截瘫及四肢瘫评定课件.ppt

截瘫及四肢瘫的评定,杨 敏,截瘫及四肢瘫评定课件,截瘫及四肢瘫的评定截瘫及四肢瘫评定课件,内容,解剖学复习概述临床特征功能评定,截瘫及四肢瘫评定课件,内容解剖学复习截瘫及四肢瘫评定课件,脊柱解剖 脊柱由24个椎骨、1个骶骨、1个尾骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成 颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、 5块骶椎及尾椎3-5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块尾骨,截瘫及四肢瘫评定课件,脊柱解剖 脊柱由24个椎骨、1个骶骨,脊柱解剖, 从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其中，颈曲、腰曲凸向前，胸曲、骶曲凸向后椎间孔 椎动脉,截瘫及四肢瘫评定课件,脊柱解剖 从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其中，,胸椎,腰椎,颈椎,截瘫及四肢瘫评定课件,胸椎,脊柱的生理功能和发育,人类直立和行走保护椎管使脊髓免受损伤椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小。,截瘫及四肢瘫评定课件,脊柱的生理功能和发育人类直立和行走截瘫及四肢瘫评定课件,后正中沟,后外侧沟,前外侧沟,前正中裂,椎管内上平枕骨大孔与延髓相连成人平第1腰椎下缘下端新生儿平第3腰椎表面沟、裂膨大(二个),颈膨大C3,4-T1,2,腰骶膨大T12,L1-S3,解剖学复习,截瘫及四肢瘫评定课件,后正中沟后外侧沟前外侧沟前正中裂椎管内颈膨大腰骶膨大解剖学复,脊髓节段：每一对脊神经所附着的节段 （31个） 颈(C)节 8个 胸(T)节 12个 腰(L)节 5个 骶(S)节 5个 尾(C0)节 1个,脊髓节段及其与椎骨的对应关系,截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓节段：每一对脊神,马尾,脊髓圆锥,脊髓圆锥脊髓的末断变细 马尾椎管下段腰、骶、尾部的脊神经前、后根在穿出相应的椎间孔之前，围绕终丝下行一段距离而形成,截瘫及四肢瘫评定课件,马尾脊髓圆锥脊髓圆锥截瘫及四肢瘫评定课件,终丝,终丝 为无神经组织的细丝,在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续,止于尾骨的背面,截瘫及四肢瘫评定课件,终丝终丝 截瘫及四肢瘫评定课件,后角 侧角(仅见于T1-L3节段) 前角,灰质连合中央管,外侧部,脊髓的内部结构,后角: 从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核 含联络神经元中间带: 中间带外侧核交感神经中枢 中间带内侧核与内脏感觉有关前角运动神经元: 位置内侧群：支配躯干肌 外侧群；支配四肢肌 功能: -运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌） -运动神经元：支配梭内肌,中间带(前后角之间),灰质(“H”形灰质柱),截瘫及四肢瘫评定课件,后角灰质连合中央管外侧部脊髓的内部结构后角: 从后向前：,白质位置 围绕灰质周围 长的上、下行纤维束 组成 短的脊髓固有束,前索,侧索,后索,分部,截瘫及四肢瘫评定课件,白质 前索 侧索 后索分部截瘫及四肢瘫评定课件,1.主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束 (4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束,如图,如图,如图,截瘫及四肢瘫评定课件,1.主要长的上行纤维束如图如图如图截瘫及四肢瘫评定课件,薄束,楔束,深感觉,截瘫及四肢瘫评定课件,薄束楔束深感觉截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓丘脑前束,脊髓丘脑侧束,疼、温觉,触觉,截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓丘脑前束脊髓丘脑侧束疼、温觉触觉截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓小脑前束,脊髓小脑后束,深感觉,截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓小脑前束 脊髓小脑后束深感觉截瘫及四肢瘫评定课件,主要长的下行纤维束(1)皮质脊髓侧束(2)皮质脊髓前束 (3)红核脊髓束 (4)前庭脊髓束 3.短的纤维束脊髓固有束,如图,红核脊髓束,前庭脊髓束,截瘫及四肢瘫评定课件,主要长的下行纤维束如图红核脊髓束 前庭脊髓束截瘫及四肢瘫评定,皮质脊髓侧束,皮质脊髓前束,截瘫及四肢瘫评定课件,皮质脊髓侧束皮质脊髓前束截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓损伤:定义,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变运动障碍感觉障碍自主功能障碍,截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓损伤:定义脊髓损伤（spinal cord injury,胸段以下脊髓损伤造成躯干及双下肢瘫痪而未累及上肢时，称为截瘫（paraplegia）；颈段脊髓损伤造成四肢运动、感觉功能障碍，称为四肢瘫（tetraplegia）。,截瘫及四肢瘫评定课件,胸段以下脊髓损伤造成躯干及双下肢瘫痪而未累及上肢时，称为截瘫,病因： 1、外伤性脊髓损伤 在发达国家其发病率为每年20-60例/每百万人口，在我国目前尚无准确统计； 主要常见原因为：交通事故、高空坠落、 运动损伤、暴力（刀、枪、棍棒等）。其中交通事故是导致外伤性脊髓损伤的最主要原因。 2、非外伤性脊髓损伤脊柱病理性骨折、脊髓炎症、脊髓血管栓塞等,截瘫及四肢瘫评定课件,病因：截瘫及四肢瘫评定课件,性别：男性多见男：女=5：1（国外）男：女约为2.4-4：1（国内）年龄：年轻人多见， 16-30岁（61%）,截瘫及四肢瘫评定课件,性别：男性多见截瘫及四肢瘫评定课件,损伤程度： 完全性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤损伤部位（瘫痪类型）： 四肢瘫（tetraplegia） 颈髓（58%） 截瘫(paraplegia)，42% 胸髓（35%） 腰髓或骶神经根（马尾）（7%）,截瘫及四肢瘫评定课件,损伤程度：截瘫及四肢瘫评定课件,常用名词定义,1、皮节(dermatome) 指每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域。2、肌节（myotome） 指受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组肌群。,截瘫及四肢瘫评定课件,常用名词定义1、皮节(dermatome) 指每个脊髓节段,3. 完全性脊髓损伤： 在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是指肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。4. 不完全性脊髓损伤： 脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段（S4S5）仍有运动或（和）感觉功能保留。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完全性横贯损伤。在临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。,截瘫及四肢瘫评定课件,3. 完全性脊髓损伤：截瘫及四肢瘫评定课件,5. 脊髓功能部分保留区： 完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约13个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。不完全性脊髓损伤不存在脊髓功能部分保留区。,截瘫及四肢瘫评定课件,5. 脊髓功能部分保留区：截瘫及四肢瘫评定课件,6、神经平面、感觉平面和运动平面 神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致。因此，在确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分。 感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。 运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。,截瘫及四肢瘫评定课件,6、神经平面、感觉平面和运动平面 神,7、椎骨平面 X线检查发现损伤最严重的脊椎节段,L2压缩性骨折,截瘫及四肢瘫评定课件,7、椎骨平面 X线检查发现损伤最严重的,截瘫及四肢瘫评定课件,截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓节段及其与椎骨的对应关系,脊髓各节段位置比相应脊椎为高 颈髓段较颈椎高1节椎骨 上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨 下胸髓较相应胸椎高3节椎骨 腰髓相当于第10-12胸椎水平 骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平,截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓节段及其与椎骨的对应关系脊髓各节段位置比相应脊椎为高,8、骶部保留（Sacral Sparing） 骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征 由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧 骶部保留的证明是骶反射的存在 骶反射的检查方法和结果反射 检查方法 阳性结果 球海绵体反射 捏龟头/阴蒂 肛门外括约肌收缩肛黏膜皮肤反射 针刺肛门周围皮肤 同上 肛门反射 手指在肛门内提插 同上 耻骨上轻扣反射 轻扣耻骨上区 同上 肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留 肛门反射的存在表明有运动残留 球海绵体反射 的出现代表脊髓休克的消失,截瘫及四肢瘫评定课件,8、骶部保留（Sacral Sparing） 骶部神经传,临床特征,脊髓休克运动和感觉障碍体温控制障碍,肢体痉挛大小便控制障碍性功能障碍,截瘫及四肢瘫评定课件,临床特征脊髓休克肢体痉挛截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓休克, 定义：脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态。 主要表现：在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失（表明断面以下躯体和内脏反射均减退或消失）。 球海绵体反射的出现代表脊髓休克的消失，但在正常人中也有15%左右不出现； 损伤平面以下肌肉出现痉挛，也可以作为评定脊髓休克消失的指征。,截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓休克 定义：脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断,临床表现,运动和感觉障碍运动：肌肉软瘫或无力感觉：减退或丧失体温控制障碍肢体痉挛肌张力增高腱反射亢进阵挛,截瘫及四肢瘫评定课件,临床表现 运动和感觉障碍截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓损伤后表现,肢体瘫痪（不能活动或活动困难）单个肢体双侧肢体（截瘫）四肢（四肢瘫）肢体痉挛肌张力增高（硬）反射亢进阵挛（抖动）,截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓损伤后表现肢体瘫痪（不能活动或活动困难）截瘫及四肢瘫评定,临床表现,运动和感觉障碍运动：肌肉软瘫或无力感觉：减退或丧失体温控制障碍肢体痉挛肌张力增高腱反射亢进阵挛,截瘫及四肢瘫评定课件,临床表现 运动和感觉障碍截瘫及四肢瘫评定课件,大小便控制障碍,排尿功能（S2-S4）障碍反射（自动）性膀胱（S2以上损伤）膀胱感觉消失，排尿反射存在，非反射（自主）性膀胱：（S2-S4损伤）膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态排便功能（ S2-S4 ）障碍反射（自动）性排便（S2以上损伤）非反射（自主）性排便：（S2-S4损伤）,截瘫及四肢瘫评定课件,大小便控制障碍排尿功能（S2-S4）障碍截瘫及四肢瘫评定课件,性功能障碍,仍可以有生育功能男性：勃起异常女性：月经紊乱,截瘫及四肢瘫评定课件,性功能障碍仍可以有生育功能截瘫及四肢瘫评定课件,不完全性损伤综合征,1、中央束综合征（central cord syndrome）常见于颈脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,截瘫及四肢瘫评定课件,不完全性损伤综合征1、中央束综合征截瘫及四肢瘫评定课件,2、半切综合征（Brown-sequard syndrome）,常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓交叉损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失,截瘫及四肢瘫评定课件,2、半切综合征（Brown-sequard syndrom,3、前束综合征（anterior cord syndrome）,脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在,截瘫及四肢瘫评定课件,3、前束综合征（anterior cord syndrom,4、后束综合征 脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，运动和痛温觉存在。5、圆锥损伤 （conus medullaris） 主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。,截瘫及四肢瘫评定课件,4、后束综合征 截瘫及四肢瘫评定课件,6、马尾综合征（cauda equina syndrome）,椎管内神经束损伤引起膀胱、肠道和下肢反射消失弛缓性瘫痪外周神经损伤特征不规则神经平面疼痛常见、显著大小便失禁,截瘫及四肢瘫评定课件,6、马尾综合征（cauda equina syndrome, 损伤程度分级 （ASIA） 专项评定（肌肉功能评定） 心理评定 日常生活活动(ADL)能力 预后预测 其他评定,脊髓损伤的评定,截瘫及四肢瘫评定课件, 损伤程度分级 （ASIA） 专项评定（肌,损伤程度分级,美国脊髓损伤学会（American Spinal Cord Injury Association，ASIA）评定表分级及其标准,截瘫及四肢瘫评定课件,损伤程度分级美国脊髓损伤学会（American Spinal,截瘫及四肢瘫评定课件,截瘫及四肢瘫评定课件,截瘫及四肢瘫评定课件,截瘫及四肢瘫评定课件,ASIA损伤程度分级,级 别 临床表现A 完全性损伤 骶段（S4S5 ）无任何感觉或运动功能B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上E 正常感觉和运动功能正常,截瘫及四肢瘫评定课件,ASIA损伤程度分级 级 别 临,神经检查包括感觉和运动两部分进一步神经检查有必查项目和选择项目 必查项目 评定感觉或运动神经平面，根据感觉或运动功能的特征评分确定损伤是否完全 选择性项目 不用于评分，但可以对特定患者的临床表现进行补充,截瘫及四肢瘫评定课件,神经检查包括感觉和运动两部分截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓损伤平面的确定： 检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点；检查身体两侧各自10个肌节的关键肌,截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓损伤平面的确定： 检查身体两侧各自28个皮节,感觉检查必查项目 身体两侧各自的28个皮节的关键点 每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分 0 缺失 1 障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏) 2 正常 NT 无法检查 针刺觉检查时常用一次性安全；轻触觉检查时用棉花； 在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级,截瘫及四肢瘫评定课件,感觉检查必查项目 身体两侧各自的28个皮节的关键点,两侧感觉关键点的检查部位(指位于锁骨中线上的关键点) C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部C5 肘前窝的外侧面C6 拇指近节背侧皮肤C7 中指近节背侧皮肤C8 小指近节背侧皮肤T1 肘前窝的内侧面T2 腋窝的顶部T3 第3肋间T4 第4肋间(乳线)T5 第5肋间(在T4一T6的中点)T6 第6肋间(剑突水平)T7 第7肋间(在T6一T8的中点),截瘫及四肢瘫评定课件,两侧感觉关键点的检查部位(指位于锁骨中线上的关键点),T8 第8肋间(在T6T10的中点)T9 第9肋间(在T8一T10的中点)T10 第10肋间(脐)T11 第11肋间(在T10一Tl2的中点)T12 腹股沟韧带中点L1 T12与L2之间的12处L2 大腿前中部L3 股骨内髁L4 内踝L5 足背第3跖趾关节S1 足跟外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4-5 肛门周围(作为1个平面) 还要求做肛门指检测试肛门外括约肌 感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表上记录有或无) 鞍区存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全性损伤,截瘫及四肢瘫评定课件,T8 第8肋间(在T6T10的中点)T9 第,感觉检查选择项目 位置觉和深压觉或深痛觉检查 用缺失、障碍和正常来分级 每一肢体只查1个关节，即左、右侧的食指和踇趾。,截瘫及四肢瘫评定课件,感觉检查选择项目 位置觉和深压觉或深痛觉检查 用缺,感觉评分和感觉平面每个皮节感觉检查项目有4种状况，即：右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉和左侧轻触觉。按总图所示，把身体每侧的皮区评分相加，即产生2个总的感觉评分，即针刺觉评分和轻触觉评分，并用感觉评分表示感觉功能的变化通过必查项目的检查可以判断神经平面(感觉平面)、部分保留区和障碍分级的感觉部分,截瘫及四肢瘫评定课件,感觉评分和感觉平面每个皮节感觉检查项目有4种状况，即：,运动检查必查项目 检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。检查顺序为从上而下，各肌肉的肌力均分为6级 0 完全瘫痪 1 可触及或可见肌收缩 2 在无重力下进行全关节范围的主动活动 3 对抗重力进行全关节范围的主动活动 4 在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动 5 正常肌力(可完全抗阻进行全关节范围的正常活动)NT 无法检查,截瘫及四肢瘫评定课件,运动检查必查项目 检查身体两侧各自10个肌节中的,需要检查的肌肉(双侧)如下：（选择这些肌肉是因为它们与相应节段的神经支配相一致，并且便于临床做仰卧位检查，因脊髓损伤时，其他体位常常禁忌) C5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌),截瘫及四肢瘫评定课件,需要检查的肌肉(双侧)如下：（选择这些肌肉是因为它们与相应,L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(踇长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌) 还要检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失(即在患者总表上填有或无)。如果肛门括约肌存在自主收缩，则患者的运动损伤为不完全性。,截瘫及四肢瘫评定课件,L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌),C5 屈肘肌 肱二头肌、肱肌、肱桡肌,肱二头肌,肱肌,肱桡肌,截瘫及四肢瘫评定课件,C5 屈肘肌 肱二头肌、肱肌、肱桡肌 肱二头肌肱肌肱桡,5级和4级：坐位，上臂置于体侧，前臂旋后位查肱二头肌，前臂旋前位查肱肌，前臂中立位查肱桡肌，固定上臂；阻力加在前臂远端前面，患者屈肘达全范围。3级：坐位，上臂置于体侧，前臂旋后位，固定上臂；患者屈肘达全范围。2级：仰卧，肩关节外展90度且外旋，固定上臂，前臂沿台面滑动达全范围1级和0级：肘关节前面触知肱二头肌键，肌腹触知肌纤维收缩。肱肌纤维在肱二头肌下段内侧触知，肱桡肌在肘关节下部前臂前外侧面触知,截瘫及四肢瘫评定课件,5级和4级：截瘫及四肢瘫评定课件,C6 伸腕肌桡侧腕长短 / 伸肌，尺侧腕伸肌,桡侧腕长伸肌,桡侧腕短伸肌,指伸肌,小指伸肌,尺侧腕伸肌,截瘫及四肢瘫评定课件,C6 伸腕肌桡侧腕长短 / 伸肌，尺侧腕伸肌桡侧腕长,5级和4级：前臂旋前位，五指均放松，固定前臂；阻力加在掌背，患者伸腕达全范围注意：勿做伸指动作。3级：前臂旋前位，五指均放松，固定前臂；患者伸腕达全范围2级：前臂及手置于台上，前臂中立位，手尺侧接触台面，固定前臂，患者伸腕，手沿台面滑动达全范围1级和0级：患者试图伸腕时，可在第2、3掌骨线上腕关节背侧面触及桡侧腕伸肌肌键；在接近第5掌骨背内侧面触及尺侧腕伸肌。,截瘫及四肢瘫评定课件,5级和4级：截瘫及四肢瘫评定课件,C7 伸肘肌肱三头肌,肱三头肌,截瘫及四肢瘫评定课件,C7 伸肘肌肱三头肌肱三头肌截瘫及四肢瘫评定课件,5级和4级：仰卧，肩关节屈曲90度，同时肘关节屈曲90度，固定上臂；阻力加在腕关节近端，肘关节的运动平面上，患者伸展肘达全范围注意：勿使上臂旋转3级：仰卧，肩关节屈曲90度，同时肘关节屈曲90度，固定上臂；患者伸展肘达全范围2级：仰卧，肩关节外展90度且外旋，肘屈曲，固定上臂；患者伸展肘达全范围1级和0级：肱三头肌的肌键可在鹰嘴近端触诊，其肌纤维可在上臂后面触诊。,截瘫及四肢瘫评定课件,5级和4级：截瘫及四肢瘫评定课件,C8 中指屈指肌指深屈肌,拇长屈肌,指深屈肌,前臂旋后位，腕关节中立位近端指间关节伸展，固定中节指骨5级和4级：患者屈曲远节指骨，阻力加在远节指骨掌面3级和2级：患者屈曲远端指间关节达全范围为3级，达部分范围为2级1级和0级：在中节指骨的掌面触知,截瘫及四肢瘫评定课件,C8 中指屈指肌指深屈肌拇长屈肌指深屈肌前臂旋后位，腕关,T1 小指外展肌小指外展肌,拇对掌肌拇短展肌拇短屈肌拇收肌,小指展肌 小指短屈肌 小指对掌肌,小指展肌,截瘫及四肢瘫评定课件,T1 小指外展肌小指外展肌拇对掌肌小指展肌 小指展肌截瘫,5级和4级：前臂旋前，手掌面置于桌上，全部手指伸展、内收位，固定掌骨；阻力加在小指近节指骨的尺侧，患者小指外展达全范围。3级和2级：前臂旋前，手掌面置于桌上，全部手指伸展、内收位；患者外展达全范围为3级，达部分范围为2级。1级和0级：小指外展肌易在第5掌骨外缘触知。,截瘫及四肢瘫评定课件,5级和4级：截瘫及四肢瘫评定课件,L2 屈髋肌髂腰肌,腰大肌,髂肌,截瘫及四肢瘫评定课件,L2 屈髋肌髂腰肌腰大肌髂肌截瘫及四肢瘫评定课件,5级和4级：坐位，双小腿沿床缘垂下，固定骨盆于后倾位，患者做最大限度的屈髋运动，阻力加在近膝关节处注意：若只能仰卧，则3级肌力施加轻抵抗取代重力，但应在屈曲90度后的运动末期时给予抵抗。3级：坐位，双小腿沿床缘垂下，固定骨盆于后倾位，患者做最大范围的屈髋运动2级：侧卧，检查者托住上方的下肢，躯干以及下肢均呈伸直位，固定骨盆于后倾位，患者尽量屈髋达全范围。1级和0级：仰卧，检查者托住患者一侧下肢，在患者试图屈髋时，在腹股沟韧带的远端触诊。,截瘫及四肢瘫评定课件,5级和4级：截瘫及四肢瘫评定课件,L3 伸膝肌股四头肌,缝匠肌,股直肌,股外侧肌,股内侧肌,股中间肌,截瘫及四肢瘫评定课件,L3 伸膝肌股四头肌缝匠肌股股外侧肌股内侧肌股中间肌截,5级和4级：坐位，双小腿沿床缘垂下，固定大腿，但勿在股四头肌上方施加压力，阻力加在踝关节上方，患者伸膝达正常范围。3级：坐位，双小腿沿床缘垂下，固定大腿，患者伸膝达全范围，且不伴有髋关节的内外旋。 2级：侧卧，检查者托住上方的下肢，被测的一侧下肢屈曲，在膝关节上方固定大腿，勿在股四头肌上施加压力，患者伸膝达全范围。1级和0级：仰卧，膝屈曲，检查者托住膝，在患者试图伸膝时，在胫骨粗隆的肌键处、大腿前面肌肉触诊。,截瘫及四肢瘫评定课件,5级和4级：截瘫及四肢瘫评定课件,L4 踝背伸肌胫骨前肌,5级和4级：坐位，双小腿沿床缘垂下，在踝关节上方固定小腿，阻力加在足背上方，患者背屈踝达正常范围注意：若只能仰卧，则3级肌力施加轻抵抗取代重力。3级和2级：坐位，双小腿沿床缘垂下，在踝关节上方固定小腿，患者背屈踝达全范围为3级，部分范围为2级仰卧卧位亦可，但需达全范围为2级。1级和0级：患者试图背屈踝时，在小腿前外侧肌纤维处触诊。,截瘫及四肢瘫评定课件,L4 踝背伸肌胫骨前肌5级和4级：截瘫及四肢瘫评定课件,L5趾长伸肌群趾长伸肌,趾长伸肌,胫骨前肌,仰卧，踝关节中立位，固定跖骨。5级和4级：在近节跖骨处加阻力。3级和2级：在足趾伸展达全范围的为3级，部分范围的为2级。1级和0级：触诊趾长伸肌,截瘫及四肢瘫评定课件,L5趾长伸肌群趾长伸肌趾长伸肌胫骨前肌仰卧，踝关节中立位，,S1 小腿三头肌 5级：被测下肢站立，膝关节伸展，患者抬高足跟从地面上达跖屈全范围，可以轻松的完成45次且不出现疲劳感。4级：患者可完成上述动作23次，然后出现完成运动的困难感（疲劳感）。3级：被检下肢站立，膝伸展，患者跖屈踝关节足可使足跟离地。2级：被检下肢外侧面向下，侧卧，膝伸展，踝中立位，固定小腿，患者跖屈踝关节达全范围。1级和0级：患者试图跖屈踝时，触诊。跟腱或肌腹。,截瘫及四肢瘫评定课件,S1 小腿三头肌 截瘫及四肢瘫评定课件, 还要检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失(即在患者总表上填有或无)。如果肛门括约肌存在自主收缩，则患者的运动损伤为不完全性。,截瘫及四肢瘫评定课件, 还要检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为,运动检查选择项目 脊髓损伤评定还可包括其他肌肉，但并不用来确定运动分数或运动平面，建议测定下列肌肉：膈肌(通过透视)-C4 三角肌-C5 腹肌(Beevor征)- T10 腘绳肌-L4S1髋内收肌- L2L4 肌力按无、减弱、正常来记录,截瘫及四肢瘫评定课件,运动检查选择项目 脊髓损伤评定还可包括其他,运动评分和运动平面必查项目 各肌节按左、右两侧做运动评分，按总表所示，将两侧肌节得分相加，得出总的运动评分并用这一评分表示运动功能的变化通过必查项目的检查，可以判断神经平面(运动平面)、部分保留区和障碍分级的运动部分,截瘫及四肢瘫评定课件,运动评分和运动平面必查项目 各肌节按左、右两侧做运,运动平面的确定 因每个节段的神经支配1块以上的肌肉，同样大多数肌肉接受1个以上的神经节段支配(常为2个节段）用1块肌肉或1组肌肉(即关键肌)代表1个脊神经节段支配旨在简化检查 某一块肌肉在丧失一个神经节段支配，但仍有另一神经节段支配时肌力减弱。按常规，如果1块肌肉肌力在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是5级，因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。（例如，C7支配的关键肌无任何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么，该侧的运动平面在C6）,截瘫及四肢瘫评定课件,运动平面的确定 因每个节段的神经,检查者的判断依赖于确定其所检查的肌力小于5级的肌肉是否有完整的神经支配许多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、体位、肌张力过高或废用等。如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查，则该肌肉的肌力应被认为是NT 如果这些因素不妨碍患者充分用力，检查者的最佳判断为排除这些因素后患者肌肉肌力为正常(5级)，那么，该肌肉肌力评分为5分,截瘫及四肢瘫评定课件,检查者的判断依赖于确定其所检查的肌力小于5级的肌肉是否有完,运动平面(最低正常运动平面在身体的两侧可以不同)应根据肌力至少为3级的那块关键肌来确定，要求该平面以上的节段支配的关键肌肌力必须是正常的(5级)。 对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如ClC4、T2一Ll，及S2一S5，运动平面可参考感觉平面来确定。如果这些节段的感觉是正常的，则认为该节段的运动功能正常；如果感觉有损害，则认为运动功能亦有损害。,截瘫及四肢瘫评定课件,运动平面(最低正常运动平面在身体的两侧可以不同)应根据肌力,康复专项评定,肌肉功能评定肌张力肌力（ASIA）关节活动度,截瘫及四肢瘫评定课件,康复专项评定肌肉功能评定截瘫及四肢瘫评定课件,肌张力的评定,改良Ashworth痉挛量表 （Modified Ashworth Scale， MAS）0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力；1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力；1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力；2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动；3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难；4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难,截瘫及四肢瘫评定课件,肌张力的评定 改良As,痉挛频率量表(Penn)（Spasm Frequency Scale）,0分 没有痉挛1分 刺激时引起轻度痉挛2分 每小时痉挛出现1次3分 每小时痉挛出现1次以上4分 每小时痉挛出现10次以上,截瘫及四肢瘫评定课件,痉挛频率量表(Penn)0分 没有痉挛截瘫及四肢瘫,关节活动度评定（被动活动时）,0正常I屈曲90,截瘫及四肢瘫评定课件,关节活动度评定（被动活动时）0正常截瘫及四肢瘫评定课件,心理评定 五个不同的心理过程 震惊阶段 否定阶段 抑郁或焦虑反应阶段 对抗独立阶段 适应阶段,截瘫及四肢瘫评定课件,心理评定 五个不同的心理过程,日常生活活动能力评定（ADL）,截瘫及四肢瘫评定课件,日常生活活动能力评定（ADL）截瘫及四肢瘫评定课件,日常生活活动能力评定,1、截瘫患者ADL评定,100,截瘫及四肢瘫评定课件,日常生活活动能力评定1、截瘫患者ADL评定100截瘫及四肢瘫,功能独立性评定（Functional Independent Measurement，FIM）,简介80年代中期美国康复医学会，美国物理医学与康复学会制订(American Association of Rehabilitation Medicine,American College of Physical Medicine and Rehabilitation)目的评估功能障碍严重程度,截瘫及四肢瘫评定课件,功能独立性评定（Functional Independent,FIM内容,自我护理大小便控制体位转移行走交流社会及认知功能,每个方面又分为26项，总共18项，分为7个功能等级(17分)各项均能完成为126分，完全依赖为18分,截瘫及四肢瘫评定课件,FIM内容自我护理每个方面又分为26项，总共18项，分为7,截瘫及四肢瘫评定课件,截瘫及四肢瘫评定课件,四肢瘫患者的ADL评定 用Barthel指数进行评定欠敏感 可用Gresham提出的四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function,QIF）来评定 其评定内容包括：转移、整容、入浴、进食、更衣、驱动轮椅、床上活动、膀胱功能、直肠功能、护理知识等10项。 研究表明QIF有可靠的信度和效度 评出总分后可算出QIF分：QIF=总分100/200 一般四肢瘫患者入院时QIF往往在4分左右，经过康 复治疗后可达50分左右,截瘫及四肢瘫评定课件,四肢瘫患者的ADL评定 截瘫及四肢瘫评定课件,损伤水平与功能预后 对于完全性脊髓损伤患者， 从自理生活角度看，C7是个关键水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上时，C5、C6只能部分自理；C4为完全不能自理 从轮椅上能独立的角度看，C8是个关键水平， C8以下均能独立 从步行功能看，T3T12，L1L2，L3L5，分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平 如为不完全性损伤则后果要好的多,截瘫及四肢瘫评定课件,损伤水平与功能预后,SCI几个重要损伤水平的康复目标 不能步行 在轮椅上仍需依赖的程度 在轮椅上能独立 ,有步行可能完全 大部分 中度 小部分 步行可 用KAFO加双拐；用RGO 用KFO加手杖或 依赖 依赖 依赖 依赖 能较小 可步行，但耗能很大 能独立步行C1-2 C4 C5 C6 C7-8 T1-12 L1S5 ,截瘫及四肢瘫评定课件,SCI几个重要损伤水平的康复目标截瘫及四肢瘫评定课件,截瘫患者步行能力的预测步行运动指数（AMI）预测 方法：按0-无；1-差；2-尚可；3-良；4-正常评定髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈肌5个肌群的肌力，每肌群最多可的4分，5个肌群最高可得20分，此即为AMI的最高分 AMI6分才有可能步行 达12分才有可能在社区内步行 大于6分但小于8分时需用KAFO+双拐 才能步行,截瘫及四肢瘫评定课件,截瘫患者步行能力的预测步行运动指数（AMI）预测 ,脊髓损伤患者步行能力分类,治疗性步行 T6-T12损伤，需配戴带骨盆托的HKAFO，借助双腋拐短暂步行。家庭性步行 L1-L3损伤，可在室内行走，但行走距离不能达到900米。社区性步行 L4以下损伤，可配戴AFO，能上下楼梯，能独立进行日常生活活动，能连续行走900米以上。,截瘫及四肢瘫评定课件,脊髓损伤患者步行能力分类治疗性步行截瘫及四肢瘫评定课件,截瘫患者损伤平面与配戴WALKABOUT的指征 适用于T10以下不完全性损伤和12以下完全性损伤。 WALKABOUT是利用钟摆原理工作的，在互动式铰链装置的帮助下，患者通过重心的移动来实现双下肢的被动移动，并防止行走时双下肢缠绕在一起 。,截瘫及四肢瘫评定课件,截瘫患者损伤平面与配戴WALKABOUT的指征,不同损伤节段的潜在能力：C2 C4：斜板床上站立C5 C7：平行杠内站立C6 T5：平行杠内行走T6 以下：如果有脊柱伸肌和腹肌肌力在3级 或3级以上则可达到功能性步态以 稳定骨盆和躯干；或借助步行器行走。T10 L3：靠下肢支具和拐杖行走L3 L5： 靠AFO行走(4点步或迈越步态),截瘫及四肢瘫评定课件,不同损伤节段的潜在能力：截瘫及四肢瘫评定课件,其他项目评定,对截瘫及四肢瘫患者，还需进行神经源性膀胱的评定、性功能障碍的评定、心肺功能评定（详见相关章节）；伴有压疮、深静脉血栓、异位骨化、便秘等并发症时，还应进行压疮评定、深静脉血栓评定、异位骨化评定、直肠功能评定等（详见相关章节）。,截瘫及四肢瘫评定课件,其他项目评定对截瘫及四肢瘫患者，还需进行神经源性膀胱的评定、,谢谢,截瘫及四肢瘫评定课件,谢谢截瘫及四肢瘫评定课件,