基药培训激素及影响内分泌药物课件.ppt

国家基本药物培训,冯霞,广州医科大学附属第二医院,激素及影响内分泌药物,基药培训激素及影响内分泌药物,1,国家基本药物培训冯霞广州医科大学附属第二医院激素及影响,激素及影响内分泌药物,下丘脑垂体激素及其类似物肾上腺皮质激素胰岛素及口服降血糖药甲状腺激素及抗甲状腺药性激素,基药培训激素及影响内分泌药物,2,激素及影响内分泌药物下丘脑垂体激素及其类似物基药培训激素及影,内分泌系统用药,胰岛素和口服降糖药肾上腺皮质激素甲状腺疾病用药性激素,基药培训激素及影响内分泌药物,3,内分泌系统用药胰岛素和口服降糖药基药培训激素及影响内分泌药物,75g OGTT2小时血糖值,7.0 6.1 mmol/L,WHO血糖指标图示,空腹血糖受损（IFG）：FPG升高，FPG 6.1mmol/l - 7.0mmol/l，同时2hPG7.8mmol/l糖耐量低减（IGT）：2hPG升高，2hPG 7.8mmol/l-11.1mmol/l IGT和IFG都是正常血糖状态与糖尿病之间的中间状态，二者合称IGR（葡萄糖调节受损），都是预防糖尿病应当考虑干预的对象。,基药培训激素及影响内分泌药物,4,75g OGTT7.0 IFGNGT糖尿病空腹血,2型糖尿病的诊断,2型糖尿病病理生理学特征：胰岛细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(或相对减少)或胰岛素抵抗所导致的胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢能力的下降或两者共同存在,2型糖尿病的诊断标准,中国2型糖尿病防治指南2013版,基药培训激素及影响内分泌药物,5,2型糖尿病的诊断2型糖尿病病理生理学特征：胰岛细胞功能缺陷,康怡，陆菊明，等.中华医学杂志2009年10期,基药培训激素及影响内分泌药物,6,康怡，陆菊明，等.中华医学杂志2009年10期基药培训激,中国2型糖尿病防治指南2013版,基药培训激素及影响内分泌药物,7,中国2型糖尿病防治指南2013版基药培训激素及影响内分泌,降糖药分类,胰岛素口服降血糖药 促胰岛素分泌剂: 磺脲类、格列奈类、 DPP-IV抑制剂 非促胰岛素分泌剂: 噻唑烷二酮、双胍类、-糖苷酶抑制剂 GLP-1 受体激动剂：艾塞那肽（百泌达）,基药培训激素及影响内分泌药物,8,降糖药分类胰岛素基药培训激素及影响内分泌药物8,生理性胰岛素分泌的节律,24h,追加分泌,基础分泌,基础分泌量：24U， 进餐刺激：24U, 糖尿病学许曼音, 2004；6465,基药培训激素及影响内分泌药物,9,生理性胰岛素分泌的节律24h追加分泌基础分泌基础分泌量：24,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌 (pmol/min),正常人胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,基药培训激素及影响内分泌药物,10,时间0600100014001800220002000600,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,基药培训激素及影响内分泌药物,11,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌第一时相：快速分泌相第二时,2型糖尿病的病理生理,FPG 8 mmol/l,FPG 12 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,平均胰岛素 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,时间 (分钟),Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿病患者,基药培训激素及影响内分泌药物,12,2型糖尿病的病理生理FPG 8 mmol/lFPG 12,Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381,早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖,基药培训激素及影响内分泌药物,13,Mitrakou A et al. Diabetes 199,餐后血糖的组成,餐后血糖 = 餐前血糖 + 进餐吸收 - 肝糖输出减少,进餐,基药培训激素及影响内分泌药物,14,餐后血糖的组成餐前血糖肝糖输出进餐吸收餐后血糖餐后血糖 =,餐后消化吸收与内源性葡萄糖生成,Kelley D et al. Metabolism. 1994;43:15491557.,2型糖尿病,正常人,Time (minutes),葡萄糖吸收 (mol/min/kg),内源性葡萄糖生成 (mol/min/kg),-30,-15,0,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,进餐,基药培训激素及影响内分泌药物,15,餐后消化吸收与内源性葡萄糖生成Kelley D et al.,内源性葡萄糖的生成决定了餐后血糖的升幅,基药培训激素及影响内分泌药物,16,内源性葡萄糖的生成决定了餐后血糖的升幅基药培训激素及影响,PPG?,UKPDS:FPG 和HbA1C之间的分离,Ricalculated from UKPDS Group. Lancet 1998;352:837,基药培训激素及影响内分泌药物,17,PPG? UKPDS:FPG 和HbA1C之间的分离Rica,胰岛素分类,按来源分类动物胰岛素基因重组人胰岛素人胰岛素类似物,按作用时间分类速效胰岛素短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素,基药培训激素及影响内分泌药物,18,胰岛素分类按来源分类按作用时间分类基药培训激素及影响内分泌药,成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,基药培训激素及影响内分泌药物,19,成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识基药培训激素及影响,胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆胰岛素浓度,速效人胰岛素类似物,常规人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,基药培训激素及影响内分泌药物,20,胰岛素作用时间对比0 2 4,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：10-16小时,双峰,基药培训激素及影响内分泌药物,21,预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：0.5小时,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：10-16小时,双峰,基药培训激素及影响内分泌药物,22,预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素起始作用时间：0.5小时,通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类,短效 黄色,中效 绿色,预混 红棕色,预混 灰色,胰岛素拥有全球通用的色标,基药培训激素及影响内分泌药物,23,通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类 短效 中效 预混,基药培训激素及影响内分泌药物,24,基药培训激素及影响内分泌药物24,1型糖尿病2型糖尿病，以下情况应给予胰岛素治疗：急性并发症或严重慢性并发症；应激情况(感染、外伤、手术等)；严重合并症，肝肾功能不全；妊娠期间。下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用：新诊断2型糖尿病患者，HbA1c9.0%且糖尿病症状明显；在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上口服降糖药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标(HbA1c7.0)的患者；病程中出现无明显诱因的体重下降者。,胰岛素适应症,成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,基药培训激素及影响内分泌药物,25,1型糖尿病胰岛素适应症成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专,基药培训激素及影响内分泌药物,26,基药培训激素及影响内分泌药物26,胰岛素不良反应,低血糖反应，出汗、心悸、乏力，重者出现意识障碍、共济失调、心动过速甚至昏迷体重增加过敏反应、注射部位红肿、瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿注射部位脂肪萎缩、脂肪增生胰岛素抵抗，日剂量需超过200单位以上眼屈光失调黎明现象胰岛素水肿,患者夜间低血糖导致升糖激素作用加强而于清晨表现为空腹高血糖的现象。,胰岛素有水钠潴留的作用,促进脂肪合成，抑制脂肪分解,基药培训激素及影响内分泌药物,27,胰岛素不良反应低血糖反应，出汗、心悸、乏力，重者出现意识障,胰岛素禁忌症,对本药过敏者低血糖患者,基药培训激素及影响内分泌药物,28,胰岛素禁忌症对本药过敏者基药培训激素及影响内分泌药物28,药物相互作用1,推荐采用胰岛素口服药联合方案，以增加降糖疗效，同时减少低血糖和体重增加的不良反应。二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加，减少外源性胰岛素用量。-葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同时。减少胰岛素使用剂量，减少体重增加的幅度和趋势。因此，在无禁忌证的2型糖尿病患者中均可采用二甲双胍或-糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。促泌剂可发生低血糖和体重增加的不良反应，因此，采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。,成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,基药培训激素及影响内分泌药物,29,药物相互作用1推荐采用胰岛素口服药联合方案，以增加降糖疗效,药物相互作用2,雄激素、单胺氧化酶抑制药、非甾体类解热镇痛抗炎药也可增强胰岛素的降血糖作用。抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类药、甲氨蝶呤等可与胰岛素竞争结合血浆蛋白，使血液中游离胰岛素水平增高，从而增强其降血糖作用。-肾上腺素受体阻断药（如普萘洛尔）可阻止肾上腺素升高血糖的反应，干扰机体调节血糖的功能。与胰岛素合用可掩盖某些低血糖症状、延长低血糖时间，故合用时应注意调整胰岛素剂量。糖皮质激素、促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、雌激素、口服降糖避孕药、甲状腺素、肾上腺素、噻嗪类利尿药、苯乙丙胺、苯妥英钠等可升高血糖水平，与胰岛素合用时，应调整这些药物或胰岛素的剂量。,基药培训激素及影响内分泌药物,30,药物相互作用2雄激素、单胺氧化酶抑制药、非甾体类解热镇痛抗炎,胰岛素注射系统的进展趋势,基药培训激素及影响内分泌药物,31,胰岛素注射系统的进展趋势基药培训激素及影响内分泌药物31,建构不一样,诺和笔,优伴笔,基药培训激素及影响内分泌药物,32,建构不一样诺和笔优伴笔基药培训激素及影响内分泌药物32,正确选择注射器材,西林瓶装胰岛素，400iu/10ml/瓶：使用普通1ml注射器,笔芯 卡式瓶装胰岛素，300iu/3ml/支：使用专用胰岛素注射器,注意卡式瓶胰岛素的浓度是西林瓶装胰岛素的2.5倍,基药培训激素及影响内分泌药物,33,正确选择注射器材西林瓶装胰岛素，400iu/10ml/瓶：使,特冲装置： 预填充3ml（100IU/ml）胰岛素的一次性装置 将胰岛素笔芯和注射笔合二为一，设计成钢笔的形状，用完直接丢弃,基药培训激素及影响内分泌药物,34,特冲装置：基药培训激素及影响内分泌药物34,注意事项,对于肥胖(体重指数28kg/m2)的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。肾功能不全时肾脏对胰岛素的降解明显减少，同时胰岛素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积，患者出现氮质血症即血液中的尿素氮达9 mmol/L(25mg/d1)以上、肌酐达178 umol/L以上时，应根据血糖的监测及时减少和调整胰岛素的用量，使血糖维持在适当的范围内。胰岛素应优先选择短效、速效剂型。,基药培训激素及影响内分泌药物,35,注意事项对于肥胖(体重指数28kg/m2)的患者，应在口服,注意事项,只有短效胰岛素能够静脉应用。老年人易出现低血糖，用药时需特别谨慎，同时应配合饮食治疗及适当的体力活动。不同患者或同一患者的不同病期，其胰岛素敏感性不同，即使其血糖值相近，其胰岛素需要量也不同，治疗中应注意个体化，按病情需要检测血糖，随时调整胰岛素用量。胰岛素一般储存在在28C冰箱中，不能放在急冻箱中，已开封的胰岛素室温保持不宜超过4-6周。 运输途中避免震动，避热，避光。乘机旅行时不能托运，因托运温度在冷冻点以下。,基药培训激素及影响内分泌药物,36,注意事项只有短效胰岛素能够静脉应用。基药培训激素及影响内分泌,1、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵N) 300iu/3ml2、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵30R) 300iu/3ml3、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R) 300iu/3ml4、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R) 400iu/10ml5、门冬胰岛素30注射液(诺和锐30笔芯) 300iu/3ml6、门冬胰岛素注射液(诺和锐笔芯) 300iu/3ml7、门冬胰岛素注射液(诺和锐30特充) 300iu/3ml8、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵N) 400iu/10ml9、生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R) 400iu/10ml10、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液(优泌林70/30) 300iu/3ml11、精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液(25R) 优泌乐25300iu/3ml12、重组胰岛素注射液(优泌林R) 300iu/3ml13、重组胰岛素注射液(优泌林R) 400iu/10ml14、精蛋白锌重组人胰岛素注射液(优泌林NPH) 400iu/10ml15、精蛋白锌重组人胰岛素注射液(优泌林NPH) 300iu/3ml16、地特胰岛素注射液(诺和平笔芯) 300iu/3ml17、甘精胰岛素注射液(来得时) 300iu/3ml18、赖脯胰岛素注射液(优泌乐) 300iu/3ml19、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵50R) 300iu/3ml20、胰岛素注射液 400iu/10ml,胰岛素品种繁多,基药培训激素及影响内分泌药物,37,1、精蛋白生物合成人胰岛素注射液(诺和灵N) 300iu/3,如何区分各类胰岛素,基药培训激素及影响内分泌药物,38,如何区分各类胰岛素基药培训激素及影响内分泌药物38,基药培训激素及影响内分泌药物,39,基药培训激素及影响内分泌药物39,基药培训激素及影响内分泌药物,40,基药培训激素及影响内分泌药物40,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂: 磺脲类：格列本脲、格列美脲、格列吡嗪、格列喹酮 格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈 DPP-IV抑制剂：西格列汀（捷诺维）、维格列汀非促胰岛素分泌剂: 噻唑烷二酮（TZDs）：吡格列酮、罗格列酮 双胍类：二甲双胍 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖,基药培训激素及影响内分泌药物,41,口服降糖药分类促胰岛素分泌剂:基药培训激素及影响内分泌药物4,二甲双胍的降糖作用,在肝脏：增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出降低基础血糖在骨骼肌和脂肪组织：加强胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，促进糖原的合成降低餐后血糖延缓小肠葡萄糖的吸收,增加肠道利用葡萄糖降低餐后血糖。可抑制食欲，有利于控制体重，可减少内脏和体内总的脂肪含量仅降低升高的血糖，不影响正常血糖；单独应用不引起低血糖，故有人称其为抗高血糖药。,基药培训激素及影响内分泌药物,42,二甲双胍的降糖作用基药培训激素及影响内分泌药物42,二甲双胍降糖外的作用,改善血脂异常抑制脂肪分解，降低血游离脂肪酸和甘油三酯、LDL-C和增加HDL-C浓度增加纤维蛋白溶解，降低PAI-1浓度，降低血小板的密度和聚集能力 可降低2型糖尿病患者心血管死亡率,基药培训激素及影响内分泌药物,43,二甲双胍降糖外的作用改善血脂异常抑制脂肪分解，降低血游离脂,二甲双胍适 应 症,用于单纯饮食控制疗效不满意的10岁以上的2型糖尿病患者（对于肥胖和伴高胰岛素血症者，本药不但有降糖作用，还有减轻体重及缓解高胰岛素血症的效果）。亦可用于10岁以上不伴酮症或酮症酸中毒的1型糖尿病患者，与胰岛素注射联合治疗，可减少胰岛素剂量。用于某些对磺酰脲类疗效较差的糖尿病患者（可与磺酰脲类合用）。,基药培训激素及影响内分泌药物,44,二甲双胍适 应 症用于单纯饮食控制疗效不满意的10岁以上的,二甲双胍不良反应,常见腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。少见大便异常、低血糖、肌痛，头晕、指甲异常、皮疹、出汗增加、味觉异常、胸部不适、寒战、流感症状、潮热、心悸、体重减轻等。有时出现疲倦。偶有口中金属味。本药可减少维生素B12的吸收，但极少引起贫血。罕见乳酸酸中毒，表现为呕吐、腹痛、过度换气、精神障碍。,基药培训激素及影响内分泌药物,45,二甲双胍不良反应常见腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良,二甲双胍禁忌症,血清肌酐水平，男132 mol/L(1.5mgdl)女124 mol/L(1.4 mgdl)，或eGFR45ml(min1.73 m2)禁用；需要药物治疗的充血性心力衰竭和其他严重心、肺疾患；严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等；已知对盐酸二甲双胍过敏；急、慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；酗酒者；接受血管内注射碘化对比剂者，应暂时停用；维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。,基药培训激素及影响内分泌药物,46,二甲双胍禁忌症血清肌酐水平，男132 mol/L(1.,二甲双胍临床应用专家共识（2014）,基药培训激素及影响内分泌药物,47,二甲双胍临床应用专家共识（2014）基药培训激素及影响内分泌,磺脲类药物作用机制,通过刺激胰腺分泌胰岛素达到降血糖作用，作用依赖于胰岛细胞的功能 可与细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca2+通道，细胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌 部分磺脲类药物有外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗,基药培训激素及影响内分泌药物,48,磺脲类药物作用机制 通过刺激胰腺分泌胰岛素达到降血糖,磺脲类药物的种类,第一代甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲。因其作用时间长，副作用大、目前已很少选用。第二代格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖适平）第三代格列美脲（迪北、亚莫利）,基药培训激素及影响内分泌药物,49,磺脲类药物的种类第一代甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲。因其,磺脲类药物作用强弱比较,常见的磺脲类降糖药物的强弱比较依次为 格列美脲 格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮 甲磺丁脲,基药培训激素及影响内分泌药物,50,磺脲类药物作用强弱比较常见的磺脲类降糖药物的强弱比较依次为,常用磺脲类药物的作用特点,基药培训激素及影响内分泌药物,51,药名特点格列本脲常用磺脲类药物的作用特点基药培训激素及影响内,常用磺脲类药物的用量,基药培训激素及影响内分泌药物,52,常用磺脲类药物的用量基药培训激素及影响内分泌药物52,磺脲类药物选用原则,可作为非肥胖 2型糖尿病的一线用药。 老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类 ,如格列吡嗪、格列喹酮。 轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮。 病程较长、空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中-长效类药物 (格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列齐特缓释片及格列吡嗪控释片) 。,磺脲类药物应用专家共识,基药培训激素及影响内分泌药物,53,磺脲类药物选用原则可作为非肥胖 2型糖尿病的一线用药。 磺脲,格列吡嗪适应证,适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度2型糖尿病患者，其胰岛细胞有一定的分泌胰岛素功能，无急性并发症（感染、创伤、急性心梗、酮症酸中毒、高糖高渗性昏迷等），非妊娠期，无严重的慢性并发症患者。,基药培训激素及影响内分泌药物,54,格列吡嗪适应证适用于单用饮食控制疗效不满意的轻、中度2型糖,格列吡嗪禁忌证,对本药或磺胺类药过敏者已确诊的1型糖尿病患者2型糖尿病患者伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感染、外伤和重大手术等应激情况肝肾功能不全者白细胞减少者肾上腺功能不全者孕妇,基药培训激素及影响内分泌药物,55,格列吡嗪禁忌证对本药或磺胺类药过敏者基药培训激素及影响内分,格列吡嗪 不良反应,代谢内分泌系统：本药导致低血糖比较罕见，可发生在以下情况：年老体弱者、体力活动者、不规则进食者、饮酒或含酒精的饮料者、肝肾功能不佳者。消化道反应：较常见恶心、上腹胀满等胃肠道症状。血液系统：曾有报道，本药可致血液系统异常。过敏反应：个别患者可出现皮肤过敏反应。其他：较常见头痛。,基药培训激素及影响内分泌药物,56,格列吡嗪 不良反应代谢内分泌系统：本药导致低血糖比较罕见,格列吡嗪 注意事项,有下列情况者应慎用：体质虚弱者；伴高热、恶心、呕吐者；有消化道狭窄、腹泻者不宜使用本药控释片。尚未确定儿童用药的安全性和有效性，不推荐儿童使用。用药时应从小剂量开始，逐渐调整剂量。动物实验和临床观察证明本药可造成死胎或婴儿畸形，故孕妇禁用。美国食品药品管理局(FDA)对本药的妊娠安全性分级为C级。本药可随乳汁分泌，哺乳期妇女不宜使用，以免授乳婴儿发生低血糖。用药前后及用药时应当检查或监测血糖及尿糖、血常规及肝、肾功能，并进行眼科检查，必要时测定糖化血红蛋白。控释片应整片吞服。,基药培训激素及影响内分泌药物,57,格列吡嗪 注意事项有下列情况者应慎用：体质虚弱者；伴高热、,格列吡嗪 相互作用,与下列药物合用，可增加低血糖的发生率：抑制磺酰脲类自尿液排泄的药物，如治疗痛风的丙磺舒、别嘌醇。延缓磺酰脲类代谢的药物，如H2受体阻断药（如西咪替丁、雷尼替丁）、抗凝剂及氯霉素、咪康唑。与香豆素抗凝剂合用时，两者初始血药浓度升高，但随后血药浓度降低，故根据情况调整两药的用量。本身具有致低血糖的药物：胍乙啶、奎尼丁、水杨酸盐类及单胺氧化酶抑制药。肾上腺素受体阻断药可干扰低血糖时机体的升血糖反应，阻碍肝糖原酵解，同时又可掩盖低血糖的警觉症状。合用其他降血糖药物，如二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素及胰岛素增敏药。与升高血糖的下列药物合用时，可能需要增加本药剂量：糖皮质激索、雌激素、噻嗪类利尿药、苯妥英钠、利福平等。乙醇本身具有致低血糖的作用，并可延缓本药的代谢。与乙醇合用可引起腹痛、恶心、呕吐、头痛以及面部潮红，且更易发生低血糖。,基药培训激素及影响内分泌药物,58,格列吡嗪 相互作用与下列药物合用，可增加低血糖的发生率：基,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,基药培训激素及影响内分泌药物,59,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双,-糖苷酶抑制剂主要作用,机理:淀粉在小肠吸收需要-葡萄糖苷酶，因而竞争性抑制这些消化酶可推迟碳水化合物的吸收，降低餐后血糖抑制作用是可逆的，持续约46小时对葡萄糖的吸收过程没有影响,基药培训激素及影响内分泌药物,60,-糖苷酶抑制剂主要作用机理:淀粉在小肠吸收需要-葡萄糖苷,临床应用,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。对于空腹及餐后血糖均升高的患者，可与其他口服降糖药或胰岛素合用治疗IGT的餐后高血糖，延缓或减少2型糖尿病的发生炎症性肠病、血肌酐大于177umol/L的糖尿病患者不适合使用,基药培训激素及影响内分泌药物,61,临床应用适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者,不良反应,主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、排气、腹痛、腹泻单独使用不会引起低血糖。当与胰岛素促泌剂和胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其他糖类或淀粉无效不易与助消化的淀粉酶、胰酶合用,基药培训激素及影响内分泌药物,62,不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识2013年,不同肾功能分期患者的口服降糖药选择,基药培训激素及影响内分泌药物,63,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识2,基药培训激素及影响内分泌药物,64,基药培训激素及影响内分泌药物64,低血糖,低血糖的诊断标准：对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖 2.8 mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平3.9 mmol/L就属低血糖范畴。可引起低血糖的降糖药物：胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖。其他种类的降糖药（如二甲双胍、-糖苷酶抑制剂）单独使用时一般不会导致低血糖。 应用-抑制剂和-受体激动剂的低血糖风险较小。表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。,基药培训激素及影响内分泌药物,65,低血糖低血糖的诊断标准：对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标,基药培训激素及影响内分泌药物,66,基药培训激素及影响内分泌药物66,胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量。未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。 严重低血糖或反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗方案，并适当调整血糖控制目标。使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，精心调整胰岛素治疗方案和用量。糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用。,基药培训激素及影响内分泌药物,67,胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地,基药培训激素及影响内分泌药物,68,基药培训激素及影响内分泌药物68,内分泌系统用药,胰岛素和口服降糖药肾上腺皮质激素：糖皮质激素、盐皮质激素甲状腺疾病用药性激素,基药培训激素及影响内分泌药物,69,内分泌系统用药胰岛素和口服降糖药基药培训激素及影响内分泌药物,糖皮质激素(Glucocoticoids,GC),糖皮质激素结构与活性糖皮质激素生理学功能、药理学效应与适应症糖皮质激素不良反应与禁忌症糖皮质激素相互作用糖皮质激素用法,基药培训激素及影响内分泌药物,70,糖皮质激素(Glucocoticoids,GC)糖皮质激素结,内源性可的松 Cortisone 氢化可的松Hydrocortisone,外源性泼尼松 Prednisone泼尼松龙 Prednisolone甲泼尼龙 Methylprednisolone倍他米松 Betamethasone地塞米松 Dexamethasone,糖皮质激素(Glucocoticoids,GC),基药培训激素及影响内分泌药物,71,内源性外源性糖皮质激素(Glucocoticoids,GC),1,2位-双键,C9位-氟代基团C16位-甲基取代 地塞米松为构型 倍他米松为构型C1,2位双键,C11位-羟基,基本结构为甾核C3位-酮基C4-5位-双键C20位-羰基,基药培训激素及影响内分泌药物,72,1,2位-双键C9位-氟代基团C11位-羟基基本结构为甾核基,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体亲和作用,盐皮质激素作用没有增强略有下降,生物半衰期,抗炎作用,血浆半衰期延长,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,蛋白结合降低游离增加,抗炎作用增强,作用时间延长,C1,2位不饱和双键环A几何形态改变,泼尼松龙泼尼松,抗炎作用强弱和作用时间长短的药物化学基础,基药培训激素及影响内分泌药物,73,药理学作用改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体亲和作用盐皮,药理学作用改变,药代动力学特征改变,与糖皮质激素受体亲和作用,盐皮质激素作用明显下降,组织分布生物半衰期,抗炎作用,组织穿透性加强,代谢降低,化学结构变化,水钠潴留,分布体积变大,抗炎作用增强,作用时间延长,C9位-氟代基团C16位-甲基取代C1,2位双键,地塞米松,脂溶性增加,抗炎活性增加,受体亲和力增加,蛋白结合降低游离增加,生物半衰期延长,基药培训激素及影响内分泌药物,74,药理学作用改变药代动力学特征改变与糖皮质激素受体盐皮质激素作,糖皮质激素半衰期(血浆和生物),按作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。短效作用时间多在812小时；中效作用时间多在1236小时；长效作用时间多在3654小时。,基药培训激素及影响内分泌药物,75,激素名称血浆半衰期(h)生物半衰期(h)HPA 轴短效可的松,糖皮质激素糖盐代谢作用,基药培训激素及影响内分泌药物,76,药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)短效糖皮质激素(,糖皮质激素的生理性效应相当于日生成量的效应,主要影响正常的物质代谢糖皮质激素的药理性效应只有在超过日生成量才出现的效应，主要为抗炎、免疫抑制和抗休克等。抗炎和免疫抑制作用在生理学方面的保护作用 在严重应激反应时，GC的日生成量可显著增加，是机体适应内外环境所产生的强烈刺激。,糖皮质激素的生理性及药理性效应,基药培训激素及影响内分泌药物,77,糖皮质激素的生理性效应糖皮质激素的生理性及药理性效应基药培训,糖代谢糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一抑制多种外周组织对葡萄糖的利用，减少机体组织对葡萄糖的利用增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物 促进肝糖原合成，增加肝糖原、肌糖原含量减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程,糖皮质激素过多时，血糖升高，出现类固醇性糖尿病糖皮质激素缺乏时则发生低血糖,基药培训激素及影响内分泌药物,78,糖代谢糖皮质激素过多时，血糖升高，出现类固醇性糖尿病基药培训,蛋白质代谢糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、成骨细胞活力减退，骨质疏松、伤口愈合延缓、影响儿童生长发育,多进食高蛋白食物，少进食糖类,基药培训激素及影响内分泌药物,79,蛋白质代谢多进食高蛋白食物，少进食糖类基药培训激素及影响内分,脂肪代谢促进脂肪分解直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解增加血中游离脂肪酸含量升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内总脂肪量 超生理浓度的肾上腺皮质激素可改变体脂分布，激活四肢皮下的酯酶，促使皮下脂肪分解，而重新分布在面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成满月脸和向心性肥胖,基药培训激素及影响内分泌药物,80,脂肪代谢基药培训激素及影响内分泌药物80,水和电解质代谢生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷较弱的盐皮质激素的作用排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用；肾上腺糖皮质激素过多时，与11-羟类固醇脱氢酶结合达饱和，故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换，导致水钠潴留和钾丢失；肾上腺糖皮质激素过多时使组织蛋白质分解增强，使钾离子从细胞内释放。,基药培训激素及影响内分泌药物,81,水和电解质代谢基药培训激素及影响内分泌药物81,生理作用氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代谢作用,长期或终生服用生理替代剂量,原发性、继发性(垂体性)肾上腺皮质功能减退症治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病(各种先天性肾上腺皮质增生症),急性肾上腺皮质功能减退慢性患者发生严重应激状况,静脉滴注氢化可的松,糖皮质激素的药理性效应及适应症,基药培训激素及影响内分泌药物,82,生理作用氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代,抗炎作用 抑制感染性和非感染性炎性反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕形成,在抑制炎症、减轻症状的同时 ，降低机体的防御能力 作用机制：基因组信号传递：GC与细胞内受体结合，进入细胞核，与特异性DNA位点相结合，启动基因转录，影响相关蛋白的合成，对炎症反应所必需的细胞和分子产生影响；非基因组激活：与细胞胞浆内NO合成酶活化 最终诱导产生抗炎蛋白,严重急性感染和炎性反应预防某些炎性反应后遗症,基药培训激素及影响内分泌药物,83,抗炎作用 在抑制炎症、减轻症状的同时 ，降低,免疫抑制作用诱导淋巴细胞DNA降解抑制淋巴细胞中DNA、RNA和蛋白质的合成诱导淋巴细胞凋亡 抑制核转录因子NF-B活性，抑制多种炎性细胞因子的生成,小剂量 细胞免疫大剂量 体液免疫，细胞因子,自身免疫性疾病抗排斥反应,基药培训激素及影响内分泌药物,84,免疫抑制作用小剂量 细胞免疫自身免疫性疾病基药培训激,抗过敏作用抑制由抗原-抗体反应引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-羟色胺、慢反应物质、缓激肽等过敏介质,支气管哮喘过敏性疾病 过敏性休克 过敏性鼻炎,基药培训激素及影响内分泌药物,85,抗过敏作用 支气,抗休克作用扩张血管，增强心肌收缩力抑制某些炎性因子的产生，减轻全身炎症反应， 改善微循环稳定溶酶体膜，减少心肌抑制音质的形成提高机体对细菌内毒素的耐受力,各种严重休克特别是感染性休克的治疗,基药培训激素及影响内分泌药物,86,抗休克作用基药培训激素及影响内分泌药物86,其他血液与造血系统 刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加 使外周血粒细胞数增多，但功能减低 大剂量GC可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及嗜酸性粒细胞； 大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度,自身免疫性溶血性贫血再生障碍性贫血特发性血小板减少性紫癜,基药培训激素及影响内分泌药物,87,其他自身免疫性溶血性贫血基药培训激素及影响内分泌药物87,案例,女，75岁住院时间：5.27-7.06现病史：发现甲亢10年，反复胸闷4年，再发伴气促1月，伴有咳嗽、咳痰，咳白色粘痰既往史：COPD史5年，脑中风史8年，痛风史1年，血小板增多症史4年入院诊断：1.甲状腺功能亢进症 2. AECOPD 3.脑梗塞后遗症 4.痛风 5.血小板增多症,基药培训激素及影响内分泌药物,88,案例女，75岁基药培训激素及影响内分泌药物88,患者检查结果及用药情况,27/5 胸片示：双肺炎症。双侧少量胸腔积液28/5 胸痛、胸闷、气促，伴有咳嗽，咳白色粘液痰。双肺呼吸音清，双下肺可闻及中量湿性啰音5/6 双肺可闻及干湿啰音，较前无明显改变。患者目前肺炎症状缓解不全，必要时予调整抗生素治疗6/6 双下肺可闻及少许湿性啰音，胸闷气促仍明显。肺炎控制欠佳，更换为亚胺培南西司他丁。,使用亚胺培南西司他丁钠4天，血象仍高，是否需要调整治疗方案？,基药培训激素及影响内分泌药物,89,患者检查结果及用药情况日期27/528/529/51/64/,药师分析及建议（10/6）,27/5入院时血常规白细胞正常，分叶细胞比例79.21%略高4/6 复查血常规，白细胞17.49*109/L，分叶细胞比例85.44%，较27/5明显升高患者体温、咳嗽、咳痰、气促等呼吸系统感染临床表现、症状未见明显改变因腰背疼痛，左脚痛风疼痛严重，28/5、29/5、1/6值班医生予地塞米松对症治疗鉴于患者除血象高外，其他感染症状未明显加重，药师考虑患者血象升高不排除与使用糖皮质激素有关，建议维持原治疗方案监测血常规,基药培训激素及影响内分泌药物,90,药师分析及建议（10/6）27/5入院时血常规白细胞正常，分,糖皮质激素对血液的影响：刺激骨髓造中性粒细胞的功能，产生白细胞数增多的生物应激反应；动用周边池的白细胞进入循环池，致外周血白细胞数增多 引起白细胞数增多的药物不良反应,基药培训激素及影响内分泌药物,91,糖皮质激素对血液的影响：基药培训激素及影响内分泌药物91,患者检查结果及用药情况,11/6 间中咳嗽，咳白色粘液痰，双肺呼吸音清，双下肺叩诊呈实音，双下肺呼吸音弱，以右侧为主，右侧呼吸音较前稍增强，双肺可闻及散在湿性啰音。胸片示：双肺炎症较前吸收，双侧少量胸腔积液较前进展13/6 呼吸科会诊，建议加大亚胺培南西司他丁剂量15/6 咳少许白色粘液痰。双肺呼吸音清，右肺呼吸音较前明显增强，双下肺可闻及少许湿啰音21/6 口腔见散在白斑，双肺呼吸音清，双下肺可闻及湿性啰音，以左肺明显。,口腔见散在白斑，是否肺部真菌感染，需要加抗真菌药？,基药培训激素及影响内分泌药物,92,患者检查结果及用药情况日期27/55/66/612/613/,药师分析及建议（21/6）,患者目前无发热、气促患者血象高，血液科会诊排除血液系统疾病，入院反复予地塞米松、甲强龙等激素治疗，患者WBC 是否与激素使用有关，尚待进一步确诊患者气促改善不明显，考虑与心衰有关口部出现白斑，患者体温、血象、胸片、临