效循环血量,对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。,低血容量休克复苏指南 2007,（二）维持有效循环血量3.限制性液体复苏,低血容量休克复苏指南（二）维持有效循环血量,（三）损伤控制手术,背景早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差 目的尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击指征严重休克、低体温（35）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（pH7.18）及耗时过长的手术等,（三）损伤控制手术背景,（三）损伤控制手术 三阶段原则,第一阶段早期简化手术 着重止血、防止污染（如阻止空腔脏器泄漏）、解除颅内高压等危及生命的紧急情况、避免进一步损伤。尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间 第二阶段在ICU中后续复苏治疗 纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍第三阶段经复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术,（三）损伤控制手术第一阶段早期简化手术,（四）体温控制与脑保护,低体温(35)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。低体温增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素。但是，在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果。降低代谢率，减少脑氧耗量，改善细胞能量代谢，减少乳酸 堆积减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注减轻再灌注损伤,（四）体温控制与脑保护 低体温(35)可影响血小板,（四）体温控制与脑保护,推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温推荐意见26：入院GCS评分在47分的低血容量休克患者3小时内 开始控制性降温,低血容量休克复苏指南 2007,（四）体温控制与脑保护 推荐意见25：严重低血容量休克,循环系统监测手段：HR、BP、CVP、PAWP、PICCO等液体治疗:药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素消化系统制酸治疗粘膜保护肠内营养支持,（五）脏器功能监测与支持,循环系统（五）脏器功能监测与支持,泌尿系统监测每小时尿量、尿常规、肾功保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRT减少肾毒性药物使用免疫系统激素控制血糖水平,（五）脏器功能监测与支持,泌尿系统（五）脏器功能监测与支持,以ICU为中心。组织、协调各专科开展重症创伤救治骨科、烧伤整形科普外、胸外科感染科血液科,（六）建立ICU主导下的多学科救治小组,以ICU为中心。组织、协调各专科开展重症创伤救治（六）建立I,病例,男性，30岁，因“地震压砸伤后14天，右股骨髁上截肢术后10天”入院当地医院诊断：行“右股骨髁上截肢术”，予抗感染，床旁血透，后转入华西医院骨科予抗感染，CRRT，补充白蛋白、营养支持等治疗，病情进展，出现呼吸困难，氧饱和度下降至68%，行气管插管后转入ICU,挤压综合征右小腿挤压伤坏死双臀部皮肤坏死,左足、大腿皮肤坏死急性肾功能衰竭肝功损害,病例男性，30岁，因“地震压砸伤后14天，右股骨髁上截肢术后,T：39，P：136 次/分，R：30次/分，BP 164/88mmHg神志模糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（-）专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多脓性分泌物,T：39，P：136 次/分，R：30次/分，BP 164,血气PH7.41PO2 52FiO260%PCO232生,在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出血，血压降至78/40mmHg床旁压迫止血液体复苏-限制性液体复苏介入血管栓塞,在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出血，血压降至,经治疗后患者情况,神志清醒经口饮食+肠内补充营养，全身营养状况良好，各器官功能稳定双侧臀外侧部、双侧腰部创面逐步愈合创面仍有脓性分泌物，但肉芽屏障建立良好，体温低于38.5度，无寒战，血象正常,经治疗后患者情况神志清醒,脑 损 伤,第五节,脑 损 伤第五节,主要内容,一、原发性脑损伤和继发性脑损伤二、脑损伤的处理,主要内容一、原发性脑损伤和继发性脑损伤,一、原发性脑损伤和继发性脑损伤,原发性脑损伤：暴力作用于头部时立即发生的损伤 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤继发性脑损伤：受伤一定时间后出现的脑受损病变 脑水肿 颅内血肿,一、原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤：暴力作用于头部时,二者区别 前者：受伤当时立即出现，病情不加重后者：病情进行性加重 前者：无需开颅手术后者：及时开颅手术前者：预后取决于伤势轻重后者：预后取决于处理是否及时、正确,二者区别,各种类型脑损伤,（一）脑震荡（二）脑挫裂伤（三）原发性脑干损伤（四）颅内血肿,各种类型脑损伤（一）脑震荡,受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。有逆行性遗忘。较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、呼吸浅慢、心动徐缓、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，但随着意识的恢复很快趋于正常。此后可能出现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内自行好转。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。,（一）脑震荡,受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为,脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤：脑挫伤合并脑裂伤。,（二）脑挫裂伤,脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。（二）脑挫裂伤,临床表现1.意识障碍：受伤当时立即出现。程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围直接相关。2.局灶症状和体征：受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。3.头痛、恶心、呕吐：与ICP增高、植物神经功能紊乱、外伤性SAH有关。4.ICP增高与脑疝：为继发脑水肿或颅内血肿所致。,（二）脑挫裂伤,临床表现（二）脑挫裂伤,CT检查：1.了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围脑水肿的程度2.了解脑室受压及中线结构移位等情况,（二）脑挫裂伤,CT检查：（二）脑挫裂伤,1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。2.眼：瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反射不稳定。眼球位置不正或同向凝视。3.神经系统：出现病理反射、肌张力增高、锥体束征以及去大脑强直等。4.累及延髓时，呼吸循环功能紊乱 5.MRI：了解伤灶具体部位和范围 6.原发性脑干损伤与继发性脑干损伤的区别：继发性脑干损伤由脑疝或血肿挤压所致,（三）原发性脑干损伤,1.受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。（,按血肿来源和部位：1.硬脑膜外血肿 2.硬脑膜下血肿 3.脑内血肿按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间：1.急性型（72h,3w）,（四）颅内血肿,按血肿来源和部位：（四）颅内血肿,1.硬脑膜外血肿,形成机制 硬脑膜动脉或静脉窦破裂颅骨骨折/颅骨短暂变形 骨折的板障出血 部位：一般多见于颅盖部（颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离）引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异,1.硬脑膜外血肿形成机制,临床特点外伤史：直接暴力伤意识障碍：原发性脑损伤较轻，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过 24小时者甚少，称为“中间清醒期”。,1.硬脑膜外血肿,临床特点1.硬脑膜外血肿,临床特点：意识障碍：如果原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍。少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。,1.硬脑膜外血肿,临床特点：1.硬脑膜外血肿,临床特点：瞳孔改变：小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵扯受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝;随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。,1.硬脑膜外血肿,临床特点：1.硬脑膜外血肿,临床特点：锥体束征：早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征 如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致 去大脑强直为脑疝晚期表现,1.硬脑膜外血肿,临床特点：1.硬脑膜外血肿,临床特点：生命体征：常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生 额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生,1.硬脑膜外血肿,临床特点：1.硬脑膜外血肿,临床特点：CT检查：发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，可有助于确诊。还可明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位，以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。,1.硬脑膜外血肿,临床特点：1.硬脑膜外血肿,血肿来源：单纯性血肿：桥V损伤，血肿广泛覆盖于大脑半球表面。复合性血肿：脑挫裂伤造成皮层A或V破裂、脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。,2.急性硬脑膜下血肿,2.急性硬脑膜下血肿,临床特点：如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快，则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿，其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似，有中间清醒期，唯因其为桥V出血，中间清醒期可较长。CT检查:颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形,2.急性硬脑膜下血肿,2.急性硬脑膜下血肿,临床特点：外伤性脑室内出血的血肿来源：脑内血肿破入脑室 室管膜下静脉破裂,3.脑内血肿脑室内出血与血肿,3.脑内血肿脑室内出血与血肿,临床特点：表现：原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿 梗阻性脑积水、意识障碍加重 高热,3.脑内血肿脑室内出血与血肿,3.脑内血肿脑室内出血与血肿,临床特点：CT检查：脑室扩大，脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影,3.脑内血肿脑室内出血与血肿,3.脑内血肿脑室内出血与血肿,创伤的早期救治培训课件,（一）病情观察（二）特殊监测（三）昏迷病人治疗和护理（四）脑水肿治疗（五）手术治疗（六）对症治疗与并发症处理,二、脑损伤的处理,（一）病情观察 二、脑损伤的处理,1.意识2.瞳孔3.神经系体征4.生命体征5.其它,（一）病情观察,（一）病情观察,1.意识 意识障碍程度可视为脑损伤的轻重 意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤重要依据,（一）病情观察,1.意识（一）病情观察,意识障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡,处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避醒时答话含糊或答非所问接近人事不省,意嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷 深度昏迷病理性睡眠过多过深处,昏迷,轻度昏迷,中度昏迷,深度昏迷,意识大部分丧失，无自主运动对声、光刺激无反应对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在,对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝眼球无运动,全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失,轻度昏迷中度昏迷 深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动对周围事,（一）病情观察,Glasgow 昏迷评分,伤情分型：轻型：1315分，意识障碍在20min以内中型：9 12分，意识障碍在20min至6h重型：3 8分，伤后昏迷至少6h以上或伤后24h内意识情况恶化再次昏迷者,（一）病情观察睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵,2.瞳孔 小脑幕切迹疝：瞳孔进行性扩大变化有无间接对光反应可将视神经损伤区别于动眼神经损伤,（一）病情观察,（一）病情观察,患者男性，32岁，既往体健，因车祸伤后昏迷2小时入院。体检发现患者一侧瞳孔直接对光反射消失，而间接瞳孔对光反射存在，病变在 A 同侧视神经 B 对侧视神经 C 对侧动眼神经 D 同侧动眼神经,（一）病情观察,患者男性，32岁，既往体健，因车祸伤后昏迷2（一）病,3.神经系体征 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征,在受伤当时已经 出现,且不再继续加重;继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起者,则在伤后 逐渐出现,若同时还有意识障碍进行性加重表现,则应考虑 为小脑幕切迹疝。,（一）病情观察,（一）病情观察,4.生命体征生命体征紊乱为脑干受损征象。受伤早期出现的呼吸、循环改变，常为原发性脑干损伤所致 伤后，与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和 血压升高，为小脑幕切迹疝所致;枕骨大孔疝可未经明显的意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发 生呼吸停止。开放性脑损伤的早期可因出血性休克而有血压、脉搏改变。脑损伤时可因颅内压增高等原因而引起某些心电图异常改变。,（一）病情观察,4.生命体征（一）病情观察,枕骨大孔疝和小脑幕切迹疝的主要区别点是选项:A.头痛B.频繁呕吐C.血压升高，脉搏缓慢D.早期发生呼吸骤停E.昏迷答案：,（一）病情观察,枕骨大孔疝和小脑幕切迹疝的主要区别点是（一）病情观察,枕大孔疝疝出的组织是选项：A小脑蚓部B小脑扁桃体C颞叶钩回D额极E大脑扣带回,（一）病情观察,枕大孔疝疝出的组织是（一）病情观察,高颅内压患者做腰椎穿刺放脑脊液后，突然呼吸停止，这是因为诱发了 选项:A小脑扁桃体疝 B颞叶钩回疝 C脑室出血 D脑肿瘤出血 E蛛网膜下腔出血,（一）病情观察,高颅内压患者做腰椎穿刺放脑脊液后，突然呼（一）病情观,5.其他观察期间出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝预兆;原为意识清楚的病人发生睡眠中遗尿，应视为已有意识障碍;病人躁动时，脉率未见相应增快，可能已有脑疝存在;意识障碍的病人由能够自行改变卧位或能够在呕吐时自行改变 头位到不能变动，为病情加重表现。,（一）病情观察,5.其他（一）病情观察,颅内压监测1.了解颅内压变化 5.3-15mmHg 正常值 15-20mmHg 轻度增高 20-40mmHg 中度增高 40mmHg以上 重度增高 MAP-ICP=CPP。CPP须在50mmHg以上。,（二）特殊监测,颅内压监测（二）特殊监测,颅内压监测2.作为手术指征的参考 颅内压呈进行性升高表现,有颅内血肿可能,提示需手术治疗;颅内压稳定在20mmHg以下时,提示无需手术治疗。3.判断预后，经各种积极治疗颅内压仍持续在40mmHg或更高，提示预后极差。,（二）特殊监测,颅内压监测（二）特殊监测,（三）昏迷病人治疗和护理,1.呼吸道保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。注意清除呼吸道分泌物 防止误吸 深昏迷者防止舌根后坠阻碍呼吸 尽早行气管插管或气管切开 呼吸减弱潮气量不足者应及早用呼吸机辅助呼吸 消毒隔离与无菌操作 细菌培养与常规药敏试验,（三）昏迷病人治疗和护理1.呼吸道保证呼吸道通畅、防止气体交,（三）昏迷病人治疗和护理,2.头位与体位3.营养4.尿潴留5.促苏醒,（三）昏迷病人治疗和护理2.头位与体位,（四）脑水肿治疗,1.脱水疗法2.激素,（四）脑水肿治疗1.脱水疗法,1.开颅血肿清除术2.去骨瓣减压术3.脑室引流术4.钻孔引流术5.钻孔探查术,（五）手术治疗,1.开颅血肿清除术（五）手术治疗,（六）对症治疗与并发症处理,1.高热2.躁动3.蛛网膜下腔出血4.外伤性癫痫5.消化道出血6.尿崩7.急性神经源性肺水肿,（六）对症治疗与并发症处理1.高热,第六节 骨盆骨折,第六节 骨盆骨折,骨盆骨折多为强大的外力所致。由于骨结构坚固以及盆腔内含有脏器、血管与神经等重要结构，因此骨盆骨折的发生率较低而死亡率较高。人群中的骨盆骨折发生率大约为20/10万37/10万人，约占所有骨折的0.3%6%。未合并软组织或内脏器官损伤的骨盆骨折的病死率为10.8%，复杂的骨盆创伤病死率为31.1%,骨盆骨折多为强大的外力所致。由于骨结构,一、骨盆骨折的临床表现二、骨盆骨折的并发症三、骨盆骨折诊断步骤四、骨盆骨折治疗,主要内容,一、骨盆骨折的临床表现主要内容,一、临床表现,（一）除骨盆边缘撕脱骨折与骶尾骨骨折外，都 有强大暴力外伤史。（二）是一种严重多发伤，低血压和休克常见；如为开放性损伤，病情更为严重。（三）可发现下列体征：,一、临床表现（一）除骨盆边缘撕脱骨折与骶尾骨骨折外，都,一、临床表现,1.骨盆分离试验与挤压试验阳性2.肢体长度不对称：有移位的骨盆骨折，可用测量来度衡。3.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征4.X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰。,一、临床表现1.骨盆分离试验与挤压试验阳性,骨盆分离试验,骨盆挤压试验,骨盆分离试验骨盆挤压试验,一、临床表现,1.骨盆分离试验与挤压试验阳性2.肢体长度不对称：有移位的骨盆骨折，可用测量来度衡。3.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征4.X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰。,一、临床表现1.骨盆分离试验与挤压试验阳性,创伤的早期救治培训课件,一、临床表现,1.骨盆分离试验与挤压试验阳性2.肢体长度不对称：有移位的骨盆骨折，可用测量来度衡。3.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征4.X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT检查更为清晰。,一、临床表现1.骨盆分离试验与挤压试验阳性,（一）腹膜后血肿 骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动脉、静脉丛，血液供应丰富。骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后 疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与膈下，还可向 前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、静脉断裂，病人可以迅 速致死。,二、并发症,（一）腹膜后血肿二、并发症,（二）腹腔内脏损伤 分实质性脏器损伤与空腔脏器损伤。实质脏器损伤为肝、肾与脾破裂，表现为腹痛与失血性休克；空腔脏器损伤指充 气的肠曲在暴力与脊柱的夹击下可以爆破穿孔或断裂，表现为 急性弥漫性腹膜炎。,二、并发症,（二）腹腔内脏损伤二、并发症,（三）膀胱或后尿道损伤 尿道的损伤远比膀胱损伤多见，坐骨支骨折容易并发 后尿道损伤。,二、并发症,（三）膀胱或后尿道损伤二、并发症,（四）直肠损伤 较少见,是会阴部撕裂的后果，女性伤员常伴有阴道壁的撕裂。直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下则可发生直肠周围感染。,二、并发症,（四）直肠损伤二、并发症,（五）神经损伤 主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。腰骶神经丛损伤大都为节前性撕脱，预后差；骶骨区与区的骨折则容易发生骶1及骶2神经根损伤。骶神经损伤会发生括约肌功能障碍。,二、并发症,（五）神经损伤二、并发症,二、并发症,二、并发症 骶骨可以分成三个区,三、诊断步骤,（一）监测血压（二）建立输血补液途径（三）视病情情况及早完成X线和CT检查，并检查有无其他合 并损伤,三、诊断步骤（一）监测血压,三、诊断步骤,（四）嘱病人排尿如尿液清澈，表示泌尿道无伤；排出血尿者表示有肾或膀胱损伤；如病员不能自动排尿应导尿；导出清澈的尿液，提示泌尿道无伤；导出血尿，提示有肾或膀胱损伤；导不出尿液，可于膀胱内注入无菌生理盐水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂可能；尿道口流血，导尿管难以插入膀胱内提示有后尿道断裂。,三、诊断步骤（四）嘱病人排尿,三、诊断步骤,（五）诊断性腹腔穿刺 有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状者可进行诊断 性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔内脏器破裂 的可能。阴性结果不能否定有腹腔内脏器损伤可能，必要时 可重复进行。随着后腹膜间隙的血肿蔓延至前腹壁，穿刺的 针头有可能误入已形成的血肿内，因此多次诊断性穿刺才得 到的阳性结果其价值远逊于初次穿刺。,三、诊断步骤,四、治疗,（一）应根据全身情况决定治疗步骤，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿。（二）重度骨盆骨折送入外科监控室治疗。,四、治疗（一）应根据全身情况决定治疗步骤，有腹内脏器损伤及,四、治疗,（三）骨盆骨折本身的处理 1.骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊处理 髂前上、下棘撕脱骨折可于髋、膝屈曲位卧床休息3-4周；坐骨结节撕脱骨折，则在卧床休息时采用大腿伸直、外旋位；只有极少数骨折片翻转移位明显者才需手术处理。髂骨翼部 骨折只需卧床休息3-4周，即可下床活动。,四、治疗（三）骨盆骨折本身的处理,（三）骨盆骨折本身的处理 2.骶尾骨骨折：都采用非手术治疗 以卧床休息为主，骶部垫气圈或软垫。3-4周疼痛症状逐渐消失。有移位的骶骨骨折，可将手指插入肛门内将骨折片向后推挤复位；但再移位者很多。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者可在尾骨周围局部注射皮质激素。,四、治疗,（三）骨盆骨折本身的处理四、治疗,（三）骨盆骨折本身的处理 3.骨盆环单处骨折 由于这一类骨折无明显移位，只需卧床休息。症状缓解后即可下床活动。用多头带作骨盆环形固定可以减轻疼痛。,四、治疗,（三）骨盆骨折本身的处理四、治疗,（三）骨盆骨折本身的处理 4.单纯性耻骨联合分离且较轻者：可用骨盆兜悬吊固定,四、治疗,（三）骨盆骨折本身的处理四、治疗,（三）骨盆骨折本身的处理 5.骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂 大都主张手术复位及内固定，再加上外固定支架。,四、治疗,（三）骨盆骨折本身的处理四、治疗,谢谢！,谢谢！,院内评分 AIS-ISS 编码系统,1.简明创伤评分（abbreviated injury scale,AIS）：是单发伤编码定级的方法。2.损伤严重度评分（injury severity score,ISS）：是多部位、多发伤和复合伤的编码定级方法。,院内评分 AIS-ISS 编码系统1.简明创伤评,例：上肢尺骨粉碎骨折 AIS为：7 5 32 04.3胸部乳房撕脱伤 AIS为：4 1 10 00.2,1.简明创伤评法（abbreviated injury scale，AIS）,1.简明创伤评法（abbreviated inju,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2,诊断编码,损伤评分,身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度A,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,头1、面2、颈3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未特别指明的部位9,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2,身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度A,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,全区域1、血管2、神经3、器官(包括肌肉/韧带)4、骨骼(包括关节)5、头-意识丧失(LOS)6,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2,身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度A,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,（0299）：该区各个器官按照英文名词的第一个字母排序。,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2,身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度A,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,代表具体的损伤程度、类型或性质。,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2,身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度A,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,轻伤1、中度伤2、较严重伤3、严重伤4、危重伤5、极重伤6,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2,身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度A,例：上肢尺骨粉碎骨折 AIS为：7 5 32 04.3胸部乳房撕脱伤 AIS为：4 1 10 00.2,1.简明创伤评法（abbreviated injury scale，AIS）,1.简明创伤评法（abbreviated inju,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,损伤定位编码,损伤原因编码,8 9,10 11,12 13,14 15,AIS2005版,身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度A,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,损伤定位编码,损伤原因编码,8 9,10 11,12 13,14 15,AIS2005版,L1：表示损伤 部位方位,身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度A,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,损伤定位编码,损伤原因编码,8 9,10 11,12 13,14 15,AIS2005版,L2：表示损伤 部位特征,身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度A,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,损伤定位编码,损伤原因编码,8 9,10 11,12 13,14 15,AIS2005版,表示损伤本质0：非故意损伤1：故意损伤,身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度A,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,损伤定位编码,损伤原因编码,8 9,10 11,12 13,14 15,AIS2005版,表示损伤 具体原因,身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度A,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,损伤定位编码,损伤原因编码,8 9,10 11,12 13,14 15,AIS2005版,用于特殊情况,身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度A,AIS2005版应用举例,右额部头皮轻度浅表裂伤的完整AIS编码是:1 1 06 02.1 1051 0286点前编码 第1位1表示:头部 第2位1表示:全区域 第3、4位06表示:裂伤 第5、6位02表示:损伤程度轻微点后编码 第1位1表示:轻度损伤 第2、3位10表示:前方/额部 第4、5位51表示:头皮 第6位0表示:非故意伤 第7、8位28表示:交通伤中的轿车后排中间 第9位6表示:幼儿座椅，面朝后方,AIS2005版应用举例右额部头皮轻度浅表裂伤的完整AIS编,2.损伤严重度评分（injury severity score,ISS）,计算ISS的一般原则：本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。ISS=AIS12+AIS22+AIS32,2.损伤严重度评分（injury severity sc,2.损伤严重度评分（injury severity score,ISS）,ISS的分区：头或颈部：脑、颈髓、颅骨、颈椎骨、耳 面部：口、眼、鼻、颌面骨骼 胸部：内脏、横膈、胸廓、胸椎 腹部或盆腔内脏器、腰椎 四肢或骨盆、肩胛带 体表,2.损伤严重度评分（injury severity sc,某成人多发伤患者各部位AIS及ISS值计算表,ISS区域 损 伤 AIS编码 最高AIS分值 AIS分值平方 头 脑干挫伤 140204.5 5 25/颈部 大脑挫伤 140602.3 面部 鼻骨开放性骨折 251002.2 2 胸部 右侧第8、9肋骨骨折 450202.2 2 腹部 肝实质破裂 541826.4 4 16/盆腔 脾门撕裂 544226.4 四肢 右胫骨开放性骨折 854222.3 3 9/骨盆 右腓固开放性骨折 854442.2 体表 头皮裂伤，长21cm 110604.2 2 该患者ISS值=25+16+9=50分,某成人多发伤患者各部位AIS及ISS值计算表ISS区域,2.损伤严重度评分（injury severity score,ISS）,举例：某伤员诊断为：右35肋骨骨折(AIS=2)；右气胸(AIS=3)；肝破裂(AIS=4)；骨盆粉碎性骨折(AIS=3)；右手挫伤(AIS=1)。求该伤员的ISS值？ISS=32+42+32=34,2.损伤严重度评分（injury severity sc,2.损伤严重度评分（injury severity score,ISS）,ISS分值范围为17575分见于以下两种情况：有3个AIS为5的损伤；任何一个损伤为6时，ISS就自动确定为75分。,2.损伤严重度评分（injury severity sc,2.损伤严重度评分（injury severity score,ISS）,一般将ISS=16分作为重伤的解剖标准：ISS16分定为轻伤，ISS16分为重伤，ISS25分为严重伤。,2.损伤严重度评分（injury severity sc,