持续肾脏替代治疗指南课件.ppt

ICU中血液净化的应用指南,中华医学会重症医学分会 2010年,持续肾脏替代治疗指南,1,ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会 2010,持续肾脏替代治疗指南,2,持续肾脏替代治疗指南2,一、基本概念,持续肾脏替代治疗指南,3,一、基本概念持续肾脏替代治疗指南3,定义,血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称 肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。临床上一般将单次治疗持续时间 24h的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗(IRRT)；将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(CRRT),持续肾脏替代治疗指南,4,定义血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的,装备,持续肾脏替代治疗指南,5,装备持续肾脏替代治疗指南5,装备,血路水路电路,持续肾脏替代治疗指南,6,装备血路持续肾脏替代治疗指南6,原理-对流,静水压,持续肾脏替代治疗指南,7,原理-对流静水压持续肾脏替代治疗指南7,原理-弥散,持续肾脏替代治疗指南,8,原理-弥散持续肾脏替代治疗指南8,Plasmafilter,Plasmafilter,Adsorbent,Adsorbent,SCUF CVVH CVVHD,CVVHDF CVVHDF-SLED CPF-PE,CHP CPFA HVHF,Uf,Uf,Uf,Uf+D,D,D,D,R,V,V,R,V,V,V,R,V,V,V,V,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Blood in,Qb=100ml/min Qf=2-8ml/min,Qb=100-200ml/min Qf=10-30ml/minK=15-45L/24h,Qb=100-200ml/min Qf=2-4ml/minQf=10-30ml/min K=15-45L/24h,Qb=100-200ml/min Pf=20-30ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHDF,Qb=100-200ml/min Qf=2-8ml/minQd=50-200ml/min K=40-60L/24hDiffusion+Convection(Back filtration),Qb=100-200ml/min Qf=10-30ml/minQd=10-30ml/min K=20-50L/24h,Qb=100-200ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHDF,Qb=100-200ml/min Pf=20-30ml/minCan be coupled with CVVH or CVVHDF,Qb=200-300ml/min Qf=50-100ml/minK=60-120L/24h,Plasma,持续肾脏替代治疗指南,9,PlasmafilterPlasmafilterAdsorb,二、处方元素,持续肾脏替代治疗指南,10,二、处方元素持续肾脏替代治疗指南10,持续肾脏替代治疗指南,11,持续肾脏替代治疗指南11,血管通路建立,动静脉内瘘动静脉穿刺锁骨下静脉颈内静脉股静脉,持续肾脏替代治疗指南,12,血管通路建立动静脉内瘘持续肾脏替代治疗指南12,血管通路建立,动静脉内瘘动静脉穿刺锁骨下静脉颈内静脉股静脉,推荐意见1重症患者RRT建立血管通路，首选股静脉置管。,持续肾脏替代治疗指南,13,血管通路建立动静脉内瘘推荐意见1持续肾脏替代治疗指南13,置换液的配置,配置原则无致热原电解质浓度应保持在生理水平，可根据治疗目标作个体化调节缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方,持续肾脏替代治疗指南,14,置换液的配置配置原则持续肾脏替代治疗指南14,置换液的配置,配置方法碳酸氢盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方,持续肾脏替代治疗指南,15,置换液的配置配置方法持续肾脏替代治疗指南15,置换液的配置,配置方法碳酸氢盐配方乳酸盐配方柠檬酸盐配方,推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。,持续肾脏替代治疗指南,16,置换液的配置配置方法推荐意见2持续肾脏替代治疗指南16,滤器的选择,分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜,特性通透性膜面积筛系数,持续肾脏替代治疗指南,17,滤器的选择分类特性持续肾脏替代治疗指南17,滤器的选择,分类未修饰纤维素膜修饰纤维素膜合成膜,特性通透性膜面积筛系数,推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。,持续肾脏替代治疗指南,18,滤器的选择分类特性推荐意见3持续肾脏替代治疗指南18,管路的预冲与维护,为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。,持续肾脏替代治疗指南,19,管路的预冲与维护为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5,管路的预冲与维护,为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用500010 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液管路和超滤液管路进行预冲洗。推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。,持续肾脏替代治疗指南,20,管路的预冲与维护为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5,置换液的输注方式,Nephron Clin Pract.2003;94(4):c94-98.Asaio J.2006;52(4):416-422.,前稀释 后稀释,置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异,持续肾脏替代治疗指南,21,置换液的输注方式Nephron Clin Pract.20,抗凝,无出血风险重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2.0、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法,持续肾脏替代治疗指南,22,抗凝无出血风险重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝持续肾脏替,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,持续肾脏替代治疗指南,23,抗凝普通肝素持续肾脏替代治疗指南23,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,全身抗凝负荷剂量2 0005 000 IU，维持剂量500-2 000 IU/h负荷剂量2530 IU/kg，维持剂量510 IU/（kgh）每46 h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的11.4倍,持续肾脏替代治疗指南,24,抗凝普通肝素全身抗凝持续肾脏替代治疗指南24,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,全身抗凝推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT，可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。,持续肾脏替代治疗指南,25,抗凝普通肝素全身抗凝持续肾脏替代治疗指南25,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,局部抗凝以普通肝素 10001666 IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按 1mg:100 IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白使滤器前 ACT250s 和患者外周血 ACT180s,持续肾脏替代治疗指南,26,抗凝普通肝素局部抗凝持续肾脏替代治疗指南26,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高 检测指标推荐应用抗a活性，目标维持在0.250.35 IU/mL,持续肾脏替代治疗指南,27,抗凝普通肝素与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,前列腺素也可抗凝，但不适用于血流动力学不稳定的患者。,持续肾脏替代治疗指南,28,抗凝普通肝素前列腺素也可抗凝，但不适用于血流动力学不稳定的患,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,一般采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.250.40 mmol/L,持续肾脏替代治疗指南,29,抗凝普通肝素一般采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。,持续肾脏替代治疗指南,30,抗凝普通肝素推荐意见6持续肾脏替代治疗指南30,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。,持续肾脏替代治疗指南,31,抗凝普通肝素磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险,持续肾脏替代治疗指南,32,抗凝普通肝素高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生,抗凝,普通肝素低分子肝素前列腺素枸橼酸钠其他抗凝剂非抗凝策略,推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。,持续肾脏替代治疗指南,33,抗凝普通肝素推荐意见7持续肾脏替代治疗指南33,三、治疗决策,持续肾脏替代治疗指南,34,三、治疗决策持续肾脏替代治疗指南34,指征,重症患者并发肾功能损害 非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等,持续肾脏替代治疗指南,35,指征重症患者并发肾功能损害 持续肾脏替代治疗指南35,概念演变,CRRT continuous renal replacement therapy C B P continuous blood purification MOST multiple organ support therapy E LSS extracorporeal life support system,持续肾脏替代治疗指南,36,概念演变CRRT continuous renal,时机、模式和剂量,急性肾衰竭/急性肾损伤全身感染全身炎症反应综合征：重症急性胰腺炎、创伤心脏手术后重度血钠异常顽固性心力衰竭横纹肌溶解中毒,持续肾脏替代治疗指南,37,时机、模式和剂量急性肾衰竭/急性肾损伤持续肾脏替代治疗指南3,急性肾衰竭/急性肾损伤,治疗时机尿量肌酐尿素,Nephrol Dial Transplant.2006;21(3):690-696.Crit Care Med.2002;30(10):2205-2211.Eur J Cardiothorac Surg.2004;26(5):1027-1031.J Card Surg.2004;19(1):17-20.J Crit Care.2009;24(1):129-140.Intensive Care Med.1999;25(8):805-813.Am J Kidney Dis.2008;52(2):272-284.,持续肾脏替代治疗指南,38,急性肾衰竭/急性肾损伤治疗时机Nephrol Dial Tr,急性肾衰竭/急性肾损伤,治疗时机尿量肌酐尿素,推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。,持续肾脏替代治疗指南,39,急性肾衰竭/急性肾损伤治疗时机推荐意见8持续肾脏替代治疗指南,急性肾衰竭/急性肾损伤,模式选择CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。,Intensive Care Med.2007;33(5):773-780.Ren Fail.2003;25(5):855-862.Am J Kidney Dis.2004;44(6):1000-1007.Kidney Int.2001;60(3):1154-1163.Can J Anaesth.2005;52(3):327-332.Lancet.2006;368(9533):379-385.Intensive Care Med.2002;28(1):29-37.Am J Kidney Dis.2002;40(5):875-885.Cochrane Database Syst Rev.2007;(3):CD003773.Crit Care Med.2008;36(2):610-617.Nephrology(Carlton).2008;13(7):570-578.,持续肾脏替代治疗指南,40,急性肾衰竭/急性肾损伤模式选择Intensive Care,急性肾衰竭/急性肾损伤,推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。,模式选择CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。,持续肾脏替代治疗指南,41,急性肾衰竭/急性肾损伤推荐意见9模式选择持续肾脏替代治疗指南,急性肾衰竭/急性肾损伤,治疗剂量CVVHCVVHDFIHD,Lancet.2000;356(9223):26-30.Intensive Care Med.2001;27(6):978-986.Kidney Int.2006;70(7):1312-1317.N Engl J Med.2008;359(1):7-20.J Am Soc Nephrol.2008;19(6):1233-1238.,持续肾脏替代治疗指南,42,急性肾衰竭/急性肾损伤治疗剂量Lancet.2000;3,急性肾衰竭/急性肾损伤,推荐意见10重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。,治疗剂量CVVHCVVHDFIHD,持续肾脏替代治疗指南,43,急性肾衰竭/急性肾损伤推荐意见10治疗剂量持续肾脏替代治疗指,全身感染,治疗指征Crit Care.2005;9(4):R294-302.Intensive Care Med.2006;32(7):1097;author reply 1098.Crit Care Med.2008;36(1):296-327.Current Paediatrics.2003;13(1):18-22.Crit Care Med.2009;37(3):803-810.Intensive Care Med.2006;32(5):713-722.Burns.2005;31(5):623-628.ASAIO J.2004;50(1):102-109.Crit Care Med.2000;28(11):3581-3587.Current Opinion in Critical Care.2000;6(6):442-445.,持续肾脏替代治疗指南,44,全身感染治疗指征持续肾脏替代治疗指南44,全身感染,模式选择CVVHHVHF A 0.62.0 Qb200ml/min Qs 50L/d,HVHF通过清除大量炎症介质而显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，因此其可作为全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段。,持续肾脏替代治疗指南,45,全身感染模式选择HVHF通过清除大量炎症介质而显著改善感染性,全身感染,治疗剂量HVHF 45100ml/kg/h,持续肾脏替代治疗指南,46,全身感染治疗剂量持续肾脏替代治疗指南46,全身感染,推荐意见11HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。,治疗剂量HVHF 45100ml/kg/h,持续肾脏替代治疗指南,47,全身感染推荐意见11治疗剂量持续肾脏替代治疗指南47,重症急性胰腺炎早期,时机与指征48 h72 h96 h中华外科杂志.1999;37(3):141-143.World J Gastroenterol.2005;11(31):4815-4821.中华外科杂志.2006;44(17):1185-1188.,持续肾脏替代治疗指南,48,重症急性胰腺炎早期时机与指征持续肾脏替代治疗指南48,重症急性胰腺炎早期,时机与指征48 h72 h96 h,推荐意见12适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。,持续肾脏替代治疗指南,49,重症急性胰腺炎早期时机与指征推荐意见12持续肾脏替代治疗指南,重症急性胰腺炎早期,模式SVVHCVVHCVVH+PD,中华外科杂志.1999;37(3):141-143.World J Gastroenterol.2005;11(31):4815-4821.中华外科杂志.2006;44(17):1185-1188.中华普通外科杂志.2004;19(4):231-236.World J Gastroenterol.2003;9(2):373-376.肝胆胰外科杂志.2007;19(6):385-386.Chin Med J(Engl).2003;116(4):549-553.中华外科杂志.2004;42(5):272-275.,持续肾脏替代治疗指南,50,重症急性胰腺炎早期模式中华外科杂志.1999;37(3):1,重症急性胰腺炎早期,模式SVVHCVVHCVVH+PD,推荐意见13SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。,持续肾脏替代治疗指南,51,重症急性胰腺炎早期模式推荐意见13持续肾脏替代治疗指南51,重症急性胰腺炎早期,剂量World J Gastroenterol.Aug 21 2005;11(31):4815-4821.肝胆胰外科杂志.2007;19(6):385-386肝胆外科杂志.2008;16(4):244-246.,持续肾脏替代治疗指南,52,重症急性胰腺炎早期剂量持续肾脏替代治疗指南52,重症急性胰腺炎早期,剂量,推荐意见14血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。,持续肾脏替代治疗指南,53,重症急性胰腺炎早期剂量推荐意见14持续肾脏替代治疗指南53,创伤,CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意义 中国危重病急救医学.2004;16(2):106-108.Intensive Care Med.2001;27(2):376-383.,持续肾脏替代治疗指南,54,创伤CVVH在创伤患者的早期应用有一定临床意义 持续肾脏替代,顽固性心力衰竭,顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。只要心衰症状改善和治疗目的达到，即应停止血滤。推荐意见15：顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。,持续肾脏替代治疗指南,55,顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭患者可以接受血液滤过治疗。持续肾,心脏手术后,慢性器官缺血液体过负荷急性肾损伤高钾血症代谢性酸中毒,持续肾脏替代治疗指南,56,心脏手术后慢性器官缺血持续肾脏替代治疗指南56,重度血钠异常,时机速率急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下）：若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130135mmol/L水平。慢性低钠血症：第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。高钠血症：血钠降低的幅度应限制在每24小时降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。,持续肾脏替代治疗指南,57,重度血钠异常时机持续肾脏替代治疗指南57,横纹肌溶解,肌红蛋白分解产物肌红蛋白管型,碱化尿液血液净化治疗,持续肾脏替代治疗指南,58,横纹肌溶解肌红蛋白分解产物碱化尿液持续肾脏替代治疗指南58,横纹肌溶解,肌红蛋白分解产物肌红蛋白管型,碱化尿液血液净化治疗推荐意见16横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。,持续肾脏替代治疗指南,59,横纹肌溶解肌红蛋白分解产物碱化尿液持续肾脏替代治疗指南59,中毒,CVVHCVVHDCVVHDFHPTPECPFA,持续肾脏替代治疗指南,60,中毒CVVH持续肾脏替代治疗指南60,四、监测和并发症处理,持续肾脏替代治疗指南,61,四、监测和并发症处理持续肾脏替代治疗指南61,监测内容,血流动力学体液量凝血功能电解质和血糖,持续肾脏替代治疗指南,62,监测内容血流动力学持续肾脏替代治疗指南62,常见并发症,抗凝相关并发症：出血（胃肠道、穿刺点、尿道）、HIT血管导管相关并发症：全身感染、栓塞、动静脉瘘、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等体外管路相关并发症：膜反应（缓激肽释放、恶心、过敏反应）、气体栓塞治疗相关并发症：低温、贫血、低血容量、低血压、酸碱、电解质异常（低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒）、代谢异常（糖代谢、脂代谢脂质）、药物相关（药物动力学改变）。,持续肾脏替代治疗指南,63,常见并发症抗凝相关并发症：出血（胃肠道、穿刺点、尿道）、HI,五、营养支持和药物剂量调整,持续肾脏替代治疗指南,64,五、营养支持和药物剂量调整持续肾脏替代治疗指南64,营养支持,每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约1015g/d需要RRT治疗的ARF重症患者应当补充1.52.5 g/kg/d的蛋白，目的在于维持正氮平衡营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养,持续肾脏替代治疗指南,65,营养支持每升超滤液中氨基酸丢失量为0.2g，大约1015g,药物剂量调整,基础肝肾功能蛋白结合率膜的通透性,持续肾脏替代治疗指南,66,药物剂量调整基础肝肾功能持续肾脏替代治疗指南66,谢谢,2016-06-01,持续肾脏替代治疗指南,67,谢谢2016-06-01持续肾脏替代治疗指南67,