持续性腰痛2课件.ppt

持续性腰痛,持续性腰痛,病人腰痛，医生头痛,据估计，7585%的人一生中有明显腰痛（low back pain，LBP)的经历LBP是造成病障的重要要原因，相当多的腰痛病人短期或长期劳动力丧失社会、家庭与个人支付的医疗费用是巨额负担LBP一个重要的公共卫生问题对LBP发病机制知之甚少。大多数认为疼痛是腰椎和相关结构紊乱所致。,病人腰痛，医生头痛据估计，7585%的人一生中有明显腰痛（,脊柱疾病分类,特异性脊柱疾病 占10%15%，有一定的病因 可依据与临床表现相一致的特殊结构性病理改变做出诊断,脊柱疾病分类特异性脊柱疾病,脊柱疾病分类,非特异性脊柱疾病 与其是病，到不如定义为症候群绝大多数(8590%)脊柱疾病的病人即便进行全面检查也找不到相应的病理形态改变。非特异性脊柱疾病有许多引发或诱发因素，但无切确的与症状相关的结构性病理改变。依靠早期症状难以鉴别特异性与非特异性脊柱疾病，因为绝大多数脊柱疾病的早期表现主要是疼痛,脊柱疾病分类非特异性脊柱疾病 与其是病，到不如定义为症候,腰痛,腰痛一般表现为肋缘下、下臀沟以上的疼痛肌肉紧张局限僵硬不伴有或伴有下肢痛（坐骨神经痛）,腰痛腰痛一般表现为肋缘下、下臀沟以上的,腰痛,中轴痛或机械性痛 axial or mechanical pain 牵涉痛 referred pain根性痛 radicular pain,腰痛中轴痛或机械性痛 axial or mechanical,腰痛的基础,腰痛的基础,腰痛的基础,腰痛的基础,疼痛的来源,椎间盘源性腰痛,疼痛的来源椎间盘源性腰痛,疼痛的来源,后侧小关节痛,疼痛的来源后侧小关节痛,疼痛的来源,骶髂关节疼痛,疼痛的来源骶髂关节疼痛,疼痛的来源,软组织（肌肉、筋膜、韧带）疼痛,疼痛的来源软组织（肌肉、筋膜、韧带）疼痛,非特异性腰痛按时间分类,急性腰痛一般持续36 周慢性腰痛持续3个月以上持续性腰痛持续6个月以上,非特异性腰痛按时间分类急性腰痛一般持续36 周,慢性腰痛演化机制,慢性下腰痛并不是急性下腰痛简单地持续更长时间通常6-7周绝大多数软组织的关节损伤能够愈合。10的下腰痛经过67周并不缓解。慢性腰痛的演化是复杂的，与生理，心理和社会心理的影响有关。,慢性腰痛演化机制慢性下腰痛并不是急性下腰痛简单地持续更长时间,慢性腰痛演化机制,神经生理机制 周围神经 周围至中枢神经心理机制 行为 认知，情感 心理生理恢复障碍 内科和外科治疗物理 心理 神经心理学 社会的,慢性腰痛演化机制神经生理机制,慢性腰痛演化机制,Ramped-upS.N.S.,MechanicalStress/Injury,Anxiety,Tissue HypoxiaInflammation,MuscleTension/Spasm,Pain,EmotionalStress,The Pain Cycle,慢性腰痛演化机制Ramped-upMechanicalAnx,持续性腰痛的危险因素,危险因素包括心理困扰有争议的赔偿问题其他慢性疼痛对工作的不满。,持续性腰痛的危险因素危险因素包括,病史与物理检查,病史和物理检查主要帮助排除需要特殊治疗的基础疾病（例如骨折、肿瘤、感染或畸形）确定腰痛延迟恢复的危险因素，这可能是心理因素。,病史与物理检查病史和物理检查主要帮助排除需要特殊治疗的基础疾,影像检查,对绝大多数腰痛患者影像研究显示非特异性改变，但没有严重的病理性改变。慢性残障性下腰痛病人可表现出的椎间盘退变、纤维环中断、和终板变化已证实这些改变与疼痛严重程度相关。然而，这些影像学改变也常见于无症状人群此外，在对没有或轻微下腰痛的人行MRI检查的前瞻性研究中，既没有基准MRI表现，也不能随着时间推移可以预测腰痛的发生。,影像检查对绝大多数腰痛患者影像研究显示非特异性改变，但没有严,正常志愿者的脊柱的影像图A显示的腰椎间盘突出可见于25%50%的无症状个体；椎间盘物质突出为1%18%。图B显示的腰椎间盘退变，随着年龄的增长而增加，见于25%70%的无症状个体。图C显示的椎体终板信号改变（箭头）可见于10%的个体；重度改变并不多见。图 D显示椎间盘在纤维环裂隙的高亮信号，这是退行性改变，见于14%33%的无症状个体。尽管在健康人这些改变的发生率高，但它们常常被认为是导致严重腰痛的原因，并采用脊柱融合。,正常志愿者的脊柱的影像,影像检查,MRI或X线摄像在下腰痛病程早期并不能提高临床疗效或降低治疗成本MRI是最适合用来排除神经压迫、感染或肿瘤等特异性脊柱疾病的可能性影像检查是为了排除这些严重的情况，而发现常见的退变性变是预料之中的。若偏面试图依靠影像进行诊断可能加大对疾病严重的程度的怀疑，夸大非特异性影像所见的重要性，做出虚假诊断,影像检查MRI或X线摄像在下腰痛病程早期并不能提高临床疗效或,椎间盘造影,激惹性椎间盘造影，就是将造影剂直接注入椎间盘。提倡这种检查的学者认为，如果椎间盘注射引发病人平时腰痛症状再现，该椎间盘必然是病人痛疼的原因。,椎间盘造影激惹性椎间盘造影，就是将造影剂直接注入椎间盘。提倡,椎间盘造影,然而，Carragee等发现椎间盘注射可以引发的性质和部位不是来自该椎间盘的疼痛（Spine 1999;24:2542-2547）。此外，椎间盘注射在 30%80%的时间引发无症状椎间盘疾病病人疼痛，这些病人有既往椎间盘手术史，或有心理困扰、远处慢性疼痛，或有争议的索赔要求（Spine 2000;25:1373-1380）。,椎间盘造影然而，Carragee等发现椎间盘注射可以引发的性,社会心理因素,社会心理因素强烈预测腰痛未来的残障程度和对医疗资源的消耗。慢性致残性腰痛更多见于这样的病人，他们在初次就诊时表现为高水平的“恐惧避免“（夸张对痛苦的恐惧，避免有益的活动），有心理焦虑、赔偿争议、涉及侵权补偿或工作的不满。,社会心理因素社会心理因素强烈预测腰痛未来的残障程度和对医疗资,社会心理因素,社会心理因素特别多见于仅有腰椎退变影像学改变的腰痛病人，70%80%的此类病人在心理测试中表现出心理焦虑，或有争议性赔偿问题相比之下，此类病人中仅有 20%30%表现出影像上的明确病理改变。因此，对腰痛病人应当常规进行心理因素评估，以便做出正确的治疗计划。,社会心理因素社会心理因素特别多见于仅有腰椎退变影像学改变的腰,治疗,治疗旨在恢复功能和适应能力。而不是用药物或手术治疗脊柱常见的影像学改变。,治疗,药物治疗,止痛剂，抗炎剂和肌肉松弛剂，但有关它们疗效的证据并不确切。在随机试验中，服用非甾体类抗炎或安慰剂后，病人疼痛变化的差异很小。例如，在一为期4周的试验中，慢性腰痛病人的疼痛按100分评定，服用伐地考昔者疼痛评分由75分下降至35分，服用安慰剂者下降至45分。,药物治疗止痛剂，抗炎剂和肌肉松弛剂，但有关它们疗效的证据并不,药物治疗,肌肉松弛剂也可以温和地减轻疼痛在一涉及222人两个随机试验的汇总分析中，四氢西泮治疗（50mg，每日3次，14天）较安慰剂有统计学显着性，但临床为边缘疼痛强度降低。其他类别的肌肉松弛剂（如环苯扎林）有着相似报告结果，并没有已经证明更优越的品种。长期使用麻醉剂或镇静剂治疗因成瘾和副作用的原因而被普遍禁止。,药物治疗肌肉松弛剂也可以温和地减轻疼痛,药物治疗,抗抑郁药物，特别是三环和四环类药物，在随机试验中已经证明，对于减轻无临床抑郁表现的慢性腰痛有着较小但持续的益处，在为期48周的时间内，较安慰剂减轻疼痛的效果大20%40%。然而，没有一致的或重大功能上的改进，且副作用发生在20%以上的受试者。,药物治疗抗抑郁药物，特别是三环和四环类药物，在随机试验中已经,体疗与物理治疗,运动似乎增加持续性腰痛患者重返正常活动的机率对持续性腰痛各种锻炼的随机试验，包括肌力增强锻炼、拉伸锻炼,体疗与物理治疗 运动似乎增加持续性腰痛患者重返正常活动的机率,非手术疗法,鉴于大多数治疗干预单独使用对功能效果仅产生边缘效应，以及有证据表明心理因素是功能恢复的重要障碍，应制定更全面的治疗方案应纳入了物理治疗和药物治疗，以及实现具体功能目标的认知行为治疗策略（例如，明确的步行距离和速度、明确的提重重量和重复次数）。,非手术疗法鉴于大多数治疗干预单独使用对功能效果仅产生边缘效应,封闭注射和神经消融术,侵入性治疗及手术占了患慢性腰痛患者医疗支出很大比例尽管侵入性治疗被广泛使用，这些技术还没有被证明对慢性腰痛患者特别有效,封闭注射和神经消融术侵入性治疗及手术占了患慢性腰痛患者医疗支,封闭注射和神经消融术,Carette，Nelemans，Khot在随机试验，将糖皮质激素或麻醉剂注射进入硬膜外腔、腰椎间盘，腰椎小关节，和疼痛触发点并没有改进不伴神经根病慢性腰痛患者的结果Leclaire的随机试验表明射频消融后关节的小神经是无效的，van Kleef的研究仅呈现出轻微的效果，残障评分仅的6%的改善，持续仅4周。尽管资料不足，一些作者提出了后关节神经消融在极少数的慢性腰痛亚组患者可能有益，这些患者对安慰剂对照麻醉阻滞呈阳性反应。,封闭注射和神经消融术Carette，Nelemans，Kho,封闭注射和神经消融术,针对改变椎间盘内部机制或神经支配的经皮热疗（椎间盘内电热处理）或射频治疗已被使用，但仍缺乏支持它们临床应用的资料最近Barendse、Freeman的随机试验显示这种治疗方法无效Pauza的研究仅对小部分高选择病人有益。,封闭注射和神经消融术针对改变椎间盘内部机制或神经支配的经皮热,手术治疗,对于手术在治疗持续残障性腰痛中的作用仍存在争议对没神经根损害或马尾综合征的患者一般不采用椎板切除术偶尔手术切除膨出的椎间盘，但目前还没有对照研究支持采用这种技术。,手术治疗对于手术在治疗持续残障性腰痛中的作用仍存在争议,手术治疗,最常用的手术治疗持续性腰痛伴退行性改变的方法是脊柱融合术,手术治疗最常用的手术治疗持续性腰痛伴退行性改变的方法是脊柱融,手术治疗,手术治疗,手术治疗,Ivar Brox小样本的随机试验（64例）1年后，融合组有22%的病人恢复工作，相比之下，康复组有 33%的病人重返工作。Fritzell样本量更大的试验（294例）结果表明，2年后脊柱融合组病人较康复组病人腰痛减轻更明显、功能进步也更好，优良率分别为16%和2%。该研究也显示，脊柱融合5年后病人未再有明显改进。,手术治疗Ivar Brox小样本的随机试验（64例）1年后，,手术治疗,Charite Artificial Disc，Link Spine Group,Inc,手术治疗Charite Artificial Disc，,手术治疗,Facet technologies,ceramic implants,手术治疗Facet technologies ceramic,手术治疗,手术治疗,手术治疗,在制定治疗方案时应重视病人的目标和期望。应充分告知病人各种治疗方案的局限性和风险，特别侵入性治疗，病人过高的期望常常是不现实的。,手术治疗在制定治疗方案时应重视病人的目标和期望。应充分告知病,尚在探索治疗方法,采用生物因素和转基因技术试图阻止或逆转椎间盘退变正在研究中，尚未进入临床研究阶段采用注射或手术植入材料，以增强椎间盘功能或机械稳定性得的效果也未得到证实，尽管这种技术仍在试用中,尚在探索治疗方法采用生物因素和转基因技术试图阻止或逆转椎间盘,小结,治疗持续性腰痛各种指南一致鼓励病人早日并逐步恢复活动各种指南均不认为任何一种药物或非药物治疗方法优于另一种方法病人应在医生指导下服用药物，这种治疗有一定的副作用，并开始积极的36周主要以功能和行为目标的康复治疗病人应该明白通过锻炼保持健康是重要的，在腰痛缓解后仍应注意锻炼。,小结治疗持续性腰痛各种指南一致鼓励病人早日并逐步恢复活动,小结,临床研究支持使用三环类抗抑郁药物，一般使用阿米替林等药物，开始 25mg 50mg睡前服用，并根据需要增加剂量。如果病人强烈偏好某些额外短期治疗，如脊柱推拿或按摩，这种治疗对该病人是合理的病人应该明白治疗的首要目标是最大限度地恢复功能，而他正在承受或复发的腰痛并不危险。应当尽快恢复工作，即使在较低的强度的工作。若无严重脊柱疾病或神经根病变，应尽量避免手术治疗。,小结临床研究支持使用三环类抗抑郁药物，一般使用阿米替林等药,Thank you for attention,Thank you for attention,