内科常见症状护理课件.ppt

内科常见症状、体征及护理,内科病区,1,内科常见症状护理,内科常见症状、体征及护理 1内科常见症状护理,萧山区中医院,2,课程介绍,本课程介绍内科常见的症状、体征及护理要点，通过互动、演示，使学员能对不同的症状及体征进行正确的护理评估，并能采取相应的护理措施。,内科常见症状护理,萧山区中医院2课程介绍本课程介绍内科常见的症状、体征,萧山区中医院,3,学习目标,通过1小时的学习与讨论，学员能：说出内科常见症状、体征发生原因对不同症状、体征能进行相应的护理评估对不同症状、体征能制定相应的护理措施,内科常见症状护理,萧山区中医院3学习目标通过1小时的学习与讨论，学员能,萧山区中医院,3,症状、体征,症状：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如胸闷、气促、恶心等，通过问诊获得。体征：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、水肿等。,内科常见症状护理,萧山区中医院3症状、体征症状：患者病后对机体生理功能,咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,萧山中医院,1、什么是咳嗽、咳痰呢？,4,内科常见症状护理,咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。,护理评估,咳嗽的观察：（1）性质：干性咳嗽、湿性咳嗽（2）节律：单发性、发作性、周期性（3）出现时间：晨咳加剧、夜间咳嗽（4）音色：嘶哑、金属调（5）伴发症状：发热、胸痛、咯血、呕吐,萧山区中医院,5,内科常见症状护理,护理评估咳嗽的观察：萧山区中医院5内科常见症状护理,护理评估,咳痰的观察： 颜色： 大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿 铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎） 灰黑色痰-大气污染、尘肺 黄绿色痰-绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰-？ 肺水肿,萧山区中医院,6,内科常见症状护理,护理评估咳痰的观察：萧山区中医院6内科常见症状护理,护理评估,咳痰的观察： 量：大量痰100ml/日（慢支、支扩、肺脓肿） 气味：脓痰恶臭味-厌氧菌感染 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰,萧山区中医院,7,内科常见症状护理,护理评估咳痰的观察：萧山区中医院7内科常见症状护理,护理措施,（一）一般护理1环境及体位保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在1822，湿度在50%60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。2饮食护理高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。,萧山区中医院,8,内科常见症状护理,护理措施（一）一般护理萧山区中医院8内科常见症状护理,护理措施,（二）病情观察 密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。,萧山区中医院,9,内科常见症状护理,护理措施（二）病情观察萧山区中医院9内科常见症状护理,有效咳嗽,湿化气道,胸部叩击,体位引流,气管切开,机械吸痰,（三）促进有效排痰,10,内科常见症状护理,有效咳嗽湿化气道胸部叩击体位引流气管切开机械吸痰（三）促进有,2、肺源性呼吸困难,呼吸困难：病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力,呼吸频率、深度与节律异常。肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳潴留引起。,萧山区中医院,11,内科常见症状护理,2、肺源性呼吸困难呼吸困难：病人主观感觉空气不足、呼吸费力，,护理评估,临床上分三种类型 : 吸气性：吸气时呼吸困难显著，重者出现 “ 三凹征 ”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）。 呼气性：呼气费力，呼气时间延长，常伴哮鸣音. 混合性,萧山区中医院,12,内科常见症状护理,护理评估临床上分三种类型 :萧山区中医院12内科常见症状护理,端坐呼吸,萧山区中医院,13,内科常见症状护理,端坐呼吸萧山区中医院13内科常见症状护理,张口呼吸,萧山区中医院,14,内科常见症状护理,张口呼吸萧山区中医院14内科常见症状护理,呼吸困难小结：, 反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰 慢性进行性气促：COPD 急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,萧山区中医院,15,内科常见症状护理,呼吸困难小结： 反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘萧山,护理措施,（1）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物、补水15002000ml/d）、体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理（2）病情观察：呼吸、皮肤、血气（3）保持呼吸道通畅：（4）吸氧（5）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂（6）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸（7）心理护理,萧山区中医院,16,内科常见症状护理,护理措施（1）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物、补水,萧山区中医院,案例分析,患者，男性，78岁，因“反复胸闷气促20余年，加重一周入院”入院时气促貌，口唇、四肢末梢紫绀明显，测呼吸30次/分，查血气分析报告返回示spo2:45mmhg, spco2 80mmhg，之前氧流量为5L/min,如果你做为责任护士，现在该怎么做？,17,内科常见症状护理,萧山区中医院案例分析患者，男性，78岁，因“反复胸闷气促20,3、咯血,（1）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经 口咳出。（2）四大病因： 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌,萧山区中医院,18,内科常见症状护理,3、咯血（1）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经萧山区中,3、咯血,（3）分度：痰中带血丝 小量咯血：100ml/d 中等量咯血：100500ml/d 大量咯血：一次咯血量300ml或 500ml/d（4）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染 窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止 窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失,萧山区中医院,19,内科常见症状护理,3、咯血（3）分度：痰中带血丝萧山区中医院19内科常见症状护,护理措施,（1）一般护理 饮食：大咯血：暂禁食 小量咯血或大咯血停止后：宜进少量凉或温的流质多饮水，多食纤维素食物-保持大便通畅。 休息与体位： 大咯血：绝对卧床休息、避免交谈和搬动病人 小量咯血：静卧休息平卧位，头偏向一侧，及时咯出积血、防止阻塞 肺结核：患侧卧位 有窒息先兆：头低脚高位 保持呼吸道通畅：轻轻咯出、不能屏气 口护：擦净血迹,萧山区中医院,20,内科常见症状护理,护理措施（1）一般护理萧山区中医院20内科常见症状护理,护理措施,（2）病情观察：生命体征、咯血、窒息先兆（3）抢救配合：头低足高位、及时清除血块、 给氧、呼吸中枢兴奋剂（4）药物护理： 止血药：垂体后叶素 烦躁不安：安定 510mg im st!禁用 吗啡 哌替啶以免抑制呼吸（5）心理护理：安慰,萧山区中医院,21,内科常见症状护理,护理措施 （2）病情观察：生命体征、咯血、窒息先兆萧山区中医,4、心源性呼吸困难,表现形式,劳力性,急性肺水肿,22,内科常见症状护理,4、心源性呼吸困难表现形式夜间 端坐呼吸各种心血管疾病引起的,1. 劳力性呼吸困难：,护理评估：,2. 夜间阵发性呼吸困难：,24,内科常见症状护理,1. 劳力性呼吸困难：左心衰最早出现症状特点： 护理评估,3. 端坐呼吸：,护理评估：,萧山区中医院,25,内科常见症状护理,特点：心衰3. 端坐呼吸：护理评估：萧山区中医院25内科常,4.急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。咳粉红色泡沫痰。,护理评估：,萧山区中医院,26,内科常见症状护理,4.急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展，是左心衰竭呼吸困难,护理措施：,萧山区中医院,27,内科常见症状护理,休息体位氧疗心理护理输液护理病情观察护理措施：萧山区中医院2,1、休息与体位,明显呼吸困难时劳力性呼吸困难时夜间阵发性呼吸困难时,萧山区中医院,27,内科常见症状护理,1、休息与体位明显呼吸困难时萧山区中医院 27内科常见症状,护理措施：,3.心理护理,28,内科常见症状护理,护理措施： 2.氧疗4.输液护理5.病情观察明,5、心源性水肿,定义：由于心功能不全引起体循环静脉淤血， 使机体组织间隙有过多的液体积聚。病因 ：最常见于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞.,29,内科常见症状护理,5、心源性水肿 29内科常见症状护理,表现特点：最早出现在身体的低垂部位，以脚踝内侧，胫前部明显，卧床病人：枕部、肩胛部、背骶部，会阴部等。呈凹陷性水肿，逐渐延及全身，发展缓慢.重者出现胸水、腹水.伴有尿量减少，体重增加。活动后加重，休息后减轻。,护理评估,萧山区中医院,30,内科常见症状护理,表现特点：护理评估萧山区中医院30内科常见症状护理,凹陷性水肿,萧山区中医院,31,内科常见症状护理,凹陷性水肿萧山区中医院31内科常见症状护理,护理措施,1.休息与体位：轻度限制活动，重度卧床休息，胸水 或腹水者半卧位.2.饮食：低盐、低热量易消化食物、适当限制液体 摄入量；低盐（食盐、含钠）每天5g以下，每天入 水量在1500ml以内。输液速度：20-30滴/分为宜。3.用药：正确使用利尿剂，必要时补充清蛋白，注 意用药后尿量和体重变化，随时测血钾、钠、氯。,萧山区中医院,33,内科常见症状护理,护理措施1.休息与体位：轻度限制活动，重度卧床休息，胸水萧山,4.病情监测:每天测量体重、腹围，记录24h出入量， 以观察水肿的消长。 5.加强皮肤护理：用气垫床保护皮肤，保持皮肤清洁。 心力衰竭病人最易发生褥疮的部位：骶尾部。,护理措施,萧山区中医院,34,内科常见症状护理,4.病情监测:每天测量体重、腹围，记录24h出入量， 护理,6、恶心与呕吐,概念：恶心: 可以引起呕吐冲动的胃内不适感, 常为呕吐的前驱感觉;呕吐：胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。,萧山区中医院,35,内科常见症状护理,6、恶心与呕吐概念：萧山区中医院35内科常见症状护理,萧山区中医院,护理评估,评估呕吐的时间、性质、呕吐物色、量。观察有无腹痛、腹泻与便秘、头痛等伴随症状。评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音等。对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。,36,内科常见症状护理,萧山区中医院护理评估评估呕吐的时间、性质、呕吐物色、量。36,萧山区中医院,护理措施,1、基础护理2、症状体征的护理：1)观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。2)、患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。3)、频繁呕吐者，防止呕吐物污染衣、被。3、用药护理:积极补充水分和电解质，注意观察药物反应及脱水是否改善,监测防误吸补液,37,内科常见症状护理,萧山区中医院护理措施1、基础护理监测 37内科常见症状护理,萧山区中医院,7、腹痛,临床上一般将腹痛按起病急缓、病程长短分为急性与慢性腹痛。,38,内科常见症状护理,萧山区中医院7、腹痛临床上一般将腹痛按起病急缓、病程长短分,萧山区中医院,护理评估,1、腹痛特点（1）腹痛部位（2）腹痛性质与程度（3）诱发因素（4）发作时间与体位（5）缓解方式,39,内科常见症状护理,萧山区中医院护理评估1、腹痛特点 39内科常见症状护理,萧山区中医院,护理评估,2伴随状况腹痛可伴随发热、寒战、黄疸、呕吐、反酸、腹泻等症状体征。,40,内科常见症状护理,萧山区中医院护理评估2伴随状况40内科常见症状护理,萧山区中医院,护理措施,案例：男，45岁。上腹部不适两天，晚餐后突然上腹疼痛加剧，随之疼痛遍及全腹，急来诊。若你作为一名值班护士如何处理？,腹痛诊断未明时 , 不可随意使用镇痛药物,41,内科常见症状护理,萧山区中医院护理措施案例：男，45岁。上腹部不适两天，晚餐腹,萧山区中医院,护理措施,1、保护病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。2、积极做好心理疏导，指导患者分期注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。3、必要时暂禁食。4、做好生命体征的监测。5、做好疼痛的监测,a、观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间，以及相关疾病的其他临床表现。 b、观察非药物性和（或）药物止痛治疗效果。,42,内科常见症状护理,萧山区中医院护理措施1、保护病室安静，帮助患者采取舒适体位，,萧山区中医院,8、尿量异常,多尿- 24h 2500ml，见于肾小管功能不全，如慢性肾盂肾炎，肾外疾病见于尿崩症、糖尿病。少尿- 24h 400ml无尿-24h 100ml少尿无尿见于肾小球率过滤降低由肾前（血容量不足）肾性（急慢性肾衰）肾后（尿路梗阻）三类因素引起。,43,内科常见症状护理,萧山区中医院8、尿量异常多尿- 24h 2,萧山区中医院,护理评估,病史： 原因、排尿次数、尿量、检查、治疗等；身体评估： 生命体征、意识、体重、水肿等；心理-社会资料：缺乏信心、恐惧、悲观；辅助检查：电解质、血气分析等。,44,内科常见症状护理,萧山区中医院护理评估病史：44内科常见症状护理,萧山区中医院,护理措施,1、一般护理：环境与休息、症状严重者绝对卧床休息多尿者便器置易取处，少尿或无尿者病人病情危重者做好生活护理。2、饮食3、病情观察：生命体征监测，记出入量，注意电解质、血气情况。4、用药护理： 多尿-注意脱水，及时输液补液治疗。 少尿-遵医嘱利尿5、健康指导疾病知识、生活指导、定期复查等,45,内科常见症状护理,萧山区中医院护理措施1、一般护理：环境与休息、症状严重者绝对,萧山区中医院,运动障碍,45,分瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调,瘫痪：肢体因肌力下降而出现运动障碍,局限性瘫痪,单 瘫,偏 瘫,交叉性瘫痪,截 瘫,四肢瘫痪,内科常见症状护理,萧山区中医院运动障碍 45分瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失,萧山区中医院,护理评估,45,1.病史2.身体评估（肌力评估）3.实验室检查,四肢瘫痪,0级：完全瘫痪。1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自 身重力即无能抬起。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵 抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。,内科常见症状护理,萧山区中医院护理评估 451.病史四肢瘫痪0级：完全瘫痪。,萧山区中医院,护理措施,45,心理支持：鼓励、尊重病人，适当解释生活护理：指导和协助病人洗漱、进食、如侧和 穿脱衣服及个人卫生，学会使用便器。 安全护理：地面防湿、防滑、走廊有扶手,行走不 稳用拐杖等康复护理：重视患侧刺激和保护 1）患侧刺激：视听刺激 在患侧与病人交谈、握手 生活护理、测血压、脉搏 2）患侧保护：避免患侧的损伤 不在患侧输液 慎用热水袋,内科常见症状护理,萧山区中医院护理措施 45心理支持：鼓励、尊重病人，适当解,萧山区中医院,饮食护理：,内科常见症状护理,萧山区中医院饮食护理：多尿病人少尿、无尿病人饮水情况多饮水,音乐疗法,冥 想,非药物止痛疗法,内科常见症状护理,音乐疗法冥 想非药物止痛疗法内科,方法：取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气35S，继而咳嗽23次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。 连做23次,有效深呼吸咳嗽,内科常见症状护理,有效深呼吸咳嗽内科常见症状护理,胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）,适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺叶叩击13min，120180次/min,内科常见症状护理,胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）适应症：久病体弱、,机械吸痰,适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。注意事项：吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上， 进去时不要吸、边退边吸。吸痰前后可先提高吸入氧浓度。吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次。观察痰液性质和病人反应,内科常见症状护理,机械吸痰适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，,go,1、 缺O2严重而无CO2潴留者可给高流量（4-6L/分）或高浓度间歇吸氧。但在Pao270mmHg时则应逐渐降低吸氧的浓度，避免长时间高浓度吸氧引起氧中毒。,给氧原则,内科常见症状护理,go 1、 缺O2严重而无CO2潴留者可给高流量,2、 缺O2伴有二氧化碳潴留的病人应给予低流量（1-2L/分）或低浓度（29%-35%）持续给O2 ， 以防缺O2纠正太快，削弱缺O2对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。,给氧原则,内科常见症状护理,2、 缺O2伴有二氧化碳潴留的病人应给予低,氧流量计算：21+4X,内科常见症状护理,氧流量计算：21+4X内科常见症状护理,萧山区中医院,疼痛评估工具,1、数字评分法（NRS）2、面部表情疼痛量表（FPS-R),内科常见症状护理,萧山区中医院疼痛评估工具1、数字评分法（NRS）内科常见症状,谢谢！,内科常见症状护理,谢谢！内科常见症状护理,