护理不良事件安全警示教育培训课件.ppt

护理不良事件安全警示教育培训课件,在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。,一、护理不良事件的定义,护理不良事件安全警示教育,2,在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者,2013年1-10月份全院护理不良事件分类图,护理不良事件安全警示教育,3,2013年1-10月份全院护理不良事件分类图护理不良事件安全,发生护理不良事件的常见原因,护理不良事件安全警示教育,4,发生护理不良事件的常见原因导致发生护理不良事件查对制度不严不,案例1 ：误将门冬氨酸钾美错输为门冬 氨酸鸟氨酸事件。,护理不良事件安全警示教育,5,案例1 ：误将门冬氨酸钾美错输为门冬 护理不良事件安全警示教,案例2：北京天坛医院神经外科输错液体 导致患者死亡事件。,护理不良事件安全警示教育,6,案例2：北京天坛医院神经外科输错液体 护理不良事件安全警示,案例3：某医院儿科患儿马某输注青霉素处 理错误，导致延误治疗事件。,护理不良事件安全警示教育,7,案例3：某医院儿科患儿马某输注青霉素处护理不良事件安全警示教,案例4：内科住院79岁高龄患者申某发生坠 床导致烫伤事件。,护理不良事件安全警示教育,8,案例4：内科住院79岁高龄患者申某发生坠护理不良事件安全警示,案例5：护士输液过程中未及时巡视。造成 液体外渗，导致局部组织坏死事件。,护理不良事件安全警示教育,9,案例5：护士输液过程中未及时巡视。造成护理不良事件安全警示教,案例6：某医院神经外科住院患者王某留置 尿管护士违反操作过程导致尿道损 伤、大量出血事件。,护理不良事件安全警示教育,10,案例6：某医院神经外科住院患者王某留置护理不良事件安全警示教,案例7、广东茂名第三神经病医院患者“挖眼” 事件。,护理不良事件安全警示教育,11,案例7、广东茂名第三神经病医院患者“挖眼”护理不良事件安全警,案例8：发生在某医院心血管内科介入室护 士接错病人事件。,护理不良事件安全警示教育,12,案例8：发生在某医院心血管内科介入室护 护理不良事件安全警,案例9：（成功）发生在我院某科室患者自杀未遂事件，医护人员积极抢救，未给患者造成伤害，主动上报。,护理不良事件安全警示教育,13,案例9：（成功）发生在我院某科室患者自杀未遂事件，医护人员积,不良事件管理制度,严格遵守法律法规建立风险防范措施，实行填表上报及网络直报严格执行护理不良事件报告制度实行非惩罚性护理不良事件主动报告制度对发生的不良事件进行持续性重点监控加强对护理人员不良事件的培训和教育,护理不良事件安全警示教育,14,不良事件管理制度严格遵守法律法规护理不良事件安全警示教育14,护理不良事件的防范措施,护士积极调整心态,学习相关法律法规,做好病区安全工作,加强药品与设备管理,严格执行查对制度,严格执行主动报告制度,护理不良事件安全警示教育,15,护理不良事件的防范措施护士积极调整心态学习相关法律法规做好病,谢谢观赏！,护理不良事件安全警示教育,16,谢谢观赏！护理不良事件安全警示教育16,