〔XXXX〕23号社会保险定点服务机构签订服务协议工作的.docx

38重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议二一五年度甲方：（医疗保险经办机构名称）乙方：（医疗保险定点医疗机构名称）为保证重庆市基本医疗保险参保人员享受医疗保险服务，根据国家和重庆市医疗保险有关政策规定，本着诚实信用，公平、公正的原则，甲、乙双方经协商一致，签订如下协议：第一章 总 则第一条 甲乙双方应共同遵守国家和地方有关医疗保险（包括城镇职工医疗保险、城乡居民合作医疗保险和城乡居民大病医疗保险，以下简称“医保”）、药品、卫生、财务、物价等方面的法律法规，认真执行重庆市各项医保政策规定，严格履行各自应尽的责任和义务。第二条 甲方应及时向乙方通报医保相关政策规定，适时通过政策宣传、专题培训等有效方式，对乙方进行医保政策和医保协议等相关内容的培训和指导，促进乙方不断提高医保诊疗服务水平。乙方应做好对参保病人的相关医保政策宣传解释工作，妥善解决好医患矛盾纠纷。第三条 甲方有权采取网上审核、现场检查、巡查夜查、举报投诉核查等检查方式，对乙方执行医保政策和履行医保协议的情况进行监督检查。甲方组织现场检查，应有2名以上（含2名）工作人员同时参加，并出示有关证件。甲方在监督检查过程中，有权调取、查看、复制、封存参保人员的所有就医资料（如病历、处方等）以及与诊疗相关的药品、医疗器械的进、销、存台账及原始凭证等资料，并可进行实物核对；询问当事人和其他知情人员等。第四条 乙方应确定一名机构负责人负责医保管理工作，配备专（兼）职工作人员，建立和完善与医保政策和协议管理相适应的内部医保管理制度，主动加强本单位医保诊疗服务人员的管理，并配合甲方做好对本单位的医保服务就医监督管理工作。乙方为乡镇卫生院的，可将辖区内隶属其管理（指导）的村卫生室明细（有明细所列相应机构负责人签字）作为本协议附件，并按照本协议要求，采取有效措施，制定专门办法，明确对相应村卫生室的管理和指导，严格对其开展医保诊疗服务的监督、管理、指导工作。第五条 乙方有权向甲方咨询现有医保政策和协议相关内容。第二章 医疗保险服务管理第六条 基础管理（一）乙方应及时向甲方全面、完整、真实报送本单位内设诊疗科室、医师、药师有关资料，并及时更新备案。乙方经有关部门批准发生名称、地址、法定代表人、单位类别、诊疗科目、服务对象、机构等级等情况变更的，应携带有关批准文件或证件，及时向甲方备案办理信息变更手续。（二）甲方对乙方工作人员进行政策经办业务培训，乙方应按照甲方要求安排相关人员按时参加。（三）乙方应根据医保定点时所确认的服务范围开展门诊和住院医疗服务。乙方不得聘用非卫生技术人员行医，不得将科室出租、承包、转让给非本医疗机构人员或其他机构开展医保诊疗活动，不得在内部与商业公司合作开展医保诊疗活动。乙方不得提供超过医疗机构执业许可范围的医疗服务。（四）乙方应在显要位置悬挂重庆市人力资源和社会保障局统一制式的定点医疗机构标识牌，设立专门的医保窗口和参保人员就医咨询服务台，设置“医保政策宣传栏”和“医保服务投诉箱”，并公布甲方的投诉举报电话，将医保主要政策规定和主要医疗服务项目、药品名称及价格向参保人员公布。（五）甲乙双方应共同加强医保政策宣传，正确引导参保人员合理就医，乙方开展医保政策宣传的相关资料应报甲方备案。乙方不得以医保定点资格名义作广告，不得对医保政策进行虚假宣传、错误宣传，诱导参保人员不合理就医。乙方开展优惠活动或实施长期优惠政策，涉及医保参保人员的，应提前5个工作日将优惠活动对象、时间、具体内容等情况报甲方备案。甲方按照乙方优惠参保人费用占参保人承担费用比例，同比例减少医保基金支付乙方（甲方按照乙方优惠参保人费用占参保人应承担费用比例，同比例减少医保基金支付乙方。优惠部分经第三方实际承担的费用，以及国家或地方行政部门规定减免对象及费用除外）。（六）乙方应建立和完善参保人员就医结算的相关账目，建立药品、消杀类产品、医疗器械等（以下统称医疗保险用品）的进、销、存台帐，并保留原始凭证和相关检验检测报告以备查验。（七）乙方应按原卫生部医疗机构管理条例和处方管理办法规定书写病历和开具处方，并按规定进行保存，不得随意涂改、伪造或毁损。（八）乙方应加强外伤参保人员就医管理，应详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。不得将医保法律法规和政策规定不予支付的费用纳入医保结算。（九）乙方对参保人员实际提供的医疗服务应与参保人员本次就医的疾病诊断、医嘱、处方等记录相吻合。向甲方申报结算的信息资料所显示的费用必须是参保人员本人（居民医保婴儿随母亲参保的，以母亲为准）在乙方实际发生的费用，其收费项目和标准应符合相关规定，且与乙方传输至甲方的网络数据一致。（十）乙方应实行参保人员住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度，一日清单（包括门诊医疗费清单）中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明医疗保险属性（甲类、乙类、自费）。参保人员出院结算时，乙方应出具由财政或税务等部门监制的正规医疗服务结算收据（发票）。（十一）乙方使用医疗保险不予支付费用的药品、诊疗项目和服务设施，或使用高值耗材项目，须事先向参保人员或其家属说明理由及价格，并征得参保人员或其家属同意，在参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表（附件2-5）上签字确认（急诊、抢救等特殊情况除外）。未征得参保人员或其家属同意并在自费告知书上签字确认而发生医疗费用纠纷的，由乙方承担相应责任。（十二）乙方不得通过不正当竞争方式，拉拢、诱引收治参保病人。第七条 目录管理（一）乙方应严格执行重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，抗菌药物的使用应符合抗菌药物临床应用指导原则。（二）乙方应严格执行重庆市医疗服务价格手册和重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录规定，按照合理诊疗原则向参保人员提供业务开展范围内的诊疗及服务设施项目。乙方有新增医疗服务设施项目时，须向甲方提供有关批文和相关资料，经备案后执行。（三）甲乙双方应加强对医用材料、医疗器械使用的管理。乙方应按甲方要求，提供其业务范围内医用材料、医疗器械的合法资料及物价部门批准的收费标准。（四）乙方应严格按照重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录 中的药品、诊疗项目和服务设施的限制使用范围为参保人员提供服务。第八条 信息网络系统管理（一）乙方应积极做好医保计算机网络信息系统的建设与维护；应配置与其所开展医保业务相匹配的计算机软、硬件设施，确保网络连接，保证医保系统正常运行，做好病毒防范，内外网隔离以及医疗保险数据备份工作，保证医疗保险系统医院端网络安全，协调HIS开发商及时完成医疗保险应用软件的调整和完善。乙方应按照有关规定，根据自身实际，自主选择接口商（须是入围我市的接口商之一）和HIS软件商（须是通过金保系统接口测试的软件商）。乙方应与接口（HIS）商签订维护协议，明确各自责任，并按照重庆市人力资源和社会保障局关于做好社会保险定点医疗机构和药店统一接口实施工作的通知（渝人社2012238号）及重庆市社会保险局关于印发<重庆市社会保险定点服务机构实时结算统一接口服务商维护服务考核暂行办法>的通知（渝社险发201378号）要求，预留年服务费用总额的20%作为保证金，待年度服务质量考核后支付。乙方HIS系统必须遵守重庆市金保工程定点医疗机构统一标准社保接口设计规范；乙方如需更换软件接口（HIS）商，需向甲方书面备案，并需协调好新、老接口（HIS）商，完清与老接口（HIS）商的相关费用，确定软件切换准确时间点，确保接口（HIS）商软件的平稳切换，保障参保人员正常就医。乙方接入医疗保险系统的网络线路必须采用金保工程入围的网络运营商，符合金保工程业务外网接入的技术要求。变更网络线路需报甲方备案。（二）乙方应按照甲方网络要求实时向甲方如实传输相关信息，并确定专人进行管理。（三）乙方应提供由参保人员自己输入社会保障卡（医疗保险卡）密码的设备。（四）乙方医保目录数据库中的数据必须与重庆市医疗保险目录数据库数据完全对应一致。乙方应按时、准确录入信息，保证信息的准确完整，及时完成信息的变更和维护工作。（五）乙方向甲方申请结算的对帐数据必须是乙方HIS系统真实数据，核对一致后，方可进行结算。（六）乙方因本单位或金保系统发生重大故障，无法进行实时结算时，应按照重庆市医疗保险信息系统停机及故障处理应急管理办法（渝人社发2012199号）要求，做好通知、宣传、解释、疏导及排除故障等工作，并妥善解决在此期间就诊的医疗保险病人的报销事宜。（七）乙方应向甲方申领作为社保结算用的PSAM加密卡，此卡仅限乙方使用，不得借与其他单位或个人使用。第三章 医疗保险就医管理 第九条 乙方在参保人员就医时应严格核验其医疗保险相关有效凭证，经核对准确无误后才能提供医保服务，发现参保人员持无效证件或医疗保险凭证与个人身份不符时，应拒绝提供医保服务。乙方收治重庆户籍自费就医人员住院时，应提醒就医人员自主核实其医保参保情况和是否可享受医保待遇情况。参保人员无卡就医时，乙方应严格按照医保市级统筹无卡就医结算或临时就医证有关规定执行，确保参保人员正常就医。参保人员住院时，乙方应在医生或护士办公室的“住院病人一览表”上对参保人员设置明显标识，同时将住院参保人员的社会保障卡或身份证等有效证件复印后留存住院病历中，并在参保人员入院3日内（且在出院之前），由经治医生或主管护士核实身份后签字确认（确认表见附件2-5）。乙方不得留存参保人员的居民身份证、社会保障卡、特病证原件。第十条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗服务中应严格遵守医疗护理技术操作常规，按照疾病的临床路径进行诊疗活动，因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，在疗效基本相同的情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价格较低的药品和诊疗项目（含医用材料，下同），切实减轻参保人员医疗费用负担。乙方对参保人员不得有服务及价格歧视。第十一条 参保人员住院就医后，乙方应及时、完整、准确地进行信息录入，在住院3日内（且出院之前）将其姓名、初步诊断、科室、床号等相关数据上传给甲方，并将每日发生的费用实时传输到甲方数据库。同时，乙方应按照要求准确、如实传输相应的医生信息。第十二条 乙方应允许参保人员（住院病人除外）持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，外购处方一式两份加盖刻有乙方单位名称的外配专用章，其中一份医院留存备查，另一份交参保人员。第十三条 特殊疾病门诊检查和用药应符合医保特殊疾病有关规定，单张处方给药剂量不超过31天的实际用量，一个自然月份累计处方给药剂量不超过33天的实际用量。对到市内非居住地或到市外出差、临时居住、出国（出境）超过以上期限的，由主治医生根据其病情和用药情况提出适当延长处方给药剂量天数意见，经所在医疗机构医保部门同意后，处方生效，并报协议方的医保经办机构或人力社保局指定的机构备案，全年累计不超过366天的量。参保人员特殊疾病门诊或住院在同一时期，每一最小分类同类药品不叠加使用，肌注和静脉药品按卫生部门有关规定执行。参保人员住院出院带药（以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品）不超过5种药物（出院不准带肌注和静脉药品）且不超过7天剂量（出院第一诊断疾病是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量）。第十四条 乙方应严格掌握各项检查项目的适应症，不得将特殊检查项目（如CT、MRI等非常规检查项目）列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病历记录中说明理由。乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保管理部门的有关规定，予以互相认可。若确需重复检查必须在病历记录中说明理由并由上级医生签字确认，方可执行。参保人员住院期间因病情需要，需进行乙方未开展的检查项目，经乙方同意后可到具备检查条件的其他定点医疗机构进行检查，检查的报告和发票乙方应留存备查，费用按乙方医院等级纳入本次住院费用结算。第十五条 乙方应向参保人员提供符合医保服务设施支付标准的住院床位，提供的床位超标准的，乙方应明确告知参保人员本人或其家属并说明原因。病情需要住监护室及层流室抢救时，乙方必须严格掌握适应症，有副主任医师以上专家意见和记录，病情稳定后及时转入普通病房。第十六条 乙方不得降低入院指征，将不符合住院标准的参保人员收治入院; 不得对不符合出院指征的参保人员办理出院;不得拒收、推诿乙方具有诊治能力的参保人员;不得分解住院，若因病情需要，参保人员在10日内再次住院的，乙方应做好登记备查；参保人员因病情需要转院的，转出医院应按规定办理转院手续。第十七条 乙方应及时为符合出院标准的参保人员办理出院手续，严禁挂床住院、空床住院和滞留参保人员。参保人员拒绝出院或无故拖延时间的，乙方应自通知其出院之日起，对其按自费人员处理，并及时将有关情况告知甲方，甲方对其自出院通知下达之日起新发生的医保费用不予支付。第十八条 乙方应及时与特殊疾病门诊和出院的参保人员进行结算，结清其个人应付的医疗费用，并出具由财政或税务等部门监制的正规医疗服务结算收据（发票），同时及时向甲方上传相应结算数据。乙方应将参保人员在住院期间发生的所有医疗费用纳入当次住院结算。第十九条 乙方若是承担医保特殊疾病诊断的医疗机构，应严格遵守特殊疾病诊断相关规定，制定管理办法，确定医务人员名单，及时将管理办法和医务人员名单交甲方备案。城乡居民合作医疗保险特殊疾病定点诊断医院，需严格执行重庆市人力资源和社会保障局重庆市卫生局关于印发<重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病管理暂行办法>的通知（渝人社发2012102号）等有关规定和本协议约定，按照要求完善制度、成立诊断小组，实事求是开展特殊疾病病种诊断服务。甲方可根据实际情况与乙方就本协议未尽事宜签订补充协议。乙方对特殊疾病诊断的准确率应达到100。因乙方诊断错误，造成医疗保险基金损失以及由此带来的医疗纠纷由乙方承担。第四章 医疗保险结算管理第二十条 甲乙双方按我市医疗保险相关政策规定结算、年终清算医疗费用。甲乙双方的结算方式为：城镇职工医疗保险：统筹支出： ，大额互助： 城乡居民医疗保险统筹支出： ，大病保险： 第二十一条 每月前5个工作日内乙方应按时向甲方报送对帐表，若报送金额与甲方不符而延迟报送对账表的，甲方待双方数据核对一致后再结算。逾期不报送或报送金额与甲方不符而延迟结算的，纳入下月结算。对帐一致的，甲方应按规定及时向乙方拨付费用，对网上审核及经调查发现的违规费用，甲方在乙方当月或以后月份的应拨费用中扣除。第二十二条 如参保人员与乙方发生医疗纠纷，在处理过程中乙方应暂缓向甲方申报结算该参保人员的费用，待医疗纠纷处理完毕后向甲方申请结算，医疗纠纷中应由乙方承担的医疗费用（包括后续相关的医疗费用）甲方不予支付。第五章 违约责任第二十三条 乙方违反医保政策和本协议相关约定的，甲方有权依照违规处理办法（附件2-1）规定，对乙方的违规违约行为作出相应处理。乙方违反医保政策和本协议相关约定，违规处理办法未作相应违约责任约定的，涉及具体违规费用的，甲方有权追回相应违规费用，处以2-5倍违约金，并可根据情节轻重、社会影响程度，按规定给予限期整改、暂停支付、暂停网络、中止（中断）协议（资格）、解除（取消）协议（资格）等处理；未产生违规费用或违规费用难以认定的，甲方根据具体情节，可给予限期整改、暂停支付、暂停网络等处理。乙方发生违规违约行为，按重庆市骗取社会保险基金处理办法（重庆市政府231号令）规定涉嫌骗取、套取医保基金等行为的，甲方除按医保协议约定予以处理外，可移交有权部门按照规定给予行政或其他处罚。第二十四条 甲方在对乙方涉嫌违规事件调查过程中，可根据涉嫌违规事件情节轻重、社会影响程度、涉嫌违规金额大小等情况，采取暂停网络或暂停支付等措施，以避免医保基金的损失。第二十五条 甲方依据国家法律法规以及重庆市基本医疗保险有关政策规定，对乙方违反规定的行为作出相应认定。乙方对认定结果有异议的,应在收到重庆市医疗保险违规处理事先告知书后，于5个工作日内提出书面申辩意见，甲方将根据乙方提供的材料重新组织复核；对复核结果仍有异议的，可向市社会保险局申请争议复评，以其复评意见作为处理依据。首次认定结论由市社会保险局作出的，若有异议，直接向其申请复核，以复核结论作为处理依据。第二十六条 乙方同时涉及违规处理办法中两项以上违规情形的，甲方除不予支付违规费用和要求乙方支付违约金外，另按适用较重的处理结果，即：若其中一项违规行为涉及解除协议事项的，则甲方有权解除协议；若有两项以上违规行为涉及中止协议（或暂停网络）事项的，甲方暂停网络或中止协议的时间以最长的时间为准；若同时涉及中止协议（或暂停网络）和限期整改事项的，则甲方有权中止协议（或暂停网络）。第二十七条 甲方对乙方的违规行为，给予暂停网络或中止协议（中断资格）处理的，乙方应在处理期满前10个工作日，书面提出验收申请，甲方对其进行验收，验收不合格的，可延长暂停网络或中止协议期限1-6个月，再次验收不合格的可解除协议。第二十八条 乙方违反相关规定，被卫计、物价等有权部门查处的，乙方应在该事项发生后5个工作日内通知甲方，逾期未通知以及造成恶劣影响的，甲方可根据卫计、物价等有权部门的处理结果，暂停网络或中止协议1-6个月，或者解除本协议。乙方违反医疗保险政策和本协议规定，给参保人员的合法权益造成损失的，由乙方全额承担；因自身医保诊疗服务不规范发生医患纠纷的，乙方应按照医疗事故处理条例等相关规定自行解决，不得将矛盾推脱给甲方，。第二十九条 乙方出现违规行为的，甲方视具体情况，可向人力资源和社会保障、卫生、物价和参保单位、参保人员、定点服务机构等层面通报乙方违规情况。第六章 附 则第三十条 本协议有效期为2015年1月1日至2015年12月31日；协议期满后，如协议内容无重大改变，双方执行无异议，本协议自动续签一年。协议期满后，新协议签订前，乙方出现违规情况，适用本协议。第三十一条 甲乙双方在履行协议期间，对具体条款理解有争议且无法协商一致的，可按第二十五条争议复评有关规定处理。甲乙双方履行协议期间，遇有医保政策调整的，甲乙双方按新规定签订补充协议；本协议其他未尽事宜，甲、乙双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力，补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。如双方无法达成补充协议，则解除本协议；若乙方出现重大违规情况，以及被取消定点资格，甲方可解除协议。第三十二条 本协议仅适用于乙方申报定点医疗机构资格时执业许可证界定的医疗服务地址所在的医疗机构本部，不包括乙方对外承包的医疗科室、乙方与他人联合办院、乙方在本协议限定地以外的医疗机构以及乙方其他分支机构等。第三十三条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。以下各项中分别以双方约定项为本协议附件，并作为本协议不可分割的组成部分，具有与本协议同等效力。（一）违规处理办法 ；（二）基本医疗保险项目实付结算协议指标 ；（三）总额控制结算协议指标 ；（四）总额控制结算年终清算办法 ；（五）参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表；（六）其他。甲方（签章）： 乙方（签章）：法定代表人： 法定代表人：或委托代理人： 或委托代理人：年 月 日 年 月 日附件1-1违规处理办法一、乙方发生下列违规行为，所产生的违规费用甲方不予支付；已支付的，予以追回。同时，根据乙方违规情节，甲方按以下规定对乙方处以违约金：（一）推诿病人。即乙方具备相应疾病的诊疗能力，但拒绝收治参保人员的行为。乙方支付违约金3000元/人次。（二）过度医疗。即乙方违反医疗常规，过度检查、过度治疗、违规用药、违背抗菌药物临床应用指导原则使用抗生素的行为。乙方支付违规费用3倍违约金。（三）超限项目。即乙方治疗和用药超出药品、诊疗项目的使用范围，向参保人员提供医疗服务的行为。乙方支付违规费用2倍违约金。（四）转嫁收费。即乙方将应由医疗保险基金支付的费用转由参保人员自费的行为；或将医保患者住院期间发生的医疗费用，实行门诊自费等方式，未纳入住院结算的行为（因病情需要或医药技术发展需要，乙方使用尚未纳入医保目录范围内的新项目或新药品，确需医保患者门诊自费的，应提前报甲方备案）。乙方支付违规费用3倍违约金。（五）错误结算。即乙方将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医疗保险基金支付的行为。乙方支付违规费用2倍违约金。（六）违反物价规定。即乙方违反物价规定的超物价标准收费、分解项目收费，违反物价规定的比照收费和自定义收费等。乙方支付违规费用2倍违约金。（七）信息系统未达标。乙方未达到医疗保险信息网络系统管理规定的，限期整改，情节严重（造成基金损失或参保人权益受损或违反规定2次以上）的暂停网络；若错误传输相关数据或目录对照错误的，乙方支付违规费用2倍违约金；整改验收不合格的中止协议至整改合格。（八）违反单病种协议。即乙方未按照签订的单病种结算协议要求为参保人员提供服务和收费，或将普通病种纳入单病种结算的行为。乙方支付违规费用2倍违约金。（九）分解住院。即乙方违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的行为。乙方以第二次和（或）第三次的住院统筹支付为基数支付4倍违约金。（十）降低入院指征。即乙方将可在门诊或门诊观察治疗的参保人员收治住院的行为。乙方支付违规费用3倍违约金。（十一）空床住院。乙方有参保人员入院登记和医疗收费记录、住院医疗记载等资料，而患者只有治疗时在院，其他时间不在院情况时，请假人员必须在病程记录或护理记录上有记载，住院期间总的请假时间不超过住院总时间的三分之一。如记录不完全或请假时间超过的，参保病人从入院至医疗保险经办机构调查时发生的床位费、护理费用及不在院期间的诊疗费不予报销，乙方支付违规费用2倍违约金。在一次现场检查结束前，发现参保病人空床率（医院参保病人空床住院人数占该院参保病人总住院人数比例，或具体科室参保病人空床住院人数占该科室参保病人总住院人数比例）大于或等于20%的，甲方有权对所有空床住院参保人员自入院之日至现场检查当日的所有医疗费用不予支付，乙方支付违规费用2倍违约金。（十二）串换项目。即乙方传输至医疗保险网络的数据与乙方HIS系统数据，或病历记录和参保人员实际使用的“医疗保险用品”和诊疗项目之间存在不一致的行为。其中串换行为未造成医疗保险基金或参保人损失的，限期整改；造成医疗保险基金或参保人损失的，乙方支付4倍违约金。（十三）挂床住院。乙方有参保人员入院登记、医疗收费记录，而无真实病床或无病历及相关病程记录，患者根本不在医院治疗，以及超过5天以上仅有口服药物治疗（特殊情况除外）等行为的，参保病人当次住院总费用不予报销，乙方支付违规费用5倍违约金。（十四）冒名就诊、冒名住院。即乙方有对实际来院门诊就诊和住院的人员与传输到医疗保险系统信息不一致的行为。其中乙方对发生冒名住院不制止，医患勾结或隐瞒不报的，以及有过失的，参保病人当次住院总费用不予报销，乙方支付违规费用5倍违约金。（十五）虚构医疗。即乙方通过虚构住院医疗文书或相关票据，套取医疗保险基金的，以及无法提供住院医疗文书、处方等就医相关资料的行为。参保病人当次住院总费用不予报销，但不可抗力或因网络原因等因素除外，乙方支付5倍违约金，情节严重的，解除服务协议。（十六）虚增费用。即乙方有上传医保结算的医保诊疗服务项目量与病历资料记录量或实际实施量不一致，或乙方对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量诊疗服务的行为。乙方支付5倍违约金。（十七）乙方将参保人员在非定点机构发生的费用纳入医疗保险费用结算的，解除协议追回违规费用，乙方支付5倍违约金。（十八）乙方将自身原因导致的医患矛盾纠纷推脱给甲方，造成恶劣社会影响的，限期整改，暂停网络或中止协议。二、乙方有下列违规情形的，分别按以下办法处理：（一）妨碍检查。根据医保服务监督需要，甲方要求乙方限期内提供监督检查所需资料，乙方拒绝提供的；甲方开展现场检查时，乙方故意阻挠或刁难，不予配合的。涉及应由医疗保险支付的费用甲方不予支付，并可中止协议或暂停网络，限期整改。乙方拒不整改，或妨碍检查情节严重的，甲方有权解除协议，并可按规定给予相关责任人员中断医保诊疗服务资格6-12个月或取消资格的处理。（二）乙方以医保定点资格名义打广告，暂停网络或中止协议1-3个月，限期整改；乙方通过错误、虚假宣传医保政策，诱导参保人员不合理就医的，暂停网络或中止协议1-3个月，限期整改；乙方通过不正当竞争方式，诱引收治参保病人，恶意破坏就医人员自由流动自由选择规律的，暂停网络或中止协议3-6个月，限期整改。乙方发生本款所列违规行为，涉及有具体违规费用的，追回违规费用，乙方支付5倍违约金。（三）乙方取得定点资格后，改变经营环境或相关条件，不能满足申报定点时准入标准的。甲方予以书面通知限期整改，并可暂停支付；整改后仍不符合准入标准的，解除协议。（四）定点医疗机构的具体医师（药师）在一个自然年度内出现违规行为的：1. 被医保经办机构出具的定点服务机构违规事项处理决定书予以点名具体处理（以下简称“书面处理”）1次的，定点医疗机构应给予其书面警告和内部通报批评。2. 被医保经办机构书面处理2次的，中断其开展医保诊疗服务12个月资格。3. 被医保经办机构书面处理3次的，取消其医保诊疗服务资格，且3年内不得申请。（五）定点医疗机构的诊疗科室在一个自然年度内出现违规行为的：1. 对一个科室出现被医疗保险经办机构累计书面处理3次的，中止其开展医疗保险诊疗服务3个月。2. 对一个科室出现被医疗保险经办机构累计书面处理5次的，中止其开展医疗保险诊疗服务12个月。3. 对一个科室出现被医疗保险经办机构累计书面处理8次的，取消其开展医疗保险诊疗服务资格，3年内不得申请。（六）定点医疗机构在一个自然年度内对有多个诊疗科室出现违规（且同科室被医疗保险经办机构书面处理3次的，本款下同）的：1. 对10个科室以下（包含10个）的医院：有3个科室违反规定的，中止其服务协议3个月；有5个科室违反规定的，中止其服务协议12个月；有8个科室违反规定的，解除协议。2. 对10个科室以上、20个科室以下（包含20个）的医院：有5个科室违反规定的，中止其服务协议3个月；有8个科室违反规定的，中止其服务协议12个月；有10个科室违反规定的，解除协议。3. 对20个科室以上的医院：有8个科室违反规定的，中止其服务协议3个月；有10个科室违反规定的，中止其服务协议12个月；有12个科室违反规定的，解除协议。（七）对发生违规行为，涉及定点医疗机构医师（药师）、诊疗科室的，由乙方书面报告确认。定点医疗机构1年内如出现违规行为，被暂停网络或暂停支付3次（含）以上的，解除协议并取消医保定点资格，3年内不得申请定点资格。三、对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）管理指导的相应村卫生室（社区卫生服务站）违反医疗保险政策规定，或出现本协议所列违规行为的：（一）与医疗保险经办机构单独结算的，对具体村卫生室（社区卫生服务站）追回违规费用，处以2-5倍违约金；（二）依托乡镇卫生院（社区卫生服务中心）与医疗保险经办机构结算的，对相应乡镇卫生院（社区卫生服务中心）追回违规费用，处以2-5倍违约金。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）应对具体村卫生室（社区卫生服务站）进行内部处理，并将有关情况报甲方备案。附件1-2基本医疗保险项目实付结算协议指标指标项目指标数值职工医保居民医保药占比医保政策范围内住院报销率（%）住院出院人次人数比住院率（%）医保政策范围内住院次均费用（元）医保政策范围内特殊疾病门诊月人均医疗费（元）注：药占比=住院药品费/住院医疗费用总额。其余指标与总额控制指标口径和计算方法一致。对项目实付结算医疗机构，其考核结果责任通过双方协商以补充协议约定。附件1-3总额控制结算协议指标序号指标项目指标数值职工医保居民医保统筹指标综合指标大额指标1医保政策范围内住院次均费用（元）2住院出院人次（人次）3住院出院人次人数比4住院大病率（%）5医保政策范围内住院报销率（%）6住院自费率（%）7医保政策范围内特殊疾病门诊月人均费用（元）8特殊疾病门诊大病率（%）9特殊疾病门诊月就诊人数和（人）10本地化就诊率（%）11基本药物使用总费用比例（%）12住院率（%）13居民医保剖宫产率（%）14支出预算额（万元） 其中住院药事服务费预算额（万元）15一般诊疗费预算额（万元）根据上年本地化就诊率、住院率、居民医保剖宫产率等指标考核情况，对规范执行医疗保险政策和医疗保险服务协议、上年预算支出产生结余的定点医疗机构，确定支出预算额时可适当上浮15个百分点；对违反医疗保险政策或医疗保险服务协议、上年预算支出出现赤字且无合理理由的定点医疗机构，在确定支出预算时可适当下浮15个百分点。按照人力资源社会保障部、财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发201270号）规定，“对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，统筹地区医疗保险经办机构可根据实际，在年度中期对定点医疗机构总额控制指标进行调整”。各区县（自治县）按总额控制指标编制程序在市级下达的支出预算范围内对协议管理定点医疗机构年中调整结算指标的，报市社保局备案。如确因医疗机构床位增加突破市级下达支出预算进行年中调整，须报市社会保险局同意。以上指标统计口径包括有医保报销支出的特病门诊费用和住院（以出院结算为准）费用、人次、人数（医保报销支出中，统筹指标指含有统筹报销支出，大额指标指含有大额报销支出，综合指标指有统筹或大额报销支出，不含职工医保个人账户和居民医保大病保险支出，居民医保特病门诊为重大疾病特病门诊，居民医保住院为普通住院）；不包括单病种和精神病单病种、按床日付费及其他定额支付发生的费用，以及人次、人数。职工医保、居民医保分别计算指标。一般诊疗费单独计算。医保政策范围内住院次均费用、住院出院人次、医保政策范围内特殊疾病门诊月人均医疗费、特殊疾病月就诊人数和保留到整数位，住院大病率、特殊疾病门诊大病率、医保政策范围内住院报销率、本地化就诊率（限一、 二级医疗机构）、住院自费率、基本药物使用总费用比例（限执行药事服务费定点医疗机构）、住院率、居民医保剖宫产率、支出预算额（其中住院药事服务费预算额）、一般诊疗费预算额保留两位小数，住院出院人次人数比保留四位小数。附件1-4总额控制结算年终清算办法根据重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市卫生和计划生育委员会关于完善医疗保险付费总额控制的实施意见（渝人社发201493号）、重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算办法（试行）的通知（渝人社发2011259号）和关于印发重庆市城乡居民合作医疗保险基金结算暂行办法的通知（渝人社发2012153号），制定本办法，具体如下：一、年度清算公式年度结束后，经办机构在次年一季度内根据医疗机构当年预算及实际结算情况，对统筹基金、大额互助医疗费、药事服务费支出分别进行清算（以下内容所指医保基金，对应到统筹基金支出和大额互助医疗费支出清算时，分别指统筹基金、大额医保基金）。清算时，医保政策范围内住院报销率、本地化就诊率（限一、二级医疗机构）、住院率、住院自费率、基本药物使用总费用比例（限执行药事服务费定点医疗机构）使用综合指标清算，其余指标分别使用统筹和大额指标进行清算）。（一）全年医保基金发生额=全年住院医保基金发生额+全年额特病门诊医保基金发生额（二）全年医保基金应支额=全年医保基金发生额-医保政策范围内住院报销率未达标扣减额-住院自费率未达标扣减额-医保政策范围内住院次均费用未达标扣减额。1医保政策范围内住院报销率大于等于医保政策范围内住院报销率指标时，医保政策范围内住院报销率未达标扣减额0；医保政策范围内住院报销率低于医保政策范围内住院报销率指标时，医保政策范围内住院报销率未达标扣减额按以下公式计算：医保政策范围内住院报销率未达标扣减额=全年住院医保基金发生额×（医保政策范围内住院报销率指标-医保政策范围内住院报销率）。2住院自费率小于或等于住院自费率指标时，住院自费率未达标扣减额为0；住院自费率大于住院自费率指标时，住院自费率未达标扣减额按以下方式实行分段计算后累加：（1）住院自费率超指标5个百分点（含）以内部分：住院自费率未达标分段扣减额=全年住院医疗费×（住院自费率-住院自费率指标）×10%。（2）住院自费率超指标510个百分点（含）部分：住院自费率未达标分段扣减额=全年住院医疗费×5%×10%+全年住院医疗费×（住院自费率-住院自费率指标-5%）×20%。（3）住院自费率超指标1020个百分点（含）部分：住院自费率未达标分段扣减额=全年住院医疗费×5%×10%+全年住院医疗费×5%×20%+全年住院医疗费×（住院自费率-住院自费率指标-10%）×30%。（4）住院自费率超指标20个百分点以上部分：住院自费率未达标分段扣减额=全年住院医疗费×5%×10%+全年住院医疗费×5%×20%+全年住院医疗费×10%×30%+全年住院医疗费×（住院自费率-住院自费率指标-20%）×50%。3实际发生医保政策范围内住院次均费用小于或等于医保政策范围内住院次均费用指标时，医保政策范围内住院次均费用未达标扣减额为0；实际发生医保政策范围内住院次均费用超过医保政策范围内住院次均费用指标时，按超过比例范围，医保政策范围内住院次均费用未达标扣减额按以下公式分段计算后累加：（1）实际发生医保政策范围内住院次均费用在医保政策范围内住院次均费用指标105%以内（含）部分：医保政策范围内住院次均费用未达标分段扣减额=（实际发生医保政策范围内住院次均费用-医保政策范围内住院次均费用指标）×实际发生住院出院人次×医保政策范围内住院报销率×10%。（2）实际发生医保政策范围内住院次均费用在医保政策范围内住院次均费用指标105%以上110%以内（含）部分：医保政策范围内住院次均费用未达标分段扣减额=医保政策范围内住院次均费用