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第一章 心力衰竭收缩或/和舒张肺循环和/或体循环淤血有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭又称充血性心力衰竭【病因】 一、基本病因(一)原发性心肌损害1.缺血性心肌损害 AMI2.心肌炎 心肌病3.心肌代谢障碍 DM(二)心脏负荷过重1.压力负荷(后负荷)过重 高血压 主狭2.容量负荷(前负荷)过重 关闭不全 左右分流,二、诱因 感染 心律失常血容量 增加 过劳 激动 治疗不当 他病【病理生理】一、代偿机制(一)Frank-Starling机制(二)心肌肥厚(三)神经体液的代偿机制1.交感神经兴奋性增强2.RAS激活 Ang二、心衰时各种体液因子的改变1.ANP BNP 扩血管排钠2.精氨酸加压素 抗利尿 缩血管3.内皮素缩血管使细胞肥大增生三、关于舒张功能不全顺应性充盈障碍 见于心肌肥厚：肥厚性心肌病 高血压,内科学循环系统课件,第一章 心力衰竭二、诱因 感染 心律失常血容量内科学循,四、心肌损伤和心室重构心室扩大 肥厚 细胞 基质 胶原纤维增生即心室重塑【心衰类型】一、左心衰 右心衰 全心衰二、急性 慢性心衰三、收缩性 舒张性 心衰 严重舒张期心衰 见于限制型 肥厚型心脏病四、心功能的分期与分级 分期A期:高危因素 倘无心脏病B期:已有器质病变 无症状C期:均有D期:特殊干预 难治性,据自觉级 有心脏病活动不受限级 体力活动轻度受限级 体力活动明显受限级 休息时亦有心衰症状6分钟步行试验 150m重度 150425m中度426550m轻度第一节 慢性心力衰竭【临床表现】 左心衰最常见 单纯右心衰较少见一.左心衰 肺淤血 心排量(一)症状,内科学循环系统课件,四、心肌损伤和心室重构据自觉内科学循环系统课件,1.程度不同呼吸困难劳力性呼吸困难 最早端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿2.咳嗽咳痰喀血3.乏力疲倦头晕心慌4.少尿 肾功(二)体征1.肺部湿性啰音2.心脏扩大 奔马律二、右心衰(一)症状,1.消化道症状 胃肠道 肝淤血 腹胀 食欲恶心呕吐2.劳力性呼吸困难(二)体征1.水肿 低垂2.肝颈征 颈静脉充盈 怒张3.肝大 4.心脏体征三、全心衰竭【实验室检查】一X线心影大小外形肺淤血二、UCG1.心腔大小 瓣膜结构功能2.估计心功能 收缩 舒张,内科学循环系统课件,1.程度不同呼吸困难1.消化道症状 胃肠道 肝淤血 腹胀 食,三.核素 四.血流动力学【诊断和鉴别诊断】一、诊断二、鉴别诊断1.支气管哮喘2.心包积液 缩窄性心包炎3.肝硬化腹水【治疗】一、病因治疗1.基本病因 介入 手术 2.消除诱因二、一般治疗1.休息 2.限钠,三、药物治疗1.利尿 最常用 从小量始噻嗪类 双克25mg qod袢利尿剂 速尿保钾利尿剂 螺内酯 20mg tid氨苯喋定50100mg qod阿米洛利510mg bid2.ACEI ARBACEI禁用于 肾衰妊娠哺乳忌用 肾A狭窄 高KCr225mol/L 低血压3.强心剂(1)洋地黄类,内科学循环系统课件,三.核素 四.血流动力学三、药物治疗内科学循环系统课件,1)药理作用正性肌力作用电生理作用 抑制传导系统 房室交接区迷走神经兴奋作用2)洋地黄制剂的选择地高辛0.1250.25mg qd毛花苷丙(西地兰) 0.20.4mg稀释iv毒毛花苷K 0.25mg 稀释iv3)洋地黄适应症 心力衰竭心腔扩大 房颤,肺心病慎用 肥厚性心肌病禁用4)洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒表现 各类心律失常 室早最常见 二联律 AVB 胃肠道 恶心 呕吐 中枢神经系统 视力模糊 黄视 倦怠中毒处理 停药 快速性 K则补K 若不低 利多卡因或苯妥英钠 禁用电复律,内科学循环系统课件,1)药理作用肺心病慎用 肥厚性心肌病禁用内科学循环系统课件, 缓慢性 AVB 阿托品0.51mgiv 不需起搏(2)肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺 多巴酚丁胺 ivdrip4.RB 慎用5.醛固酮受体拮抗剂螺内酯6.硝酸脂 CCB慢性收缩性心力衰竭的治疗小结 按心功能分级：级 控制危险因素 ACEI级 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 用或不用地高辛 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛, ACEI 利尿剂 地高辛 螺内酯 稳定后慎用RB(四)舒张性心衰的治疗1.RB 2.CCB 3.ACEI4.硝酸盐或利尿剂 5.在无收缩功能障碍的情况下禁用洋地黄 (五)顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗潜在诱因 风湿 甲亢HF 起搏器 移植第二节 急性左心衰【病因病机】 心排量急剧降低肺静脉压升高 肺水肿,内科学循环系统课件, 缓慢性 AVB 阿托品0.51mgiv 不需起搏 A,1.AMI 乳头肌断裂2.瓣膜穿孔 腱索断裂3.快速严重缓慢心律失常【临床表现】1.突发呼吸困难 端坐呼吸咳粉红色泡沫状痰 烦躁2.两肺满布湿性啰音和哮鸣音 奔马律【诊断鉴别诊断】【治疗】1.坐位 双腿下垂2.吸氧 高流量 面罩 消泡剂(50%酒精) 无创呼吸,3.快速利尿 速尿 40mg iv4.血管扩张剂(1)硝普纳 50mg+500ml Ivdrip 68d/min 测血压(2)硝酸甘油 510mg+100250ml ivdrip 监测血压(2)利其丁（酚妥拉明） 2040mg+250mlivdrip 68d/min 测血压5.西地兰 0.4mg+20ml iv6.氨茶碱 0.25+40ml iv7. 吗啡 510mg iv 慢8.机械辅助 IABP,内科学循环系统课件,1.AMI 乳头肌断裂3.快速利尿 速尿 40mg iv内,第二章 心律失常【心脏传导系统的解剖】冲动形成与传导的特殊心肌窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 普氏纤维【心律失常的分类】一、冲动形成异常(一)窦性心律失常 过速 过缓 不齐 停搏(二)异位心率1.被动异位心率 逸搏心律2.主动性异位心率 早搏 过速 扑动 颤动二、冲动传导异常1.生理性 2.病理性 传导阻滞,按快慢分快速性与缓慢性【心律失常发生机制】一、冲动形成的异常触发活动 后除极 反复激动二、冲动传导异常 折返环【心律失常的诊断】病史 体检 心电图 Holter 运动实验 食管心电图 心电生理 第二节 窦性心律失常 窦性心动过速60100次/分 P波 aVF直立 aVR倒置 PR间期0.120.20sECG 100次/分 治疗 RB 窦性心动过缓,内科学循环系统课件,第二章 心律失常按快慢分快速性与缓慢性内科学循环系统课,ECG 60次/分 治疗 阿托品 麻黄碱 异丙肾 起搏器 窦性停搏窦性静止 ECG PP间期显著延长或P波与QRS波群均不出现 无倍数关系 逸搏 黑蒙 晕厥 死亡迷走AMI 病态窦房结综合征SSS【病因】 淀粉样变 甲减 感染纤维化 硬化 退行性变【临床表现】 心脑供血不足 头晕黑蒙乏力 晕厥 心悸 心绞痛,【ECG】1.持续而显著的窦缓(50次/分)2.窦停 窦房阻滞3.窦房阻滞与房室阻滞并存4心动过缓-心动过速综合征其他ECG 房颤室率缓慢或其发作前后有窦缓和 AVB 交界性逸搏心律【心电生理与其他检查】固有心率测定 窦房结恢复时间与窦房传导时间测定【治疗】起搏第三节 房性心律失常 房性早搏,内科学循环系统课件,ECG 60次/分 【ECG】1.持续而显著的窦缓(5,【ECG】P波提前出现 形异短于窦性PP间期2倍 称不完全代偿【治疗】 RB 普罗帕酮 房型心动过速3种 自律性 折返性 紊乱性一、自律性房性心动过速AMI COPD 酒精 代谢障碍洋地黄【临床表现】短暂 间歇或持续【ECG与电生理】房率150200次/分 P波形异AVB AVB,P波之间等电线存在(房扑时消失) 刺激迷走不能中止发作开始时逐渐加速【治疗】1.洋地黄引起者相应处理2.非洋地黄引起者 针对病因 洋地黄RB CCB 普卡胺 普罗帕酮 胺碘酮 射频二、紊乱性房型心动过速多源性 COPD 心衰 洋地黄 ECG 3种或以上形态各异的P波 房率100130次/分室率不规则房颤,内科学循环系统课件,【ECG】P波提前出现 形异P波之间等电线存在(房扑内科学循,治疗 1.原发病 诱因维拉帕米 胺碘酮 补钾镁 心房扑动【ECG】1.规律的锯齿状扑动波称为F波 等电线消失 250300次/分2.室率规则或不规则3.QRS波群形态正常当室内差异传导或阻滞时则异常【治疗】1.原发病 2.直流电复律3.CCB 维拉帕米 地尔硫卓4.RB 艾司洛尔5.洋地黄,6.胺碘酮 普罗帕酮7.射频消融 心房颤动房颤亦并发体循环栓塞 栓子来左心房【ECG】1.P波消失 代之以小而不规则的基线波动 形态与振幅均变化不定 称为f波350600次/分2.室率极不规则 100160次/分3.QRS波群形态通常正常 室内差异性传导则变形【治疗】,内科学循环系统课件,治疗 1.原发病 诱因6.胺碘酮 普罗帕酮内科学循环系统课件,一、急性房颤 2448h减慢室率:洋地黄RBCCB心衰Bp 忌用RB CCB预激禁用洋地黄CCBAHF BP则电复律或胺碘酮 普罗帕酮 普卡胺二、慢性房颤1普罗帕酮胺碘酮索他洛尔2.电复律 先服药数天3.永久性房颤：控制室率:地高辛RB CCB三、预防栓塞 阿司匹林 华法林 消融术 起搏器第四节 房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩可前向和逆向传导 逆行P波 在前 PR0.12s 在后RP0.20s 房室交界区逸搏与心律潜在起搏点 4060次/分连续发生形成逸搏心律房室分离 起搏 非阵发性 房室 交界区性 心动过速病因:洋地黄中毒 下壁心梗起始终止逐渐变化70150次/分 房室分离治疗 针对病因 洋地黄中毒相应处理 其他患者可选用普卡胺普罗帕酮 胺碘酮,内科学循环系统课件,一、急性房颤 2448h 房室交界区性期前收缩内,阵发性室上性心动过速简称室上速 最常见 房室结内折返性心动过速【病因】通常无器质心脏病【临床表现】突然起始终止时间长短不一 心悸 胸闷 焦虑 不安头晕 晕厥 心绞痛 心衰 休克 心律绝对规则【ECG】1. 150250次/分 规则2.QRS波形态与时限正常差传或阻滞则异3.P波逆行性 与QS波保持固定关系4.起始突然,【心电生理】房室结双径路【治疗】一、急性发作期1.腺苷与CCB首选腺苷612mg iv快速维拉帕米5mg iv 10min重复 地尔硫卓 15mg iv2.洋地黄 伴心衰者首选 RB 艾司洛尔3.普罗帕酮70mg iv drip4.升压药 苯福林 甲氧胺 间羟胺5.食管心房调拨术6直流电复律 洋地黄中毒禁,内科学循环系统课件,阵发性室上性心动过速【心电生理】房室结双径路内科学循环系统,二、预防复发 洋地黄 CCB RB 普罗帕酮 消融术 预激综合征WPW综合征 ECG呈预激表现 有心动过速发作房室旁路 心房与心室之间 Kent束【临床表现】本身无症状ECG 预激 心动过速 房颤 房扑 室颤 心衰 Bp【ECG】房室旁路典型预激1.窦性PR0.12s 起始粗钝(称delta波)终末部分正常3.ST-T继发改变 可演变为室颤心电生理检查,治疗与预防 腺苷 维拉帕米普罗帕酮电复律 消融禁用洋地黄(可诱发室速)第五节 室性心律失常 室性期前收缩【临床表现】心悸 听诊 早搏后较长停歇【ECG】QRS提前宽大畸形0.12s ST-T反向 完全代偿 二联律 三联律 成对 室速 3【治疗】一、无器质性心脏病 RB 美西律 普罗帕酮二、急性心肌缺血AMI24hRB利多卡因 胺碘酮钾镁,内科学循环系统课件,二、预防复发 洋地黄 CCB RB 普罗帕酮 消融术治疗与,三、慢性心脏病变 胺碘酮RB 室速【病因】器质性AMI 心肌病HF【临床表现】非持续性(30s 自止) 无症状持续性 心缺血 Bp晕厥【ECG】1. 3 2.QRS畸形 ST-T反向 3.100250次/分4.突然开始【心电生理检查】【治疗】一、终止室速 利多卡因 普卡胺胺碘酮 电复律,二、预防复发 美西律 RB 起搏除颤器【特殊类型的室速】一、加速性心室自主节律 亦称缓慢型室速 60110次/分渐进性始止 见于心脏病 AMI再灌注 治疗 阿托品 心房起搏二、尖端扭转型室速200250次/分 QT0.5s U波显著 室颤猝死【治疗】补镁 起搏阿托品 心室扑动 心室颤动见于缺血性心脏病 预激 致命性 【ECG】 室扑呈正弦图形波幅大而规则150300次/分(通常200),内科学循环系统课件,三、慢性心脏病变 胺碘酮RB 二、预防复发 美西律 RB,室颤 波形 振幅 频率极不规则 无法辨认QRS ST-T【临床表现】意识丧失 抽搐 呼吸停止 心音消失 脉搏消失 血压0 临床死亡治疗见“心脏骤停”第六节 心脏传导阻滞窦房 房内 室内 房室阻滞分3度：传导延长全能下传 分两型 莫氏型型 型进行性延长 直至一 次不能下传 型间歇出现传导阻滞完全阻滞不能下传,房室传导阻滞(AVB)【临床表现】 无症状心悸 心搏脱漏 疲倦乏力头晕晕厥心绞痛 HF 意识丧失抽搐猝死【ECG】AVB PR0.20sAVB 型 又称文氏阻滞 PR进行性延长直至一 个P不能下传 相邻RR进行性缩短直至一个P不能下传 RR正常窦性PP两倍,内科学循环系统课件,室颤 波形 振幅 频率极不规则 无法辨认QRS ST-T房,型 心房传导突然阻 滞 PR间期恒定不变 AVB 完全性 房室各自为政房率室率 室律4060次/分(希氏束) 40次/分(室内远端)【治疗】、型 无需治疗 型、 阿托品 异丙肾 (AMI慎) 起搏,第三章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 简称 冠心病 缺血性心脏病冠脉狭窄 阻塞 痉挛 心肌缺血 坏死【分型】 WHO1.无症状性心肌缺血 2.心绞痛 3.心肌梗死 4.缺血性心肌病 5.猝死现趋于分为：1.急性冠脉综合征(ACS)： 不稳定性心绞痛(UA) 非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高心肌梗死(STEMI)2.慢性冠脉病 或 慢性缺血综合症,内科学循环系统课件,型 心房传导突然阻第三章 冠状动脉粥样硬化性心脏病内科学循,第一节 心绞痛 稳定型心绞痛稳定斑块 狭窄【病机】冠脉血液供需矛盾缺氧 代谢产物 乳酸 丙酮酸【临床表现】 典型特征1.部位 胸骨体中段或上段之后 左肩 左臂 无名指 小指颈 咽 下颌部2.性质 压迫发闷紧迫感3.诱因 劳力 激动 饱食 早晨4.持续时间 35分5.缓解方式 休息 硝酸甘油,【实验室及辅查】1.心电图 ST段移位 T波倒置 运动试验(平板) Holter2.X线 3.核素 4.造影5.UCG CT MRI【诊断鉴别诊断】 1.AMI 2.其他疾病引起心绞痛 主狭主闭 风湿冠脉炎 肥厚心肌病3.肋间神经痛4.心脏神经症5.食管胃肠病,内科学循环系统课件,第一节 心绞痛【实验室及辅查】内科学循环系统课件,【治疗】一、发作时治疗(一)休息(二)药物 硝酸酯1.硝酸甘油 0.30.6mg 含化2.硝酸异山梨酯 510mg 含化 二.缓解期 教育饮食烟酒(一)药物1.硝酸酯 硝酸异山梨酯 长效硝酸甘油2.RB 3.CCB 4.中医(二)介入(三)手术旁路移植,不稳定型心绞痛 稳定型之外 变异型 不稳定斑块 危险【病机】斑块出血 纤维帽裂隙 血小板聚集 冠脉痉挛【临床表现】 与稳定型相似 但具以下特点之一:1.原稳定 1M 加重2.1M新发 较轻负荷诱发3.休息 轻微活动 诱发 ST 即变异型UA和NSTEMI 同属 非ST段抬高的ACS 两者区别: 主要依据 心肌坏死标记物,内科学循环系统课件,【治疗】 不稳定型心绞痛内科学循环系统课件,【防治】难预料 监测 留观1.一般处理 卧床 监测 给氧吗啡 复查 心肌坏死标记物2.缓解疼痛 硝酸酯 RB CCB 变异型首选CCB3.抗凝 阿司匹林 肝素 重要4.PCI 手术 旁路 第二节 心肌梗死血供急剧减少或中断 严重 持久 急性缺血心肌坏死【病因病机】冠A粥样硬化痉挛 狭窄 血供不足未充分建立 血供急剧减少或中断 严重而持久急性缺血1h,不稳定版块破溃 出血 血栓 痉挛诱因：1.晨612时交感N2.饱餐 3.重体力活动激动 BP4.休克 手术 严重心律紊乱AMI休克 HF 心律紊乱【病理】一、冠状动脉病变 血栓 痉挛1.左前降支 左室前壁 心尖 下侧壁 前间隔2.右冠 左室隔面 后间隔 右室 窦房结 房室结3.左旋支 左室高侧壁 隔面 左房 房室结4.左冠主干 左室广泛二、心肌病变 1h 凝固性坏死STEMI 较大面积 全层 Q波,内科学循环系统课件,【防治】难预料 监测 留观不稳定版块破溃 出血 血栓 痉挛内,NSTEMI 小范围 未全层AMI心脏破裂 室壁瘤12W 纤维化 68W 斑痕愈合陈旧性(old)【病理生理】HF BP 休克 心律失常AMI泵衰竭 Killip分级 级 尚无HF级 有左心衰 肺啰音50%肺野级 急性肺水肿级 心源性休克心室重塑 肥大 形态改变 梗死节段心肌变薄,【临床表现】一、先兆 乏力 胸部不适 心悸 气急 烦躁 心绞痛二、症状 1.疼痛 最先 清晨 30分休息 硝酸甘油不能缓解 烦躁不安 出汗 恐惧 濒死感少数无疼痛 休克 HF 上腹痛 下颌 颈部 背部2.全身症状 发烧 HR WBCESR3.胃肠道症状 恶心 呕吐上腹胀痛4.心律失常 75%95%,内科学循环系统课件,NSTEMI 小范围 未全层【临床表现】内科学循环系统课件,12d 24h最多 室早室颤5. BP休克 常见1W6.HF 左心衰几天内 右室梗死 右心衰伴BP三.体征 1.心脏 增大 HR 2.几乎所有患者都BP【实验室及辅查】一.ECG特征性动态性改变1.ST段抬高 呈弓背向上型 与T波形成 单相曲线2.宽而深的Q波(病理性)3.T波倒置(起病数小时内 高大两肢不对称的T波),NSTEMI 无Q波 ST段普遍压低 或对称性T波倒置 无病理性Q波 也无ST段 改变 仅有T波倒置 AMI定位与范围二、核素 三、UCG四、实验室检查1.WBC ESR CRP2.心肌坏死标记物增高 1). 肌红蛋白 2h 2). 肌钙蛋白I(cTnI) 或T(cTnT) 3h 3). CK-MB 4h【诊断鉴别诊断】典型表现 特征性ECG 坏死标记物,内科学循环系统课件,12d 24h最多 室早室颤NSTEMI 内科学循环,鉴别 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层【并发症】1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂 3.栓塞附壁血栓4.室壁瘤 5.梗死后综合征 心包炎 胸膜炎 肺炎【治疗】一、STEMI(一)一般治疗1.绝对卧床休息2.持续心电监护 3.持续吸氧 (二)药物 1.杜冷丁 100mg im 2.利多卡因 100mg iv 5001000mg ivgtt 胺碘酮 150mg iv3.硝酸甘油 510mg+100ml ivgtt,4.阿司匹林 300mg ST PO(三)再灌注心肌 介入(PCI) 溶栓 CABG 介入(90分): PTCA 支架 溶栓(30分)：1.尿激酶(UK) 150200万U ivgtt 302.链激酶(SK)150万U ivgtt603.重组组织型 纤维蛋白溶酶原 激活剂(rt-PA) 100mg 90 ivgtt: 先15mg iv 50mg ivgtt 30 35mg ivgtt 60(四)对症处理1.心律失常 起搏器 2.休克 扩容 多巴胺 多巴酚丁胺 间羟胺 硝酸甘油 主动脉内气囊反搏 PCI,内科学循环系统课件,鉴别 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹,3.HF 24h 禁洋地黄4.右心室梗死的处理 扩容 多巴酚丁胺 不用利尿剂 临时起搏 二、NSTEMI 不溶栓 阿司匹林 肝素(低分子量)中高危 首选介入 其余同上,第四章 高血压 第一节 原发性高血压简称高血压 影响心脑肾【血压分类】JNC-7标准(mmHg)类别 收缩压 舒张压正常血压 120 和 80高血压前状态 120139或 80891期高血压 140159或90992期高血压 160 或 100前两类 有下述强适应症需用药:HF MI后 冠脉高危因素 DM CRF 预防脑卒中 第三类 一种药物 第四类 联合用药,内科学循环系统课件,3.HF 24h 禁洋地黄 第四章 高血压内科学循环系统,【病因】一、遗传因素二、环境因素 1.饮食盐饱和脂肪酸饮酒50g/d 2.精神应急 脑力劳动 精神紧张度 高噪音 三、其他因素 超重肥胖 避孕药【病机】未明1.交感N2.水钠潴留3.RAAS4.细胞膜离子转运异常5.胰岛素抵抗 TG,【病理】心脑肾小中大动脉细胞增生纤维化 管壁增厚 官腔狭窄1.心脏 左室肥厚 扩大 HF2.脑 微动脉瘤 出血血栓腔隙性梗塞3.肾脏 囊内压升高 肾小球纤维化萎缩 CRF4.视网膜 小A痉挛渗出出血【临床表现及并发症】一、症状缓慢渐进头晕头疼疲劳心悸视力模糊鼻出血二、体征 清晨BPA2收缩期杂音三、恶性或急进性高血压 急骤DBP130mmHg 头痛视力模糊眼底出血渗出乳头水肿 迅速肾衰 脑卒中 HF,内科学循环系统课件,【病因】【病理】心脑肾小中大动脉细胞增生纤维化 管壁增厚 官,四、并发症(一)高血压危象小A强烈痉挛 BP急剧头痛烦躁眩晕恶心呕吐心悸气急视力模糊靶器官缺血(二)高血压脑病 过高的血压突破脑血流自动调节范围 脑足使血液灌流过多引起脑水肿 严重头痛 呕吐意识障碍精神错乱抽搐(局部全身)(三)脑血管病 脑出血 脑血栓 腔隙性梗塞 TIA(四)HF(五)CRF(六)主动脉夹层,【诊断与鉴别诊断】未服药2次 非同日平均值继发性高血压鉴别1.肾实质性高血压 急慢性肾炎 DM肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾移植后2.肾血管性高血压 肾动脉狭窄 禁忌ACEI ARB3.原醛4.嗜铬细胞瘤5.Cushing综合征6.主动脉狭窄【实验室检查】一、常规项目 尿RT 血糖 CH TG 肾功能 ECG眼底UCG 电解质,内科学循环系统课件,四、并发症【诊断与鉴别诊断】内科学循环系统课件,二、特殊检查Holter颈动脉内膜中层厚度血浆肾素【治疗】一、治疗原则1.改善生活行为 减轻体重 降血脂 限钠 补钙钾 限脂肪 限酒 增加运动 2.血压控制目标一般140/90mmHg 强适应症小于120/80mmHg二、降压药物治疗(一)降压药物分类利尿剂 RB CCB ACEI ARB(二)降压药物作用特点1.利尿剂 易低钾 痛风禁用,2.RB 缓慢 逐渐停药哮喘 病窦 AVB AHF禁用3.CCB 不宜AVB HF 窦房结 功能低下4.ACEI 副:刺激性干咳 血管性水肿禁用:高K 妊娠 肾A狭窄慎用:Cr3mg5.ARB 副少【高血压急症】短时间内(数小时或数天)血压重度升高 DBP130mmHg或/和SBP200伴有重要器官(心脑肾眼底大动脉)严重功能障碍或不可逆损伤表现为危象和脑病,内科学循环系统课件,二、特殊检查2.RB 缓慢 逐渐停药内科学循环系统课件,一、治疗原则迅速降压 控制性降压 24h降低20%25% 48h血压不低于160/100 12W内逐步降到正常二、降压药选择与应用硝普钠首选 50mg/500ml ivgtt 68d/min测BP硝酸甘油 10mg/250ml ivgtt 810d/min测BP地尔硫卓 50mg/500ml ivgtt 2025d/min尼卡地平 拉贝洛尔三、高血压急症处理原则,1.脑出血 应激 颅内压当200/130mmHg才降 不低于160/100mmHg2.脑梗塞 数天内自行下降 不需降压3.ACS 前壁MI硝酸甘油 地尔硫卓 RB ACEI4.AHF硝普纳硝酸甘油速尿,内科学循环系统课件,一、治疗原则1.脑出血 应激 颅内压当200/130mm,第五章 心脏瓣膜病炎症(风湿) 粘液样变性 退行性改变 钙化瓣口狭窄 关闭不全第一节 二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄【病因和病理】风湿性 链球菌扁桃体炎 咽峡炎 粘连融合 左房扩大 壁钙化 房颤 附壁血栓【病理生理】正常人46cm2 减少一半为狭窄左房压呼吸困难 急性肺水肿 肺A压右室肥厚右心衰【临床表现】,一、症状 呼吸困难 咯血 咳嗽 声嘶二、体征 “二尖瓣面容”双颧绀红(一)心尖区低调隆隆样舒张中晚期杂音 局限 舒张期震颤(二)P2 肺A压右室扩大【实验室及辅查】1.X线 2.ECG 二尖瓣型P波3.UCG 确诊 城墙样改变4.心导管【诊断鉴别诊断】舒张杂音伴左房大可诊断 UCG确诊,内科学循环系统课件,第五章 心脏瓣膜病一、症状 呼吸困难 咯血 咳嗽 声嘶内科学,【并发症】房颤 肺水肿 栓塞 右心衰 感染性心内膜炎 肺部感染【治疗】一、一般治疗1.预防风湿热苄星青霉素120万U im一次/M 长期2.预防感染性心内膜炎3.呼吸困难 限制体力活动 限钠 利尿剂二、并发症的处理1.大量咯血2.急性肺水肿硝酸甘油消心痛 房颤伴快室率 西地兰,3.房颤急性房颤:西地兰 地尔硫卓 维拉帕米RB 电复律慢性房颤 首先解决狭窄 介入手术 电复律 地高辛RB 华法林4.右心衰限钠利尿剂地高辛三、介入 手术 有效 1.5cm2伴有症状经皮球囊二尖瓣成形术首选分离术 闭式 直视 瓣膜置换 二尖瓣关闭不全【病因和病理】一、瓣叶风湿性 最常见 二尖瓣脱垂感染性心内膜炎,内科学循环系统课件,【并发症】房颤 肺水肿 栓塞 右心衰 感染性心内膜炎 肺部感,二、瓣环扩大 1.左室增大 2.退行性变钙化三、腱索 四、乳头肌【病理生理】一、急性 左室容量负荷骤增 肺水肿 肺A压右心衰二、慢性 左室肥大 左心衰左房扩大 肺A压右心衰因此先左房左室右心全心衰【临床表现】一、症状(一)急性 呼吸困难 急性左心衰肺水肿休克(二)慢性 疲乏无力呼吸困难1.风心病 20年,2.二尖瓣脱垂 轻 胸痛 心悸乏力 头晕 晕厥 左心衰二、体征(一)急性 心尖区 收缩期 反流性杂音 低调 递减型(二)慢性 心尖区全收缩期吹风样高调 一贯型杂音【实验室及辅查】1.X线 2.ECG 3.UCG 彩色多普勒血流显像 4.核素 5.左心室造影【诊断鉴别诊断】UCG 确诊一、三尖瓣关闭不全二、室间隔缺损,内科学循环系统课件,二、瓣环扩大 2.二尖瓣脱垂 轻 胸痛 心悸乏力 头晕 晕,三、主肺动脉瓣狭窄【并发症】房颤 感染性动脉炎 栓塞 HF 猝死【治疗】一、急性 硝普纳 利尿剂 手术根本措施置换术修复术二、慢性(一)内科1.预防感染性心内膜炎 风湿病者预防风湿活动2.房颤 控制室率 抗凝3.HF 限钠 利尿剂ACEIRB 洋地黄(二)外科关键修补术置换术, 第二节 主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄【病因病理】1.风湿性 多伴关闭不全和二尖瓣疾病2.先天性畸形3.退行性老年钙化【病理生理】3.0cm2 1.0cm2 左室收缩压室壁向心性肥厚 左室衰 心肌缺血【临床表现】一、症状 呼吸困难 心绞痛 晕厥 三联征,内科学循环系统课件,三、主肺动脉瓣狭窄 第二节 主动脉瓣疾病内科学循环系统,二、体征 收缩期喷射性杂音 主A第一第二听诊区 粗糙 向颈部传导 震颤 【实验室及辅查】1.X线 左室大 2.ECG3.UCG 确诊 4.心导管【诊断鉴别诊断】与二闭 三闭 室缺【并发症】1.心律失常 房颤 AVB 低血压 晕厥 猝死 2.心脏性猝死3.感染性心内膜炎4.栓塞 5.HF6.消化道出血,【治疗】一、内科1.预防 内膜炎 风湿 房颤2.心绞痛 硝酸酯 3.HF 限钠 洋地黄 利尿剂 不用扩管RB 二、外科 置换术 主要三、球囊 成形术 亡率3% 主动脉瓣关闭不全【病因病理】一、急性1.感染性心内膜炎2.创伤 3.主动脉夹层4.人工瓣撕裂,内科学循环系统课件,二、体征 收缩期喷射性杂音 主A第一第二听诊区 粗糙 向颈部,二、慢性(一)主动脉瓣疾病1.风心病 占2/3 常合并二尖瓣损伤2.感染性心内膜炎3.先天性畸形4.粘液样变性(二)主动脉根部扩张瓣环扩大1.梅毒性主动脉炎2.Marfan综合征3.主动脉粥样硬化导致升主动脉瘤【病理生理】一、急性 舒张期主A反流左室容量急剧增加左房压肺水肿,二慢性 左室扩张衰竭心肌缺血【临床表现】一、症状 (一)急性 左心衰 低血压(二)慢性 心悸 心前区不适 头部强烈波动感 左室衰 头晕二、体征(一)急性 主动脉瓣舒张期杂音 短 调低 无明显周围血管征(二)慢性1.血管 脉压周围血管征常见2.心尖抬举性波动3.主A第二听诊区舒张期叹气样递减型杂音 坐位并前倾深呼气时明显【实验室及辅查】,内科学循环系统课件,二、慢性二慢性 左室扩张衰竭心肌缺血内科学循环系统课件,1.X线 左室大 左房大2.ECG 左室厚 3.UCG 血流显像最敏感4.核素 5.MRI 6.主A造影【诊断鉴别诊断】典型舒张期杂音伴周围血管征可诊断【并发症】感染性心内膜炎室性心律失常 HF 【治疗】一、急性 手术 根本 置换术修补术 硝普纳 利尿剂 正性肌力药二、慢性,(一)内科 1.预防心内膜炎风湿2.梅毒 一疗程青霉素3.降压 DBP90mmHg4.左室扩张HF ACEI 利尿剂 洋地黄5.心绞痛 硝酸酯6.纠正房颤 心律失常(二)外科 置换术 主要,内科学循环系统课件,1.X线 左室大 左房大(一)内科 内科学循环系统课件,第六章 心肌疾病心肌病是指伴有心机功能障碍的心肌疾病第一节原发性心肌病扩张型 肥厚型 限制型 致心律失常型右室心肌病 扩张型心肌病单侧或双侧心腔扩大 收缩力HF心律失常 病死率【病因】未明 病毒自身免疫【病理】心腔扩张 室壁变薄纤维斑痕 附壁血栓C肥大【临床表现】慢 气急 端坐呼吸 浮肿 肝大 栓塞 猝死,心脏扩大 奔马律 心律失常【实验室及辅查】1.X线 心增大 50%2.ECG 房颤 AVB3.UCG 各心腔均增大 左室早而显著 室壁运动普遍减弱 4.核素5.心导管 造影6.心内膜活检【诊断鉴别诊断】心脏增大 心律失常 HF UCG 除外他病 风心 冠心 先心病毒心肌炎 继发性心肌病,内科学循环系统课件,第六章 心肌疾病心脏扩大 奔马律 心律失常内科学循环系,【治疗】无特效 针对HF 心律失常 限制体力活动 低盐 洋地黄(易中毒慎用) 利尿剂 ACEI 扩血管药物左束支阻滞起搏心脏移植死因 HF 心律失常 猝死 肥厚性心肌病左心室或右心室肥厚 不对称肥厚 累及室间隔 左室血液充盈受阻 舒张期顺应性下降左室流出道梗阻 梗阻性肥厚型 主动脉瓣下部 间隔肥厚明显 过去称为特发性肥厚型 主动脉瓣下狭窄,常为青年猝死原因 后期HF【病因】 明显家族史 常染色体显性遗传 【病理】左室 不均等室间隔 增厚 分对称性肥厚【临床表现】 可无症状 猝死 心悸 胸痛 呼吸困难 流出道梗阻者 左室充盈不足 眩晕 意识丧失 胸骨左缘三四肋间 粗糙的喷射性收缩期杂音 流出道梗阻 心尖部第四心音【实验室及辅查】,内科学循环系统课件,【治疗】无特效 针对HF 心律失常 限制体力活动 低盐 洋地,一、X线 HF时心影增大二、ECG 左室肥大三、UCG 主要 室间隔非对称肥厚 舒张期室间隔厚度与后壁之比1.3 间隔运动低下梗阻者室间隔流出道向左室内突出 二尖瓣前叶在收缩期前移四、心导管 造影 五、心内膜活检【诊断鉴别诊断】临床ECG 类似冠心者 年轻 UCG心导管家族史【治疗】避免剧烈运动屏气 减少猝死 禁用洋地黄 禁用减轻心脏负荷的药物治疗:RB CCB消融手术起搏器,限制性型心肌病单或双侧心室充盈受限 舒张容量下降 收缩力和室壁厚度正常 心脏间质纤维化增生 内膜及其下数毫米纤维性增厚 硬化 扩张明显受限 热带温带 我国罕见 发热倦怠 嗜酸粒C心悸呼吸困难浮肿肝大颈V怒张腹水房颤 活检 心内膜增厚 其下心肌纤维化钙化治疗:无特效 避免劳累感染预防HF 对症处理难治性HF 抗凝 手术剥离 移植 死因 HF 致心律失常型右室心肌病旧称右室发育不良 右室心肌被进行性纤维脂肪组织所置换,内科学循环系统课件,一、X线 HF时心影增大 限制性型心肌病,早期呈典型的区域性 渐全右室 部分左心室 家族性常染色体显性遗传 心律失常右心扩大猝死 年轻治疗:控制室性心律失常 埋藏式复律除颤 移植 因心肌菲薄 不做心内膜活检及消融,第七章 心包疾病第一节 急性心包炎脏层壁层细菌病毒自身免疫【病因】过去 风湿热 结核 细菌 近年来 病毒 肿瘤 尿毒症 AMI 【病理】分纤维蛋白性和渗出性 心脏压塞 【病理生理】急性心脏压塞心室舒张充盈受阻 周围静脉压心排量BP【临床表现】一、纤维蛋白性心包炎(一)症状 心前区疼痛 尖锐,内科学循环系统课件,早期呈典型的区域性 渐全右室 部分左心室 家族性常染色体显性,与呼吸有关 深呼吸更重(二)体征 心包摩擦音 纤维蛋白性 典型 心前区 前倾深吸气 易闻 积液增多时消失二、渗出性心包炎 循环障碍衰竭(一)症状 呼吸困难 端坐(二)体征 心界增大 心搏弱心音低远 脉压小 奇脉 V 回流受阻 颈V怒张 肝大 腹水 下肢肿心脏压塞HRBP脉压休克 奇脉,【实验室检查】一、化验 WBC ESR二、X线 渗出性 心影两侧增大 心搏弱 肺部无充血三、ECG 低电压四、UCG 迅速可靠 五、心包穿刺六、心包镜 活检【常见病因类型 诊断鉴别诊断】非特异性 TB 化脓性 肿瘤性 心脏损伤后综合征【治疗】针对病因 压塞 穿刺 非特异性 NSAID 皮质激素 秋水仙碱 切除,内科学循环系统课件,与呼吸有关 深呼吸更重【实验室检查】内科学循环系统课件,第二节 缩窄性心包炎心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围 舒张期充盈受限 循环障碍【病因】TB 化脓 创伤 肿瘤 非特异 放射性【病理】纤维增生 心包增厚粘连 壁层与脏层融合钙化 【病理生理】 舒张受阻 V压颈V【临床表现】急性后一年缩窄 呼吸困难 疲乏 食欲不振 上腹胀满 疼痛,体征 颈V怒张 肝大 腹水(出现早) 下肢肿 HR心尖搏动不明显 心界不大 心音低弱 无杂音 可闻及心包叩击音 SBP脉压【实验室检查】 X线 心影偏小 正常或轻度增大 左右心缘变直 上腔静脉扩张 心包钙化 ECG低电压 UCG 心包增厚 室壁运动减弱 【诊断】典型临床表现及实验室 与肝硬化 HF 结合性腹膜炎鉴别 与限制性心肌病鉴别靠心肌活检【治疗】切除术,内科学循环系统课件,第二节 缩窄性心包炎体征 颈V怒张 肝大 腹水(出现早),第八章 心脏骤停 与心脏性猝死 心脏射血突然终止【病理生理机制】1.快速：室颤 室速2.缓慢： 心室停顿3.无脉性电活动：心室破裂 大面积肺梗死 心脏性猝死： 急性症状发作后 1h内发生的 、 以意识突然丧失 为特征的 由心脏原因引起的 自然死亡【病因】 冠心病 占80% 心肌病（35岁）：梗阻型,致心律失常型右室心肌病【病理】 A粥样硬化 AMI【病理生理】 前驱期： 终末事件期： 心脏骤停：意识突然丧失 抽搐 呼吸叹息样或痉样 停止 瞳孔散大二便失禁 生物学死亡：46 min 不可逆脑损害亡 【心脏骤停的处理】 立即CPR 及早复律（除颤） 是关键,内科学循环系统课件,第八章 心脏骤停 致心律失常型右室,（一）识别心脏骤停 1s ） 之后立即 胸外按压 按压：通气 30：2 气管插管 气囊 呼吸机3.胸外按压 胸骨下半部 双乳头之间,肘关节伸直 35cm 100次/min 4. 除颤 自动 （四）高级心肺复苏1.通气与氧供 气管插管 气囊 呼吸机2.电除颤、复律 与起搏 电除颤：越早越好 双向波200J 单项波360J 5个CPR后重复除颤 若心脏停搏or无脉性电活动 则电除颤无益 高度AVB 起搏 经皮 静脉,内科学循环系统课件,（一）识别心脏骤停 10s 肘,3. 药物治疗 及早 IV通道 肾上腺素 CPR首选药物 1mg 35min重复 血管升压素 心脏停搏or无脉性电活动： 肾上腺素 阿托品 起搏 碳酸氢钠 钙剂 升压药 胺碘酮 利多卡因,【复苏后处理】（一）维持循环（二）维持呼吸（三）防治脑缺氧脑水肿 降温 脱水 止抽搐 高压氧 （四）防治急性肾衰（五）其他 水电酸碱 感染,内科学循环系统课件,3. 药物治疗【复苏后处理】内科学循环系统课件,