围手术期抗栓治疗ppt课件.ppt

围手术期VTE预防及抗栓治疗 based on ACCP 9th,郭平凡,福建医科大学血管与腔内血管外科研究室福建医科大学附属第一医院血管外科,以“循证专家”代替“血栓专家” 强调证据，弱化专业 指南部分推荐意见强度相对减弱指南推荐更加细化，增加了表格的数量强调了患者的利益和意愿对抗栓策略的影响 强调了血栓预防过程中对症状性DVT和PE的预防策略对新型抗栓药物进行了详细阐述和系统评价强调并增加了血栓预防的内容增加了DVT的诊断问题，强调了症状与体征的价值,福建医科大学附属第一医院血管外科,围手术期桥接抗凝：一般知识,为了减少抗栓药物对手术的影响，术前应停用抗栓治疗（华法林术前5天停用，抗血小板药物术前7-10天停用）以减少出血风险。 术后桥接抗凝会增加出血风险，风险的大小取决于抗凝药物的剂量（风险：治疗剂量预防剂量）和术后抗凝的时机（离手术越近出血风险越大）。 低剂量的LMWH/UFH能有效预防术后静脉血栓栓塞症（VTE），但是缺乏足够的证据表明它能预防动脉血栓栓塞（ATE） 。,福建医科大学附属第一医院血管外科,围手术期抗凝：一般知识,术后抗凝期间，华法林需2-3天达到抗凝水平，LMWH需3-5h达到抗凝峰值，ASA只需数分钟即可发挥抗血小板功能，维持剂量的氯吡格雷需3-7天达到抑制血小板聚集峰值。 潜在的血栓栓塞或出血性并发症发生在术后2w内，术后早期密切的随访可以早期发现和治疗并发症。,福建医科大学附属第一医院血管外科,围手术期抗凝：关键问题,是否有必要中止抗栓治疗？ 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或ASA治疗会增加出血风险。 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），不一定要中止抗栓治疗。,福建医科大学附属第一医院血管外科,如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞（ thromboembolism, TE）的风险： 高风险患者，预防TE的益处远超过抗凝的出血风险。 中度风险患者，主要靠个体病人的风险预测来衡量桥接抗凝的利弊。 低风险患者，可不用桥接抗凝。,围手术期抗凝：关键问题,福建医科大学附属第一医院血管外科,桥接抗凝的方案是什么？ 治疗剂量（高剂量）：dalteparin（达肝素钠） 100 IU/kg BID or 200 IU/kg QD, IV UFH（普通肝素） aPTT维持在 1.5-2 倍)。 预防剂量（低剂量）：主要预防术后VTE， dalteparin （达肝素钠） 5000 IU QD, UFH （普通肝素） 5000-7500 IU BID 。 中等剂量：即介于高剂量与低剂量之间。,围手术期抗凝：关键问题,福建医科大学附属第一医院血管外科,血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：机械心脏瓣膜患者,高危 任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） 6个月内中风或TIA发作中危 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素,福建医科大学附属第一医院血管外科,高危 *CHADS2评分 5-6 3个月内中风或TIA发作 风湿性心脏瓣膜病中危 CHADS2评分 3-4低危 CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史,血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：房颤患者,* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余项均为1分),福建医科大学附属第一医院血管外科,血栓栓塞 （ TE ）危险度分层：VTE患者,高危 3个月内发生的VTE 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）中危 3-12月内发生的VTE 非严重易栓症（如V因子变异杂合子） 复发性VTE 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）低危 12月以前发生过VTE但无其他危险因素,福建医科大学附属第一医院血管外科,有出血高风险的手术或操作包括：,泌尿科手术/操作：TURP（经尿道前列腺电切术）、膀胱切除或肿瘤消融术、肾切除或肾脏活检术。 起搏器或ICD（植入型心律转复除颤器 ）植入术。 结肠息肉切除，特别是1-2cm的无蒂的息肉。 血供丰富的器官手术：肝脏、脾脏、甲状腺。 肠切除术。 大手术如：肿瘤手术、关节置换、整形重建外科手术。 心脏、颅脑、脊柱手术。,福建医科大学附属第一医院血管外科,骨科手术患者的VTE预防,骨科患者的VTE预防,THA（Total Hip Arthroplasty）或TKA（Total Knee Arthroplasty）的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用气压治疗，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量UFH（普通肝素）、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。HFS（Hip Fracture Surgery）的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用气压治疗，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。,福建医科大学附属第一医院血管外科,对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防，不建议在术前4小时内或术后4小时内开始给药（1B级）。,福建医科大学附属第一医院血管外科,骨科患者的VTE预防,骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防VTE。（2 C） 如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2 C）,福建医科大学附属第一医院血管外科,骨科患者的VTE预防,全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，达比加群调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1 B推荐）气压治疗（1 C）髋部骨折手术（HFS）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1 B推荐）气压治疗（1 C）,福建医科大学附属第一医院血管外科,骨科患者的VTE预防,福建医科大学附属第一医院血管外科,非骨科手术患者的VTE预防,福建医科大学附属第一医院血管外科,* Roger评分：依据手术类型、麻醉评分、辅助检查等的风险评估模型* Caprini评分：依据年龄、病史、合并疾病等的风险评估模型,福建医科大学附属第一医院血管外科,围手术期的抗栓治疗及桥接方案,福建医科大学附属第一医院血管外科,行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术前2-3天停用VKA。（2C） 行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。（2C） 行白内障手术，推荐继续使用VKA。（2C）,小手术的围手术期抗凝,福建医科大学附属第一医院血管外科,围手术期抗凝,术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前5天停用。（1C） 术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用VKA（即术日当晚或次日早晨）。（2C） VKA中断期间是否需要抗凝桥接 ？ 机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞（TE）风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（2C） 如果发生血栓栓塞（TE）的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。（2C）,接受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使用LMWH，而非术前12小时。（2C） 如果行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时 恢复LMWH ，而非术后24小时恢复。（2C）,福建医科大学附属第一医院血管外科,围手术期抗凝,福建医科大学附属第一医院血管外科,放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸支架植入6周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外科手术。（1C） 裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前7-10天停用抗血小板药物。（2C）Remarks: Patients who are more concerned about avoiding the unknown, but potentially large increase in bleeding risk associated with the perioperative continuation of dual antiplatelet therapy than avoid-ing the risk for coronary stent thrombosis are unlikely to choose continuation of dual antiplatelet therapy.,放置冠脉支架的患者围手术期抗凝,福建医科大学附属第一医院血管外科,接受ASA治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐继续使用ASA。（2C） 如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐术前7-10天停用ASA。（2C）,接受ASA治疗的患者围手术期抗凝,福建医科大学附属第一医院血管外科,Chapter 30 preoperative management Page 463,福建医科大学附属第一医院血管外科,抗栓治疗与妊娠,对于妊娠妇女，推荐LMWH来治疗和预防VTE，而不是普通肝素。（1B）对于合并急性VTE的妊娠妇女，建议抗凝药物的使用至少维持到产后6周（总疗程至少3月），优于较短的疗程。（2C）接受LMWH治疗的妊娠妇女，推荐产前（顺产或剖宫产）停用LMWH 至少24h ， 而不是产时停用。（1B）,福建医科大学附属第一医院血管外科,对于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的病人，有三次或三次以上流产史，推荐预防剂量的LMWH联合低剂量的阿斯匹林（75mg-100mg/d）治疗，优于不治疗（1B） 对于有2次或2次以上的流产史，但不符合抗磷脂抗体综合征者或无血栓形成倾向的妇女，不推荐预防性抗栓治疗（1B）对于有遗传性血栓形成倾向且既往有妊娠并发症病史的妇女，建议不予预防性抗栓治疗（2C）,福建医科大学附属第一医院血管外科,有VTE病史的妊娠妇女的血栓预防有VTE病史的妊娠妇女，推荐产后预防性应用LMWH 或VKA至产后6周 。 （2B）妊娠妇女，如果VTE复发的风险低（单发的VTE，与短暂危险因素有关而与妊娠或使用雌激素无关），建议产前临床观察，不建议产前预防血栓。（2C）中-高度VTE复发风险的妊娠妇女（单发的、没有诱因的VTE，妊娠相关或雌激素相关的VTE，或多次发作的、无诱因的且未接受长期抗凝治疗的VTE），推荐产前预防剂量-中等剂量的LMWH 优于 临床观察或常规预防性护理。（2C）,福建医科大学附属第一医院血管外科,福建医科大学附属第一医院血管外科,病例,福建医科大学附属第一医院血管外科,病例1,68岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），需行局麻下拔牙术。患者担心出血.VKA该不该停用？何时停？,方案：VKA继续使用，并加用口服止血剂；或术前2-3天停用VKA 。,福建医科大学附属第一医院血管外科,依据：ACCP 9th-小手术的围手术期抗凝 行小的口腔科手术，推荐VKA继续使用，并加用口服止血剂，或术前2-3天停用VKA。（2C） 行皮肤科小手术，推荐继续使用VKA，注意优化局部止血措施。（2C） 行白内障手术，推荐继续使用VKA。（2C）,福建医科大学附属第一医院血管外科,病例2,54岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关节置换术。问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？,福建医科大学附属第一医院血管外科,担心桥接抗凝术中、术后出血,福建医科大学附属第一医院血管外科,方案：术前5天停用VKA，以治疗剂量的LMWH 过渡抗凝；术前24小时最后一次使用LMWH；术后48-72小时 恢复LMWH 。,福建医科大学附属第一医院血管外科,ACCP 9th：TE高危患者行大手术的围手术期抗凝,术前需要暂时停用VKA的外科病人，建议术前5天停用。（1C） VKA中断期间的抗凝桥接 机械瓣膜、房颤患者或VTE患者有高危血栓栓塞（TE）风险，推荐桥接抗凝治疗优于没有桥接抗凝。（2C）,福建医科大学附属第一医院血管外科,围手术期桥接 LMWH的停用时机 接受治疗剂量 LMWH 桥接抗凝的患者，推荐术前24小时最后一次使用LMWH，而非术前12小时。（2C） 术后桥接LMWH 的恢复时机 接受治疗剂量 LMWH桥接抗凝的患者，行高出血风险的手术，推荐术后48-72小时 恢复LMWH ，而非术后24小时恢复。（2C）,ACCP 9th：围手术期如何桥接抗凝？,福建医科大学附属第一医院血管外科,病例3,69岁男性，慢性房颤、高血压， CHADS2 评分 = 1，长期口服华法林，准备行胃癌根治术。问题：华法林何时停？ 是否需要桥接抗凝？,福建医科大学附属第一医院血管外科,方案：术前5天停用VKA；无需桥接抗凝 ；术后12-24小时恢复使用VKA 。注：VKA停止后，INR恢复到正常一般需5天，所以无需LMWH桥接；如果病人原先是以LMWH预防VTE，那么术前24小时停用LMWH。,福建医科大学附属第一医院血管外科,机械心脏瓣膜、房颤或VTE患者，如果发生血栓栓塞（TE）的风险低，推荐不桥接抗凝治疗。（2C） 术后VKA恢复时机：当凝血机制正常，推荐术后12-24小时恢复使用VKA（即术日当晚或次日早晨）。（2C）注：如果病人术后安置胃肠减压管，不能服用VKA，可于术后2-3天启用LMWH抗凝。,ACCP 9th：TE低危患者行大手术是否需要桥接抗凝？,福建医科大学附属第一医院血管外科,病例4,64岁男性，5个月前因非ST段抬高型心肌梗死行冠脉药物涂层支架植入术， 准备行腮腺腺癌根治术。目前口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd其他危险因素：12年前行冠脉旁路术，高血压，2型糖尿病,担心冠脉支架内血栓形成.问题：是否需要停用ASA及氯吡格雷？ 需不需要桥接抗凝？,福建医科大学附属第一医院血管外科,福建医科大学附属第一医院血管外科,方案：围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。,福建医科大学附属第一医院血管外科,放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸支架植入6周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外科手术。（1C） 裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗，而非术前7-10天停用抗血小板药物。（2C）,ACCP 9th：放置冠脉支架的病人围手术期抗凝,福建医科大学附属第一医院血管外科,病例5,78岁女性，2年前发生非ST段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟疝修补术。目前口服阿司匹林（ASA）100mg qd。其他心血管危险因素：高血压（170/92mmhg）、高脂血症、2型糖尿病问题：ASA停还是不停 ？要不要桥接抗凝？,福建医科大学附属第一医院血管外科,方案：围手术期继续使用ASA ；无需桥接抗凝 。,福建医科大学附属第一医院血管外科,Chapter 30 preoperative management Page 463,福建医科大学附属第一医院血管外科,接受ASA治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐继续使用ASA。（2C） 如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，推荐术前7-10天停用ASA。（2C）,ACCP 9th：接受ASA治疗的围手术期抗凝,体会,根据ACCP 9th 的精神，医学是经验科学，我们应该强调安全第一、疗效第二；在决定具体病人处置方案之前的告知中，应该体现上述理念。三级甲等综合性医院应该成立抗凝抗栓管理小组，由相关科室人员参与，统一协调患者的抗凝抗栓治疗。,福建医科大学附属第一医院血管外科,Safety Bleeding,Efficacy,Management,“The best interest of the patient is the only interest to be considered” Dr. William J. Mayo,VTE抗凝药物治疗的管理目标,谢谢！,福建医科大学附属第一医院血管外科,