WHO合理用药调研方法ppt课件.ppt

1,合理用药调研方法,翟所迪北医三院,2,World Health Organization,3,HOW TO DEVELOP A NATIONAL FORMULARY BASED ON THE WHO MODEL FORMULARY A practical guide,Dextran 70Dextran is a representative plasma substitute.Various preparations can serve as alternativesInfusion(Solution for infusion),dextran 70 6%in glucose intravenous infusion 5%or sodium chloride intravenous infusion 0.9%Uses:short-term blood volume expansionContraindications:severe congestive heart failure,renal failure;bleeding disorders such as thrombocytopenia and hypofibrinogenaemiaPrecautions:cardiac disease or renal impairment;monitor urine output;avoid haematocrit falling below 2530%;where possible,monitor central venous pressure;can interfere with blood group cross-matching and biochemical teststake samples before start of infusion;monitor for hypersensitivity reactions;pregnancy(Appendix 2)Dosage:Short-term blood volume expansion,by rapid intravenous infusion,adult 5001000 ml initially,followed by 500 ml if necessary;total dosage should not exceed 20 ml/kg during the initial 24 hours;if required 10 ml/kg daily may be given for a further 2 days(treatment should not continue for longer than 3 days);child total dosage should not exceed 20 ml/kgAdverse effects:hypersensitivity reactions including fever,nasal congestion,joint pains,urticaria,hypotension,bronchospasmrarely severe anaphylactoid reactions;transient increase in bleeding time,5,Developingpharmacy practiceA focus on patient careHANDBOOK 2006 EDITION,6,Guide to good prescribing,A practical manual,World Health OrganizationAction Programme on Essential DrugsGeneva,7,背景不合理用药是一个世界性的课题和难题,WHO认为，上市药品有高达70%的浪费，加强管理、合理用药可使耗损降为30%。而不合理用药又造成世界上1/3病人的无辜死亡。WHO 1985年 启动全球促进合理用药行动。1990年 合理用药国际网络（INRUD）。,8,International Network for Rational Use of Drugs国际合理用药协作网(INRUD),9,INRUD,以促进合理用药为宗旨，开发教育培训工具，进行多领域的干预研究，开展国际间的技术合作。其中如何在医疗机构中进行用药指标调研由其编写。每年还定期举办培训班。现在，某个国家或某个地区的促进合理用药（Promoting Rational Drug Use,PRDU）小组，只要符合条件都可申请成为其成员。,10,WHO/INRUD(International Network for Rational Use of Drugs)研究促进合理用药的对策；培训技术骨干；敦促成员国政府采取积极行动；推动国际间的交流等。合理用药的目标：安全（safety）、有效（efficacy）、经济(economy),11,国家基本药物目录；ADR(adverse drug reactions)；STG（standard treatment guidelines）等，EBM(evidence based medicine)；药物经济学；临床药学的研究与应用合理用药的信息自动化研究与应用；合理用药的科普宣传以及人员培训,我国的工作,12,2001年SFDA四城市的儿科门诊用药情况：水样腹泻用药适当的仅占5.4%；非肺炎-急性呼吸道感染用药适当的仅占16.5%;肺炎的用药治疗用药适当的仅占12.3%。1亿高血压患者中仅有10%的人病情得到控制;我国50%的人生病时使用抗生素（只有25%的人真正需要）；仅第3代头孢菌素我国浪费资源达7亿人民币。我国每年新增聋儿3万人。,我国的不合理用药问题严重,13,举办PRDU培训班的目的Promoting Rational Drug Use,了解并能采用系统的方法去阐明合理用药的问题 使用选择性用药指标测评用药的问题 使用定性方法去探讨背景因素 了解改善用药的不同策略并能够选择和开发干预 的策略 当地条件下使用合理用药干预的原则和方法,14,什么是合理用药?,合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。(WHO 1988),适当的适应症适当的药物适当的给药、剂量及疗程适当的患者适当的患者信息适当的评估,15,1.使用药物而没有适应症 2.在需要药物治疗时使用错误的药物 3.使用药效可疑或未证实疗效的药物4.使用安全性不肯定的药物 5.未能给予可供应的、安全有效的药物 6.不正确的给药、剂量，或疗程,不合理用药=“病态”处方,16,造成不合理用药的因素,17,不适当用药的影响,治疗质量下降,发病率死亡率,资源浪费,非预期结果的风险,患者指望不 必需的药物,心理影响,供应性下降 费用增加,不良反应 细菌抗药性,18,确保向患者处方调配正确的药物并使其正确服用是药师的职责 测评用药和干预改变用药是有既定方法的。用药可以改善并且常可降低费用。,用药是治疗学咨询的最后环节,19,20,改善用药过程概述,1检查（衡量当前的做法描述性定量研究）,3治疗（设计并实施干预措施收集资料以衡量结果）,21,MTP APPROACH TO IMPROVE DRUG USE IN HOSPITAL,22,What is MTP,Monitoring-Training-Planning,Adult learning process,Description of the recent situation,Problem solving&scientific/reality testing,Setting the target of improvement,Reflection of previous experience,23,Components of MTP,24,MTP vs.INRUD framework,25,Flow of activities,3-4 cycles for each problemSimultaneous or parallel activities,MTP meeting,MTP cycle,26,Monitoring(problem identification and measurement),When MTP has been running:To follow up commitments from the previous sessionTo evaluate the result of improvementTo conclude the achievement,To identify the specific drug use problemTo select a priority problemTo determine drug use indicator(s)and data sourceTo identify the target of intervention,27,Training(problem solving),Discuss the problem:why,underlying factors?Collect supporting informationCollect scientific information,e.g.,reference books,standard treatment guidelines,etc.Decide how to solve the problemSolve the problem,28,Planning(setting target for improvement),Set a target of improvementSet measures to achieve targetAssign who is responsible for the execution of the planSet the date for the next MTP sessionAssign who will collect and present data in the next MTP session,29,改善用药问题:1.检查,确认值得注意的用药问题 具有很高的临床风险？大量使用昂贵药物？收集资料来说明问题最重要的处方者？高危的患者？,30,详细叙述 确定性质的标准特殊问题的行为 重要的供方或患者 确定问题的明显成因知识影响实践的社会文化因素 患者的要求和期望确定变革的制约因素经济原因药物供应,2.诊断,31,选出目标和设计干预 可改变何种行为？可行的干预?费用/效果？人力资源的要求?试点可接受性有效性阶段性措施收集过程中的结果和资料 评价效果,3.治疗,32,评价干预结果与成功的关系干预是否按计划进行?发生了什么改变？干预的费用/效果如何？能否推广应用?未干预的负性结果的考虑 把结果反馈给管理和政策制定者 工作人员供应者和消费者 将结果用于未来的活动,4.随访,33,促进合理用药措施（干预）的决策过程:目标,复习各种干预措施对各种干预措施作出选择制订干预措施实施计划,34,措施的选择,预期效果的强度成功的可能性非预期作用的危险性政治和文化的可行性技术的可行性费用（经济的可行性）潜在的捐赠支持,35,干预研究的框架,36,选择一种干预方法第一阶段：选择目标,用药情况特点(指标研究)查明问题(随访定量研究)研究下述因素（定性研究）处方者的动机患者的期望系统的制约综合资料选出目标改变的关键行为 目标组,37,选择一种干预方法第二阶段:选择方法,列出可选的干预方法 考虑现有的资源财力人力行政管理结构选出一种（或几种）干预方法 可行性 可能改变目标行为 无绝对的制约,38,仅限事后:干预后 试验前后 干预前，干预后随机试验 研究组和对照组的随机分配 时间序列 干预前后的多次测量,研究设计的类型,不推荐,不推荐,推荐,推荐,39,标准的干预试验原则,使用一个相关对照组尽可能随机分配 在多个时间点测量结果 干预前后 时（间）序（列）分析着重关键结果的测算 干预使关键行为的改变 测量的可行性,40,选择有用的结果测算方法,着重于要改变的关键行为上考虑可能出现的替代行为着重于几项重要的结果，而不是关注所有可能的变化 选择的结果 有明确定义测算可靠测算要多角度地进行，例如可以测算 知识的改变 处方行为的改变 患者知识的改变,41,用药调研的抽样方法:,n 什么是抽样?抽样就是从给定的研究总体中选出一定数量的研究个体的过程 抽样包括从调研群体选择一定数量的调研单元。抽样方法有两大类:非概率抽样 概率抽样 单位数 期望样本数=抽样间隔,42,抽样包括从调研群体选择一定数量的调研单元。,43,有代表性的样本,一个有代表性的样本具有其来源的群体的所有重要特征,44,机率均等的系统抽样,编好号的调研总体所有单位 单位数 期望样本数=抽样间隔例:从有6医疗机构的名单中选出20个医疗机构,抽样间隔=46/20=2.3随机数 x抽样间隔=随机起点例:随机数为 0.183,0.183 2.3=0.421,第一家医疗机构为首个入选样本单位以进位的整数入选样本单位把抽样间隔与前一号数字相加,依次选出所需医疗机构,例:,0.421+2.3=2.721 第 3号医疗机构2.721+2.3=5.021 第 6号医疗机构5.021+2.3=7.321 第 8号医疗机构,以此类推。,45,样本的大小,样本大小 50100200500 1000,95%可信限范围 36-64%40-60%43-57%45-55%47-53%,可信限如果发生率为 50%,46,最少样本量的建议,1 横断面研究，20个医疗机构中 各抽取30位病人或30张处方。2 如果进行医疗机构之间的比较，应各抽取100份处方。,47,抽样方法,单纯随机抽样系统抽样分层抽样集群抽样多层抽样,抽样开始前必须确定分析单元。样本大小必须足以测出期望的变化,48,使用样本收集资料,样本必须代表所研究的整个群体的特点准确性取决于样本大小,49,决策者应参与设计阶段,决策者参与设计阶段，可以增加干预成功实施的机会决策者参与的机会应该积极寻求在设计阶段参与可以增加合作和成功的机会,50,制定干预计划,确定用于测定干预研究的类别 确定研究组和对照组 确定抽样方法和样本大小 确定要测算的结果参数的变量计划如何收集资料 确定何人，如何，何时分析资料 计划如何，向何人提交结果 确定如何监测项目,51,预算纲要,52,结论 选用哪个方法,最佳方法取决于问题的性质 收集资料的对象 现有的资源及时间 当地的能力和经验 采用多种方法 定量的+定性的 可将每种方法视为一个问题的不同方面,53,结论,行为方面特殊、预期的改变 由于干预可能出现未预期的结果 如何既测算预料的结果又测量未预料的结果 选择干预方法(或几种干预方法合用)为什么能达到所期望的改变 设计干预所需的其他信息,54,指标调查设计与样本量,调研目的记述目前的治疗实践；比较各医疗单位和处方者的效能；监测或监察特定的用药行为；评估干预措施的效果,55,进行调研,挑选并培训人员 进行初步实验 挑选及通知被抽样单位 计划,资料收集,查访的日程,56,指标的种类,核心指标 处方指标 患者关怀 医疗单位指标,57,处方指标 用于考察医疗供方的效能，以所查样本在急性或慢性疾病门诊实践的现场观察为依据。可以是前瞻性的或回顾性的。,58,补充指标 不用药物治疗的患者百分率 每次就诊人均药费 抗生素占总药费百分率 针剂占总药费百分率 符合治疗指南的处方比例 患者对医疗服务的满意率,59,1 每次就诊平均用药品种数 考查用药过多的程度,60,2 抗生素使用百分率 3 注射剂使用百分率 在总体水平上考查重要而通常使用过多，并且费用昂贵的药物的使用情况,61,4 以通用名处方药物百分率 考查以通用名开处方的趋势。5 基本药物或处方集药物占 处方用药的百分率。考查该单位在医疗实践上遵从 国家药物政策的程度。,62,患者关怀指标,1 平均就诊时间 测算医务人员在诊断及开处方过 程中花在患者身上的时间。,63,2 平均调配时间 测算工作人员为患者发药所花 费的调配时间。,64,3 按处方实际调配药物的百分率测算医疗单位按处方提供药物能力的程度,65,4 药物标示完整百分率测算调配者对其调配的药物在药袋上写明基本信息的执行程度。,66,5 病人了解正确剂量的百分率测算患者取药后获得按剂量方案用药的信息的效果。,67,医疗单位指标,1 备有基本药物目录或处方集 揭示医疗单位给工作人员提供 国家基本药物目录或当地处方 集的情况。,68,2 备有重点药物测算医疗单位常见病治疗药的可供性,69,结论 1 本指标的主要目的是确定一组有 限的客观测评方法，使之能够描 述一个国家、一个地区和个别医 疗单位用药的状况。,70,2 这些指标的技术已经过妥善的试验，已高度标准化，可供未经特殊培训或得不到许多有关资源的调查人员作为一种标准方法使用。各国使用时不必加以修改。,处方评价表医疗机构名称：填表人：填表日期：注：有1 无0；结果保留小数点后一位。,72,A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/30；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/30；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/30；G：处方中基本药物品种总数；H：基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额K/30。,73,处方评价及填表说明：,1.处方评价表是对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况实施的综合评价。可以评价医师、医疗机构。可以由医疗机构或卫生行政部门实施评价。,74,样本量,对医疗机构实施群体评价时中随机抽取30例（张）处方；对某个医疗机构或者科室、医师的处方实施评价、比较时，应当随机抽取100例（张）处方可以根据本机构和本地区实际情况，在处方评价表的基础上适当进行调整。,注：是1 否0。,表2.患者关怀指标,76,A：患者平均就诊时间 B：患者取药时药师平均发药交待时间C：处方用药品种总数 D：按处方实际调配药品数 E：按处方实际调配药品的百分率=D/C F：标签标示完整的药品数 G：药品标示完整的百分率=F/D H：能正确回答全部处方药用法的例数 I：患者了解正确用法的百分率=H/30,意见：签名：,意见：签名,表3.医疗机构指标,78,随机抽取本地区1020家医院，处方总量不少于600例（张）的平均值，即抽取10家医院时，每家医院随机抽取不少于60例（张）处方，抽取20家医院时，每家医院随机抽取不少于30例（张）处方。“意见”由医疗机构或者卫生行政部门根据各项评价指标提出意见、建议、预警。,79,改善用药的实践 目标,识别具体的药品使用问题，并透视这些问题的原因 明确8-10种教育、管理和规章制度手段 了解不同干预措施的优点和缺点,80,改善用药的策略教育策略-使其获得正确的信 息或进行说服教育管理策略-组织、引导的决策规章制度-约束决策公众教育 消费者的作用,81,教育策略 培训处方者,提高正式培训质量 在职培训讨论会 面对面劝说 临床查房或咨询,82,印刷资料,临床文献及通讯 处方集及治疗手册 劝说性印刷品,83,媒体性手段,海报，报纸 音像磁带，播放器 广播，电视,84,公众教育,了解公众的知识、态度和实践在用药中的作用识别主要用药问题 明确公众教育的各组成部分 明确在社区传播消费者教育的各种渠道,85,管理策略,改善选药、购药 基本药物目录/药物处方集 基于发病率的量化资料指导药品供应药品采购述评及向管理人员的反馈制式药箱的流通,86,处方者和发药的改善结构化的处方签（打钩处方）制定诊断和治疗的指南 药物利用审计和对处方者的信息反馈有效的临床指导改进包装和药品标识,87,规章制度 市场管理 限制药品注册或淘汰某些药品 改变药品注册状况,88,处方和调配管理 限定公立单位的药品目录 要求以通用名开处方 允许通用名药品代替品牌药品 限制给患者每次开药的数量,89,干预改善用药的结论,在公立医疗机构领域的最好证据 集中的，针对存在问题的反复培训用简单指标进行监督或自我监测 同行集体制定指南发展中国家医院中的干预较少，但存在较大潜力。,90,Conventional RDU interventions in hospitals医院常规的RDU干预,Drug information services 药品信息服务 Standard Treatment Guidelines 标准治疗指南 Hospital Formulary 医院处方集 Seminar,training,continuing education on RDU 有关RDU的讲座、培训和继续教育 Continuing education on specific clinical subjects,etc 临床专业的继续教育等,91,多中心合理使用注射剂的对照干预研究,北京大学第三医院、天坛医院、宣武医院、北京积水潭医院、海淀医院、垂杨柳医院等家医院合作进行了有关注射剂使用的调研与干预研究。毛璐 翟所迪等,92,背景,全球每年要进行注射120亿人次注射剂的不安全不合理使用造成病人痛苦经济浪费注射器、针头成为病毒细菌自血液传播的媒介,93,世界卫生组织提出：“安全合理使用注射剂的国家战略。”建立安全注射全球网络,94,我国注射剂使用的现状,注射剂目前在我国的使用处于一种自由状态 各级医疗机构的使用率相差很大 注射剂的不合理使用 注射剂使用情况的专门调研在国内开展还比较少，对于注射剂使用行为的干预更是一片空白,医疗单位 有效处方数 注射用药 肌 注 静 注（张）处方数（张）处方数%处方数%某中心乡卫生院 100 26 9 34 1 7 66某乡卫生院(I)98 40 33 82.8 7 17.5 某乡卫生院(II)99 19 9 47 10 53某村卫生室 98 51 23 45 28 55,四个基层单位注射用药情况分析,96,北京大学第三医院、天坛医院、宣武医院、北京积水潭医院、海淀医院、垂杨柳医院等家医院合作进行了有关注射剂使用的调研与干预研究。,97,研究的目的,推广注射剂的合理使用探索切实有效的降低注射剂使用率的干预措施寻找简便有效的处方调研方法为进一步推广对注射剂不合理使用的干预奠定基础。,98,研究的方法,多中心、对照、平行试验研究三级医院设立对照组与干预组(干预1组、干预2组、对照1组、对照2组)二级医院设立对照组与干预组(干预3组、对照3组),99,干预措施,针对医生制作合理使用注射剂的宣传手册 宣传教育与医务处联合下发注射剂合理使用原则 行政干预针对病人制作宣传教育展板宣传教育,合理使用注射剂手册,行政干预,在各医院科主任会议上强调合理使用注射剂的重要意义，以期取得临床的支持。医院注射剂合理使用办法下发到干预组医院临床各科室医师手中，并张贴在医院门诊诊室。“办法”中规定了能口服就不注射，能肌注就不静注等原则。并规定注射剂使用的适应证，提倡使用序贯疗法等。医院有关部门定期对处方进行检查，发现严重违反“办法”者，进行批评教育和经济等处理。,101,宣传教育针对不同的对象采用不同的宣传形式,针对临床医生和药师的宣传教育编写合理使用注射剂手册，该手册内容包括“注射剂中的微粒及其危害”、“注射剂使用的几个误区”“抗感染治疗新战术序贯疗法”、“中药注射剂的不合理应用”、“注射剂合理使用管理办法”等文章。将手册发到各干预组医院的临床各科室医生手中，并根据各医院不同情况组织医生学习材料。在医院药讯上设合理使用注射剂专题，向医生宣传注射剂的合理使用，。,102,针对患者的宣传教育,专门编写了面向病人的宣传合理使用注射剂的宣传展板，在干预组的门诊大厅或注射室张贴，使患者和家属了解有关注射剂的基本常识，并纠正存在于百姓中的有关注射剂使用中的错误观念。主要文章包括：“药师的忠告”、“误区：吃药不如打针好”、“注射剂能口服吗”、“输液中的隐形杀手微粒”、“不要盲目使用人血白蛋白”等文章。组织了社区宣传，深入居民小区宣传注射剂的合理使用及其他合理用药小常识,103,104,结果,干预组自身对比表明针剂的使用率有所下降，而在此同期对照组的注射剂使用频率均有所增加，且对照3组注射剂的使用频率显著增加(P0.05)。,表 各组自身对照及干预组与对照组比较结果,106,*0.1*P0.05,干预1组干预前后注射剂处方占总处方的比例,107,干预1组注射剂处方占总处方的比例,9.31%-8.15%(p0.05)，8.51%-6.68%（P0.001）为了进一步了解注射剂处方的具体构成，以便进行针对性干预，我们将干预1组的所有注射剂处方按照使用途径进行了分类.,108,从上表可以看出2002年与2001年相比胰岛素的使用率是上升的，这与糖尿病发病率增加有关系，而胰岛素治疗糖尿病在门诊应用可以认为是合理的，为不可干预的。若扣除胰岛素使用率的恒定上升因素，进行干预前后同期对照，注射剂的使用频率由2001年4月、5月(干预前)的9.31%、8.51%分别下降到2002年4月、5月(干预后)的8.15%(p0.05)和6.68%（P0.001）。与此同时将注射剂用于口服的不合理现象也较干预前显著性降低(p0.05)。,109,调研中观察到的诸因素对于注射使用率的影响,患者因素的影响,110,在接受调研的病人中，提出注射要求的理由主要有以下几点（定性研究）：a定期输液溶栓治疗，输注的药物一般为丹参注射液等。多数患者在第一次进行这种治疗时是根据医生的建议，以后形成习惯，每年都到医院要求进行这种治疗；b应用口服药后无效或病情加重；c希望尽快痊愈，认为注射剂比口服药起效快；d患有多种慢性病的病人，如果不采取注射给药，每天需要服用的口服药种类太多。,111,不合理用药分析,注射剂口服 包括肌生(灵孢多糖)注射液、双黄连注射液、清开灵注射液、维生素B1、B12注射液，胸腺肽等注射剂用于口服。,112,行政干预降低注射剂的使用率，促进合理用药绝非易事，也不是单纯的技术问题。仅靠宣传教育是不够的，也不可能通过少数药学专业人员的努力就能实现，必须结合行政干预，才能取得好的效果。因此，取得院领导、医务处的支持是十分必要的。,影响注射使用率的因素,113,患者因素患者的注射要求对于注射剂使用频率的影响。有些本来能严格掌握注射剂使用指征的医生，也常常在病人的反复请求下妥协。因此应加强注射剂知识的普及教育，减少病人的注射要求。,114,结论,应用多种手段对于注射剂使用行为进行干预是有效的干预后注射剂的使用率有所降低，不合理使用有所减少,115,116,各种干预措施应该紧密结合,并能够长期坚持下去,这样才能得到满意的效果。印度尼西亚的促进注射剂的合理使用工作就已经进行了7年,注射剂的使用率从24%下降到5%,并且现在还在继续进行。由此我们也可以看到此项工作任重而道远。,117,住院患者抗菌药物合理使用国际指标的调查干预研究,北京大学第三医院药剂科 张文悦，翟所迪等,1.立项依据：,2004年10月，卫生部颁布了抗菌药物临床应用指导原则，贯彻落实该指导原则，是卫生部今年的抗感染管理工作重点。根据我院三甲评审材料，我院仍存在抗菌药物使用率过高、使用时间过长、联合用药不合理、预防性使用过多、病原送检率低等情况。,1.立项依据：,为了提高我院抗菌药物合理使用水平，更好地做到“以病人为中心，提高医疗服务质量”。此课题的进行有助于抗菌药物的管理及临床合理使用。本研究国内首次开展，具有领先价值并同时具有重要的社会效益和经济效益。,1.立项依据：,调研方法参考了美国科学发展协会根据WHO合理用药的国际指标制定的医院抗感染药物使用调研指标；干预方法参考了WHO遏制抗菌药物耐药性的“全球策略”推荐的干预措施,并结合本院实际情况设计。根据WHO在其他国家的经验，可以有效提高抗菌药物使用的合理性，该方法科学规范、可操作性好。,2.项目目标及效益分析：,2.1提高抗菌药物合理使用程度2.2提高病原体送检率2.3院内感染率降低2.4控制耐药菌的传播2.5使全院对抗菌药物合理使用的认识更加明确和具体2.6提高病人效益费用比，从长远提高医疗服务水平及医院抗感染管理水平。,3.研究内容和方法：,3.1研究流程 1 检查（基线调查）2 诊断（发现不合理用药问题）3 治疗（制定干预方案并实施）4 随访（由结果发现新问题）,3.研究方法：,3.2抗菌药物使用情况的基线及干预后调研。3.2.1本项目用回顾性和前瞻性分析，比较院内不同时期抗感染药物使用情况。具体采用WHO推荐的合理用药调研方法衍生出的“抗感染药物合理使用调研方法”。合理用药调研方法主要针对门诊病人的所有药物使用，国内已有实践；“抗感染药物合理使用调研方法”针对住院病人抗菌药物使用，更有针对性。,3.研究方法：,调研方法设置了若干可以量化的标准化指标，通过对这些指标的调查，客观地了解医院抗感染药物使用和管理情况。国内期刊的抗菌药物使用调研分析文献为数不少，但调研分析方法缺乏一定标准，各单位之间得到的数据无法横向比较。有些是完全是靠大工作量大样本说明问题，在取样及计算上存在问题。本方法采用随机抽样，操作规范易于普及。,125,调查,设计科学合理、简易可用的调研方法2002年美国国际开发署合理用药管理部门住院患者抗菌药物调研:选择性指标16项指标 我国尚无完整实践 1993年WHO合理用药国际网络医疗单位用药调研方法12项指标门诊患者，抗菌药物2项指标 2005年前后分别对抗菌药物的管理和使用现状进行调查分析,3.研究方法,本方法共有16个指标用来调查医院抗感染药物使用情况。其中4个指标用来调查整个医院的情况，9个用来调查处方行为，2个调查患者治疗情况。备选指标调查病原微生物药敏试验情况。,医院情况（个指标）1医院是否制定标准治疗指南，是否备有管理部门核准的抗菌药物目录2调查当日，药库中某些特定的重要抗菌药物的供应情况3在过去12个月内，重要抗菌药物品种不能保证供应的平均天数4抗菌药物费用占医院总药费的百分率处方行为（9个指标）5 住院患者使用抗菌药物的百分率6接受抗菌药物治疗患者的抗菌药物平均品种数7处方中抗菌药物符合医保目录的百分率8接受抗菌药物治疗患者的抗菌药物平均费用 9治疗用单种抗菌药物的平均使用天数 10手术患者接受预防感染抗菌药物百分率11 手术患者接受预防感染抗菌药物天数12按照标准化治疗指南对肺炎患者进行治疗的百分率13医生使用抗菌药物通用名处方的百分率患者治疗情况（2个指标）14接受抗菌药物治疗患者的平均住院日15患者实际用药次数与处方用药次数百分率备选指标（1个指标）16接受抗感染治疗的患者，送病原学检查和药敏试验的百分率,128,调研指标及来源,3.2.2举例说明,指标9 单种抗感染药物的平均使用天数（相当于抗感染治疗的平均疗程）原理：许多细菌感染的准确疗程尚未确定，当前推荐疗程多为710天。疗程过短可导致延长患者生病时间、促进耐药菌出现。疗程过长使患者接触药物时间延长，发生不良反应的几率增加，抗感染药物耐药（AMR）几率增加，抗感染药物费用不必要的增加。此外，不必要的频繁调整抗感染药物治疗方案，可增加耐药发生几率，增加药物费用、延长患者生病时间。,3.2.3具体研究方法：,从全年出院病人按随机原则抽取病历。（抽取方法：假设样本数为100，出院病人总数为4563，除以100，为45.63，以某个随机数开始（如8）隔45个人记一份病历号，抽取病历）药物使用数据来源：药库，获取总的药费、抗菌药物总费用。目录外抗菌药物使用百分率等数据。调研表设计见附表,3.3分析：,分析基线调研结果中存在的问题及可改进之处，分析干预后的调研结果并和基线比较。把结果反馈给抗感染药合理使用监督相关部门。,3.4干预：3.4.1行政干预,药事管理委员会牵头，药剂科、感染科、医保办、医务处、护理部、检验科、病案室，共同协作，负责医院抗感染药物合理使用监督工作。把抗菌药物合理应用工作列入医院质量控制管理范畴，要有计划、有部署、有检查。制定抗菌药物合理使用具体措施，,行政干预参考措施如下：,组织各科专家根据抗菌药物临床应用指导原则，参照本院耐药谱及临床经验用药情况，编写本院抗菌药物使用指南。分析前10位费用最多的用抗菌药物的合理性，与厂家对话。对使用过多、院内耐药情况严重的抗生素进行一定时期的“停用”，必要时进行抗菌药物的“轮用”。严格把关控制新的抗菌药物的进入。建立起抗感染药物使用统计系统。建立必要的奖惩制度。建立制度提高病原体送检率,3.4.2宣传教育,在医院药讯上开设合理使用抗菌药物专题，编发抗菌药物合理使用指导原则手册及本院抗菌药物使用指南。专业培训：通过举办不同层次的学习班或培训班，普及医院感染的专业知识，培养合格的感染管理人员。定期组织医师参加专题讲座，及时讲解感染管理的进度，针对典型的感染病例，举行病例讨论会，并结合感染疾病的流行及时提出预防和控制措施。编写面向病人及家属的宣传合理使用抗菌药物的展板，宣传抗菌药物的基本常识，纠正错误观念等。,课题进度：一年经费预算：总费用2万元 印刷费：调研表、宣传手册、展板等 0.5万元 组织会议：药事委员会定期会议、各临床科室专家主任讨论、病例分析讨论会议、课题总结会等0.5万元 学习、研讨、交流：邀请专家讲课、分析抗菌药物使用合理性、提出管理意见等0.5万元 培训费：培训调研人员、参加全国抗生素合理使用培训班和相关学术会议等0.5万元,干预,系统有效的干预对策干预原则抗菌药物临床应用指导原则WHO:发展中国家抗菌药物使用干预对策干预药物使用的定性方法世界卫生组织遏制抗生素耐药性全球战略医院具体情况2005年对医院抗菌药物的使用进行综合干预,137,干预措施,法规制度,监督管理,宣传教育,138,1 法规制度,抗菌药物临床应用指导原则 2005医院管理年 院内抗菌药物分级使用管理规定,139,院内限制和特殊使用的抗菌药物名称,140,2 监督管理,医院药事管理委员会 感染控制监督员：每个临床科室 1-2人门诊及各科病房抗菌药物使用情况定期抽样分析、公布比较,141,3 宣传教育,印发宣传材料药师、感染管理科人员参与临床 专家研讨会 在职人员培训患者教育,142,结果,143,结果,144,结果,以上采用系统抽样法,SPSS12.0统计分析,145,分析,接受抗菌药物治疗的患者使用抗菌药物的平均费用降低35.14%。,10.79%,抗菌药物降价、降级,排除品种数和使用天数对费用的影响2004年：1597.61元/（2.07种*5.21天）=148.14元/种/天2005年：1036.19元/（1.79种*4.38天）=132.16元/种/天,24.35%,处方品种数减少单种抗菌药物使用天数缩短,24.35%35.14%-10.79%,146,优点 科学合理,美国科学发展协会对“WHO合理用药调研方法”在抗菌药物方面的发展，数据的获取途径、统计学方法等都经过充分设计，量化，客观。包含医院宏观数据、样本具体数据，设计合理。指标4：抗菌药物费用占医院总药费的百分率，使用的是药库财务数据，以避免抽样带来的偏差。指标7：医保药品目录内的抗菌药物品种占所有抗菌药物处方品种数的百分率。考察样本处方的所有品种，代表医生实际的处方倾向。,147,优点 简易可用,采用指标测评形式，对调研的每一个步骤的设计和实施方法有详细的说明调研采访对象的访谈“采用一个快速的、全院范围内的抗菌药物使用和管理水平的评估”指标9，治疗用单种抗菌药物使用时间排除预防或抗结核使用抗菌药物同种通用名视为一种药物，无论给药途径和剂量是否变化,148,结论,抗菌药物合理使用国际指标对国内住院患者抗菌药物使用的调查研究具有实用性和推广价值。国内对抗菌药物评价缺乏统一标准，各医院结果无法横向比较。推广本方法，比较多个医院的数据，相当于多中心研究，有利于同行间比较，更加