南通市长期照护保险失能等级评估申请表.docx

南通市长期照护保险失能等级评估申请表评估对象基本信息姓名参保人近期免冠彩色照片身份证年龄性别疾病参保地首次申请口是否失能时间（年月）是否经过康复治疗口是，治疗个月口否人员性质口职工基本医疗保险口城乡居民医疗保险建档立卡低收入人群文化程度口文盲口小学口中学（含中专）口大学（含大专）及以上居住状况口独居口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与父母居住口与兄弟姐妹居住口与其他亲属居住与非亲属关系的人居住口养老机构护理机构口医院口其他居住地址省市区/县街道/乡（村）社区照护者当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料：口配偶口子女口亲友口保姆口护工口医疗人员口没有任何人口其他申请人相关信息姓名与参保人关系联系电话身份证联系地址省市区/县街道/乡（村）社区申报材料及注意事项1、参保人、代理人（或监护人）的居民身份证等有效身份证明材料原件和复印件；2、参保人失能相关的就诊病历、出院记录、医学检查报告、诊断证明等病史材料的复印件（尽可能详细完整，便于后期评估）；3、申请人应准确、规范填写长期护理失能等级评估申请表、长期护理失能等级自评表各项信息，联系地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门楼详址；4、入住定点照护机构的人员，向该机构提交申请，集中报照护服务中心安排评定；5、如有疑问，请咨询有关工作人员。（南通市工农南路150号政务中心裙楼三楼照护保险专项窗口，联系电话：59001278）承诺事项以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。申请人（签字）：年月日经办机构受理意见